1、西市交通大学医学院第一附属医院消化内科 王淑英 胃食管反流病胃食管反流病（gastroesophageal reflux disease,GERD）是指胃十二指肠内容物反流入食管引起烧心（heartburn）、反酸(acid regurgitation)等症状，可引起反流性食管炎（reflux esophagitis,RE），以及咽喉、气道等食管以外的组织损害。胃食管反流病(GERDGERD)在欧美国家欧美国家比较常见，人群中约7-15有胃食管反流症状，发病随年龄增加而增加，40-60岁为高发年龄，男女发病无差异，但反流性食管炎(RE)中，男性多于女性（2-3：1），且男性更易发展成Barrt
2、t esophagus。胃食管反流病(GERDGERD)在北京、上海北京、上海两地的患病率为5.77，反流性食管炎为1.92，低于西方国家，病情亦较轻。有相当一部分胃食管反流病（GERDGERD）患者内镜下可无食管炎表现，这类胃食管反流病又称为内镜阴性的胃食管反流病或称非糜烂性反流病（non-erosive reflux disease,NERD NERD）胃食管反流病 西方国家2040 亚洲国家517，并有上升的趋势 我国 5.77反流性食管炎 西方国家1020 日本16.3 我国1.92烧心 美国42 北欧国家38 意大利9Delaney BC,et al.Aliment Delaney
3、BC,et al.Aliment PharmacolPharmacol Ther,2004 Ther,2004 胃食管反流病(GERD)是由多种因素造成的消化道动力障碍性疾病动力障碍性疾病。胃食管反流病的主要发病机制是抗反流防御机制减弱和反流物对食管粘膜攻击作用的结果。（一）抗反流屏障减弱：（一）抗反流屏障减弱：正常时，胃食管交界的解剖结构有利于抗反流，称之为抗反流屏障，包括食管下括约肌（lower lower esophageal sphincter,LESesophageal sphincter,LES）、膈肌、膈肌角、膈食管韧带、食管与胃底间的锐角（HisHis角角）等，上述各部分的结构
4、和功能上的缺陷均可造成胃食管反流，其中最主要的是LES的功能状态。食管 pH3.0pH1.6 食团 pH4.7Fletcher,Gastroenterology 2001;121:775 LES是指食管末端约34cm长的环形肌束。正常人静息时LES压为10-30mmHg10-30mmHg，为一高压带，防止胃内容物反流入食管。吞咽时LES松弛，使食物通过进入胃腔。正常人餐后有少量胃食管反流，但由于抗反流防御机制的存在，这种生理性胃食管反流时间短暂，不损害食管粘膜，常无症状。但频繁出现与吞咽无关的一过性但频繁出现与吞咽无关的一过性LESLES压下降压下降（transit LES relaxatio
5、n,TLESRtransit LES relaxation,TLESR）也也会造成胃食管反流会造成胃食管反流 TLESR是指非吞咽情况下LES自发性松弛，其松弛时间明显长于吞咽时LES松弛时间。TLESR即是正常人生理性胃食管反流的主要原因，也是LES静息压正常的胃食管反流病患者的主要发病机制。LES部位的结构结构受到破坏可使LES压下降，如贲门 失驰缓症手术后易并发反流性食管炎。一些因素因素可导致LES压下降 如某些激素（如缩胆囊素、胰升血糖素、血管活性肠肽等）食物（如高脂肪、巧克力等）药物（如钙拮抗剂、地西泮）腹内压增高（如妊娠、腹水、呕吐、负重劳动等）胃内压增高（如胃扩张、胃排空延迟等）
6、（二）食管对反流物清除能力下降（二）食管对反流物清除能力下降 正常情况下，一旦发生胃食管反流，大部分反流物通过12次食管自发性和继发性蠕动收缩将食管内容物排入胃内，即容量清除容量清除，是食管廓清的主要方式。剩余的则由唾液唾液缓慢地中和及坐位或立位时的反流的自重重影响。故食管蠕动和唾液产生的异常也参与者胃食管反流病的致病作用。食管裂孔疝食管裂孔疝（esophageal hiatal hernia）是部分胃经膈食管裂孔进入胸腔的疾病，可引起胃食管反流并降低食管对酸的清除，可导致胃食管反流病。（三）食管粘膜抵抗力下降：（三）食管粘膜抵抗力下降：反流物进入食管后，还可以凭借食管上皮表面粘液、不移动水层
7、和表面HCO-3、复层鳞状上皮等构成上皮屏障上皮屏障，以及粘膜下丰富的血液供应构成的后上皮屏障后上皮屏障，发挥其抗反流物对食管粘膜损伤的作用。因此，任何导致食管粘膜屏障作用下降的因素（长期吸烟、饮长期吸烟、饮酒、浓茶以及抑郁、紧张等酒、浓茶以及抑郁、紧张等），将使食管粘膜不能抵御反流物的损害。因此，食管粘膜屏障作用下降在反流性食管炎发病中起着重要作用。在食管抗反流防御机制下降的基础上，反流物刺激和损害食管粘膜，其受损程度与反流物的质质和量量有关，也与反流物与粘膜的接触接触时间时间、部位部位有关。胃酸与胃蛋白酶胃酸与胃蛋白酶是反流物中损害食管粘膜主要成分，可引起食管粘膜充血、水肿、糜烂、溃疡。近
8、年对胃食管反流病监测证明存在胆汁反流，非结合型胆盐、胰酶也可成为主要的攻击因子，而导致食管粘膜的损害。又称为碱性反流性食管炎（Alkaline reflux esophagitis）呼吸系统：咽喉炎、哮喘、吸入性肺炎 食管源性胸痛：食管冠状动脉综合征：小儿：反复出现呼吸道和肺部感染GERD:发生机制发生机制酸蛋白酶碳酸氢盐神经末梢酸-蛋白酶的侵袭使细胞间连接减弱紧密的细胞连接导致细胞间隙增宽细胞间隙增宽致使酸渗入Orlando 长期反复胃食管反流可引起食管粘膜充血、充血、水肿、糜烂、溃疡、增厚转白、瘢痕狭窄水肿、糜烂、溃疡、增厚转白、瘢痕狭窄等。病变主要在食管下段食管下段，部分病人可涉及食管中
9、段。Barrett 食管是指食管与胃交界的齿状线2cm 以上出现柱状上皮替代鳞状上皮。组织学表现为特殊型柱状上皮、贲门型上皮或胃底型上皮。内镜下典型表现为:正常呈现均匀粉红带灰白色的食管粘膜，出现胃粘膜的橘红色，分布可为环形、舌形或岛状。1999年全国反流性食管病研讨会标准年全国反流性食管病研讨会标准反流性食管炎的基本病理改变反流性食管炎的基本病理改变食管鳞状上皮增生粘膜固有层乳头向表面延伸，达上皮层厚度的2/3，浅层毛细血管扩张，充血和/出血。上皮层内中性粒细胞和淋巴细胞浸润粘膜糜烂或溃疡形成，炎性细胞浸润，肉芽组织形成和纤维化出现Barrett食管改变 胃食管反流病的临床表现多样，轻重不一
10、，主要有四组四组表现。反流症状 反流物刺激食管引起的症状 食管以外刺激的临床表现 并发症（一）反流症状（一）反流症状：反酸、反食、嗳气反酸、反食、嗳气等，多在餐后特别是饱餐后、平卧或躯体前屈时易出现；因反流物多呈酸性，反酸常伴烧心，是胃食管反流病最常见的症状。反胃是指胃内容物在无恶心和不用力的情况下涌入口腔。（二）反流物刺激食管引起的症状（二）反流物刺激食管引起的症状 烧心、胸痛、吞咽困难烧心、胸痛、吞咽困难等。烧心烧心(heartburn(heartburn)是指胸骨后或剑突下烧灼感，常由胸骨下段向上伸延，常在餐后1小时出现，卧位、弯腰或腹压增高时可加重。一般认为是由于酸性反流物刺激上皮下的
11、感觉神经末梢所致。胸痛胸痛：反流物刺激机械感受器引起食管痉挛性疼痛，疼痛发生在胸骨后或剑突下。严重时可为剧烈刺痛，可放射到后背、胸部、肩部、颈部、耳后，有的酷似心绞痛心绞痛；部分患者有吞咽困难吞咽困难/吞咽疼痛吞咽疼痛，可能是由于食管痉挛或功能紊乱，症状呈间歇性，进食固体或液体食物均可发生。（三）食管以外的刺激症状（三）食管以外的刺激症状如咳嗽、哮咳嗽、哮喘及咽喉炎喘及咽喉炎。少部分患者以咳嗽与哮喘为首发或主要表现，但反流引起的哮喘无季节性，常有阵发性、夜间咳嗽与气喘的特点。个别患者可发生吸入性肺炎，甚至出现肺间质纤维化。这是由于反流物吸入气道，刺激支气管粘膜引起炎症和痉挛所致。反流物刺激咽喉
12、部可引起喉炎、声嘶。个别患者可反复发生吸入性肺炎吸入性肺炎，甚至出现肺间质纤维化肺间质纤维化。一些患者诉咽部不适，有异物感、棉团感观或堵塞感，但无真正的咽下困难，称为癔球症癔球症，其中部分患者可能与酸反流引起食管上段括约肌压力升高有关。v 常见症状少见症状食管外症状v 烧心 胸痛 咳嗽v 反酸 吞咽困难 声音嘶哑v 嗳气 上腹痛 喘息v 口水增多 憋气v 恶心 癔球症v 出血 GERD患者症状患者症状GERDFDNERDIBS症状重叠（四）并发症（四）并发症（ComplicationComplication）上消化道出血 (Upper gastrointestinal bleeding)食管狭
13、窄(Esophageal stricture)Barrett食管(Barrett esophagus)上消化道出血(Upper gastrointestinal bleeding):反流性食管炎患者，因食管粘膜炎症、糜烂及溃疡可以导致上消化道出血，临床表现可有呕血和（或）黑便以及不同程度的缺铁性贫血。食管狭窄(Esophageal stricture)食管炎反复发作致纤维组织增生，最终导致瘢痕狭窄，这是严重食管炎表现。狭窄通常在食管下段，患者常逐渐出现进食困难。Barrett食管在食管粘膜的修复过程中，食管贲门交界处的齿状线2cm以上的食管鳞状上皮被特殊的柱状上皮取代称之为Barrett食管。
14、Barrett 食管发生溃疡时，又称Barrett溃疡。Barrett食管是食管腺癌的主要癌前病变，其腺癌的发生率较正癌前病变，其腺癌的发生率较正常人高常人高30305050倍。倍。内镜检查(Gastroendoscopy examination)24h食管pH监测(24h Esophageal pH monitoring)线检查(X-rays Examination)食管测压检查(Esophageal Manometric Examination)一、内镜检查内镜检查(Gastroendoscopy examination)内镜检查是诊断反流性食管炎最准确最准确的方法，并能判断反流性食管炎的
15、严重程度和有无并发症，结合活检可与其他原因引起的食管炎和其他食管病变（如食管癌等）作鉴别。内镜下无反流性食管炎不能排除胃食管反流病。GERD:镜下表现镜下表现糜烂性食管炎Barrett食管食管癌NERD 根据内镜下所见食管粘膜的损害程度进行反流性食管炎分级，有利于病情判断及指导治疗。目前国外采用洛杉矶分级法洛杉矶分级法：正常：食管粘膜没有破损；级：一个或一个以上食管粘膜破损，长径小于5mm5mm；级：一个或一个以上粘膜破损，长径大于5 mm5 mm，但没有融合性病变；级：粘膜破损的融合，但小于7575的食管周径；级：粘膜破损有融合，至少达到7575的食管周径。1999年我国的分类 0级:为正常
16、粘膜级:食管下段粘膜呈点状或条状发红、糜 烂，但无融合融合现象；级：指食管粘膜呈条状发红、糜烂、并有 融合融合，但非全周性；级：病变广泛，粘膜糜烂融合融合呈全周性，或溃疡溃疡形成 二、二、2424小时食管小时食管PHPH监测监测目前已被公认为诊断胃食管反流病的重要诊断方法。应用便携式PH记录仪在生理状态下对患者进行24小时食管PH连续监测，可提供食管是否存在过度酸反流的客观证据，有助于鉴别胸痛与反流的关系。常用的观察指标：24小时内PH4的总百分时间、PH4的次数，持续5分钟以上的反流次数以及最长反流时间等指标。但要注意在行该项检查前但要注意在行该项检查前3 3日应日应停用抑酸药与胃肠动力的药
17、物停用抑酸药与胃肠动力的药物。食管滴酸试验在滴酸过程中出现胸骨后疼痛或烧心的患者为阳性，且多于在滴酸的最初15分钟内出现。三、食管测压三、食管测压可测定LES的长度和部位、LES压、LES松弛压、食管体部压力及食管上括约肌压力等。LES静息压为10-30mmHg，如LES压6mmHg易导致反流。当胃食管反流病内科治疗效果不好时可作为辅助性诊断方法。四、X线检查：胃食管反流病(GERD)的诊断应基于：有明显的反流症状；内镜下可能有反流性食管炎的表现；食管过度酸反流的客观证据。如患者有典型的烧心和反酸症状，可作出胃食管反流病的初步临床诊断。内镜检查如发现反流性食管炎并能排除其他原因引起的食管病变，
18、本病诊断可成立。对有典型症状而内镜检查阴性者，行24小时食管监测，如证实有食管过度酸反流，诊断成立。无法行24小时食管监测，可用质子泵抑制剂（）作试验性治疗作试验性治疗（如奥美拉唑每次20mg，每天2次，连用7天），如有明显效果，本病诊断一般成立，对症状不典型者，常需结合内镜检查、24小时食管监测和试验性治疗进行综合分析来作出诊断。虽然胃食管反流病的症状有其特点，临床上仍应与其他病因的食管炎食管炎，消化性溃疡消化性溃疡、各种原因的消化不良消化不良、胆道疾病胆道疾病以及食管动力疾病食管动力疾病等相鉴别。胸痛胸痛为主时，应与心源性、非心源性胸痛的各种病因进行鉴别，如怀疑心绞痛，应作心电图和运动试验
19、，在除外心源性胸痛后，再行有关食管性胸痛的检查。对有吞咽困难吞咽困难者，应与食管癌和食管贲门失弛缓症相鉴别。对有吞咽疼痛，同时内镜显示有食管炎的患者，应与感染性食管炎（如真菌性食管炎）、药物性食管炎等鉴别。胃食管反流病的治疗目的是控制症状、减控制症状、减少复发和防止并发症少复发和防止并发症，达到治愈的目标。一、一般治疗 首先改变生活方式与饮食习惯。为了减少卧位及夜间反流可将床头抬高床头抬高151520cm20cm。避免睡前2小时内进食，白天进餐后亦不宜立即卧床。注意减少一切影响腹压的因素，如肥胖、便秘、紧束腰带等。应避免进食使LES压降低的食物，如高脂肪、高脂肪、巧克力、咖啡、浓茶等。巧克力、
20、咖啡、浓茶等。应戒烟戒烟及禁酒禁酒。避免应用降低LES压的药物及引起胃排空延迟的药物。如一些老年患者因LES功能减退易出现胃食管反流，如同时合并有心血管疾患而服用硝酸甘油制剂或钙抑制剂可加重反流症状，应适当避免。某些支气管哮喘患者如合并胃食管反流可加重或诱发哮喘症状，尽量避免应用茶碱及多巴胺受体激动剂，并加用抗反流治疗。二、药物治疗目前对于反流性食管病的药物治疗多主张采用递减法递减法，即一开始首先使用质子泵抑制剂加促胃肠动力药，以求迅速控制症状，快速治愈食管炎，待症状控制后再减量维持；也可采用递增法，即从作用弱的药物开始。（一）促胃肠动力药这类药物的作用是增加LES压力、改善食管蠕动功能键、促
21、进胃排空，从而达到减少胃内容物食管反流及减少其在食管的暴露时间。常用药物：多潘立酮（吗丁林 10mg tid）西沙比利(普瑞博思 10mg tid)。西沙比利的疗效与受体抑制剂（2）相仿，适用于轻、中症患者。常用量为每次510mg，每天34次，疗程812周。由于西沙比利有个别严重心律失常严重心律失常不良反应的报道，应用时要注意。莫沙比利作用与西沙比利相似，但由于临床应用时间尚短，对其疗效及安全性尚待进一步观察。（二）抑酸剂2受体抑制剂（H2receptor antagonist,H2RA）如西咪替丁、雷西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁尼替丁、法莫替丁等。H2RA能减少24小时胃酸分泌50，但不能有
22、效抑制进食刺激的胃酸分泌，因此适用于轻、中症患者。可按治疗消化性溃疡常规用量，增加剂量可提高疗效，但增加不良反应，疗程812周。2.质子泵抑制剂（proton pump inhibitor,PPI）包括奥美拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑（潘妥洛克）、雷贝拉唑和埃索美拉唑。这类药物抑酸作用强，因此对本病的疗效优于H2RA或促动力药，特别适用于症状重、有严重食管炎的患者，疗程48周。对个别疗效不佳者可倍量或与促胃肠动力药联合使用。3.抗酸剂仅用于症状轻、间歇发作的患者作为临时、缓解症状用。磷酸铝胶剂（达喜威地美/裕尔）维持治疗维持治疗胃食管反流病具有慢性复发倾向，据西方国家报道停药后复发率高达7080。
23、为减少症状复发，防止食管炎反复发生引起的并发症，对下列情况应考虑给予维持治疗，停药后很快复发且症状持续者，肯定需要长程维持治疗。反流性食管炎合并食管溃疡、食管狭窄和Barrett食管时。H2RA、西沙比利、PPI均可作于维持治疗，其中以PPI效果最好。维持治疗的剂量因个别患者而异，以调整至患者无症状之最低剂量为最适剂量 三、抗反流手术治疗抗反流手术是不同术式的胃底折叠术，如同时合并食管裂孔疝，可进行裂孔修补及抗反流术。目的是阻止胃内容反流入食管。抗反流手术指征为：严格内科治疗无效；有严重并发症且内科治疗无效。四、并发症的治疗（一）食管狭窄除极少数严重瘢痕性狭窄需行手术切除外，绝大部分狭窄可行内镜下食管狭窄扩张术治疗。扩张术后予以长程PPI维持治疗可防止狭窄复发，对年轻患者亦可考虑抗反流手术。（二）Barrett食管Barrett食管常发生在严重食管炎基础上，并且一旦出现，就难以自行消除，故积极药物治疗基础病是预防Barrett食管发生的重要措施，此时必须使用PPI及长程维持治疗，有指征者亦可考虑抗反流手术。Barrett食管发生食管腺癌的危险性大大增高，尽管有各种清除Barrett食管方法的报道，近期有效，但远期疗效尚未获肯定，因此加强随访是目前预防Barrett食管癌变的唯一方法。重点是早期识别异型增生，发现重度异型增生或早期食管癌及时手术切除。
