1、第49章 泌尿、男生殖系统感染 第一节 概 论 定定义和义和特点：特点：l 泌尿、男生殖系统感染是指致病菌在泌尿、男 生殖系统内繁殖而引起的炎症l 致病菌大多为革兰阴性杆菌致病菌大多为革兰阴性杆菌l 在解剖上尿道与生殖系统有共同通道或相邻近并与外界相通，两者可相互传播或同时引起感染 l 泌尿感染又称尿路感染，分上尿路感染与下尿路感染泌尿感染又称尿路感染，分上尿路感染与下尿路感染l 尿路感染的发病率很高,而下尿路及生殖系统更高病原微生物病原微生物l病原微生物病原微生物是引起感染的重要条件l最常见的致病菌为来自肠道细菌，大肠杆菌约占最常见的致病菌为来自肠道细菌，大肠杆菌约占60%80%。球菌感染日
2、渐增多，耐甲氧西林葡萄球菌感染成为临床治疗的难题 l还有结核杆菌、淋球菌、衣原体、支原体、滴虫、厌氧菌、真菌、原虫或病毒等 发发 病病 机机 制制l抑制平衡作用抑制平衡作用 正常机体的尿道口皮肤和粘膜有一些细菌停留，如乳酸杆菌、链球菌等，称为正常菌群,正常菌群能对致病菌起到抑制平衡作用l细菌的毒力细菌的毒力 如带有K抗原的 大肠杆菌毒力强l细菌的菌毛细菌的菌毛 菌毛产生粘附素能与尿路上皮细胞受体结合，细菌即粘附于尿路粘膜，侵袭尿路上皮而引起感染l尿路上皮细胞分泌功能尿路上皮细胞分泌功能 分泌如含粘蛋白的粘液等，均有抵制细菌和调节粘附结合力的作用l其它其它 可能与血型抗原、基因型特征、内分泌因素
3、等相关发发 病病 机机 制制泌尿、生殖系统在解剖、生理方面的特点，使致病菌在正常情况下不易停留、繁殖，故不易引起感染。一旦泌尿、生殖系统发生病理改变，感染的防御功能被破坏，致病菌乘虚而入，从而诱发感染诱诱发因素发因素1、梗阻因素梗阻因素 先天性泌尿生殖系统异常、结石、肿瘤、狭窄等，引起尿液滞留，降低尿路及生殖道上皮防御细菌的能力2、机体抗病能力减弱机体抗病能力减弱 糖尿病、妊娠、贫血、慢性肝病、慢性肾病、营养不良、肿瘤及先天性免疫缺陷或长期应用免疫抑制剂治疗等3、医源性因素医源性因素 留置导尿管、造瘘管、尿道扩张、前列腺穿刺活检、膀胱镜检查等4、其它其它 女性尿道较短，容易招致上行感染，经期、
4、更年期、性交时更易发生。妊娠时由于内分泌与机械性原因使输尿管口松驰扩张，尿液排出滞缓，容易上行感染 感感染途径染途径l上行感染上行感染 致病菌经尿道进入膀胱，还可沿输尿管腔内播散至肾。大约50%下尿路感染病例会导致上尿路感染，致病菌多为大肠杆菌l血行感染血行感染 在机体免疫功能低下或某些因素促发下，细菌直接由血行传播至泌尿生殖系器官，致病菌多为金黄色葡萄球菌l淋巴感染淋巴感染 致病菌从邻近器官的病灶经淋巴管传播至泌尿生殖系器官，少见l直接感染直接感染 由于邻近器官的感染直接蔓延所致，如阑尾脓肿等，致病菌经肾区瘘管和异物的感染等 诊诊断方法断方法 急性感染一般都有比较典型的临床表现，诊断中必须注
5、意寻找病灶及其病理基础，对病原和病变程度要有准确的估计，采用正确的方法采集尿标本是诊断中的重要环节l 尿标的采集尿标的采集(1)分段收集尿液分段收集尿液，一般采用中段尿；(2)导尿导尿常用于女性患者；(3)耻骨上膀胱穿刺耻骨上膀胱穿刺：此法留取的尿标本最为可靠 尿标本采集后应在尿标本采集后应在2小时内处理，避免污染和杂菌生长小时内处理，避免污染和杂菌生长 l 尿液镜检尿液镜检 一般应立即进行涂片检查，检查有无白细胞，如每高倍视野白细胞超过5个则为脓尿，提示有尿路感染。无菌脓尿要警惕结核、结石和肿瘤的无菌脓尿要警惕结核、结石和肿瘤的存在存在l 细菌培养和菌落计数细菌培养和菌落计数 如菌落计数含1
6、05/ml应认为有感染，少于104/ml可能为污染，104105/ml之间为可疑，应重复培养l 泌尿系感染的定位检查泌尿系感染的定位检查 泌尿系感染有上、下尿路感染之分，两者的治疗与预防均不同 区别方法包括症状的鉴别、尿镜检、尿培养、尿荧光免疫反应、尿酶测定以及膀胱镜检查等 影影 像像 学学 检检 查查 包括尿路平片及排泄性尿路造影、膀胱、尿道造影结合尿动力学、CT、放射性核素检查和B型超声检查等 l 明确有无畸形 l 明确有无梗阻性病变l是否合并结石、肿瘤等l尿动力学改变情况l了解双肾功能情况并判断分肾功能l有无输尿管返流l监测残余尿及肾盂膀胱的排空时间 治疗原则治疗原则l 明确感染的性质明
7、确感染的性质 必须明确其性质和病原菌，有针对性有针对性地用药地用药l 鉴别上尿路感染还是下尿路感染鉴别上尿路感染还是下尿路感染 前者症状重，预后差，前者症状重，预后差，易复发；后者症状轻，预后佳，少复发易复发；后者症状轻，预后佳，少复发l 明确血行感染还是上行感染明确血行感染还是上行感染 血行感染发病急剧，全身血行感染发病急剧，全身症状重，应用血浓度高的抗菌药物，常静脉给药；而上行症状重，应用血浓度高的抗菌药物，常静脉给药；而上行感染以膀胱刺激症状为主，应用尿液浓度高的抗菌药物感染以膀胱刺激症状为主，应用尿液浓度高的抗菌药物l 查明泌尿系有无梗阻因素查明泌尿系有无梗阻因素 梗阻常为尿路感染的诱
8、因梗阻常为尿路感染的诱因，感染后若有梗阻存在，则不易治愈，易产生耐药性菌株，亦易复发 l 检查有无泌尿系感染的诱发因素检查有无泌尿系感染的诱发因素 l 测定尿液测定尿液pH 若为酸性，宜用碱性药物，反之尿液为 碱性，则宜用酸性药物 l抗菌药物的正确使用抗菌药物的正确使用 治疗泌尿系感染的目的，是要达到尿液无菌。抗菌药物的使用原则上应持续到症状消失，抗菌药物的使用原则上应持续到症状消失，尿细菌培养转阴后尿细菌培养转阴后2周。同时应用二种或二种以上的抗菌药周。同时应用二种或二种以上的抗菌药物物 l l抗菌药物使用原则抗菌药物使用原则 敏感、联合、长期、高浓度敏感、联合、长期、高浓度 第二节第二节
9、上尿路感染上尿路感染一、一、急性肾盂炎急性肾盂炎(acute pyelonephritis)急性肾盂炎是肾盂和肾实质的急性细菌性炎症。急性肾盂炎是肾盂和肾实质的急性细菌性炎症。致病菌主要为大肠杆菌和其他肠杆菌及革兰阳性细菌。致病菌主要为大肠杆菌和其他肠杆菌及革兰阳性细菌。多为上行感染，多为上行感染，或由血行感染播散到肾。女性的发病率女性的发病率高于男性数倍，女性在儿童期、新婚期、妊娠期和老高于男性数倍，女性在儿童期、新婚期、妊娠期和老年更易发生。年更易发生。尿路梗阻、膀胱输尿管反流及尿潴留等情况可以造成继发性肾盂炎 病病 理理l l急性肾盂炎时肾肿大及水肿，表面散在大小不等的脓肿，肾盂粘膜充血
10、水肿，散在小出血点l l早期肾小球多不受影响，病变严重时可肾小管、肾小球受破坏l l病灶广泛而严重者，可使部分肾单位功能丧失病灶广泛而严重者，可使部分肾单位功能丧失l l在致病菌及感染诱因未被彻底清除时，肾盂炎可由病在致病菌及感染诱因未被彻底清除时，肾盂炎可由病变迁延、反复发作成为慢性变迁延、反复发作成为慢性 临床表现临床表现发热发热 突然发生寒颤、高热，体温上升突然发生寒颤、高热，体温上升39以上，热型类以上，热型类似脓毒症，似脓毒症，大汗淋漓后体温下降，以后又可上升，持续持续1周左右周左右腰痛腰痛 肾区压痛、肋脊角叩痛膀胱刺激症状膀胱刺激症状 有时不明显，寒颤、高热往往在前寒颤、高热往往在
11、前 诊诊 断断l有典型的临床表现l尿液检查有白细胞、红细胞蛋白、管型和细菌l尿细菌培养每毫升尿有菌落105以上，血白细胞计数升高，中性粒细胞增多明显l上下尿路感染可互相影响，有时不易鉴别别。下尿路感上下尿路感染可互相影响，有时不易鉴别别。下尿路感染以膀胱刺激为主要临床表现，并常有下腹部不适、酸胀，染以膀胱刺激为主要临床表现，并常有下腹部不适、酸胀，很少有寒颤、发热等全身症状很少有寒颤、发热等全身症状l要注意有无泌尿系梗阻，膀胱输尿管反流等解剖异常 治治 疗疗全身治疗全身治疗 卧床休息，输液、多饮水，维持每日尿量达1.5L以上，有利于炎症产物排出抗菌药物治疗抗菌药物治疗 可选用药物有磺胺类：复方
12、新诺明（SMZ-TMP）等 喹诺酮类：抗菌谱广、作用强，对衣、支原体亦有效，除不宜用于儿童及孕妇外临床已广泛应用。氧氟沙星等青霉素类：常用半合成青霉素类，氨苄青霉素等头孢菌素类：共三代头孢菌素，头孢氨苄、头孢曲松等氨基糖苷类：庆大霉素等其他：去甲万古霉素、亚胺培南（泰能）抗菌治疗宜个体化，疗程714日对症治疗对症治疗 应用碱性药物如碳酸氢钠、Ca离子通道拮抗剂维拉帕米（异搏定）黄酮哌酯（津源灵）可解除膀胱痉挛和缓解刺激症状 二、肾积脓二、肾积脓(pyonephrosis)l 肾实质感染所致广泛的化脓性病变，或尿路梗阻后肾盂盏积水、感染而形成一个积聚脓液的囊腔l 致病菌有革兰阳性球菌和革兰阴性杆
13、菌或结核杆菌l 临床表现主要为全身感染症状，如畏寒、高热，腰部疼痛并有肿块，病程长者可消瘦、贫血l 膀胱镜检 查可见患侧输尿管口喷脓尿。B型超声显示为肾盂积脓。排泄性尿路造影或放射性核素肾图提示肾功能减退或丧失l 治疗应注意加强营养，抗感染，纠正水、电解质紊乱，并施行脓肾造瘘术或患肾切除术 三、肾皮质多发性脓肿三、肾皮质多发性脓肿l 肾皮质形成多发性小脓肿，称为肾疖l 小脓肿融合扩大而成大块化脓组织称为肾痈l 致病菌大多为金黄色葡萄球菌，大多数病人由远处炎性病灶经血运播散引起，可从肾皮质向外破溃形成肾周围脓肿l 临床表现主要为畏寒、发热、腰部疼痛、肌紧张、肋脊角叩痛，无膀胱刺激症状，病程约12
14、周l B型超声和CT均可显示脓肿，在超声引导下针刺抽吸取得脓液则肯定诊断l若肾痈形成或并发肾周围脓肿，需施行切开引流术，应及时应用抗生素 四、肾周围炎四、肾周围炎(perinephritis)l 肾周围组织的化脓性炎症称为肾周围炎或形成脓肿称肾周围脓肿l 致病菌以金黄色葡萄球及大肠杆菌多见l 病变位于肾固有筋膜与肾周筋膜之间，多由肾痈、肾表面脓肿直接感染所致l 临床表现主要为畏寒、发热、腰部疼痛和肌紧张，局部压痛明显。血白细胞及中性粒细胞上升。l 腹部平片可见脊柱向患侧弯曲，腰大肌阴影消失。排泄性尿路造影肾位置异常，呼吸时移动范围减小。B型超声和CT可显示肾周围脓肿，在超声引导下作肾周围穿刺，
15、可抽得脓液l 治疗首选敏感的抗生素和局部热敷，并加强全身支持疗法。脓肿形成，应作穿刺或切开引流 第三节、下尿路感染第三节、下尿路感染一、急性细菌性膀胱炎一、急性细菌性膀胱炎l病因 致病菌多数为大肠杆菌l女性的发病率明显高于男性：女性尿道短而直；尿道外口畸形常见，如处女膜伞、尿道口处女膜融合；会阴部常有大量细菌存在l有感染的诱因存在，如性交、导尿，个人卫生不洁及个体对细菌抵抗力降低，都可导致上行感染l男性常继发于其它病变，如急性前列腺炎、良性前列腺增生、包茎、尿道狭窄等 女性尿道外口正常解剖及畸形正常解剖 处女膜伞 尿道口处女膜融合 病病 理理l浅表膀胱炎症多见，病变仅累及粘膜、粘膜下层l粘膜充
16、血、水肿、片状出血斑、浅表溃疡或脓苔覆盖l炎症以尿道内口及膀胱三角最明显l炎症有自愈倾向，愈合后不遗留痕迹l若治疗不彻底或有异物，残余尿、上尿路感染等情况，炎症可转为慢性l可分渗出性、出血性、化脓性三种类型 临床表现临床表现l发病突然l尿痛尿频尿急，严重者数分钟排尿一次，且不分昼夜l急迫性尿失禁，女性常有血尿l全身症状不明显，体温正常或仅有低热，当并发急性肾盂肾炎或前列腺炎、附睾炎时才有高热l女性常与经期、性交有关l男性如有慢性前列腺炎，可在性交或饮酒后诱发膀胱炎 诊诊 断断应注意鉴别的疾病应注意鉴别的疾病 男性附睾炎、尿道炎、前列腺炎或良性前列腺增生女性阴道炎、尿道炎、膀胱脱垂或憩室、处女膜
17、及尿道口畸形、尿道旁腺感染积脓等可能为其原发病实验室检查 尿液中白细胞增多，也可有红细胞 尿菌落计数、细菌培养及药敏 在急性感染期禁忌作膀胱镜检查及尿道扩张 尿道有分泌物应作涂片细菌学检查 治治 疗疗l 多饮水，口服碳酸氢钠化尿液，减少对尿路的刺激l可用颠茄、阿托品解痉药等l膀胱区热敷、热水坐浴等解除膀胱痉挛l 抗菌药物应用l绝经期后妇女经常会发生尿路感染，雌激素替代疗法以维持正常的阴道内环境，增加乳酸杆菌并清除致病菌，可以减少尿路感染的发生 二、慢性细菌性膀胱炎二、慢性细菌性膀胱炎l 病因病因 常是上尿路急性感染的迁移或慢性感染所致，亦可诱发或继发于某些尿路病变l 病理病理 膀胱粘膜苍白、变
18、薄或肥厚，显微镜下可见固有膜内有较多浆细胞、淋巴细胞浸润和结缔组织增生，逼尿肌纤维化，膀胱容量可缩小l临床表现临床表现 反复发作或持续存在尿频、尿急、尿痛，并有耻骨上膀胱区不适 诊诊 断断l诊断不难，必须寻找反复发作或持续存在的原因，否则难以彻底治疗l男性尽量不作此诊断，应作直肠指检了解前列腺有无病变，排除生殖道炎症、尿道炎症或结石l女性应了解尿道外口、处女膜有无畸形，有无子宫颈炎、阴道炎或前庭腺炎等l注意糖尿病、免疫功能低下等疾病l实验室检查，尿中少量白细胞，尿培养可阳性。如多次中段尿细菌培养阴性，应考虑与泌尿系结核鉴别l B型超声、排泄性尿路造影、膀胱镜 治治 疗疗 l 应用抗菌药物 l
19、保持排尿通畅 l 处理诱发尿路感染的病因 l 全身支持 三、尿道炎三、尿道炎淋菌性尿道炎淋菌性尿道炎(gonorrheal urethritis)特点特点由淋球菌引起的尿道感染，常累及泌尿、生殖系的粘膜由淋球菌引起的尿道感染，常累及泌尿、生殖系的粘膜淋球菌为革兰阴性的奈瑟双球菌淋球菌为革兰阴性的奈瑟双球菌淋菌性尿道炎主要由性接触直接传播，潜伏期较短淋菌性尿道炎主要由性接触直接传播，潜伏期较短临床表现临床表现 淋球菌急性感染后，经过25日潜伏期发病。初期患者尿道口粘膜红肿、发痒和轻微刺痛。尿道排出大量脓性分泌物，阴茎肿胀、尿频、尿急、尿痛明显，两侧腹股沟淋巴结呈急性炎症反应。及时治疗者大约1周后
20、症状逐渐减轻，部分病人可继发急性后尿道炎、前列腺炎、精囊炎及附睾炎，可引起炎性尿道狭窄 诊断诊断 有典型的临床表现及不洁性交史，尿道分泌物涂片可在多核白细胞内找到成对排列的革兰氏阴性双球菌革兰氏阴性双球菌治疗治疗 多类抗生素均有效，治疗以青霉素类药物为主。感染初期使用菌必治250ml，肌注，一次剂量，并口服喹诺酮类、头孢菌素或磺胺类药物，一般714日为一疗程。淋菌性尿道狭窄的处理以定期扩张尿道为主，尿道口狭窄切开，尿道内切开术。配偶应同时治疗配偶应同时治疗。非淋菌性尿道炎非淋菌性尿道炎特点特点病原体以沙眼衣原体或支原体为主病原体以沙眼衣原体或支原体为主通过性接触传播，潜伏期较长通过性接触传播，
21、潜伏期较长比淋菌性尿道炎发病率高，在性传播性疾病中占第比淋菌性尿道炎发病率高，在性传播性疾病中占第1位位临床表现临床表现 一般在感染后15周发病。表现为尿道刺痒、尿痛和分泌少量白色稀薄液体，常见于晨间，可引起急性附睾炎，导致男性不育诊断诊断 有典型的临床表现及不洁性行为的接触传染。清晨排尿前取尿道分泌物作支原体、衣原体接种培养治疗治疗 常用四环素类、大环内酯类及喹诺酮类治疗，性伴侣应同时治疗 第四节第四节 男生殖男生殖系统感染系统感染n一、急性细菌性前列腺炎一、急性细菌性前列腺炎n特点特点n急性细菌性前列腺炎大多由尿道上行感染所致，如经尿道器械操作急性细菌性前列腺炎大多由尿道上行感染所致，如经
22、尿道器械操作n致病菌多为革兰阴性杆菌致病菌多为革兰阴性杆菌n大部分病人治疗后炎症可以消退，少数严重者变为前列腺脓肿n临床表现临床表现 发病突然，有寒颤和高热、尿频、尿急、排尿痛、会阴坠胀痛诊断诊断 有典型的临床表现和急性感染史直肠指检前列腺肿胀、压痛、局部温度升高，表面光滑，形成脓肿则有饱满或波动感常见的并发症有急性尿潴留、附睾炎、直肠或会阴瘘治疗治疗 卧床休息，输液，应用抗菌药物及大量饮水，应用耻骨上穿刺造瘘预后一般良好，少数并发前列腺脓肿，则应经会阴切开引流 二、慢性前列腺炎二、慢性前列腺炎慢性前列腺炎分为细菌性和非细菌性慢性前列腺炎分为细菌性和非细菌性慢性细菌性前列腺炎慢性细菌性前列腺炎
23、 大多数慢性前列腺炎患者没有急性炎症过程大多数慢性前列腺炎患者没有急性炎症过程致病菌有大肠杆菌、葡萄球菌或链球菌等，也可由淋球菌感染致病菌有大肠杆菌、葡萄球菌或链球菌等，也可由淋球菌感染主要是经尿道逆行感染所致主要是经尿道逆行感染所致前列腺组织学特点前列腺组织学特点前列腺分为内层与周围层，周围层腺管呈逆行倒流。感染时致病菌大量挤向周围层如排尿不畅，感染的尿液也可经前列腺管逆流至前列腺组织内形成微结石，使感染更难控制前列腺上皮的类脂质膜是多种抗生素进入腺泡的屏障，也是慢性前列腺炎治疗不理想，难以根治的原因 临床表现临床表现 1、排尿改变及尿道分泌物 2、疼痛 3、性功能减退 4、精神神经症状 5
24、、并发症 诊断诊断 临床上常难以明确分类1、直肠指检 前列腺呈饱满、增大、质软、轻度压痛、呈沼泽状，病程长者，前列腺缩小，变硬、不均匀，有小硬结2、前列腺液检查 前列腺液白细胞前列腺液白细胞10个个/高倍视野，卵高倍视野，卵磷脂小体减少，可诊断为前列腺炎磷脂小体减少，可诊断为前列腺炎(prostatitis)。尿分段及前列腺液培养检查3、B型超声显示前列腺组织结构界限不清、混乱，可提示前列腺炎。膀胱镜检查可见后尿道、精阜充血、肿胀 治疗治疗 治疗效果往往不理想。首选具有较强穿透力的抗菌药物。首选具有较强穿透力的抗菌药物。目前常用于临床的药物有喹诺酮类、头孢菌素类等目前常用于临床的药物有喹诺酮类
25、、头孢菌素类等综合治疗可采用：1、热水坐浴及理疗（如离子透入、微波治疗）可减轻局部炎症，促进吸收2、前列腺按摩，每周1次，以引流炎症分泌物3、忌酒及辛辣食物，避免长时间会阴部受压，有规律的性生活4、中医治疗，应用活血化瘀和清热解毒药物 5、前列腺内注射等慢性非细菌性前列腺炎慢性非细菌性前列腺炎大多数慢性前列腺炎属此类，病因未明，发病可能与性生活无规律、长时间坐位工作等致盆腔及前列 腺充血有关。饮酒及辛辣食物常可加重前列腺症状临床表现临床表现 类似慢性细菌性前列腺炎。前列腺液内白细胞增多，但往往多次细菌培养都找不到细菌临床上具有慢性前列腺炎的症状，尤其是盆腔、会阴部疼痛临床上具有慢性前列腺炎的症
26、状，尤其是盆腔、会阴部疼痛明显，而前列腺液检查正常，培养无细菌生长，称为前列腺明显，而前列腺液检查正常，培养无细菌生长，称为前列腺痛痛治疗治疗 使用抗生素;A-受体阻滞剂可解痉、可改善症状;每日1次热水坐浴；每周1次前列腺按摩以 及去除易造成盆腔、前列腺充血的因素三、急性附睾炎三、急性附睾炎(epididymitis)病因病因 附睾炎多见于中青年，常由泌尿系感染和前列腺、精囊炎扩散所至。在老年人，开放性前列腺切除或经尿道前列腺电切后，射精管口向前列腺窝敞开，排尿时压力增高，可使菌尿经输精管逆流至附睾病理病理 炎症可使附睾肿胀，累及睾丸形成附睾睾丸炎，引起继发性鞘膜积液，可有精索炎，炎症反应可波
27、及腹股沟区 临床表现临床表现 发病突然，全身症状明显，可有畏寒、高热。患侧阴囊明显肿胀、阴囊皮肤发红、发热、疼痛，并沿精索，下腹部以及会阴部放射。附睾睾丸及精索均有增大或增粗，睾丸界限常不清，可伴有膀胱刺激症状。血白细胞及中性粒细胞升高诊断诊断 根据典型临床表现，易于诊断。但要注意与阴囊内其他疾病鉴别治疗治疗 卧床休息，并将阴囊托起，采用止痛、冷（热）敷。选用广谱抗生素治疗，病情较重者，宜尽早静脉用药，脓肿形成则切开引流四、慢性附睾炎四、慢性附睾炎多由急性附睾炎治疗不彻底而形成。部分病人无急性炎症过程，可伴有慢性前列腺炎。附睾较硬，呈结节状临床表现临床表现为阴囊有轻度不适，或坠胀痛，附睾局限性增厚及肿大，与睾丸的界限清楚需与结核性附睾炎鉴别，后者附睾质地稍硬，常发生于附需与结核性附睾炎鉴别，后者附睾质地稍硬，常发生于附睾尾部，输精管增粗并扪及串珠状结节，睾尾部，输精管增粗并扪及串珠状结节，尿液镜检有白细胞，红细胞，B型超声、X线及膀胱镜检查常可发现肾结核的证据治疗治疗托起阴囊局部热敷、热水坐浴、理疗等可缓解症状，前列腺炎综合治疗，附睾切除
