1、一、概述：一、概述：（一）慢性支气管炎（一）慢性支气管炎阻塞性肺气肿阻塞性肺气肿定义：是定义：是指肺部指肺部终未细支气管终未细支气管(呼吸细支气管、肺呼吸细支气管、肺 泡管、肺泡囊和肺泡泡管、肺泡囊和肺泡)远端远端气腔弹性减退、气腔弹性减退、气腔出现气腔出现异常持久的扩张异常持久的扩张，并伴有并伴有肺泡肺泡壁壁 和和细支气管细支气管的的破坏破坏而无明显的肺纤维化而无明显的肺纤维化。慢支慢支最常见并发症最常见并发症：肺气肿：肺气肿（三）（三）COPD1、是一种具有气流受限为特征的肺部疾病，是一种具有气流受限为特征的肺部疾病，气流受限不完全可逆，呈进行性发展。气流受限不完全可逆，呈进行性发展。全球
2、：全球：COPD的死亡率居所有死因的的死亡率居所有死因的第第4位位。至至2020年，年，COPD将成为世界疾病经将成为世界疾病经 济负担的济负担的第第5位位。中国：中国：成人患病率为成人患病率为3，45岁以上多见。岁以上多见。COPD与慢性支气管炎及肺气肿密切相关与慢性支气管炎及肺气肿密切相关二、病因与发病机制二、病因与发病机制n（一）病因（一）病因n1吸烟吸烟：最危险因素、主要原因最危险因素、主要原因（1）肺泡中的吞噬细胞功能减弱，纤毛运动受抑制，易起）肺泡中的吞噬细胞功能减弱，纤毛运动受抑制，易起感染。感染。（2）支气管杯状细胞增生，黏液分泌增加）支气管杯状细胞增生，黏液分泌增加（3）支气
3、管黏膜充血水肿、黏液集聚）支气管黏膜充血水肿、黏液集聚（4）副交感神经兴奋性增加，导致支气管平滑肌痉挛）副交感神经兴奋性增加，导致支气管平滑肌痉挛（5）氧自由基增多，诱导中性粒细胞释放蛋白酶）氧自由基增多，诱导中性粒细胞释放蛋白酶（6）吸烟者易引起鳞状上皮细胞化生）吸烟者易引起鳞状上皮细胞化生（一）病因（一）病因n2职业性粉尘和化学物质：工业废气、职业性粉尘和化学物质：工业废气、n3空气污染：有害气体空气污染：有害气体 n4感染感染：重要因素重要因素（病毒或细菌）（病毒或细菌）n5蛋白酶蛋白酶-抗蛋白酶失衡抗蛋白酶失衡 n6其他：呼吸道局部防御及免疫功能减低其他：呼吸道局部防御及免疫功能减低、
4、植物神经功能失调植物神经功能失调、营养、营养蛋白酶蛋白酶O2/H2O2 等氧自等氧自由基生成增多由基生成增多中性粒细胞中性粒细胞肺泡壁破坏，多个肺泡肺泡壁破坏，多个肺泡融合融合（肺气肿）（肺气肿）抗蛋白酶系统抗蛋白酶系统破坏肺弹力纤维破坏肺弹力纤维+肺泡巨噬细胞肺泡巨噬细胞吞噬功能下降吞噬功能下降粘液分泌增多粘液分泌增多纤毛运动减退纤毛运动减退破坏小支气管壁软骨破坏小支气管壁软骨气流受限气流受限反复反复感染感染（三）病理学（三）病理学1 1、慢支病理、慢支病理（1 1）支气管黏膜上皮支气管黏膜上皮细胞变性、坏死、溃疡。细胞变性、坏死、溃疡。（2 2）纤毛倒伏、变短、）纤毛倒伏、变短、不齐、粘连
5、、脱落不齐、粘连、脱落（三）病理学（三）病理学（Pathology)2 2、肺气肿病理：、肺气肿病理：镜下肺泡壁变薄、镜下肺泡壁变薄、胀大、破裂或形胀大、破裂或形成大泡，弹力纤成大泡，弹力纤维网破坏维网破坏 ，如同，如同破损的渔网破损的渔网 （四）肺气肿分型（四）肺气肿分型小叶中央型肺气肿：小叶中央型肺气肿：全小叶型肺气肿全小叶型肺气肿 混合型肺气肿混合型肺气肿（五）（五）COPD的的病理生理病理生理气道重塑（慢支）气道重塑（慢支）肺气肿肺气肿残气量增加残气量增加肺通气功能障碍肺通气功能障碍肺毛细血管床肺毛细血管床大量减少大量减少肺通气血流比肺通气血流比例失调例失调缺缺O2和和CO2潴留潴留呼
6、吸衰竭呼吸衰竭气道阻力增加气道阻力增加气流受限气流受限三、病理生理三、病理生理n随疾病的进程：随疾病的进程：n早期病变：早期病变：局限于细小气道，表现为闭局限于细小气道，表现为闭 合容积增大合容积增大n侵入大气道侵入大气道：肺肺通气功能明显障碍通气功能明显障碍换换气功能障碍气功能障碍 呼吸衰竭呼吸衰竭 三、临床表现三、临床表现 n（一）症状（一）症状n（二）体征（二）体征 n（三）（三）COPD病程分期病程分期n（四）并发症（四）并发症n（五）辅助检查（五）辅助检查（一）症状（一）症状1慢性咳嗽：慢性咳嗽：晨起明显，睡眠时有阵咳或排痰晨起明显，睡眠时有阵咳或排痰 2咳痰：咳痰：白色黏液或浆液性
7、泡沫性痰，白色黏液或浆液性泡沫性痰，3逐渐加重气短或呼吸困难：标志性症状逐渐加重气短或呼吸困难：标志性症状 活动（劳动等）活动（劳动等）平地平地 静息静息4喘息和胸闷：喘息和胸闷：5其他：体重下降、食欲减退其他：体重下降、食欲减退 （二）体征（二）体征n1、慢性支气管炎：可闻及干啰音或少量湿啰、慢性支气管炎：可闻及干啰音或少量湿啰 音，音，多在背部及肺底部多在背部及肺底部，咳嗽后可减少或，咳嗽后可减少或 消失。消失。n2、有喘息症状者：小范围内出现、有喘息症状者：小范围内出现轻度哮鸣音轻度哮鸣音n3、肺气肿体征肺气肿体征：视诊：视诊：桶状胸桶状胸 触诊：触觉语颤减弱或消失触诊：触觉语颤减弱或消
8、失 叩诊：过清音叩诊：过清音 听诊：心音遥远、呼吸音普遍减弱、呼气延听诊：心音遥远、呼吸音普遍减弱、呼气延 长、湿落音长、湿落音 0级：级：高危（有患高危（有患COPD的危险因素）的危险因素）级：轻度级：轻度 级：中度级：中度 级：重度级：重度 级：极重度级：极重度（三）慢性阻塞性肺疾病的严重程度分级（三）慢性阻塞性肺疾病的严重程度分级 分级分级分级标准分级标准级：高危级：高危有患有患COPD的危险因素的危险因素 肺功能在正常范围肺功能在正常范围 有慢性咳嗽、咳痰症状有慢性咳嗽、咳痰症状 1级：轻度级：轻度FEV1/FVC70%FEV1 80%预计值预计值 有或无慢性咳嗽、咳痰症状有或无慢性咳
9、嗽、咳痰症状级：中度级：中度FEV1/FVC70%50%FEV1 80%预计值预计值 有或无慢性咳嗽、咳痰症状有或无慢性咳嗽、咳痰症状级：重度级：重度FEV1/FVC70%30%FEV150%预计值预计值 有或无慢性咳嗽、咳痰症状有或无慢性咳嗽、咳痰症状级：极重度级：极重度FEV1/FVC70%FEV1 30%预计值预计值 或或FEV140，说明肺过度充气。，说明肺过度充气。（五）（五）辅助检查辅助检查 2.影像学检查：影像学检查：典型典型X线表现为线表现为胸廓扩张、胸廓扩张、胸廓前后径增大，肋间胸廓前后径增大，肋间隙增宽，肋骨平行，膈低平。隙增宽，肋骨平行，膈低平。两肺透亮度增加，肺两肺透亮
10、度增加，肺血管纹理减少或有肺大泡征象、血管纹理减少或有肺大泡征象、心影狭长，呈垂位心影狭长，呈垂位心。心。3.动脉血气分析动脉血气分析 用于判断呼吸衰竭的类型。用于判断呼吸衰竭的类型。4.其他其他：血象、痰培养：血象、痰培养五、治疗五、治疗（一）稳定期治疗（一）稳定期治疗1支气管舒张药：支气管舒张药：稳定期的主要用药。稳定期的主要用药。2 2 受体激动剂受体激动剂:沙丁胺醇沙丁胺醇100-200ug100-200ug 抗胆碱能药抗胆碱能药:异丙托溴铵异丙托溴铵40-80ug 茶碱类茶碱类:茶碱缓释片茶碱缓释片0.2g Bid 氨茶碱氨茶碱0.2g Tid2祛痰药：祛痰药：沐舒坦、羧甲司坦沐舒坦
11、、羧甲司坦 3长期家庭氧疗（长期家庭氧疗（LTOT）（二）急性加重期的治疗（二）急性加重期的治疗1、吸氧、吸氧2、抗菌治疗：、抗菌治疗：六、护理诊断及护理措施六、护理诊断及护理措施（一）气体交换受损：（一）气体交换受损：1.1.气道阻塞气道阻塞 2.2.通气不足通气不足 3.3.呼吸肌疲劳呼吸肌疲劳 4.4.分泌物过多分泌物过多 5.5.肺泡呼吸面积肺泡呼吸面积（二）清理呼吸道无效：（二）清理呼吸道无效：1.1.分泌物多而黏稠分泌物多而黏稠 2.2.气道湿度减低气道湿度减低 3.3.无效咳嗽无效咳嗽（三）焦虑（三）焦虑 1.1.健康状况的改变健康状况的改变 2.2.病情危重病情危重 3.3.经
12、济负担经济负担1、气体交换受损、气体交换受损（1）休息、体位与活动：）休息、体位与活动：晚期：身体前倾位晚期：身体前倾位（2）病情观察）病情观察（3）氧疗）氧疗长期家庭氧疗长期家庭氧疗（LTOT）:鼻导管吸氧持续低流鼻导管吸氧持续低流量吸氧量吸氧 时间：时间：每天坚持每天坚持15小时小时。流量：流量：12L/分钟。分钟。浓度：浓度：25%29%A、生命体征、神志，及时发现肺性脑、生命体征、神志，及时发现肺性脑 病先兆病先兆B、记录、记录24小时尿量小时尿量C、监测血气分析、电解质、监测血气分析、电解质D、观察皮肤黏膜的温湿度和颜色、观察皮肤黏膜的温湿度和颜色E、评估痰液、评估痰液LTOT指征指
13、征 PaO255mmHg或或SaO288%,有或有或 没有高碳酸血症；没有高碳酸血症；PaO25560mmHg，或，或SaO20.55）。）。（4）用药护理）用药护理（5）呼吸肌功能锻炼：）呼吸肌功能锻炼：缩唇呼吸、腹式呼吸缩唇呼吸、腹式呼吸 2、清理呼吸道无效、清理呼吸道无效（1）病情观察：）病情观察：（2）用药护理：）用药护理：可待因：恶心、呕吐、便秘、成瘾可待因：恶心、呕吐、便秘、成瘾喷托维林：口干、恶心、腹胀、头痛喷托维林：口干、恶心、腹胀、头痛溴乙新：恶心、转氨酶增高、溃疡溴乙新：恶心、转氨酶增高、溃疡（3）保持呼吸道通畅）保持呼吸道通畅3、焦虑、焦虑（1）了解病人的心理状态及其原因
14、）了解病人的心理状态及其原因（2）与家属和病人进行沟通）与家属和病人进行沟通（3）制定康复计划和协助康复活动）制定康复计划和协助康复活动（4）教给病人缓解焦虑的方法教给病人缓解焦虑的方法七、健康指导七、健康指导 1、疾病预防：戒烟、防受凉、疾病预防：戒烟、防受凉 避免粉尘和刺激性气体吸入避免粉尘和刺激性气体吸入 避免和呼吸道感染病人接触避免和呼吸道感染病人接触2、心理疏导心理疏导：培养兴趣、分散注意力：培养兴趣、分散注意力3、饮食指导：饮食指导：三高、细嚼慢咽、避免产气食物三高、细嚼慢咽、避免产气食物4、康复锻炼：步行、慢跑、气功、康复锻炼：步行、慢跑、气功5、家庭氧疗家庭氧疗：目的、必要性、
15、：目的、必要性、安全、安全、定期更换、清洁、消毒定期更换、清洁、消毒（1）优质蛋白质：不少于）优质蛋白质：不少于1.0g/kg（2）限制动物性脂肪）限制动物性脂肪（3）有明显二氧化碳潴留者应减少糖进量有明显二氧化碳潴留者应减少糖进量；（4）多进食新鲜蔬菜和水果；）多进食新鲜蔬菜和水果；（5）必要时给予多种微量元素、维生素及氨）必要时给予多种微量元素、维生素及氨 基酸治疗。基酸治疗。1、慢性阻塞性肺气肿病人进行氧疗时，每日吸氧的、慢性阻塞性肺气肿病人进行氧疗时，每日吸氧的时间应为（时间应为（）A、10h B、10h C、15h D、15h 2、慢性阻塞性肺气肿患者突然出现剧烈胸痛，呼吸、慢性阻塞性肺气肿患者突然出现剧烈胸痛，呼吸困难加重紫绀，则其最可能发生了（困难加重紫绀，则其最可能发生了（）A、急性心功能不全、急性心功能不全 B、严重急性肺部感染、严重急性肺部感染 C、自发性气胸、自发性气胸 D、呼吸衰竭、呼吸衰竭 3、慢性肺气肿患者呼吸功能锻炼下列哪项最正确、慢性肺气肿患者呼吸功能锻炼下列哪项最正确（）A、腹式呼吸、腹式呼吸 B、深而慢呼吸、深而慢呼吸 C、缩唇呼吸、缩唇呼吸 D、以上综合运用、以上综合运用
