1、抗菌药物的合理应用抗菌药物的合理应用 上饶市第五人民医院上饶市第五人民医院 周周 奀奀 海海2022-12-26抗菌药物治疗性应用的基本原则抗菌药物治疗性应用的基本原则一、诊断为细菌性感染，方有指征二、尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试 验结果选用三、按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择四、应综合患者病情、病原菌种类及其抗菌药物特点制订2022-12-26（一）品种选择（二）给药剂量（三）给药途径 1.轻症感染可接受口服给药者 2.给药剂量 3.给药途径2022-12-26 给药次数疗程:体温正常、症状消退后7296小时（六）抗菌药物的联合应用要有明确指征单一药物可有效治疗的
2、感染，不需联合用药，仅在下列情况时有指征联合用药。1.原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染。2.单一抗菌药物不能控制的需氧菌及厌氧菌混合感染，2种或2种以上病原菌感染。3.单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎4.需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染，如结核病、深部真菌病。5.由于药物协同抗菌作用，联合用药时应将毒性大的抗菌药物剂量减少，如两性霉素B与氟胞嘧啶联合治疗隐球菌脑膜炎时，前者的剂量可适当减少，从而减少其毒性反应。2022-12-26抗菌药物预防性应用的基本原则抗菌药物预防性应用的基本原则 一、内科及儿科预防用药1.用于预防一种或两种特定病原菌入侵体内引
3、起的感染，可能有效；如目的在于防止任何细菌入侵，则往往无效。2.预防在一段时间内发生的感染可能有效；长期预防用药，常不能达到目的。2022-12-26 3.患者原发疾病可以治愈或缓解者，预防用药可能有效。原发疾病不能治愈或缓解者(如免疫缺陷者)，预防用药应尽量不用或少用。对免疫缺陷患者，宜严密观察其病情，一旦出现感染征兆时，在送检有关标本作培养同时，首先给予经验治疗。4.通常不宜常规预防性应用抗菌药物的情况：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病，昏迷、休克、中毒、心力衰竭、肿瘤、应用肾上腺皮质激素等患者。2022-12-26二、外科手术预防用药二、外科手术预防用药（一）外科手术预防用药目的 预防手
4、术后切口感染，以及清洁-污染或污染手术后手术部位感染及术后可能发生的全身性感染。2022-12-26（二）外科手术预防用药基本原则 根据手术野有否污染或污染可能，决定是否预防用抗菌药物。2022-12-26 1.清洁手术清洁手术 手术野为人体无菌部位，局部无炎症、无损伤，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通的器官。手术野无污染，通常不需预防用抗菌药物，仅在下列情况时可考虑预防用药：（1）手术范围大、时间长、污染机会增加；（2）手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果 者，如头颅手术、心脏手术、眼内手术等；（3）异物植入手术，如人工心瓣膜植入、永久性心脏起博 器放置、人工关节置
5、换等；（4）高龄或免疫缺陷者等高危人群。2022-12-26 2.2.清洁清洁-污染手术污染手术：上、下呼吸道、上、下消化道、泌尿生殖道手术，或经以上器官的手术，如经口咽部大手术、经阴道子宫切除术、经直肠前列腺手术，以及开放性骨折或创伤手术。由于手术部位存在大量人体寄殖菌群，手术时可能污染手术野引致感染，故此类手术需预防用抗菌药物。2022-12-263.3.污染手术污染手术 由于胃肠道、尿路、胆道体液大量溢出或开放性创伤未经扩创等已造成手术野严重污染的手术。此类手术需预防用抗菌药物。术前已存在细菌性感染的手术，如腹腔脏器穿孔腹膜炎、脓肿切除术、气性坏疽截肢等，属抗菌药物治疗性应用，不属预防应
6、用范畴。2022-12-264.4.外科预防用抗菌药物的选择及给药方法外科预防用抗菌药物的选择及给药方法 抗菌药物的选择视预防目的而定。为预防术后切口感染，应针对金黄色葡萄球菌（以下简称金葡菌）选用药物。预防手术部位感染或全身性感染，则需依据手术野污染或可能的污染菌种类选用，如结肠或直肠手术前应选用对大肠埃希菌和脆弱拟杆菌有效的抗菌药物。选用的抗菌药物必须是疗效肯定安全、使用方便及价格相对较低的品种 2022-12-26 给药方法：给药方法：接受清洁手术者，在术前接受清洁手术者，在术前0.50.52 2小时内给药，或麻醉小时内给药，或麻醉开始时给药，使手术切口暴露时局部组织中已达到足以杀开始时
7、给药，使手术切口暴露时局部组织中已达到足以杀灭手术过程中入侵切口细菌的药物浓度。如果手术时间超灭手术过程中入侵切口细菌的药物浓度。如果手术时间超过过3 3小时，或失血量大小时，或失血量大(1500 ml)(1500 ml)，可手术中给予第，可手术中给予第2 2剂。剂。抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后后4 4小时，总的预防用药时间不超过小时，总的预防用药时间不超过2424小时，个别情况可小时，个别情况可延长至延长至4848小时。手术时间较短小时。手术时间较短(2(2小时小时)的清洁手术，术前的清洁手术，术前用药一次即可。接受清
8、洁用药一次即可。接受清洁-污染手术者的手术时预防用药污染手术者的手术时预防用药时间亦为时间亦为2424小时，必要时延长至小时，必要时延长至4848小时。污染手术可依据小时。污染手术可依据患者情况酌量延长。对手术前已形成感染者，抗菌药物使患者情况酌量延长。对手术前已形成感染者，抗菌药物使用时间应按治疗性应用而定。用时间应按治疗性应用而定。2022-12-26抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中应用的基本原则 2022-12-26 一、肾功能减退患者肾功能减退患者二、肝功能减退患者二、肝功能减退患者三、老年患者三、老年患者四、新生儿患者四、新生儿患者五、小儿患者五、小儿患者六、妊娠与哺乳期患者六、妊
9、娠与哺乳期患者2022-12-26抗菌药物临床应用的管理一、抗菌药物实行分级管理 各医疗机构应结合本机构实际，根据抗菌药物特点、临床疗效、细菌耐药、不良反应以及当地社会经济状况、药品价格等因素，将抗菌药物分为非限制使用、限制使用与特殊使用三类进行分级管理。2022-12-26 （一）分级原则一）分级原则 1 1非限制使用非限制使用：经临床长期应用证明安全、有效，对细：经临床长期应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。2 2限制使用限制使用：与非限制使用抗菌药物相比较，这类药物：与非限制使用抗菌药物相比较，这类药物在疗效、安全性
10、、对细菌耐药性影响、药品价格等某方面存在疗效、安全性、对细菌耐药性影响、药品价格等某方面存在局限性，不宜作为非限制药物使用。在局限性，不宜作为非限制药物使用。3 3特殊使用特殊使用：不良反应明显，不宜随意使用或临床需要：不良反应明显，不宜随意使用或临床需要倍加保护以免细菌过快产生耐药而导致严重后果的抗菌药物；倍加保护以免细菌过快产生耐药而导致严重后果的抗菌药物；新上市的抗菌药物；其疗效或安全性任何一方面的临床资料新上市的抗菌药物；其疗效或安全性任何一方面的临床资料尚较少，或并不优于现用药物者；药品价格昂贵。尚较少，或并不优于现用药物者；药品价格昂贵。2022-12-26（二）分级管理办法（二）
11、分级管理办法 1 1临床选用抗菌药物应遵循本临床选用抗菌药物应遵循本指导原则指导原则，根据，根据感染部位、严重程度、致病菌种类以及细菌耐药情感染部位、严重程度、致病菌种类以及细菌耐药情况、患者病理生理特点、药物价格等因素加以综合况、患者病理生理特点、药物价格等因素加以综合分析考虑，参照分析考虑，参照“各类细菌性感染的治疗原则及病各类细菌性感染的治疗原则及病原治疗原治疗”，一般对轻度与局部感染患者应首先选用，一般对轻度与局部感染患者应首先选用非限制使用抗菌药物进行治疗；严重感染、免疫功非限制使用抗菌药物进行治疗；严重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只对限制使用抗菌药物能低下者合并感染或病原菌
12、只对限制使用抗菌药物敏感时，可选用限制使用抗菌药物治疗；特殊使用敏感时，可选用限制使用抗菌药物治疗；特殊使用抗菌药物的选用应从严控制。抗菌药物的选用应从严控制。2022-12-26 2 2临床临床医师医师可根据诊断和患者病情开具可根据诊断和患者病情开具非限制非限制使使用抗菌药物处方；患者需要应用限制使用抗菌药用抗菌药物处方；患者需要应用限制使用抗菌药物治疗时，应经具有物治疗时，应经具有主治医师以上主治医师以上专业技术职务专业技术职务任职资格的医师同意，并签名；患者病情需要应任职资格的医师同意，并签名；患者病情需要应用特殊使用抗菌药物，应具有严格临床用药指征用特殊使用抗菌药物，应具有严格临床用药
13、指征或确凿依据，经抗感染或有关专家会诊同意，处或确凿依据，经抗感染或有关专家会诊同意，处方需经具有方需经具有高级专业技术职务任职资格医师签名高级专业技术职务任职资格医师签名。紧急情况下临床医师可以越级使用高于权限的抗紧急情况下临床医师可以越级使用高于权限的抗菌药物，但仅限于菌药物，但仅限于1 1天用量。天用量。2022-12-26二、病原微生物检测二、病原微生物检测 病原微生物培养、分离、鉴定技术和规范的细菌药物敏感试验 30%30%2022-12-26常见手术预防用抗菌药物表常见手术预防用抗菌药物表 手术名称手术名称 抗菌药物选择抗菌药物选择颅脑手术颅脑手术 第一、二代头孢菌素；头孢曲松第一
14、、二代头孢菌素；头孢曲松颈部外科（含甲状腺）手术颈部外科（含甲状腺）手术 第一代头孢菌素第一代头孢菌素经口咽部粘膜切口的大手术经口咽部粘膜切口的大手术 第一代头孢菌素，可加用甲硝第一代头孢菌素，可加用甲硝唑唑乳腺手术乳腺手术 第一代头孢菌素第一代头孢菌素周围血管外科手术周围血管外科手术 第一、二代头孢菌素第一、二代头孢菌素腹外疝手术腹外疝手术 第一代头孢菌素第一代头孢菌素胃十二指肠手术胃十二指肠手术 第一、二代头孢菌素第一、二代头孢菌素2022-12-26 手术名称手术名称 抗菌药物选择抗菌药物选择 阑尾手术 第二代头孢菌素或头孢噻肟；可加用甲硝唑 结、直肠手术 第二代头孢菌素或头孢曲松或头孢
15、噻肟；可加用甲硝唑 肝胆系统手术 第二代头孢菌素，有反复感染史者可选头孢曲松或头孢哌酮或头孢哌酮/舒巴坦 胸外科手术(食管、肺)第一、二代头孢菌素，头孢曲松 心脏大血管手术 第一、二代头孢菌素 泌尿外科手术 第一、二代头孢菌素，环丙沙星 一般骨科手术 第一代头孢菌素2022-12-26 手术名称手术名称 抗菌药物选择抗菌药物选择应用人工植入物的骨科手术应用人工植入物的骨科手术(骨折内固定术、脊柱融合术、关节置换术骨折内固定术、脊柱融合术、关节置换术)第一、第一、二代头孢菌素，头孢曲松二代头孢菌素，头孢曲松妇科手术妇科手术 第一、二代头孢菌素或头孢曲松或头孢第一、二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟
16、；噻肟；涉及阴道时可加用甲硝唑涉及阴道时可加用甲硝唑剖宫产剖宫产第一代头孢菌素（结扎脐带后给药）第一代头孢菌素（结扎脐带后给药）2022-12-26说说 明明 类切口手术常用预防抗菌药物为头孢唑啉或头孢拉定。类切口手术常用预防抗菌药物单次使用剂量：头孢唑啉 1-2g；头孢拉定 1-2g；头孢呋辛 1.5g；头孢曲松 1-2g；甲硝唑 0.5g。2022-12-26 对-内酰胺类抗菌药物过敏者，可选用克林霉素预防葡萄球菌、链球菌感染，可选用氨曲南预防革兰氏阴性杆菌感染。必要时可联合使用。2022-12-26 耐甲氧西林葡萄球菌检出率高的医耐甲氧西林葡萄球菌检出率高的医疗机构，如进行人工材料植入手术疗机构，如进行人工材料植入手术（如人工心脏瓣膜置换、永久性心脏（如人工心脏瓣膜置换、永久性心脏起搏器置入、人工关节置换等），也起搏器置入、人工关节置换等），也可选用万古霉素或去甲万古霉素预防可选用万古霉素或去甲万古霉素预防感染。感染。
