1、 浙江省住院病历质量 检查细则 浙江省病历质控中心 徐少明 2004年3月 病历书写已步入正规，其质量需定期检查。根据全省多次病历质控工作会议讨论精神，特拟订此检查细则，以便公平评审；适用于纸病历的检查。病历的抽取要求：1.按照等级医院评审规定，每个级医院抽查病历20份，其中现病历10份，归档病历10份。2.时间：归档病历为2004年1月1日以后全年的病历，现病历是检查时仍住院的病历。3.分布科室：内科：消化、呼吸、心内科、内分泌科 等。现病历3份、归档病历2份、死亡病历 1份。外科：普外科、骨科、神经外科、泌尿外 科等。现病历3份、归档病历2份、死亡病历 1份。ICU：现病历2份、归档病历1
2、份。妇科：现病历1份、归档病历1份。儿科：现病历1份、归档病历1份。病种：检查时确定。外科应为 类以上的手术病人。死亡病历：如内科、外科无死 亡病历则用该院其他科死亡 病历；如该院无死亡病历则 用重症抢救病历代替；而且 应在一周以前的死亡病历。4.住院时限：内科与ICU的病历应 在该科住院超过7天，儿科应住 院5天以上；外科病历术后3天以 上；妇科应住院5天以上，术后3 天以上。5.抽取病历时应由检查 人员监督抽取。二.分值与质量等级：1.现档病历分值：100分中应扣除未完 成的项目分值，如首页、出院记录等，计算出得分率的分值。2.归档病历分值：每份100份。3.病历等级：甲级90分，乙级75
3、89分，丙级74分。三.病历评分表扣分方法 （参看省评分表中评分标准）:1.病历首页：“联系人”、“实习医生”、“进修医生”可免 填；有的科室没有的项目如病理切片等可免填；缺一项扣0.5分，一般不超扣。2.一般项目：姓名、年龄、性别、与首页一致；地址应有市（县、区、街道）、乡 （镇）、村，单位应至车间、科室等，如全无则扣1分，如不全扣0.5分。3.主诉：一般诊断名称不许写入主 诉，如发现有者扣1分；但 确无临床表现，又系体检 发现时可免扣；症状持续时间较长的慢性病者应有 近况描述，否则扣0.5分；已手术获得确诊再入院者如无症状 与体征可写诊断名，同时有入院目 的，如无扣0.5分。4.现病史：一
4、般不用印象总扣分；诱因、时间、部位、性质、程度各占 0.5分，伴随病情（症状、体征）占1分，缺者逐项扣分；阴性症状与体征不全面者扣0.5分；疾病发展占1.5分，入院前诊断 占0.5分，治疗经过占1分，如不 详或未说明者按情起扣0.5分；凡在病程记录中有与本病无关、又非新发现的疾病，以前就有的、现仍需同时治疗者如未写在入院 病史中则扣1.5分。5.既往史：重要疾病指结核病、各型肝炎、高 血压、糖尿病等，缺具体疾病者扣 0.5分；手术史、外伤史、输血史，缺一项 扣0.5分；无药物过敏史扣2分，仅写无过敏 史扣1分。6.个人史、婚育史应 具体，缺一项扣1分，不全扣0.5分。7.家属史：必须写明父母、
5、兄弟、姐妹等情 况，缺父母情况描述扣0.5分，遗 传性疾病写明祖父、祖母病情；死亡时间过久者可写死因不详，近几年死亡者须写死因，无死因 扣0.5分。8.体格检查：项目不完整或表达错误者扣1分。专科检查阳性体征不全面者起扣 1分，可触及的体表和腹部肿块应 以图示，无图扣0.5分；可能为肿 瘤者应查有无可能转移区域淋巴 结，未表示具体区域者扣1分；与本病密切相关的阴性 体征（供鉴别）如无酌 情扣23分，不完全扣 1分。9.诊断：辅助检查包括实验室、影像学、内 镜、病理等检查，外院、本院均可，应写明检查日期、医院、项目。根 据病种决定应检项目，实验室与影像 学至少有一项，缺一扣0.5分。急诊 入院免
6、检，急诊手术者应有实验室检 查；初步诊断不可仅用待查，应有拟似诊断，如无扣2分；除非35日内经科室疑难病 例讨论或探查手术后仍不能 明确者；诊断名称应符合规范、完整，如用自定病名或 自选的简略病名扣1分；各种疾病主次排列不合 逻辑者0.5分。10.首次病程录：一般疾病仅需诊断依据，如系诊断不明 的或疑似疾病则应有鉴别诊断，如无扣 0.5分；诊疗计划，应记具体的检查治疗项目，（包括药物、手术名称），如不明确扣 0.5分；首次病程录应由有执业医生资格者书写 或签名，否则扣5分。11.上级医生查房：重危、抢救病人应有主治医师以上 的医师及时查房，记录应在6小时内 完成，否则扣2分；主治医师以上的医师
7、查房应有记录，如未记录，则以缺项扣分；主治医师未在48小时内完成 查房扣0.5分；手术病人，非急诊者术前、术 后应各有一次副高以上医师查房；且应有病情分析，诊疗意见具体 明确，如术前术后缺项分别扣1 分，全缺扣2分；非手术病人应每周一次副主任医师 查房，首次查房的诊断有分析，治 疗措施应明确、具体，如无扣2分，如果简写“同意目前诊断治疗-”则扣1分；上级医师查房未签名，发现一处扣 0.5分，不超1.5分。12.日常病程录：病情发生明显恶化性改变，如无分析 扣1分；对诊断不明或疑难、危重病人应及时 组织科、院级的病例讨论，如未讨论 扣2分，记录不符合规范要求或内容不 全扣1分，讨论结论意见或处理
8、意见不 明确者扣1分；治疗效果无记录扣1分，有记录、但 不准确者扣0.5分；重要化验结果和特殊检查结果未记 录，发现一项扣0.5分，病理检查结 果未记录扣1分、若是肿瘤无分析扣 0.5分；转科记录、会诊记录如未记录扣 0.5分，一般病人住院超过30天无 阶段小结扣1分，不规范或简单扣 0.5分；病程记录按规定日期记录，超期 未记发现一处扣0.5分。13.诊疗知情同意：非手术病人知情同意谈话应在72小 时左右完成。内容符合规范（入院后 病情、诊治情况、可能危险性、防范 措施），如缺扣5分，如不符合规范要 求1分起扣，如用特殊治疗、检查同意 书代替者，扣2分，如用主任查房代或 混在一起者不得分；特
9、殊检查与治疗前应有知情同意 记录，如无扣3分，仅有签字而不 符合规范扣2分，有创操作应记录 操作过程与操作者，如无扣3分，有记录不规范扣1分；麻醉知情同意书中无麻醉方法 者扣1分；手术主刀为外院请来者应有院 方同意，可免签字，否则手术 记录单上仍应签字，未签扣2 分；术后首次病程录内容不规范或不全扣 0.51分，术后谈话内容与患者签字 如不全或未签名分别扣0.5分；病人手术后留置物记载应符合要求，否则按表中规定分别扣分，公用的内 置物（裁剪用的布片等）无厂家、标 记酌情少扣或不扣。14.出院记录：应在病程录后，出院当日记录，不必要用表 格，内容应规范（入院、出院时间、诊断情 况、住院诊疗措施、
10、出院时情况、疗效评 估），有出院医嘱：注意事项、复诊时间、出院带药或无带药。无注意事项扣0.5分，复 诊时间不明扣0.5分，带药未记扣1分。疗效评估在治疗效果一项中扣分。疗效评估：治愈：临床症状消失，脏器功能完全恢复 正常。好转：临床症状减轻，脏器功能部分恢复。未愈：疾病经治疗未减轻或恶化。未治：未接受任何治疗。死亡：呼吸停止，心脏停跳（心电图为直 线）无法恢复。自动出院：患者拒绝治疗，离院。15.死亡记录：死亡记录不规范扣1分；死亡病例讨论记录一周内完成，如无扣2分，有记录但无死亡原 因分析扣1分，不规范扣1分，无 副高以上医师主持与签字扣1分。16.治疗合理性：应采取的治疗措施未到位又未说
11、明其原 因者扣2分；诊疗检查若发现不必要的检查重复检查 未说明原因，有一项扣1分；药物应用不合理扣3分，重要药物不记录 扣2分、有记录但无剂量与用法扣1分；抗生素预防应用不符合规范扣2分；应用抗生素前尽量按需采样，作细菌培 养。若有样应采而不采者扣2分；抗生素应用无剂量、或逾期不停扣1分;手术方法发生错误扣3分。17.诊断正确性：初诊与出院时诊断不符合未校 正者扣1分；住院中发现新的疾病未作补充诊 断者扣0.5分。18.书写基本要求：发现一处刮、粘、涂扣2分，最多 扣10分；字迹潦草，10个以上字不能辨认 扣2分；病历排列凌乱扣0.5分，无页码标 示扣0.5分；医嘱不清洁整齐扣1分，药物无 剂型0.51分；病历有缺页，已作检查无报告单,不能说明原因则扣2分。
