1、诱导痰的操作方法和临床应用呼吸科概述通过吸入雾化高渗盐水诱导痰液生成，并进一步分析痰液中细胞成分和上清液可溶性介质，以研究呼吸道疾病气道炎症性质及程度的非侵袭性方法。始于1958年(Bickerman)，首次应用高渗盐水诱导痰液诊断肺癌，随后又被用于肺结核和卡氏肺孢子虫肺炎等呼吸道感染疾病诊断。1992年(Pin)改良高渗盐水诱导痰方法，并将其用于哮喘患者气道炎症的研究。应用日益广泛，为哮喘、慢性阻塞性肺疾病、慢性咳嗽、肺结核、肺癌、肺部感染等疾病提供了一种无创、安全的检测方法。精品资料 你怎么称呼老师？如果老师最后没有总结一节课的重点的难点，你是否会认为老师的教学方法需要改进？你所经历的课堂
2、，是讲座式还是讨论式？教师的教鞭“不怕太阳晒，也不怕那风雨狂，只怕先生骂我笨，没有学问无颜见爹娘”“太阳当空照，花儿对我笑，小鸟说早早早”适应症 了解哮喘、COPD等呼吸道疾病气道炎症的特点 研究气道炎症性疾病加重的原因 评价药物对气道炎症的作用。预期糖皮质激素的疗效，通过观察药物治疗前后诱导痰中细胞组分及炎症介质、分子生物学、免疫学改变。协助肺癌、肺部感染、肺结核等疾病诊断禁忌症 FEV11L的任何患者 近期大咯血 哮喘中重度急性发作（加重）急性或慢性呼吸衰竭 气胸或纵隔气肿 各种原因引起的大量胸腔积液或心包积液 严重心功能不全 活动性肺结核诱导痰操作步骤1 诱导前10min让患者吸入沙丁胺
3、醇200-400g2 让患者用清水漱口，擤鼻3 超声雾化仪以浓度为3-5%高渗盐水为患者进行雾化10-15分钟4 受试者用清水漱口，将唾液尽量吐干，主动用力咳出深部的痰液到消毒容器中雾化吸入程序u定时法：在固定的时间间隔内吸入浓度恒定(如 3%)或渐增(如3%,4%,5%)的高渗盐水。3高渗盐水雾化吸入10-15min，用力咳痰至培养皿，痰量不足，则4高渗盐水超声雾化吸入7min，不足，5高渗盐水超声雾化吸入7min。u固定浓度法：吸入高渗盐水浓度不变，时间逐渐延长。检查之前，排除有诱导痰的禁忌症的患者 严密监测FEV1：雾化吸入之前和间隔行肺通气功能检查，若FEV1下降20%，则停止 注意观
4、察患者是否有气促、胸闷以及呼吸困难等不适症状，并向患者询问有无上述症状，若患者出现上述症状，立即停止诱导痰，并吸入短效支气管扩张剂。累计雾化时间不超过30分钟诱导痰注意事项建议两次诱导痰操作应至少间隔 2天:频繁进行痰诱导能导致气道炎症，引起诱导痰中细胞数的变化。首次诱导后824小时重复诱导痰过程会引起第二次测量的嗜酸性粒细胞增高，对正常人在间隔48小时后重复痰诱导试验痰细胞计数有很好的重复性。间隔2周重复性好,含量较少的淋巴细胞重复性最差,中性粒细胞与巨噬细胞则较好。诱导痰操作注意事项诱导痰安全性分析主要不良反应是引起 FEV1的下降，胸闷、气促等，其他常见不良反应包括恶心、咽干、咽痛、头晕
5、等。吸人高渗盐水可导致气道收缩，大量研究已经证明诱导痰检查是安全的。高渗盐水诱导痰技术对轻、中度哮喘患者是安全可行的。预防性使用2受体激动剂下，22%的重度哮喘患者FEV1下降15%，但大多未影响诱导痰操作，因此重度哮喘患者诱导痰比较安全。研究表明，COPD急性加重期的患者运用诱导痰技术也是比较安全的。痰标本质量评估 鳞状上皮细胞比例5%低倍镜下：每个视野鳞状上皮细胞25个时，不管白细胞数量如何，均可视为不合格标本。低倍镜下每个视野鳞状上皮细胞10个，白细胞25个，或鳞状上皮细胞：白细胞1：2.5为合格标本痰液处理操作步骤 分析选择痰或分析整个痰 选择痰是用倒置显微镜选择没有唾液污染的来自下呼
6、吸道的痰栓，包含所有黏液和密度高的部分。整个痰则包括唾液和痰。选择痰中活细胞数、细胞总数、嗜酸性粒细胞(Eos)计数及上清液嗜酸性粒细胞阳离子蛋白(ECP)含量比整个痰高，鳞状细胞污染更少。痰液处理操作步骤 用平口镊取出粘稠、密度大痰液部分放入EP管中 加入四倍0.1二硫苏糖醇(DTT，可将糖蛋白纤维丝之间交联的二硫键打开从而溶解黏液,分散细胞而对细胞计数无影响），充分混匀痰混合物 将痰液置 37水浴 10 min,适当振荡加速痰液混匀化痰液处理操作步骤 48m的尼龙网过滤掉黏液和碎片 1000r/min离心510min。计数沉淀细胞总数 涂片，HE染色或瑞氏染色，光镜下对500个非上皮细胞进
7、行细胞分类计数 痰液处理最好在诱导痰后2h内完成。尚无统一标准 健康人以中性粒细胞和巨噬细胞为主，淋巴细胞和EOS较少，其中EOS应小于1.0%Belda等对118例健康人(无鼻、胸部疾病、无哮喘或慢性呼吸系统疾病史、无过去或现在吸烟史、无气道高反应性)作诱导痰检测，结果显示：健康人诱导痰中细胞分类以巨噬细胞及中性粒细胞居多，以下以均数、中位数表示，细胞总数为 4.1，2.4106/g，巨噬细胞为58.8，60.8%,中性粒细胞为37.5，36.7%，淋巴细胞1.0，0.5%，支气管上皮细胞为1.6，0.3%。诱导痰细胞总数和分类计数的正常值Belda J,et a1.Induced sput
8、um cell counts in healthy adults.Am J Respir Crit Care Med,2000,161:457-478.Belda J,et a1.Induced sputum cell counts in healthy adults.Am J Respir Crit Care Med,2000,161:457-478.Belda J,et a1.Induced sputum cell counts in healthy adults.Am J Respir Crit Care Med,2000,161:457-478.Surinder et al.Am J
9、Respir Crit Care Med,2004,169:1519.Jodie et al.Respir Med,2009,1-7Hunter,et al.Chest,2002,121:1051-1057健康非吸烟者BALF细胞学检测正常参考值:(1)细胞总数及分类计数:细胞总数(0.9-0.26)109/L,其中肺泡巨噬细胞0.930.03,淋巴细胞0.070.01,中性和嗜酸细胞均0.01。(2)T淋巴细胞亚群:总T细胞CD3+0.7,T辅助细胞 CD4+0.5,T抑制细胞 CD8+0.3,CD4+/CD8+比值1.5-1.8。支气管肺泡灌洗液细胞学检测技术规范(草案)中华结核和呼吸杂志
10、 2002,25(7)支气管肺泡灌洗液正常参考值诱导痰与自发痰的区别魏为利等,第四军医大学学报,2004;25(21),1976-1978Induced vs spontaneous sputum in COPDspontanousinducedneutrophils(%)88.0(72-90)81.34(78-92)macrophages(%)11.0(6-24)9.0(7-18)eosinophils(%)0.3(0.3-0.5)0.5(0.0-0.8)IL-8(pg/ml)5475(1265-9083)3847(747-8539)cell viability(%)41.2(12-72)6
11、5.0(54-76)*Bhowmik et al Thorax 1998;53:953-956诱导痰的临床应用 评价气道炎症类型 了解哮喘气道炎症严重程度 评价药物疗效 指导治疗诱导痰与支气管哮喘Hunter,et al.Chest,2002,121:1051-1057诱导痰EOS计数诊断哮喘的价值 评价气道炎症类型 按诱导痰中炎症细胞进行分类 研究发现重症哮喘、难治性哮喘患者与轻度哮喘和正常人比较，诱导痰中性粒细胞明显增多诱导痰与支气管哮喘非嗜酸细胞性哮喘非嗜酸细胞性哮喘嗜酸细胞性哮喘嗜酸细胞性哮喘嗜酸细胞计数正常（1.9%)嗜酸细胞数量增多中性粒细胞计数正常(4%)预测哮喘使用全身糖皮质激
12、素疗效(2周后FEV1改善率15%疗效)的阳性率68%，敏感性59%和特异性76%糖皮质激素治疗后，痰Eos减少早于患者的临床症状改善，尤其是痰中Eos 3%EOS3%，支气管激发试验阴性，胸片无异常，并除外其它疾病可诊断嗜酸细胞支气管炎。诱导痰可以用来帮助鉴别慢性咳嗽。嗜酸粒细胞性支气管炎（EB）哮喘或EB均存在气道EOS浸润,但EB主要表现在中心气道，而外周气道无EOS浸润或炎症程度较轻，其气道分泌物炎症介质水平较哮喘低，这种炎症可能是EB患者无气道高反应性的重要机制。Surinder et al.Am J Respir Crit Care Med,2004,169:1519.诱导痰与肺结
13、核 诱导痰方法对那些少痰、无痰、儿童不能自发咳痰、年老体弱不能耐受纤支镜的肺结核患者，使病原学检查成为可能。在尚无条件开展纤维支气管镜的地区，痰液诱导检测可作为补充检测。肺癌：部分早期肺癌患者干咳无痰，通过诱导痰细胞学检查可使癌细胞检查的阳性率显著增加过敏性肺炎：BALF中嗜酸细胞明显增多，可能行痰细胞分类计数检查亦可出现嗜酸细胞增多诱导痰与其他哮喘患者痰液细胞HE染色痰涂片细胞分类计数：胞浆红染明显，可见嗜酸性颗粒抗酸染色阳性、细长（或略带弯曲）的杆菌，抗酸染色阳性、细长（或略带弯曲）的杆菌，单个（或平行、相聚）排列，有的呈分枝状单个（或平行、相聚）排列，有的呈分枝状 肺组织抗酸染色G+、成
14、双排列、呈矛头状、钝端相对、有荚膜、成双排列、呈矛头状、钝端相对、有荚膜 G+葡萄球菌（只能定属）：球形、呈葡萄串状排列 痰革兰氏染色肺曲霉菌HE染色：分隔，45度分枝的菌丝，直径约23um，圆形棕色或暗绿色孢子，顶端膨大如菊花状。若室温培养，呈毛状或黄绿色肺曲菌球病理肺曲霉球病理见菌丝嗜银染色白色念珠菌：革兰阳性，着色不均匀，假菌丝，厚膜孢子，圆形厚壁孢子，外周有一层宽厚荚膜，可有出芽现象，无菌丝肺内隐球菌卡氏肺孢子虫：果莫里环六亚甲基四胺银染色法孢囊壁被染色，呈现压碎的乒乓球，或新月状，或折叠了的球体，或扁平的沙滩球，或瘪了的网球诊断卡氏肺孢子虫肺炎最好方法是取肺组织或支气管肺泡灌注液做果莫里环六亚甲基四胺银染色。卡氏肺孢子虫：甲笨胺蓝染色卡氏肺孢子虫：甲笨胺蓝染色 谢谢 谢！谢！
