1、减轻脑水肿及降低颅内压的治疗界首市人民医院 神经内科童强 1精精 颅内压增高Intracranial hypertension2精精精精正常颅内压值正常颅内压值颅内压增高三主征颅内压增高三主征 Cushing反应反应3颅内压颅内容物对颅腔壁上的压力颅内容物对颅腔壁上的压力4精精正常颅内压正常值正常值 成人成人 70200mmH2O(0.69-1.96 kPa)儿童儿童 50100mmH2O(0.49-0.98 kPa)颅内压颅内压=+脑组织脑组织脑脊液脑脊液血液血液不高不低二百七不高不低二百七颅腔容积颅腔容积约约1 4001 500ml5精精精精颅内压增高 是许多颅脑疾病共有的是许多颅脑疾病共
2、有的综合征综合征。使颅腔内。使颅腔内容物增加或颅腔减少超过颅腔可代偿的容量，容物增加或颅腔减少超过颅腔可代偿的容量，导致颅内压导致颅内压持续高于持续高于200 mmH2O(1.96kPa)，并出现并出现头痛、呕吐和视神经盘水肿头痛、呕吐和视神经盘水肿三大病征三大病征 6精精病 因v颅腔内容物颅腔内容物=脑组织脑组织+脑脊液脑脊液+血液血液脑挫伤脑挫伤脑血管扩张脑血管扩张脑积水脑积水7颅内压的调节颅内压增高时：脑脊液分泌颅内压增高时：脑脊液分泌 吸收吸收颅内压降低时：脑脊液分泌颅内压降低时：脑脊液分泌 吸收吸收主要依靠主要依靠脑脊液量脑脊液量的增减的增减8精精500400145678233002
3、00100颅颅 内内 压压 mmH2O颅内容积颅内容积/压力关系曲线压力关系曲线体积增加体积增加(ml)病理生理病理生理9精精颅内压增高的后果颅内压增高的后果脑组织移位脑组织移位脑干受压脑干受压脑血流量减少脑血流量减少脑缺血缺氧脑缺血缺氧呼吸循环呼吸循环系统衰竭系统衰竭病理生理病理生理10精精精精头痛头痛临床表现临床表现最常见最常见 脑膜血管和神经受刺激脑膜血管和神经受刺激 持续性头痛，阵发性加剧持续性头痛，阵发性加剧 注意陕西方言注意陕西方言 11精精呕吐呕吐临床表现临床表现多呈喷射状，可伴恶心多呈喷射状，可伴恶心 迷走神经受激惹所致迷走神经受激惹所致 12精精临床表现临床表现视神经盘水肿视
4、神经盘水肿视神经受压、眼底静脉回流受阻视神经受压、眼底静脉回流受阻 13精精临床表现临床表现脉搏脉搏慢慢呼吸呼吸慢慢血压血压高高（两慢一高）（两慢一高）颅颅内内压压增增高高患患者者正正常常v意识障碍意识障碍vCushing反应反应14辅助检查腰椎腰椎穿刺穿刺头颅头颅X线摄片线摄片CTMRIDSA诊断方法15精精精精辅助检查16辅助检查腰椎穿刺术水平测压管腰椎穿刺针17精精精精颅内压ICP监护18精精颅内压ICP监护 ICP监护19治疗常用药物v1.脱水剂 1.1 高渗脱水剂 1.高渗药物能提高血浆渗透压，使之高于脑组织，使血浆与脑之间存在渗透压梯度，水就逆渗透压梯度移动，从脑移向血浆，而使脑组
5、织脱水、脑体积缩小、颅内压降低。2.血浆渗透压增高及通过血管反射机能抑制脉络丛的滤过和分泌功能使脑脊液产生减少，脑水肿减轻，颅内压显著下降。20精精精精3.脱水仅发生于血脑屏障完整的脑组织。4.血管源性水肿，高渗脱水剂并不能使病变组织脱水。5.作用持续的时间取决于有效渗透压梯度能维持多久，即其作用时间同溶液渗透压高低及渗透压活性物质通过血脑屏障的时间有关。6.停止输入后一段时间，血桨渗透压就可能暂时低于脑组织，故水分子将逆转从血浆流向脑内，使其含水量再度增加，颅内压回升，出现所谓“反跳”现象。7.治疗血脑屏障完整的脑水肿较合理，且只宜作为脑水肿、颅内高压症的临时治疗，或用于治疗和预防脑疝，不宜
6、长期应用。21精精1.1.1甘露醇甘露醇a.甘露醇是临床上最常用的脱水剂。降颅压机制主要是通过血甘露醇是临床上最常用的脱水剂。降颅压机制主要是通过血脑和脑和血血脑脊液间渗透压差而起作用。脑脊液间渗透压差而起作用。1 g甘露醇能带出甘露醇能带出12.5 ml的水分。的水分。20%的甘露醇一次给药的甘露醇一次给药125 ml可使血浆渗透压提高可使血浆渗透压提高32.5 mOsm/L，用于，用于治疗血脑屏障完整的脑水肿较合理，且只宜作为脑水肿、颅内高压症的治疗血脑屏障完整的脑水肿较合理，且只宜作为脑水肿、颅内高压症的临时治疗，或用于治疗和预防脑疝。临时治疗，或用于治疗和预防脑疝。b.用法：甘露醇的最
7、低有效剂量每次为用法：甘露醇的最低有效剂量每次为0.30.5 g/kg体重，而最佳有效体重，而最佳有效剂量为每次剂量为每次1.0 g/kg体重。常用量为每次体重。常用量为每次l2 gkg，临床每次用，临床每次用125250 ml，静脉注射或快速滴注，静脉注射或快速滴注(3040 min滴完），每滴完），每48 h重复应用重复应用一次一次。c.副作用：（副作用：（1）对肾脏的损害）对肾脏的损害；（2）应用初期引起一过性血容量增加，）应用初期引起一过性血容量增加，加重心脏后负荷，严重者可引起心功能不全；加重心脏后负荷，严重者可引起心功能不全；（3）长期应用，血脑屏）长期应用，血脑屏障破坏，可产生甘
8、露醇抵抗，反而加重脑水肿；（障破坏，可产生甘露醇抵抗，反而加重脑水肿；（4）剂量过大也可发）剂量过大也可发生惊厥生惊厥221.1.2甘油甘油a.提高血浆渗透压，与水有高度亲和力，脱水作用更强。它可进入提高血浆渗透压，与水有高度亲和力，脱水作用更强。它可进入脑内，易被细胞代谢成二氧化碳和水，用后无脑内，易被细胞代谢成二氧化碳和水，用后无“反跳反跳”之弊病。多用之弊病。多用于慢性颅内压增高或不能手术切除脑瘤患者，可持续用数月之久。于慢性颅内压增高或不能手术切除脑瘤患者，可持续用数月之久。B.通常以通常以10转化糖液或林格氏溶液配成转化糖液或林格氏溶液配成10甘油果糖或甘油果糖或10甘甘油溶液，剂量
9、为每日每公斤休重油溶液，剂量为每日每公斤休重0.81 g，维持，维持412 h以上，以上，急性或重度脑水肿效果较好。急性或重度脑水肿效果较好。C.副作用可有头痛、头晕、口渴、恶心、呕吐、腹胀、上腹不适、副作用可有头痛、头晕、口渴、恶心、呕吐、腹胀、上腹不适、腹泻、血压轻度下降等，但不影响继续用药。静脉注射的浓度过高腹泻、血压轻度下降等，但不影响继续用药。静脉注射的浓度过高可引起溶血、血红蛋白尿、甚至急性肾功能衰竭可引起溶血、血红蛋白尿、甚至急性肾功能衰竭。23精精1.1.3高渗盐水高渗盐水a.高渗盐水有良好的减轻脑水肿、降低颅内压的作用，而且疗效甚至优于高渗盐水有良好的减轻脑水肿、降低颅内压的
10、作用，而且疗效甚至优于甘露醇，持续时间更长。此外，高渗盐水在降低颅内压的同时不引起中心甘露醇，持续时间更长。此外，高渗盐水在降低颅内压的同时不引起中心静脉压和血静脉压和血浆浆渗透压的降低，而且还可以恒定地提高脑血流量。渗透压的降低，而且还可以恒定地提高脑血流量。b.用法：目前应用高渗盐水的浓度、剂量、时间尚无统一规定。使用的浓用法：目前应用高渗盐水的浓度、剂量、时间尚无统一规定。使用的浓度有度有7.5%、10%、23.4%。较常应用的方法是。较常应用的方法是7.5%（1.55 ml/kg）、）、10%（1.55 ml/kg）、）、23.4%（0.52 ml/kg）不等，每天）不等，每天24次，
11、连次，连续使用续使用25 d。c.c.副作用：全身性副作用：副作用：全身性副作用：高钠血症和高氯性酸中毒高钠血症和高氯性酸中毒j及及低钾血症；低钾血症；易易导致充血性心力衰竭；导致充血性心力衰竭；血小板聚集能力下降，从而使凝血酶原时间和部血小板聚集能力下降，从而使凝血酶原时间和部分活化凝血活酶时间延长，易导致出血；神经系统副作用：分活化凝血活酶时间延长，易导致出血；神经系统副作用：可引起脑桥可引起脑桥中央髓鞘溶解、癫痫及昏迷等；中央髓鞘溶解、癫痫及昏迷等；颅内压的反跳：可能出现颅内压的反跳。颅内压的反跳：可能出现颅内压的反跳。d.d.监测血浆渗透压和血生化，每监测血浆渗透压和血生化，每612
12、h测定一次，防止血渗透压超过测定一次，防止血渗透压超过320 mmol/L，血钠浓度控制在，血钠浓度控制在150155 mmol/L以下，每天血钠浓度增加不以下，每天血钠浓度增加不超过超过1020 mmol/L。24精精1.1.4血清白蛋白或浓缩血浆血清白蛋白或浓缩血浆 a.血清白蛋白或浓缩血浆不同于甘露醇、甘油这些晶体类脱水剂，血清白蛋白或浓缩血浆不同于甘露醇、甘油这些晶体类脱水剂，它通过提高血浆胶体渗透压而起脱水降颅压作用。这种提高血浆它通过提高血浆胶体渗透压而起脱水降颅压作用。这种提高血浆胶体渗透压的疗法，可较长时间保持良好的血流动力学及氧的运胶体渗透压的疗法，可较长时间保持良好的血流动
13、力学及氧的运输，而且扩张血容量后，使抗利尿激素分泌减少而利尿。此外，输，而且扩张血容量后，使抗利尿激素分泌减少而利尿。此外，尚可补充蛋白质，参与氨基酸代谢，产生能量。对血容量不足、尚可补充蛋白质，参与氨基酸代谢，产生能量。对血容量不足、低蛋白血症的脑水肿患者尤其适用。低蛋白血症的脑水肿患者尤其适用。b.一般用一般用20%25%人血白蛋白人血白蛋白50ml或浓缩血浆或浓缩血浆100200 ml，每日静脉滴注，每日静脉滴注12次。次。c.有心功能不全者慎用。血脑屏障广泛破坏时有心功能不全者慎用。血脑屏障广泛破坏时，加剧脑水肿。静脉加剧脑水肿。静脉滴注白蛋白之后，可给予速尿滴注白蛋白之后，可给予速尿
14、20 ml静脉注射。静脉注射。d.主要作为辅助的脱水药，尤其适于脑水肿伴有低蛋白血症及小儿主要作为辅助的脱水药，尤其适于脑水肿伴有低蛋白血症及小儿患者患者.25精精1.2利尿剂利尿剂a.应用利尿剂治疗脑水肿的机制，主要是通过增加肾小球的滤过率，减少应用利尿剂治疗脑水肿的机制，主要是通过增加肾小球的滤过率，减少肾小管的再吸收和抑制肾小管的分泌，使排出尿量显著增加而造成整个机肾小管的再吸收和抑制肾小管的分泌，使排出尿量显著增加而造成整个机体的脱水，从而间接地使脑组织脱水，降低颅内压。体的脱水，从而间接地使脑组织脱水，降低颅内压。b.实验研究显示强利尿剂速尿，还具有抑制钠进入正常和病变的脑皮质及实验
15、研究显示强利尿剂速尿，还具有抑制钠进入正常和病变的脑皮质及脑脊液的作用，由此可减轻脑水肿的程度和降低脑脊液的生成率（降低脑脊液的作用，由此可减轻脑水肿的程度和降低脑脊液的生成率（降低4070）。由于脑脊液分泌减少，脑室的脑脊液压力降低，于是降低颅）。由于脑脊液分泌减少，脑室的脑脊液压力降低，于是降低颅内压又提高水肿组组与脑脊液之间压力梯度，有利于水肿液通过脑室壁进内压又提高水肿组组与脑脊液之间压力梯度，有利于水肿液通过脑室壁进入脑脊液而消散。入脑脊液而消散。c.先决条件是肾机能良好和血压正常，对全身浮肿伴脑水肿者较适用。先决条件是肾机能良好和血压正常，对全身浮肿伴脑水肿者较适用。26精精精精1
16、.2.1利尿酸钠利尿酸钠a.强效利尿剂主要是抑制肾小管对钠、氯、钾的再吸收，产生利尿、脱水作强效利尿剂主要是抑制肾小管对钠、氯、钾的再吸收，产生利尿、脱水作用快而强。用快而强。b.一般用量为每次一般用量为每次0.5l mlkg，成人通常每次可用，成人通常每次可用2550 ml，加入，加入5%10%葡萄糖溶液静脉注射，维持葡萄糖溶液静脉注射，维持68 h，每天一两次或经，每天一两次或经68 h重复重复应用，每日剂量可达应用，每日剂量可达100150 mg。c.对电解质影响大（排氯、钾），在使用中应观察电解质改变，酌情补氯化对电解质影响大（排氯、钾），在使用中应观察电解质改变，酌情补氯化钾。适用于
17、脑水肿伴心力衰竭者。钾。适用于脑水肿伴心力衰竭者。1.2.2速尿速尿a.速尿（呋喃苯氨酸）：其作用机理与利尿酸钠相似，且较强增加肾小球滤速尿（呋喃苯氨酸）：其作用机理与利尿酸钠相似，且较强增加肾小球滤过率。成人通常每次过率。成人通常每次2040 mg，每天两三次，每天两三次。b.速尿与甘露醇或地塞米松联合应用，减轻脑水肿的效果比单用一种者更速尿与甘露醇或地塞米松联合应用，减轻脑水肿的效果比单用一种者更显著。速尿对脑水肿合并左心衰竭者尤为适用显著。速尿对脑水肿合并左心衰竭者尤为适用副作用副作用:代谢紊乱，急性听力减退（可逆性），胃肠道反应，皮疹，偶有血代谢紊乱，急性听力减退（可逆性），胃肠道反应
18、，皮疹，偶有血小板减少性紫癜、粒细胞减少和贫血等小板减少性紫癜、粒细胞减少和贫血等.27精精1.3其他其他1.3.1七叶皂苷钠七叶皂苷钠a.中药娑罗子成熟果实中提取出的一种三萜皂苷钠盐。具有抗炎症、抗中药娑罗子成熟果实中提取出的一种三萜皂苷钠盐。具有抗炎症、抗渗出、抗水肿以及抗氧自由基的神经保护等作用。在临床上，七叶皂苷渗出、抗水肿以及抗氧自由基的神经保护等作用。在临床上，七叶皂苷钠被广泛应用于各种原因引起的脑水肿及伴发的脑神经功能障碍。钠被广泛应用于各种原因引起的脑水肿及伴发的脑神经功能障碍。b.一般用量为一般用量为2030 mg加入葡萄糖液或生理盐水加入葡萄糖液或生理盐水250500 ml
19、静脉滴静脉滴注。其降低颅内压作用缓慢，其生物半衰其为注。其降低颅内压作用缓慢，其生物半衰其为30 h左右，作用持久，而左右，作用持久，而且无水盐代谢失调和肾功能损害。且无水盐代谢失调和肾功能损害。C.副作用：（副作用：（1）过敏性皮疹：全身呈弥漫性潮红、肿胀，可见粟粒大）过敏性皮疹：全身呈弥漫性潮红、肿胀，可见粟粒大密集成片的红色丘疹，一般停药后消失。（密集成片的红色丘疹，一般停药后消失。（2）静脉炎：经局部热敷或）静脉炎：经局部热敷或土豆片敷后，肿胀消退。（土豆片敷后，肿胀消退。（3）肝肾脏功能损害：有极少数报道七叶皂）肝肾脏功能损害：有极少数报道七叶皂苷钠引起肝功能损害，急性肾功能损害出现
20、，经停药并对症治疗后恢复苷钠引起肝功能损害，急性肾功能损害出现，经停药并对症治疗后恢复正常。正常。28精精1.3.2.醋氮酰胺（醋唑磺胺）醋氮酰胺（醋唑磺胺）a.醋氮酰胺能抑制肾小管的碳酸酐酶，使碳酸形成减少，肾小管中氢和钠醋氮酰胺能抑制肾小管的碳酸酐酶，使碳酸形成减少，肾小管中氢和钠离子的交换率降低，大量水分随钠排出而起利尿作用。离子的交换率降低，大量水分随钠排出而起利尿作用。b.同时也抑制脉络丛的碳酸酐酶，使脑脊液分泌减少，从而降低颅内压。同时也抑制脉络丛的碳酸酐酶，使脑脊液分泌减少，从而降低颅内压。c.长期服用可产生低血钾、酸中毒，故须加服氯化钾和碳酸氢钠。肾功能长期服用可产生低血钾、酸
21、中毒，故须加服氯化钾和碳酸氢钠。肾功能不全、肾上腺皮质功能严重减退和肝昏迷者忌用。一般用量为不全、肾上腺皮质功能严重减退和肝昏迷者忌用。一般用量为0.250.5 g，每天口服两三次。每天口服两三次。292 肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素a.临床和实验证实肾上腺皮质激素是目前预防和治疗脑水肿重要药物。临床和实验证实肾上腺皮质激素是目前预防和治疗脑水肿重要药物。b.在用药前后行脑血管造影、脑在用药前后行脑血管造影、脑CT、脑、脑MRI等的对比观察可见到水肿减等的对比观察可见到水肿减轻，特别是血管源性脑水肿停止发展。临床疗效上显示脑水肿、颅内高轻，特别是血管源性脑水肿停止发展。临床疗效上显示脑水肿、颅
22、内高压的症状和体征改善，大脑半球血流量增加，脑电图变化改善或复常。压的症状和体征改善，大脑半球血流量增加，脑电图变化改善或复常。c.激素的主要作用是：减少脑毛细血管的通透性，增加肾血流量使肾小球激素的主要作用是：减少脑毛细血管的通透性，增加肾血流量使肾小球过滤率增强，直接影响肾小管的再吸收，抑制垂体后叶分泌抗利尿激素过滤率增强，直接影响肾小管的再吸收，抑制垂体后叶分泌抗利尿激素等，从而防止或减轻脑水肿。等，从而防止或减轻脑水肿。30精精 2.1糖皮质素糖皮质素a.用于脑外伤后脑水肿、缺血缺氧性脑水肿、中毒性脑水肿、高原性脑用于脑外伤后脑水肿、缺血缺氧性脑水肿、中毒性脑水肿、高原性脑水肿等具较好
23、疗效，尤其是早期应用，疗效更佳。水肿等具较好疗效，尤其是早期应用，疗效更佳。b.对各种炎症性脑水肿，如病毒性、细菌性感染，在应用强大抗病毒、对各种炎症性脑水肿，如病毒性、细菌性感染，在应用强大抗病毒、抗生素同时，短期使用糖皮质素对减轻脑水肿具较好疗效。抗生素同时，短期使用糖皮质素对减轻脑水肿具较好疗效。c.对脑肿瘤性脑水肿也具有较好减轻肿瘤周围脑水肿的作用。此外，临对脑肿瘤性脑水肿也具有较好减轻肿瘤周围脑水肿的作用。此外，临床上对过度失水、外伤疑有颅内血肿不宜用高渗或利尿剂脱水者，或床上对过度失水、外伤疑有颅内血肿不宜用高渗或利尿剂脱水者，或有血压过低、休克所致脑血流灌注减少而用渗透性脱水剂出
24、现脑水肿有血压过低、休克所致脑血流灌注减少而用渗透性脱水剂出现脑水肿者，用糖皮质素较好者，用糖皮质素较好.31精精D.地塞米松和倍他米松的抗脑水肿作用最强，常为首选药物。通常地塞米松和倍他米松的抗脑水肿作用最强，常为首选药物。通常使用的有：强的松使用的有：强的松510 MG口服，每天口服，每天3次。静脉滴注：地塞米次。静脉滴注：地塞米松静脉滴注松静脉滴注1020 MGD。一般用药。一般用药1236 H起作用，起作用，45 D内达到最大效益，维持内达到最大效益，维持69 D或至病情明显好转为止。如病清严或至病情明显好转为止。如病清严重可加大剂量（有达到重可加大剂量（有达到60 MGD），而取得良
25、效。甲基强的松龙），而取得良效。甲基强的松龙1000500 MGD。因此类药物无立刻降颅内压的作用，故不。因此类药物无立刻降颅内压的作用，故不能用于紧急降颅内压之目的能用于紧急降颅内压之目的。E.副作用：可导致或诱发消化道出血与溃疡，白血病样反应，切勿副作用：可导致或诱发消化道出血与溃疡，白血病样反应，切勿误为感染。皮质类固误为感染。皮质类固醇醇增多综合征、电解质紊乱水潴留、精神症状增多综合征、电解质紊乱水潴留、精神症状、肌萎缩、诱发感染、糖尿病等。少见并发症称为、肌萎缩、诱发感染、糖尿病等。少见并发症称为“类固醇依赖脑类固醇依赖脑”，此类患者用药一定时间后，迅速减少剂量或突然停药可发生颅内，
26、此类患者用药一定时间后，迅速减少剂量或突然停药可发生颅内高压现象，而需再增加药量和继之以更缓慢的速度减量高压现象，而需再增加药量和继之以更缓慢的速度减量。精精32a.近年来证实醛固酮具有抗脑水肿的作用，能使脑瘤患者和切除肾近年来证实醛固酮具有抗脑水肿的作用，能使脑瘤患者和切除肾上腺动物的脑水肿减轻。上腺动物的脑水肿减轻。b.醛固酮的拮抗剂醛固酮的拮抗剂螺旋内酯（安体舒通）能缓解假脑瘤患者的颅螺旋内酯（安体舒通）能缓解假脑瘤患者的颅内高压症状，降低水肿组织的水和钠离子含量。内高压症状，降低水肿组织的水和钠离子含量。c.螺旋内酯还可间接通过抑制肾小管对钠离子的再吸收，导致钾、螺旋内酯还可间接通过抑制肾小管对钠离子的再吸收，导致钾、氢离子潴留而促进内源性醛固酮增多。故螺旋内酯是通过醛固酮起氢离子潴留而促进内源性醛固酮增多。故螺旋内酯是通过醛固酮起作用的。作用的。d.尚有推测螺旋内酯可通过血脑屏障而积聚于脑组织中，起直接的尚有推测螺旋内酯可通过血脑屏障而积聚于脑组织中，起直接的中枢作用而使脑脊液生成率和压力显著降低。螺旋内酯通常剂量为中枢作用而使脑脊液生成率和压力显著降低。螺旋内酯通常剂量为口服口服2040 mg，每天三四次。，每天三四次。精精33 谢谢谢谢精精34
