1、心脏检查视诊1.心前区隆起或饱满2.心尖搏动(apical impulse)心脏收缩时,左室心尖部冲击心前区的胸壁,引起局部的向外搏动v位置：左5肋间,锁骨中线内0.51cmv范围：22.5cm直径视诊心尖搏动移位v左室大左下移位 范围2cmv右室大向左移位 弥散（心前区）v右位心右侧v心外因素改变其位置（胸部疾病，腹水，肺气肿心尖搏动在剑突下）视诊心尖搏动强弱改变v发热、甲亢、贫血增强v心肌炎、扩心病、心梗 减弱v心包积液，左胸水，肺气肿 消失/减弱视诊v负性心尖搏动负性心尖搏动v见于粘连性心包炎、重度右室肥大见于粘连性心包炎、重度右室肥大视诊v心前区搏动v1.胸骨左缘3-4肋间搏动v2.剑
2、突下搏动v3.心底部搏动触诊1.心尖搏动 v心尖抬举性搏动 心脏收缩使指尖抬起片刻 左室肥厚v 胸骨左下缘抬举性搏动 右心室肥厚触诊2.震颤(thrill)血液经过狭窄口径或偱异常方向流动产生涡流，震动瓣膜、心壁和血管壁传至胸壁产生，强度与狭窄程度、血流速度和两心腔之间 的压差有关 收缩期 AS PS VSD 舒张期 MS 连续性 PDA 触诊3.心包摩擦感v胸左3、4肋间易触及v双期都有（收缩期明显）v临床意义：干性心包炎1叩诊的方法v叩诊方法的分类间接叩诊：间接叩诊：中指第一、二指节作为叩诊板，中指第一、二指节作为叩诊板，另一手的中指指端为叩诊锤，以垂直的方另一手的中指指端为叩诊锤，以垂直
3、的方向叩击于板指上。判断由胸壁及其以下结向叩击于板指上。判断由胸壁及其以下结构发出的声音。构发出的声音。直接叩诊：直接叩诊：用中指掌侧或将手指并拢，以用中指掌侧或将手指并拢，以指腹对胸壁进行叩击。指腹对胸壁进行叩击。扣诊v目的：心界大小，位置，形状v方法：叩心脏相对浊音界轻叩由外向内由下向上v测量心界触诊 正常心界 右右(cm)肋间肋间 左左(cm)2-3 2-3 2-3 3.5-4.5 3-4 5-6 -7-9v测量测量MCL(mid clavicle line)：正常正常810cm 叩诊v左室大 左下移位 主动脉型心脏呈靴形（主闭，高血压）v右心大 向左扩大v左房、肺动脉扩大 心腰部饱满呈
4、梨形心脏v心包积液 烧瓶状 心浊音界随体位改变 平卧心底部浊音界增宽v扩张性心肌病 两侧扩大二尖瓣狭窄左心房增大 胸骨左缘第3肋间心浊音界增大，使心腰消失，如梨形，称二尖瓣型心 风心病二狭，瓣口面积1.2cm2 主动脉瓣关闭不全X线检查 左心室增大 向左下增大，心腰加深，似靴形：见于主动脉瓣关闭不全男，36岁，风心病，主动脉瓣关闭不全左心室80mm心包积液心包积液听诊v瓣膜听诊区 心脏各瓣膜产生的声音沿血流方向传导到前心脏各瓣膜产生的声音沿血流方向传导到前胸壁不同部位胸壁不同部位,听诊最清楚的部位为瓣膜听诊听诊最清楚的部位为瓣膜听诊区区 心尖部心尖部 肺动脉瓣区肺动脉瓣区 第一主动脉第一主动脉
5、瓣区瓣区 第二主动脉瓣区第二主动脉瓣区 三尖瓣区三尖瓣区v听诊内容：心率心率 心律心律 心音心音 杂音杂音 心包摩心包摩擦音擦音听诊二尖瓣区二尖瓣区 M肺动脉瓣区肺动脉瓣区 P主动脉瓣区主动脉瓣区 A主动脉瓣第主动脉瓣第二听二听 诊区诊区 E三尖瓣区三尖瓣区 T心心动动周周期期心音vS1：心室收缩时,MV和TV关闭振动产生v 标志心室收缩开始v 心尖部最响,音调低钝,持续时间长vS2：心室舒张时,PV和AV关闭振动产生v (AV关闭在前,PV关闭在后)v 标志心室舒张开始v 心底部最响,音调高,持续时间短心音在心底部的S2以P2或A2表示vP2：PV关闭音 肺动脉瓣区(胸左2肋间)vA2：AV
6、关闭音 主动脉瓣区(胸右2肋间、胸左3肋间),S2听诊要求：比较P2和A2的响度 P2A2,P2=A2,A2P2如何区别S1和S2？vS3：心室舒张早期,血流从心房流入心室 冲击心室壁,产生振动 S2后0.160.24秒,低调,短,弱 见于正常青年,儿童vS4：心室舒张末期,心房收缩室壁振动产生 S1前0.1秒 正常听不到影响心音强度的因素1.心室内压增加的速率（室内血流速度）心肌收缩力 发热 甲亢 贫血 心室舒张期充盈度2.瓣膜位置及瓣膜结构、活动度 瓣膜病变 如AV增厚 活动良好心音 活动受限心音3.主动脉，肺动脉压力 高血压A2 肺动脉高压P2(亢进)4.心音传导受阻，心音 心包积液，胸
7、腔积液，肺气肿v心尖部S1 MS、高热，甲亢，心动过速 MR，心肌炎，AMI，心衰 强弱不等房颤v心底部S2 A2高血压，动脉硬化 (亢进)A2AS，AI P2肺动脉高压、先心病 P2PS，PIv钟摆律（胎心律）S1失去原有特征，与S2相似，心率快，收缩、舒张期相等，见于心肌病，AMI（心肌严重疾病）心音分裂(splitting of heart sound)S1或S2的两个主要成分之间的间距延长，导致听诊闻及心音分裂为两个声音，称心音分裂vS1分裂：心尖部，RBBB、肺动脉高压vS2分裂：肺动脉区，多受呼吸影响。生理学分裂：见于正常青年 通常分裂：MS、肺动脉高压 固定分裂：ASD 逆分裂：
8、LBBB、AS、重度HBP Mosbys Guide to PHYSICAL EXAMINATION(396)舒张期附加心音v舒张期早期奔马律 病理性S3，严重器质性心脏病：AMI、心衰、扩心v舒张期晚期奔马律 病理性S4,心室肥厚：高心病，AS、肥厚心肌病v开瓣音v MS,提示二尖瓣瓣叶弹性及活动性尚好v心包叩击音 缩窄性心包炎v肿瘤扑落音 心房粘液瘤收缩期喷射音(喀喇音)收缩早期喷射音 音调高,尖锐,高频爆裂音 扩大的主、肺动脉壁振动，主、肺动脉压力增 高；半月瓣开放有力；半月瓣开放受限 分为肺动脉、主动脉收缩早期喷射音 收缩晚期喀喇音 二尖瓣、腱索过长，松驰，在收缩中期突然被拉 紧而发生
9、振动 见于二尖瓣脱垂，乳头肌功能不全，乳头肌、腱索断裂 心脏杂音产生机制：(1)血流速度增快 (2)瓣膜狭窄或关闭不全 (3)异常通道 (4)心腔异常结构 (5)大血管瘤样扩张心脏杂音杂音听诊要点：v部位（如心尖部）v传导（如向颈部、腋下传导）v时期（如收缩期、舒张期、连续性）v性质（如音调：粗糙、柔和音色：吹风、隆隆、叹气、机器样）v强度与形态（3/6级，递增、递减、递增递减、连续性、一贯性）舒张期和连续性杂音均为器质性杂音A GUIDE TO Physical Examination(295)A GUIDE TO Physical Examination(295)心脏杂音v体位、呼吸和运动
10、对杂音的影响体位、呼吸和运动对杂音的影响v下蹲位至立位可致肥厚梗阻性心肌病杂音增强。v深吸气 时，与右心相关杂音增强。v深呼气或作Valsalva动作，与左心相关杂音增强，而肥厚梗阻性心肌病杂音增强。杂音的分类：v根据产生杂音的心脏部位有无器质性病变分：器质性、功能性v功能性包括：生理性、全身性疾病导致血流动力学改变产生的杂音、相对关闭不全或狭窄产生的杂音v根据临床意义分：病理性、生理性v器质性和相对关闭不全或狭窄产生的杂音均属于病理性杂音。心脏杂音v心尖部：二尖瓣狭窄(MS)Austin-Flint杂音(AI时相对性MS)二尖瓣关闭不全(MR)v肺动脉瓣区：肺动脉瓣狭窄(PS)房间隔缺损(A
11、SD)Graham-Steel杂音（相对性PI)动脉导管未闭(PDA)心脏杂音v主动脉瓣区(胸右2肋间，胸左3肋间)：主动脉瓣狭窄(AS)主动脉瓣关闭不全(AI)v三尖瓣区：三尖瓣关闭不全(TR)v胸左3-4肋间：室间隔缺损(VSD)v胸左4肋间：心包摩擦音心脏杂音 部位 时期 性质 传导 震颤 意义 心音MS 心尖 D 隆隆样 不 +MS S1MR 心尖 S 吹风样 左腋下 -MR S1Austin-Flint 心尖 D 隆隆样 不 -AI S1不AS 胸右2 S 喷射性 颈部 +AS A2AI 胸左3 D 叹气样 胸骨下 -AI A2 心尖PS 胸左2 S 喷射性 颈部 +PS P2ASD
12、 胸左2 S 吹风样 不 -ASD P2 Graham-Stell胸左2 D 吹风样 不 -相对PI VSD 胸左3-4 S 吹风样 心前区 +VSD PDA 胸左2 SD 机器样 不 +PDA心包摩檫音 胸左4 SD 摩擦样 不 -心包炎*ASD 杂音为相对性PS杂音心脏杂音v心尖部MS杂音与Austin-Flint杂音区别 Austin-Flint杂音无S1亢进，无舒张期震颤，无收缩期前加强，临床意义不同vGraham-Steel杂音与AI杂音区别 Graham-Steel杂音局限，胸左2肋间，不呈叹气样，临床意义不同vASD与PS杂音区别 ASD杂音局限，不粗糙，无收缩期震颤，PS时P2第六节第六节 血管检查血管检查血管物理诊断脉搏v两侧脉搏不对称,无脉(多发性大动脉炎,血栓性闭塞性脉管炎,动脉粥样硬化、主动脉夹层)v脉率v脉律 脉搏短促 脱落脉v脉波：水冲脉：主动脉关闭不全、先心病、甲亢、贫血 奇脉 心包积液,缩窄性心包炎 交替脉 见于心力衰竭血管杂音v动脉杂音：颈,锁骨上,胸背,腹部 (相应部位血管狭窄、动静脉瘘、动脉瘤)v周围血管征：抢击音、Duroziez征 毛细血管搏动、水冲脉,临床意义：AI,严重贫血,甲亢(脉压大)
