1、 带教老师：严焱兰实习同学：陆 玉目录目录 病例介绍 概述 病因 临床表现 辅助检查 处理原则 术前、术后护理 主要的护理诊断/问题和护理措施病例介绍 患者岳成英，女，50岁，新区骨科35床，住院号201421335，患者5年前开始出现下腰部及右下肢疼痛，经休息后缓解，活动后疼痛加重，并伴有右下肢麻木。在当地医院不规律治疗，疼痛及麻木症状稍缓解，后上述症状反复发作，近1月，患者腰痛及腿痛症状加重，影响日常活动，在我院门诊行CT检查示腰椎管狭窄。为行进一步治疗，遂入我科，患者病程中神智清楚，无畏寒发热，饮食、睡眠可，二便正常。既往有高血压病史，否认其他慢性病、遗传病及传染病病史。术前诊断：腰椎管
2、狭窄 高血压拟施手术：腰椎后路钉棒内固定+椎管减压+椎间融合术概述 腰椎管狭窄症指腰椎管因某种因素产生骨性或纤维性结构异常，发生1处或多处管腔狭窄，致马尾神经或神经根受压所引起的一组综合征。病因先天性 骨发育不良所致后天性 椎管的退行性变最常见的病因：在椎管发育不良的基础上退行性变临床表现1.症状 (1)腰腿痛(2)间歇性跛行(3)马尾神经受压症状2.体征 (1)腰椎过伸实验阳性(2)弯腰实验阳性辅助检查 X线检查可见腰椎椎间隙狭窄、骨质增生等改变。椎管内造影、CT、MRI等检查，可帮助明确诊断。处理原则1.非手术治疗2.手术治疗适用于：症状严重，经非手术治疗无效者 神经功能障碍明显者 腰骶部
3、疼痛加重，有明显的间歇性跛 行以及影像学检查椎管狭窄严重者术前准备1.饮食：鼓励患者进低脂、高蛋白、多维生素、易消化清淡饮食，提高患者食欲，以储备能量，达到耐受手术的能力。术前禁食10h，禁饮8h。2.术前指导排便训练：术前3d开始训练病人在床上大小便。向患者讲述训练卧床排便的目的意义和方法，指导患者便盆的使用方法。指导患者练习深呼吸及有效咳嗽，禁止吸烟，预防肺不张和肺部感染的发生。俯卧位训练：为配合手术顺利进行，耐受术中体位，术前23d嘱病人做俯卧位训练。术前3d指导患者腰背肌功能锻炼，为术后康复锻炼做准备，常用三点支撑法、五点支撑法。术前准备3.术前常规准备术前按医嘱常规进行辅助检查，以了
4、解有无手术禁忌。患者有高血压病史，应按医嘱应用药物，使血压降至正常范围且平稳后方能施行手术。术前3d以温肥皂水彻底清洁手术区皮肤，术前日剃除毛发，备皮范围上至颈部，下至臀部，两侧至腋前线。术前1d洗澡，剪指甲，去掉假牙、首饰等。遵医嘱备血术前30min静脉滴注抗生素预防感染。4.心理护理术后护理1.病情观察：密切观察生命体征的变化及引流管是否通畅，防止扭曲、受压及脱出，注意观察引流液的颜色、量的变化并做好记录。观察伤口敷料渗血、渗液，观察局部有无红肿热痛的急性炎症的表现。观察双下肢运动、感觉功能，肌力是否改善，神经反射是否对称，有无病理反射，注意有无刺痛、麻木或下肢移动困难等症状。2.体位护理
5、：术后卧硬板床。术后初次翻身在麻醉消失后46h进行，防止过早翻身引起活动性出血，应注意按摩骶尾部及其他受压部位皮肤，防止压疮。翻身时采用轴线翻身，切忌拖、拉、推。3.饮食护理：术后6h进食清淡流质饮食，后逐渐过渡到普食，进食高蛋白、高维生素、高纤维素食物。术后护理4.功能锻炼：防止神经根粘连及双下肢肌肉萎缩，观察患者一般情况，不可疲劳过度。5.并发症的观察及处理神经根水肿 肢体酸胀不适地塞米松1020mg+5%GS500mlvgtt；主动或被动训练足趾，Tid脑脊液漏 头痛、头晕、恶心、呕吐，引流液呈淡黄色头低足高位和俯卧位2周，及时更换渗湿的敷料，加压包扎，遵医嘱使用抗生素和补液防止压疮 定
6、时翻身，保持皮肤及床单干燥术后护理预防泌尿系统感染定时更换集尿袋，会阴护理Bid，每日饮水量2500ml预防坠积性肺炎禁烟，指导患者深呼吸，有效咳嗽，定时翻身叩背，必要时雾化吸入Bid，一旦出现肺部感染，要及时应用抗生素预防血栓形成麻醉作用消失后，督促患者进行四肢关节的主动伸屈活动，适当补液，改善血液高凝状态预防腹胀和便秘鼓励患者多饮水，多食高纤维膳食，每日顺时针按摩腹部，以促进肠蠕动主要的护理诊断/问题和护理措施P：疼痛 与腰椎管狭窄、手术创伤有关I：1.保持病房温湿度适宜；2.关注病人的疼痛体验，给予心理护理；3.告诉病人减少疼痛感的方法，如转移注意力，或使用安慰剂。4.若疼痛明显时，遵医
7、嘱使用止痛药。O：患者能够耐受痛感。主要的护理诊断/问题和护理措施P：躯体活动受限 与疼痛有关I：1.采取相关措施减轻患者痛感；2.告知活动的重要性，引起患者及家属重视；3.加强巡视与宣教，必要时协助患者活动。O：患者了解活动的必要性，并积极配合。主要的护理诊断/问题和护理措施P：潜在并发症 神经根水肿、脑脊液漏等I：1.加强巡视，观察患者生命体征及引流液颜色、性状、量的变化并记录，出现异常时及时采取相关措施处理；2.加强与患者沟通，及时了解患者体验。O：患者没有出现并发症。主要的护理诊断/问题和护理措施P：知识缺乏 与缺乏疾病相关知识及功能锻炼知识有关I：向患者及家属介绍相关知识，可以通过口头讲解、发放宣传手册、知识讲座或与恢复较好病友的交流等方式。O：患者对疾病有一定了解并有很好的依从性。
