1、 臀大肌肌皮瓣臀大肌肌皮瓣 肌肉解剖肌肉起点止点作用神经节段臀大肌骶尾骨背面髂骨翼外面股骨臀肌粗隆髂径束后伸外旋大腿，大腿固定时防躯干前倾臀下神经L5S1臀中肌髂骨翼外面中部股骨大转子外展大腿，大腿固定时是骨盆侧倾臀上神经L4,5臀小肌髂骨翼外面前部梨状肌骶骨盆面大转子尖是大腿外旋骶丛分支L5S1，2 肌肉解剖 应用解剖应用解剖臀大肌血供主要由臀上动脉和臀下动脉供应。前者经梨状肌上缘进入臀部后即分为深浅两支。深支与臀上神经伴行，行于臀中肌深面；浅支在梨状与臀中肌间隙穿出后分成数支呈扇形分布至臀大肌上半部。后者与臀下神经伴行经梨状肌下缘穿出后，肌支支配臀大肌下半部，皮支在臀大肌下缘穿出后供养股后
2、侧皮肤。两者在肌肉内有丰富的吻合。一一臀大肌上部肌皮瓣臀大肌上部肌皮瓣n适应症：骶尾部褥疮。n优点：*保留了臀大肌下半部，对伸髋功能影响小。*该皮瓣血运丰富，移植易成活，不受严格的长宽比例限制，可完全游离成岛状肌皮瓣，面积大，旋转角度大，覆盖面积广，抗感染能力强，愈合快，对感染创面尤其是深达骨质的褥疮治疗十分有利。*岛状肌皮瓣转移较远，可无张力缝合，缺损较大时可行双侧臀大肌转移。n缺点：供区创面不能一期闭合，需游离皮片修复，增加了术后护理的困难。1旋转瓣皮瓣设计皮瓣设计 以臀上动脉为轴设计皮瓣，先画出髂后上棘与股骨大转子尖端的连线ab，为皮瓣设计轴线；皮瓣旋轴o位于连线中上1/3交点，即臀上动
3、脉出梨状肌上缘处。从点o到皮瓣最远点c的距离应大于点o至创面最远点d的距离，皮瓣内侧缘与骶部创面相连。皮瓣大小与形状在旋转后应能较好的闭合创面。8cm以下可直接缝合，大于8cm需植皮覆盖。臀 皮瓣切取皮瓣切取n病人取俯卧位，先做臀部外上方切口，在相当于a与 b弧形连线上寻找臀大肌和臀中肌间隙，钝性分离臀大肌与臀中肌间的疏松结缔组织。用手指在臀大肌深面向皮瓣远侧分离，掀起臀大肌即能清楚见到3-4支臀上动脉浅支血管走形肌肉深面。在臀上动脉与臀下动脉之间沿肌纤维劈开臀大肌。沿肌肉深面血管向内追踪，小心分离血管蒂部，最后作内侧切口，皮瓣完全游离，形成以臀上动脉浅支为蒂的岛状肌皮瓣。臀大肌上缘的显露 臀
4、大肌的分离 肌皮瓣的切取 肌皮瓣掀起 皮瓣转移皮瓣转移n江皮瓣向内旋转150度修复蒂部创面。供区创面用中厚皮片覆盖。成功关键几点n术前抗感染，创面新鲜。n术中正确测量褥疮面积，皮瓣设计一般较创面大2-3cm。n分离时行钝性分离，手指触及臀上动脉波动，免损伤血管。n局部常规负压引流，清除血肿张力。2岛状瓣岛状瓣n设计：以髂后上棘与股骨大转子连线中上1/3交点为皮瓣的旋转点，在连线上方根据蒂部创面大小及形状设计皮瓣，注意从轴点至皮瓣最远端距离要大于至创面最远端距离，表明皮瓣与创面间切开线。皮瓣切取皮瓣切取n先做皮瓣蒂部及上部切口，将臀大肌与臀中肌钝性分离，掀起臀大肌显露走形于肌肉深面的臀上动脉浅支
5、血管，确认血管进入皮瓣区后，切取岛状肌皮瓣。处理蒂部时在营养血管周围保留少量臀大肌纤维，形成窄小肌肉蒂既保护血管蒂，又方便转移。皮瓣转移皮瓣转移n肌支瓣切取后向内旋转180度，修复骶部创面，供区创面可一期缝合或用中厚皮片修复。二二臀大肌下部肌皮瓣臀大肌下部肌皮瓣n适应症：骶部，坐骨结节与股骨大转子部褥疮。1 旋转瓣旋转瓣n皮瓣设计：以修复坐骨结节部褥疮为例，在褥疮外侧沿臀大肌下缘画出弧形皮瓣切口线。皮瓣切取n按设计切开皮肤，皮下组织，显露臀大肌下缘，用手指在臀大肌深面钝性分离，游离臀大肌至股骨附着处，将其切断后向上掀起肌皮瓣，术中一般不需显露臀下动脉。肌皮瓣切取后向内旋转，先用下部臀大肌填塞坐
6、骨结节死腔。创面闭合创面闭合皮肤部分覆盖创面，全部创面一期闭合。骶部大转子部褥疮修复 2 推进瓣推进瓣n皮瓣设计：髂后上棘与股骨大转子连线，在连线下方设计倒三角形皮瓣，三角形底边与骶部创面相连，大小与褥疮纵径等宽，尖端位于外下方。皮瓣切取皮瓣切取n做皮瓣下部切口，显露臀大肌下缘，用手指钝性分离后翻起臀大肌，辨清走形于肌肉深面的臀下血管。做皮瓣上部切口，在臀上血管与臀下血管之间劈开臀大肌，最后作邻近褥疮的皮瓣底部切口，将臀大肌下半部的骶骨附着部切下，形成以臀下血管为蒂的臀大肌下部肌皮瓣。肌皮瓣转移肌皮瓣转移n肌皮瓣切取后向蒂部推进，呈“Y”行闭合全部创面。三 臀股部肌皮瓣臀股部肌皮瓣n以臀下动脉
7、及其股后皮支为蒂的臀股部肌皮瓣，切取范围大，皮瓣旋转轴位于坐骨结节上方5cm臀下动脉出梨状肌下缘处。皮瓣切取后对臀大肌功能影响小，供区创面可一起闭合。皮瓣设计n标明股骨大转子与坐骨结节连线中点，该点至国窝中点作一连线，在该线两侧5cm范围内设计舌状皮瓣，皮瓣远侧可达国窝上8cm，皮瓣近侧应与创面相连。若为推进皮瓣，近侧皮瓣宽度应能覆盖骶部创面；若为旋转皮瓣，则远侧皮瓣应能覆盖创面。皮瓣切取与游离n先做皮瓣远侧切口，在深筋膜下，由远而近逆行切取皮瓣。在皮瓣近侧应在肌膜下游离，以免损伤臀下动脉股后皮支。皮瓣逆行切取至臀大肌下缘时，应在肌肉深面向上解剖，使臀大肌下部包含在皮瓣内，以免损伤在臀大肌下缘
8、浅出的皮支血管和皮神经。部分臀大肌由内，外侧切口切断，必要时可显露臀下血管，形成岛状肌皮瓣。皮瓣转移n肌皮瓣切取后，以臀下动脉为蒂，通过局部推进或旋转的方式修复骶部褥疮，供区创面一起缝合。4 双侧V-Y推进肌皮瓣n臀上血管和臀下血管出梨状肌上，下缘后，向外走形进入肌肉，使肌皮瓣切取后可采用-型推进方式修复骶部褥疮。皮瓣内可仅包含臀上动脉浅支，也可包含臀上动脉和臀下动脉两支血管，全部创面可一期闭合。皮瓣设计n在骶部创面两侧设计三角形皮瓣，底边位于内侧，与创面相连，大小与创面纵轴等宽，尖端位于外侧。肌皮瓣显露与切取n做皮瓣外上方切口，辨清臀大肌与臀中肌间隙，按深筋膜切开线切开深筋膜，用手指在两肌之
9、间钝性分离，并在手指指引下切取肌皮瓣。肌皮瓣推进n两侧肌皮瓣切取后向中线推进，全部创面呈Y型闭合。为增加肌皮瓣推进距离，可在外侧切断臀大肌。5 全臀大肌旋转肌皮瓣n切取全臀大肌肌皮瓣或全臀股部肌皮瓣，结扎，切断臀上动脉浅支，以臀下动脉为轴旋转修复大粗隆和骶部褥疮，全部创面一期愈合。*骶部 皮瓣设计n沿臀大肌上及外缘设计全臀大肌皮瓣，皮瓣内侧缘与骶部褥疮相连。皮瓣切取n先做皮瓣外上方切口，在臀大肌与臀中肌间隙，由上向下掀起整个肌皮瓣，为增加皮瓣旋转角度，需结扎，切断臀上动脉浅支，形成以臀下动脉为血管蒂的臀大肌肌皮瓣。皮瓣旋转n向内旋转肌皮瓣，修复骶部褥疮，全部创面一期闭合。*用于修复骶部和大粗隆
10、部褥疮。n皮瓣设计：沿臀大肌上及外缘设计皮瓣切口线，经大粗隆褥疮后缘弯向后下，在股后形成舌状皮瓣。n皮瓣转移：按上法切取肌皮瓣后，向内侧旋转，臀大肌肌皮瓣部分修复骶部褥疮，全部创面一期闭合。*三叶臀大肌肌皮瓣 n用于修复骶部和大粗隆部多处褥疮。皮瓣设计n在全臀大肌肌皮瓣基础上向大腿后侧，腹股沟部，腰部三个方向设计三个筋膜皮瓣，形成扩大的三叶臀大肌肌皮瓣。使皮瓣转移后a瓣修复骶及髂后部褥疮，b瓣修复大转子褥疮,c瓣则修复b瓣切除后供区创面。皮瓣转移n扩大的皮瓣区域形成筋膜皮瓣，掀起整个臀大肌瓣，分离臀上，下动脉，形成岛状三叶肌皮瓣，使肌皮瓣旋转90度，依次转移各叶瓣，一期修复骶部，髂肌后部及大转子褥疮。最后缝合腰部切口。
