1、1重症患者实施营养支持方案建议重症患者实施营养支持方案建议2u高能量消耗代谢高能量消耗代谢u高分解代谢高分解代谢u高血糖高血糖u免疫功能障碍免疫功能障碍u胃肠道功能障碍胃肠道功能障碍 组织和系统损害组织和系统损害感染、感染、MODSMODS伤残率和病死率伤残率和病死率体内能源耗竭体内能源耗竭营养不良营养不良前前 言言 Villet S,et al.Clin Nutr,2005;24:502-509 Simpson F,et al.Intensive Care Med.2005;31(1):12-23.Epub 2004 Dec 肠外肠内营养学临床指南中华医学会肠外肠内营养学分会（2006版）危
2、重病人营养支持指导意见（草案），中华医学会重症医学分会，2006年5月 3u高能量消耗代谢高能量消耗代谢u高分解代谢高分解代谢u高血糖高血糖u免疫功能障碍免疫功能障碍u胃肠道功能障碍胃肠道功能障碍感染、感染、MODSMODS伤残率和病死率伤残率和病死率提供适当营养底物提供适当营养底物 防止细胞代谢紊乱防止细胞代谢紊乱 支持器官组织结构功能支持器官组织结构功能 调控免疫生理调控免疫生理及时合理营养支持及时合理营养支持Villet S,et al.Clin Nutr,2005;24:502-509 Simpson F,et al.Intensive Care Med.2005;31(1):12-2
3、3.Epub 2004 Dec 肠外肠内营养学临床指南中华医学会肠外肠内营养学分会（2006版）危重病人营养支持指导意见（草案），中华医学会重症医学分会，2006年5月 前前 言言4内容提要内容提要u病例讨论病例讨论5o4949岁男性，国家公务员岁男性，国家公务员o反复腹痛进行性加剧，伴恶心呕吐反复腹痛进行性加剧，伴恶心呕吐1010天，停止排便天，停止排便3 3天，发热天，发热1 1天入院天入院o自从出现恶心呕吐后就只能喝水，体自从出现恶心呕吐后就只能喝水，体重减轻约重减轻约10kg10kgo患克隆氏病患克隆氏病1515年，近年，近2 2年频繁发作，年频繁发作，6 6个月前曾行剖腹探查术并切除
4、个月前曾行剖腹探查术并切除10cm10cm长长的回肠。的回肠。术前体重术前体重72kg72kg。术后一直服。术后一直服用对氨基水杨酸用对氨基水杨酸(1.0(1.0，qid)qid)、泼尼松、泼尼松（10mg10mg，qdqd）。）。1 1个月前体重个月前体重65kg65kg病例摘病例摘要要6病例摘要病例摘要o体格检查体格检查 体温体温39.139.1 呼吸呼吸2424次次/分分 心率心率118118次次/分分 血压血压100/70mmHg100/70mmHg 身高身高188cm188cm 体重体重58 kg58 kg消瘦体型，腹部饱消瘦体型，腹部饱满，压痛明显，无满，压痛明显，无返跳痛，肠鸣音
5、亢返跳痛，肠鸣音亢进，有气过水音进，有气过水音7病例摘要病例摘要o住院后实验室检查结果如下：住院后实验室检查结果如下：钠钠l29l29mmol/Lmmol/L（正常（正常l35l35145145）；）；钾钾3.03.0mmol/Lmmol/L（正常（正常3.53.55 5）；）；氯氯8888mmolmmolL L（正常（正常l00l00110110）；碳酸氢根）；碳酸氢根30mmol/L30mmol/L（正常（正常24243030）；）；血尿素氮血尿素氮7.647.64mmol/Lmmol/L（正常（正常3 36.46.4）；血肌酐）；血肌酐48umol/L48umol/L（正常（正常5050
6、110110）；）；血糖血糖6.8mmol/L6.8mmol/L（正常（正常4.74.76.16.1）；）；血浆白蛋白血浆白蛋白2828g/Lg/L（正（正常常35355050）；血白细胞记数）；血白细胞记数4.94.910109 9/L/L（正常（正常4 41010），），N0.79N0.79，L0.18L0.18；红细胞比容；红细胞比容0.480.48（正常（正常0.340.340.50.5）；谷丙转氨酶）；谷丙转氨酶36U36UL L（正常（正常27274040）；谷草转）；谷草转氨酶氨酶32U32UL L（正常（正常20205555）；碱性磷酸酶）；碱性磷酸酶55U55UL L（正（正
7、常常4040125125）；总胆红素）；总胆红素7.6umol/L7.6umol/L（正常（正常0 02020）oAPACHE=14APACHE=14分分8病例摘要病例摘要o腹部腹部X X线片提示：肠梗阻线片提示：肠梗阻9病例摘要病例摘要o临床诊断：机械性肠梗阻临床诊断：机械性肠梗阻 克隆氏病克隆氏病 营养不足（混合型）营养不足（混合型）o治疗计划：静脉补液治疗计划：静脉补液 胃肠休息和减压胃肠休息和减压 准备手术治疗准备手术治疗 营养支持营养支持 10问题问题1 1、患者有营养支持指征吗？、患者有营养支持指征吗？A.A.有有B.B.没有没有11营养风险评估（营养风险评估（NRSNRS）得分）
8、得分l 疾病严重程度评分疾病严重程度评分 慢性疾病急性发作或有并发症（慢性疾病急性发作或有并发症（1 1分）分）腹部大手术（腹部大手术（2 2分）分）APACHE10APACHE10分（分（3 3分）分）l 营养损失程度评分营养损失程度评分 1 1个月内体重丢失个月内体重丢失5%5%（3 3分）分）3 3个月内体重下降个月内体重下降14kg(14kg(减少减少19.4%,19.4%,1 15 5)（3 3分）分）前前1 1周食物摄入量较从前减少周食物摄入量较从前减少7575100100（3 3分）分）BMI=58/1.88BMI=58/1.882 2=16.4(=16.4(18.5)18.5)
9、（3 3分）分）血浆白蛋白血浆白蛋白=28g/L=28g/L(30g/L30g/L，肝肾功能正常，肝肾功能正常)（3 3分分 NRS NRS总分总分=3+3=6=3+3=6分分33分，故有营养支持指征分，故有营养支持指征=3=3分分=3=3分分12问题问题2 2、选择什么营养支持模式？、选择什么营养支持模式？A.PNA.PNB.ENB.ENC.PN+ENC.PN+EN13o摄入不足：患者发病摄入不足：患者发病1010天以来经口摄入营天以来经口摄入营养物质量严重不足养物质量严重不足(7(7天）天）o胃肠道功能障碍：因肠梗阻而需要休息和胃肠道功能障碍：因肠梗阻而需要休息和减压，不能马上经口补充营养
10、减压，不能马上经口补充营养 选择选择PN PN 问题问题2 2、选择什么营养支持模式？、选择什么营养支持模式？14病历摘要病历摘要o 入院后经右锁骨下静脉置三腔管测入院后经右锁骨下静脉置三腔管测CVP2mmHgCVP2mmHg。完成水化治疗后体重为完成水化治疗后体重为62kg62kgo 因腹痛和腹胀继续加重急诊剖腹探查，术中切因腹痛和腹胀继续加重急诊剖腹探查，术中切除了除了20cm20cm的回肠以去除病灶和狭窄部分的回肠以去除病灶和狭窄部分o 术后氢化可的松术后氢化可的松(100mg(100mg，q8h)q8h)、哌拉西林、哌拉西林-舒舒巴坦巴坦(4.5g(4.5g，q6h)q6h)静脉输入静
11、脉输入o 术后术后24h24h经鼻经鼻-胃管及腹腔引流管引流量达胃管及腹腔引流管引流量达l800 l800 mlml，尿量，尿量l400mll400ml。T36T36，呼吸，呼吸2020次次/分，心率分，心率8080次次/分，血气与电解质正常，肠鸣音未出现分，血气与电解质正常，肠鸣音未出现o 计划从术后第计划从术后第1 1天开始应用天开始应用TPNTPN15A.A.热卡热卡1500 kcal/d,1500 kcal/d,蛋白质蛋白质(氨基酸氨基酸)60)60g g/d/dB.B.热卡热卡1500 kcal/d,1500 kcal/d,蛋白质蛋白质(氨基酸氨基酸)90)90g g/d/dC.C.
12、热卡热卡2000 kcal/d,2000 kcal/d,蛋白质蛋白质(氨基酸氨基酸)60)60g g/d/dD.D.热卡热卡2000 kcal/d,2000 kcal/d,蛋白质蛋白质(氨基酸氨基酸)90)90g g/d/d问题问题3 3、每日所需热量和蛋白量？、每日所需热量和蛋白量？16每日所需热量和蛋白量每日所需热量和蛋白量o 计算热量：计算热量：代谢车测定能量消耗为金标准代谢车测定能量消耗为金标准使用适用于男性的使用适用于男性的Harris-BenedictHarris-Benedict公式公式BEE(BEE(男男)kcal/d=66.47+13.75W+5.OH-6.76A)kcal/
13、d=66.47+13.75W+5.OH-6.76A 患者患者W=62kgW=62kg，H=188cmH=188cm，A=49A=49岁岁,代入上式代入上式:BEE(BEE(男男)kcal/d=66.47+13.75)kcal/d=66.47+13.756262+5.0+5.018188 8-6.76-6.764949 =15 =1528kcal/d28kcal/d按按应激状态应激状态简单估算简单估算 应激早期应激早期能量消耗能量消耗2525kcal/kcal/kgkgd d 25 2562=62=1550kcal/d1550kcal/d 合理的能量需求约为合理的能量需求约为1 1550kcal
14、/d550kcal/d17每日所需热量和蛋白量每日所需热量和蛋白量o计算蛋白质量计算蛋白质量 中度应激状态下的蛋白质需要量为中度应激状态下的蛋白质需要量为 1.2 1.21.5g/(kg1.5g/(kgd)d)本患者体重本患者体重62kg62kg，蛋白质需要量，蛋白质需要量 6262（1.21.21.5g1.5g）=74=7493g/(kg93g/(kgd)d)18制定制定TNATNA处方处方o 设计设计TNATNA（全营养混合液）处方，为患者（全营养混合液）处方，为患者提供提供1550kcal1550kcal热量和热量和90g90g氨基酸。非蛋白氨基酸。非蛋白质热量质热量6060由碳水化合物
15、提供，由碳水化合物提供，4040由脂由脂质提供质提供o TNATNA配方的三大营养成分为配方的三大营养成分为5050的葡萄糖、的葡萄糖、2020的中长链脂肪乳、的中长链脂肪乳、1010的平衡氨基酸的平衡氨基酸和和20%20%的的Gln-Gln-双肽双肽o 电解质、维生素、微量元素等的加入量根电解质、维生素、微量元素等的加入量根据日常需要量和实验室检查结果决定据日常需要量和实验室检查结果决定19步骤步骤l计算氨基酸需要量计算氨基酸需要量l计算葡萄糖需要量计算葡萄糖需要量l计算脂肪乳剂需要量计算脂肪乳剂需要量l根据生理需要量和检测结果确定根据生理需要量和检测结果确定电解质、电解质、维生素、微量元素
16、需要量维生素、微量元素需要量l计算出总容量、热卡密度、非蛋白质热氮计算出总容量、热卡密度、非蛋白质热氮比、葡萄糖与氨基酸浓度、渗透压等比、葡萄糖与氨基酸浓度、渗透压等20问题四：问题四：谷氨酰胺谷氨酰胺的有效药理剂量是多少？的有效药理剂量是多少？A.A.谷氨酰胺谷氨酰胺0.1g/(kg0.1g/(kgd)d)，丙氨酰，丙氨酰-谷氨酰胺双肽谷氨酰胺双肽0.3g/(kg0.3g/(kgd)d)B.B.谷氨酰胺谷氨酰胺0.2g/(kg0.2g/(kgd)d)，丙氨酰，丙氨酰-谷氨酰胺双肽谷氨酰胺双肽0.4g/(kg0.4g/(kgd)d)C.C.谷氨酰胺谷氨酰胺0.3g/(kg0.3g/(kgd)d
17、)，丙氨酰，丙氨酰-谷氨酰胺双肽谷氨酰胺双肽0.5g/(kg0.5g/(kgd)d)D.D.谷氨酰胺谷氨酰胺0.4g/(kg0.4g/(kgd)d)，丙氨酰，丙氨酰-谷氨酰胺双肽谷氨酰胺双肽0.6g/(kg0.6g/(kgd)d)21步骤一步骤一:计算氨基酸需要量计算氨基酸需要量u 20%Gln20%Gln双肽溶液需要的双肽溶液需要的mlml数数 =(62=(620.5)g/(0.2g/ml)0.5)g/(0.2g/ml)=31/0.2=155ml =31/0.2=155ml u 1010氨基酸溶液需要的氨基酸溶液需要的mlml数数 =(90-31)g/(0.1g/ml)=590ml(90-3
18、1)g/(0.1g/ml)=590ml22步骤二步骤二:计算葡萄糖需要量计算葡萄糖需要量u葡萄糖热量葡萄糖热量 =1550 =15500.6=930kcal0.6=930kcalu葡萄糖需要的葡萄糖需要的g g数数 =930kcal/(3.4kal/g)=270g930kcal/(3.4kal/g)=270g 50 50葡萄糖液需要的葡萄糖液需要的mlml数数 =2 =270g/(0.5g/ml)=540ml70g/(0.5g/ml)=540ml23步骤三步骤三:计算脂肪乳剂需要量计算脂肪乳剂需要量o脂质热量脂质热量 =1 =15505500.40.4或或(1(1550-930)=620kca
19、l 550-930)=620kcal 2020脂肪乳剂需要的脂肪乳剂需要的mlml数数 =620kcal/(2.0kcal/ml)=310ml620kcal/(2.0kcal/ml)=310ml24步骤四步骤四o 确定电解质、维生素、微量元素需要量确定电解质、维生素、微量元素需要量25u总容量总容量:155ml 20%Gln:155ml 20%Gln双肽溶液双肽溶液 590m1 10590m1 10氨基酸溶液氨基酸溶液 540ml 50540ml 50葡萄糖液葡萄糖液 310m1 20310m1 20脂肪乳剂脂肪乳剂 55m155m1（电解质、维生素、微量元素等）（电解质、维生素、微量元素等）
20、总液体量总液体量=l650ml/d l650ml/du热卡密度：热卡密度：1550/1650=0.941550/1650=0.94u非蛋白质热氮比：非蛋白质热氮比：1550:1550:（90/6.2490/6.24）=108:1=108:1u葡萄糖与氨基酸浓度：葡萄糖与氨基酸浓度：16%16%；5.5%5.5%u渗透压渗透压:=:=葡萄糖浓度葡萄糖浓度(%)(%)5050+氨基酸浓度氨基酸浓度(%)(%)100100+微量营养素微量营养素(150(150)=165050+5.5+5.5100100+150+150 =1500(mOsm/L)=1500(mOsm/L)步骤五：计算出总容量、热卡密
21、度、非蛋白质步骤五：计算出总容量、热卡密度、非蛋白质 热氮比、葡萄糖与氨基酸浓度、渗透压热氮比、葡萄糖与氨基酸浓度、渗透压26问题五：营养素如何输注最合理问题五：营养素如何输注最合理A.A.单瓶输注单瓶输注B.B.骑跨输注骑跨输注C.C.配制配制TNATNA27问题六：问题六：应激时葡萄糖氧化的最大速率应激时葡萄糖氧化的最大速率是多少？是多少？A.1A.12mg/kg2mg/kgminminB.2B.23mg/kg3mg/kgminminC.3C.34mg/kg4mg/kgminminD.4D.45mg/kg5mg/kgminmin28问题问题6 6、1650ml1650ml营养液营养液 能否
22、满足患者每日液体需要量能否满足患者每日液体需要量?A.A.完全满足完全满足B.B.基本能满足基本能满足C.C.不能满足不能满足29每日液体需要量每日液体需要量o每日液体需要量每日液体需要量=基本需要量基本需要量+额外丢失量额外丢失量o基本需要量计算方法基本需要量计算方法 （1 1）按）按30305050mlmlkgkg-1-1d d-1-1（1.251.252ml2mlkgkg-1-1h h-1-1）计算：计算：404062=2480ml 62=2480ml （2 2）先为先为2020kgkg体重提供体重提供15001500mlml液体，剩余实际体重按液体，剩余实际体重按照照2020ml/kg
23、ml/kg计算，两者相加计算，两者相加:1500:1500ml+(62-ml+(62-20)20)2020=2340ml=2340ml （3 3）“4-2-14-2-1”规则：即第一个规则：即第一个10 kg10 kg体重按体重按4ml4mlkgkg-1 1h h-1-1,第二个第二个10kg10kg体重按体重按2ml2mlkgkg-1-1h h-1-1,余下的体重按余下的体重按1ml1mlkgkg-1-1h h-1-1 计算，三者相加：计算，三者相加：(40+20+42)(40+20+42)2 24=2448ml4=2448ml 基本需要量基本需要量=2450 ml=2450 mlo额外丢失
24、的液体按实际丢失量补充（如额外丢失的液体按实际丢失量补充（如经鼻经鼻-胃管引流胃管引流l800ml/l800ml/天等）天等）30问题问题7 7、选择外周静脉还是中央静脉？、选择外周静脉还是中央静脉？A.A.外周静脉外周静脉B.B.中央静脉中央静脉31监测与处理代谢并发症监测与处理代谢并发症o第第2 2天患者天患者TNATNA的输注速度提高至预定速度的输注速度提高至预定速度65ml/h,65ml/h,总液体输注速度提高至总液体输注速度提高至150ml/h150ml/h，但由于鼻导管与，但由于鼻导管与腹腔引流管引流量大，导致液体出入量为负平衡腹腔引流管引流量大，导致液体出入量为负平衡o此时实验室
25、检查如下此时实验室检查如下:Na138mmol/L;:Na138mmol/L;K 2.9K 2.9mmol/L;mmol/L;Cl 96mmol/L;HC0Cl 96mmol/L;HC03 3-29mmol/L29mmol/L；BUNBUN 6.9mmol/L6.9mmol/L；Cr 41umol/LCr 41umol/L；GIu15.4GIu15.4mmol/Lmmol/L；Ca2.0mmol/LCa2.0mmol/L；Mg1.2mg/dlMg1.2mg/dl；P P 1.8mmol/L1.8mmol/L；AIbAIb 26g/L26g/L。动脉血。动脉血气：气：pH 7.46pH 7.46
26、；POPO2 298mmHg98mmHg；PCOPCO2 298mmHg98mmHg；HC0HC03 3-30mmol/L30mmol/Lo患者出现低血钾与高血糖的原因是什么？如何处患者出现低血钾与高血糖的原因是什么？如何处理？理？32问题八：低钾血症常于问题八：低钾血症常于TPNTPN后多长时间发生？后多长时间发生？A.A.第第12122424小时小时B.B.第第24244848小时小时C.C.第第48487272小时小时D.D.第第72729696小时小时33低钾血症低钾血症o 低钾血症是肠外营养常见的并发症，常发低钾血症是肠外营养常见的并发症，常发生于第生于第24244848小时小时o
27、原因原因：（：（1 1）钾伴随葡萄糖从细胞外移至细钾伴随葡萄糖从细胞外移至细胞内；（胞内；（2 2）组织合成时每消耗）组织合成时每消耗lglg源自氨基源自氨基酸的氮需约酸的氮需约3mmol3mmol钾；钾；(3)(3)大量的葡萄糖促大量的葡萄糖促进糖元合成时也需要钾；进糖元合成时也需要钾；(4)(4)鼻导管引流鼻导管引流丢失大量胃液引起代谢性碱中毒使肾脏泌丢失大量胃液引起代谢性碱中毒使肾脏泌钾增加；钾增加；(5)(5)应用氢化可的松有关应用氢化可的松有关o 处理：通过肠外营养或另一条静脉通路给处理：通过肠外营养或另一条静脉通路给患者补充更多的钾患者补充更多的钾34高血糖高血糖o 高血糖是肠外营
28、养治疗的常见并发症，特别高血糖是肠外营养治疗的常见并发症，特别对于应激患者对于应激患者o 原因：原因：（1 1）应激性高血糖；（应激性高血糖；（2 2）葡萄糖常）葡萄糖常作为营养支持中非蛋白质热量的主要组成部作为营养支持中非蛋白质热量的主要组成部分分,其摄入量与速度直接影响血糖水平；（其摄入量与速度直接影响血糖水平；（3 3）应用皮质激素应用皮质激素o 前瞻与回顾性临床研究表明：严格血糖控制前瞻与回顾性临床研究表明：严格血糖控制可有效地降低各类危重症患者的病死率，缩可有效地降低各类危重症患者的病死率，缩短机械通气时间与住院时间，从而降低总住短机械通气时间与住院时间，从而降低总住院费用院费用35
29、问题九：控制血糖手段有哪些？问题九：控制血糖手段有哪些？A.A.动态监测末梢血糖浓度动态监测末梢血糖浓度B.B.将糖的输入速度限制在将糖的输入速度限制在4mg4mgkgkgminmin以内以内C.C.强化胰岛素治疗强化胰岛素治疗D.D.以上都是以上都是36临床经过临床经过o 术后第术后第5 5天：天：咳嗽，咳痰，发热，呼吸困难，血压下咳嗽，咳痰，发热，呼吸困难，血压下降。胸片及肺部降。胸片及肺部CTCT示双肺野大片渗出影。诊断重症示双肺野大片渗出影。诊断重症肺炎（二重感染？），感染性休克，急性呼吸衰竭。肺炎（二重感染？），感染性休克，急性呼吸衰竭。机械通气、抗感染机械通气、抗感染(科赛斯科赛斯
30、+特治星特治星+环丙环丙)、抗休克、抗休克、抗全身炎症反应抗全身炎症反应(乌司他丁乌司他丁)、免疫支持（日达仙，、免疫支持（日达仙，免疫球蛋白）、继续营养支持等免疫球蛋白）、继续营养支持等o 术后第术后第7 7天：天：体温得到控制，病情渐趋稳定，全身状体温得到控制，病情渐趋稳定，全身状况日渐好转。营养支持由况日渐好转。营养支持由TPNTPN向向PN+ENPN+EN过度过度o 术后第术后第1212天：天：脱机。营养支持过度为脱机。营养支持过度为ENENo 术后第术后第1313天：天：复查肺部复查肺部CTCT显示肺部渗出基本吸收显示肺部渗出基本吸收o 术后第术后第1515天：天：转出中心转出中心I
31、CUICU，继续继续ENEN及相关治疗及相关治疗o 术后第术后第3434天：天：出院出院 37内容提要内容提要u相关链接相关链接38营养支持实施步骤营养支持实施步骤制定并实施营养支持计划制定并实施营养支持计划监测监测营养风险筛查营养风险筛查需要时进行需要时进行“评定评定”39营养支持实施步骤营养支持实施步骤u营养风险筛查营养风险筛查(Nutritional Risk Nutritional Risk Screening,Screening,NRS)NRS)明确有无营养支持适应症明确有无营养支持适应症u复合营养评价复合营养评价(Assessment)(Assessment)为制定与调整营养处方提
32、供依据为制定与调整营养处方提供依据u制定并实施营养支持计划制定并实施营养支持计划40u 营养风险营养风险是与是与 ”患者结局有关患者结局有关”的风险的风险 以患者是否受益（结局）为终点以患者是否受益（结局）为终点 u 不是不是“营养不足的风险营养不足的风险”。u“营养不足营养不足”不是不是 “结局结局”u 发生率高于营养不不足发生率高于营养不不足 ：含疾病（手术）评分：含疾病（手术）评分u 患者是否受益？患者是否受益？通过通过”结局结局”是否改善来表达是否改善来表达u”结局结局”：并发症发生率并发症发生率 住院时间住院时间(如：手术后住院时间如：手术后住院时间)药物经济学药物经济学(如：并发症
33、减少、费用降低如：并发症减少、费用降低)生活质量生活质量(双盲双盲)生、死率生、死率41Kondrup J.Clinical nutritionKondrup J.Clinical nutrition，20032003 4243NRS NRS 总评分总评分疾病严重程度评分疾病严重程度评分营养状态受损程度评分营养状态受损程度评分年龄评分（年龄评分（7070岁加岁加1 1分）分）=总评分总评分44评分的循证医学基础评分的循证医学基础疾病严重程度疾病严重程度营养需要量增加的程度营养需要量增加的程度没有：没有：0 0分分正常营养量正常营养量轻度：轻度：1 1分分营养量轻度提高：髋关节骨折、慢营养量轻度
34、提高：髋关节骨折、慢性疾病有并发症、肝硬化、血液透性疾病有并发症、肝硬化、血液透析、糖尿病、一般肿瘤患者析、糖尿病、一般肿瘤患者中度：中度：2 2分分营养量中度增加：腹部大手术、脑营养量中度增加：腹部大手术、脑卒中、重度肺炎、血液恶性肿瘤卒中、重度肺炎、血液恶性肿瘤重度：重度：3 3分分营养量明显增加：颅脑损伤、骨髓营养量明显增加：颅脑损伤、骨髓移植、移植、APACHEAPACHE1010分的分的ICUICU患者患者45NRSNRS（20022002）对于疾病严重程度的定义）对于疾病严重程度的定义u1 1分：慢性疾病患者因出现并发症而住院治疗。病人分：慢性疾病患者因出现并发症而住院治疗。病人虚
35、弱但不需卧床。蛋白质需要量略有增加，但可以虚弱但不需卧床。蛋白质需要量略有增加，但可以通过口服和补充来弥补通过口服和补充来弥补u2 2分：患者需要卧床，如腹部大手术后，蛋白质需要分：患者需要卧床，如腹部大手术后，蛋白质需要量相应增加，但大多数人仍可以通过人工营养得到量相应增加，但大多数人仍可以通过人工营养得到恢复恢复u3 3分：患者在加强病房中靠机械通气支持，蛋白质需分：患者在加强病房中靠机械通气支持，蛋白质需要量增加而且不能被人工营养支持所弥补，但是通要量增加而且不能被人工营养支持所弥补，但是通过人工营养可以使蛋白质分解和氮丢失明显减少过人工营养可以使蛋白质分解和氮丢失明显减少 根据128个
36、欧洲的有循证医学证据的报告界定46NRSNRS对营养状态减低的评定标准对营养状态减低的评定标准0 0分分正常营养状态正常营养状态 轻度（轻度（1 1分）分）3 3个月内体重丢失个月内体重丢失5%5%；前一周食物；前一周食物摄入为正常需要量的摄入为正常需要量的50507575 中度（中度（2 2分）分）2 2个月内体重丢失个月内体重丢失5%5%；前一周食物；前一周食物摄入为正常需要量的摄入为正常需要量的25255050 重度（重度（3 3分）分）1 1个月内体重丢失个月内体重丢失5%5%；3 3个月内体重个月内体重下降下降1515；BMIBMI 18.5 18.5；前一周食；前一周食物摄入为正常
37、需要量的物摄入为正常需要量的0 02525 3 3项问题任一个符合就按照其分值，几项都有按照高分值为准项问题任一个符合就按照其分值，几项都有按照高分值为准47评分结果与营养风险的关系评分结果与营养风险的关系u3 3项问题任一个符合就按照其分值，几项项问题任一个符合就按照其分值，几项都有按照高分值为准都有按照高分值为准uNRSNRS总评分总评分 3 3（或（或sALB30g/LsALB30g/L）者）者:有营养有营养风险或营养不足，需要进行营养支持风险或营养不足，需要进行营养支持uNRSNRS分值分值33分者：每周复查营养评定。以分者：每周复查营养评定。以后复查的结果后复查的结果 3 3分，即进
38、入营养支持计划分，即进入营养支持计划48u病史和检查考虑所有可能导致营养不足的因素病史和检查考虑所有可能导致营养不足的因素及患者自身情况及患者自身情况u疾病状况病史资料，临床检查等疾病状况病史资料，临床检查等u功能评价营养不足引起的精神和身体功能异常功能评价营养不足引起的精神和身体功能异常u实验室检查炎症和疾病严重程度的量化指标，实验室检查炎症和疾病严重程度的量化指标，电解质和维生素的体内水平等电解质和维生素的体内水平等u液体平衡检查机体有无脱水或水肿情况液体平衡检查机体有无脱水或水肿情况u人体组成总体脂肪、总体水和瘦体组织测定等人体组成总体脂肪、总体水和瘦体组织测定等Sobotka L.Ba
39、sics in Clinical Nutrition,3rd,Galen,2007Sobotka L.Basics in Clinical Nutrition,3rd,Galen,200749制定并实施营养支持计划制定并实施营养支持计划u基本原则基本原则u能量与营养物质的需要量与计算能量与营养物质的需要量与计算u营养支持模式的选择营养支持模式的选择u营养液输注途径的选择营养液输注途径的选择u营养液的输注方法营养液的输注方法u并发症的防治并发症的防治u血糖控制与强化胰岛素治疗血糖控制与强化胰岛素治疗u营养支持的管理营养支持的管理50u营养支持应在体重下降前开始营养支持应在体重下降前开始u用最简单
40、用最简单/最实际的方法最实际的方法u只要有胃肠道功能，请首选肠内营养只要有胃肠道功能，请首选肠内营养u最适合的方法由病人的情况决定最适合的方法由病人的情况决定1 1、基本原则、基本原则Mary AKK,et al.The Clinical Use of Drugs.8Mary AKK,et al.The Clinical Use of Drugs.8thth ed.ed.肠外肠内营养学临床指南肠外肠内营养学临床指南中华医学会肠外肠内营养学分会（中华医学会肠外肠内营养学分会（20062006版）版）危重病人营养支持指导意见（草案），中华医学会重症医学分会，危重病人营养支持指导意见（草案），中华医
41、学会重症医学分会，20062006年年5 5月月 512 2、能量与营养物质的需要量、能量与营养物质的需要量u目前已被普遍接受的观点为：危重症患者的营养支持目前已被普遍接受的观点为：危重症患者的营养支持应是根据其代谢特点所进行的支持应是根据其代谢特点所进行的支持,即所谓代谢支持即所谓代谢支持u按代谢支持的原则按代谢支持的原则,危重症患者的合理营养支持最好危重症患者的合理营养支持最好是按实际测量的能量消耗供给营养底物。若不能按实是按实际测量的能量消耗供给营养底物。若不能按实际测量的能量消耗给予，则可按公式给予际测量的能量消耗给予，则可按公式给予u纵观近年来有关营养物质供给总量这一课题纵观近年来有
42、关营养物质供给总量这一课题,总的趋总的趋势是非蛋白质热量与蛋白质的供给总量在逐渐降低，势是非蛋白质热量与蛋白质的供给总量在逐渐降低，即即:急性应激期掌握急性应激期掌握“允许性低热卡允许性低热卡”原则原则(20(2025kcal/kg25kcal/kgd),d),应激与代谢状态稳定后适当增加热卡应激与代谢状态稳定后适当增加热卡(30(3035 kcal/kg35 kcal/kgd);PNd);PN时蛋白质供给量一般为时蛋白质供给量一般为1.2-1.2-1.5g/kg1.5g/kgd(d(氮氮0.200.200.25g/kg0.25g/kgd)d)；热氮比热氮比100100150150：1 1Ma
43、ry AKK,et al.The Clinical Use of Drugs.8th ed.2007肠外肠内营养学临床指南中华医学会肠外肠内营养学分会（2006版）危重病人营养支持指导意见（草案），中华医学会重症医学分会，2006年5月 52能量和营养物质的计算能量和营养物质的计算u能量计算能量计算:Harris-BenedictHarris-Benedict基础能量消耗基础能量消耗公式加上公式加上 临床临床校正系数校正系数 根据正常状态下机体对根据正常状态下机体对能量及氮量需要与能量及氮量需要与 应激程度应激程度按公斤体重粗略估计按公斤体重粗略估计 按按非蛋白质热量非蛋白质热量25-35Kc
44、al/kg25-35Kcal/kgd d粗略估计粗略估计Mary AKK,et al.The Clinical Use of Drugs.8th ed.2007肠外肠内营养学临床指南中华医学会肠外肠内营养学分会（2006版）危重病人营养支持指导意见（草案），中华医学会重症医学分会，2006年5月 53u小肠粘膜细胞的主要能源物质小肠粘膜细胞的主要能源物质，也是所有，也是所有快速增生细快速增生细胞特别是免疫细胞的能源物质胞特别是免疫细胞的能源物质，是，是危重症患者的必需危重症患者的必需氨基酸氨基酸。危重症患者的高分解代谢会导致谷氨酰胺的。危重症患者的高分解代谢会导致谷氨酰胺的严重缺乏，导致肠道屏
45、障功能的破坏，肠道细菌和毒严重缺乏，导致肠道屏障功能的破坏，肠道细菌和毒素移位，进而引起素移位，进而引起MODSMODSu危重症患者的高分解代谢导致的谷氨酰胺缺乏通常不危重症患者的高分解代谢导致的谷氨酰胺缺乏通常不受普通营养支持的影响受普通营养支持的影响u补充谷氨酰胺后可降低危重症患者肠粘膜的通透性补充谷氨酰胺后可降低危重症患者肠粘膜的通透性,保保持肠道的完整性，支持免疫系统，抑制肌肉降解持肠道的完整性，支持免疫系统，抑制肌肉降解谷氨酰胺谷氨酰胺Mary AKK,et al.The Clinical Use of Drugs.8th ed.2007肠外肠内营养学临床指南中华医学会肠外肠内营养学
46、分会（2006版）危重病人营养支持指导意见（草案），中华医学会重症医学分会，2006年5月 54谷氨酰胺在重症患者中的应用谷氨酰胺在重症患者中的应用n降低患者死亡率降低患者死亡率 RICARD D.GRIFFITHS,et al.Nutrition1997RICARD D.GRIFFITHS,et al.Nutrition1997 Christiane Goeters,et al.Crit Care Med2002 Christiane Goeters,et al.Crit Care Med2002n降低患者感染并发症的发生率降低患者感染并发症的发生率 Griffiths,et al.Nutr
47、ition 2002Griffiths,et al.Nutrition 2002 Novak&Heyland et al.Crit Care Med,2002 Novak&Heyland et al.Crit Care Med,2002 Daurea A.De-Souza,et al.Crit Care Med 2005 Daurea A.De-Souza,et al.Crit Care Med 2005n缩短患者住院时间缩短患者住院时间(LOS)(LOS)Novak&Heyland et al.Crit Care Med,2002Novak&Heyland et al.Crit Care M
48、ed,2002 Daurea A.De-Souza,et al.Crit Care Med 2005 Daurea A.De-Souza,et al.Crit Care Med 200555加拿大临床应用指南加拿大临床应用指南A A级推荐级推荐56-3-3脂肪酸脂肪酸u对于肠外营养患者，对于肠外营养患者，-3-3脂肪酸缺乏长期脂肪酸缺乏长期未得到关注未得到关注u缺乏缺乏-3-3脂肪酸会对患者的代谢、免疫和脂肪酸会对患者的代谢、免疫和其他生理功能造成影响其他生理功能造成影响u传统的脂肪乳产品中传统的脂肪乳产品中-3-3脂肪酸含量很低脂肪酸含量很低u鱼油脂肪乳中鱼油脂肪乳中-3-3脂肪酸含量较高，
49、部分脂肪酸含量较高，部分 RCTRCT研究发现有改善临床结局的作用研究发现有改善临床结局的作用 Mary AKK,et al.The Clinical Use of Drugs.8th ed.肠外肠内营养学临床指南中华医学会肠外肠内营养学分会（2006版）危重病人营养支持指导意见（草案），中华医学会重症医学分会，2006年5月 57Grimm H et al.JPEN 1994;18:417-421Grimm H and Kraus A.Arch Surg 2001;386:369-376Morlion BJ et al.Clin Nutr 1997;16(S1):49Frst P and K
50、uhn KS.Clin Nutr 2000;19:7-14 Adolph M.Clin Nutr 2001;20(S4):11-4根据临床和实验性研究根据临床和实验性研究-3/-3/-6-6脂肪酸的推荐比值大约为脂肪酸的推荐比值大约为1:41:41:21:2-3/-3/-6-6脂肪酸的最佳比值脂肪酸的最佳比值593 3、营养、营养支持模式支持模式u(全全)肠外营养肠外营养 (T)PN(TOTAL(T)PN(TOTAL PARENTERAL NUTIRTION)PARENTERAL NUTIRTION)：从胃肠道外途径供给病人每天所需的营养从胃肠道外途径供给病人每天所需的营养成分成分u(全全)肠
