1、药理营养素药理营养素 谷氨酰胺谷氨酰胺 药理营养素药理营养素 除为机体代谢提供能量或氮源外，还可维护器官除为机体代谢提供能量或氮源外，还可维护器官功能、减少组织损害，进一步改善临床结局的特功能、减少组织损害，进一步改善临床结局的特殊营养素。殊营养素。氨基酸类：氨基酸类：谷氨酰胺谷氨酰胺、精氨酸、核苷酸、牛磺酸等；、精氨酸、核苷酸、牛磺酸等；脂肪酸类：脂肪酸类：-3（鱼油脂肪乳鱼油脂肪乳）、）、-9 (橄榄油橄榄油)等等其他：其他：VitVit E E、膳食纤维等、膳食纤维等从营养支持到营养治疗从营养支持到营养治疗 补充性营养支持补充性营养支持 原有营养不良，或丢失量过大原有营养不良，或丢失量过
2、大 维护性营养支持维护性营养支持 病情危重消耗大，或不能进食时间较长（病情危重消耗大，或不能进食时间较长（5d5d）治疗性营养支持治疗性营养支持 药理性营养素起到治疗性作用药理性营养素起到治疗性作用摘自黎介寿院士在“中国临床营养高峰论坛2009，北京”讲座谷氨酰胺谷氨酰胺 谷氨酰胺是条件必需氨基酸谷氨酰胺是条件必需氨基酸 在细胞外液中在细胞外液中,占游离氨基酸的占游离氨基酸的 25%25%在细胞内液中，占游离氨基酸的在细胞内液中，占游离氨基酸的 60%60%主要存在于骨骼肌中主要存在于骨骼肌中 空腹血浆谷氨酰胺水平约为空腹血浆谷氨酰胺水平约为600umolL-1左右（全血氨基左右（全血氨基酸的
3、酸的20）Zhuming Jiang,Jinduo Cao,Yu Wang,et al.The Impact of Alanyl-Glutamine on Clinical Safety,Nitrogen Balance,Intestinal Permeability,and Clinial Outcome in Postoperative Patients:A Randomized,Double-Blind,Controlled Study of 120 Patients.JPEN.1999,23(5):62-66,朱明炜，肖路延，刘蕾等。谷氨酰胺颗粒剂在健康人体的药代动力学研究。中国临床营
4、养杂志。2003，11(2)：82-85谷氨酰胺的临床研究发展谷氨酰胺的临床研究发展 2020世纪世纪5050年代，年代，HennryHennry Eagle Eagle发现谷氨酰胺能促进免疫细胞和发现谷氨酰胺能促进免疫细胞和其他细胞生长；其他细胞生长；2020世纪世纪7070年代，美国国立卫生院年代，美国国立卫生院HerberHerber WindmuelleWindmuelle发现发现GlnGln而而不是葡萄糖是消化道的最重要的营养成分；不是葡萄糖是消化道的最重要的营养成分；8080年代，哈佛大学年代，哈佛大学Brigham and Womens HospitalBrigham and W
5、omens Hospital发现在应激发现在应激状态时，集体分解字体肌肉来产生大量的状态时，集体分解字体肌肉来产生大量的GlnGln来供机体利用；来供机体利用；9090年代，发现年代，发现GlnGln对于机体免疫的重大临床意义对于机体免疫的重大临床意义 2121世纪初，欧洲在危重症研究，世纪初，欧洲在危重症研究，GlnGln可以防止肌肉分解并增强其可以防止肌肉分解并增强其他脏器保护机体的功能。他脏器保护机体的功能。谷氨酰胺的作用机制谷氨酰胺的作用机制 谷氨酰胺分子上有两个氨基，是组织间氮的高效运载体；谷氨酰胺分子上有两个氨基，是组织间氮的高效运载体；蛋白质、核酸合成的重要前体；蛋白质、核酸合成
6、的重要前体；体内快速生长和分化细胞如肠粘膜上皮细胞、淋巴细胞、体内快速生长和分化细胞如肠粘膜上皮细胞、淋巴细胞、血管内皮细胞及成纤维细胞等的重要能源物质。血管内皮细胞及成纤维细胞等的重要能源物质。Zhuming Jiang,Jinduo Cao,Yu Wang,et al.The Impact of Alanyl-Glutamine on Clinical Safety,Nitrogen Balance,Intestinal Permeability,and Clinial Outcome in Postoperative Patients:A Randomized,Double-Blind,
7、Controlled Study of 120 Patients.JPEN.1999,23(5):62-66,谷氨酰胺的重要功能谷氨酰胺的重要功能 维护维护/修复肠粘膜屏障功能修复肠粘膜屏障功能 （为肠粘膜细胞提供能量，约（为肠粘膜细胞提供能量，约70%70%）促进免疫细胞复制，维持免疫细胞功能促进免疫细胞复制，维持免疫细胞功能 减少肌肉分解，改善氮平衡，促进蛋白质合成；减少肌肉分解，改善氮平衡，促进蛋白质合成；促进谷胱甘肽合成，减少氧自由基，减轻炎症反应促进谷胱甘肽合成，减少氧自由基，减轻炎症反应Zhuming Jiang,Jinduo Cao,Yu Wang,et al.The Impac
8、t of Alanyl-Glutamine on Clinical Safety,Nitrogen Balance,Intestinal Permeability,and Clinial Outcome in Postoperative Patients:A Randomized,Double-Blind,Controlled Study of 120 Patients.JPEN.1999,23(5):62-66,Wilmore DW.The effect of glutamine supplementation in patients following elective surgery a
9、nd accidental injury.J Nutr,2001,131(9):2543谷氨酰胺（谷氨酰胺（GlutemineGlutemine）口服谷氨酰胺的吸收率达口服谷氨酰胺的吸收率达98.5%98.5%；经肠道补充经肠道补充14C14C标记的谷氨酰胺，标记的谷氨酰胺，96h96h中中14C14C的的81%81%由呼吸排出，由呼吸排出，4%4%由肾脏排由肾脏排出出 谷氨酰胺在代谢过程中可产生氨谷氨酰胺在代谢过程中可产生氨溃疡治疗剂谷氨酰胺，日本医药品集，第九版。Wilmore DW.The effect of glutamine supplementation in patients f
10、ollowing elective surgery and accidental injury.J Nutr,2001,131(9):2543朱明炜，肖路延，刘蕾等。谷氨酰胺颗粒剂在健康人体的药代动力学研究。中国临床营养杂志。2003，11(2)：82-85谷氨酰胺色谱图谷氨酰胺色谱图 谷氨酰胺浓度谷氨酰胺浓度-时间曲线图时间曲线图 （口服（口服0.25 g/kg）The serum concentration-time curves of Gln(umolL-1)朱明炜，肖路延，刘蕾等。谷氨酰胺颗粒剂在健康人体的药代动力学研究。中国临床营养杂志。2003，11(2)：82-85 45-75
11、min出现峰值出现峰值峰浓度峰浓度1521312 umol/L150 min后降至正常范围后降至正常范围半衰期半衰期6713min10GLN poolLungMusclesIntestineLiverKidneysMacrophagesLymphocytesErythrocytes应激状态下体内谷氨酰胺的流失应激状态下体内谷氨酰胺的流失创伤引起器官间谷氨酰胺的流动肌肉和肺脏谷氨酰胺的外流加速应激状态下血浆谷氨酰胺浓度下降应激状态下血浆谷氨酰胺浓度下降谷氨酰胺转移到胃肠道免疫细胞肾脏n修复损伤的胃肠道粘膜n促进淋巴细胞增殖n调节酸碱平衡:中等手术后中等手术后3天外周血谷氨酰胺浓度可减少天外周血谷
12、氨酰胺浓度可减少20%朱明炜，唐大年，韦军民等。谷氨酰胺双肽对老年创伤后患者内毒素血症、预后和卫生经济学影响的随机对照研究。中华老年医学杂志。2005，24（8）：585588危重症危重症患者的患者的谷氨酰胺谷氨酰胺变化变化Palmer TEA,Griffiths RD,Jones C.Nutrition 1996;12(5):316-320 means&95%CIplasma Gln mmol/l muscle Gln mmol/kg wet wtMuscle Glutaminereduced to 27%normal02468101214NormalPatients肌肉Gln下降至正常的2
13、5-40%00.10.20.30.40.50.60.70.8NormalPatients血清Gln下降至正常的54%肌肉蛋白降解肌肉蛋白降解 肠粘膜通透性增加肠粘膜通透性增加 免疫功能受损免疫功能受损体内谷氨酰胺下降的后体内谷氨酰胺下降的后果果 持续分解代谢状态持续分解代谢状态 肠道细菌和毒素移位肠道细菌和毒素移位 免疫机能下降免疫机能下降创伤、感染、大手术等应激状态下肠粘膜屏障损伤创伤、感染、大手术等应激状态下肠粘膜屏障损伤创伤后肠粘膜屏障损害导致细菌和创伤后肠粘膜屏障损害导致细菌和毒素易位毒素易位 国内外研究发现：国内外研究发现：术后术后42%存在周围血肠道菌存在周围血肠道菌 DNA片段片
14、段(+)内毒素水平异常发生率内毒素水平异常发生率 肠源性感染是导致肠源性感染是导致MODS重要原因重要原因静脉静脉Ala-Gln双肽改善肠屏障双肽改善肠屏障（实验研究）（实验研究）静脉Ala-Gln组大鼠接受PN7天，其肠粘膜厚度、上皮绒毛高度显著高于标准PN对照组.Bai MX（白满喜）,Jiang ZM（蒋朱明）,Wilmore,et al.Effects of Alanyl-Glutamine on Gut Barrier Function Nutrition Vol.12,112,1996(L)L)(M)Ref MarkerM)Ref Marker毛毛细细血血管管毛毛细细血血管管粘粘膜
15、膜细细胞胞粘粘膜膜细细胞胞紧紧密密连连接接紧紧密密连连接接肠粘膜通透性实验：肠粘膜通透性实验：L（乳果糖）（乳果糖）/M（甘露醇）（甘露醇）Bai MX,Jiang ZM,Liu YW et al.Effects of alanyl glutamine on gut barrier function.Nutrition,1996;12:793 Jiang ZM,Cao JD,Zhu XG et al.Multi-center RCT,JPEN 1999:23:s 62 静脉静脉Ala-Gln双肽改善肠屏障双肽改善肠屏障动物实验：静脉Ala-Gln组大鼠乳果糖/甘露醇比低于标准对照组Bai MX
16、（白满喜）,Jiang ZM（蒋朱明）,Wilmore,et al.Effects of Alanyl-Glutamine on Gut Barrier Function Nutrition Vol.12,Nos.112,1996GlnGln减少放疗后大鼠的细菌移位减少放疗后大鼠的细菌移位董光龙，刘小南，张章等。谷氨酰胺双肽对放射性肠炎大鼠结局的影响。肠外与肠内营养杂志，2009,16(2):105添加添加GlnGln的的PNPN减轻内毒素血症和减少肠通减轻内毒素血症和减少肠通透性透性内毒素血症肠通透性实验P0.05P0.05RCT,aged,Ala-Gln 0.3g/kg/d)对象：腹部外科
17、手术患者30例，TPN 7天朱明炜等。谷氨酰胺对老年创伤后患者内毒素血症、预后和卫生经济学影响的随机对照研究。中华老年医学杂志。2005，24（8）GlnGln维持重症急性胰腺炎肠屏障及免疫功维持重症急性胰腺炎肠屏障及免疫功能能 1、与PN 组和EN 组相比，EINEIN组组(免疫营养组免疫营养组)肠内渗透率、血浆内毒素浓度、细菌移位发生率和强度明显下降，但是，回肠粘膜厚度、绒毛高度、隐窝深度及正常小肠绒毛百分比增加。2、任意2组之间CD3+、CD4+淋巴细胞亚群,CD4+/CD8+淋巴细胞亚群比率及血清IgA 和IgG 存在显著差异，但IgM 无显著差异。Zou XP,Chen M,Wei
18、W,et al.Effects of enteral immunonutrition on the maintenance of gut barrier function and immune function in pigs with severe acute pancreatitis.JPEN J Parenter Enteral Nutr.2010 Sep-Oct;34(5):554-66.PN组（组（n=19）GLN组（组（n=20）术前术前术后术后1d术后术后7d术前术前术后术后1d术后术后7dIgG11.75.45.411.64.84.89.66.16.112.45.05.011.
19、76.16.113.35.3 5.3*IgA2.170.780.782.030.670.671.940.630.632.260.920.922.100.80.82.882.880.96 0.96*IgM1.100.690.691.050.440.440.980.520.521.080.72 0.72 0.980.70.71.020.740.74注：免疫球蛋白结果的单位为gL1，细胞免疫指标单位为；2组比较 t 检验，*P 0.05。添加添加GlnGln的的PNPN改善喉癌患者体液改善喉癌患者体液免疫指标免疫指标王晓云，黄维宁，朱明炜等。谷氨酰胺对喉癌术后患者内毒素血症和免疫功能的影响。中国临床
20、营养杂志。2006，14(4)。PN组（组（n=19）GLN组（组（n=20）术前术前术后术后1d术后术后7d术前术前术后术后1d术后术后7dCD348.610.210.247.39.29.241.512.412.452.812.12.49.213.213.247.710 10*CD437.28.98.934.510.110.131.67.67.636.36.96.935.88.38.341.79.6 9.6*CD820.15.35.321.57.97.920.78.18.119.86.26.219.96.86.821.021.08.18.1CD4/CD81.671.670.430.431.7
21、20.320.321.610.400.401.710.40.41.700.360.362.320.5 0.5*注：免疫球蛋白结果的单位为gL1，细胞免疫指标单位为；2组比较 t 检验，*P 0.05。添加添加GlnGln的的PNPN改善喉癌患者细胞改善喉癌患者细胞免疫指标免疫指标王晓云，黄维宁，朱明炜等。谷氨酰胺对喉癌术后患者内毒素血症和免疫功能的影响。中国临床营养杂志。2006，14(4)。添加添加GlnGln可减少机体炎症细胞因子释放可减少机体炎症细胞因子释放(RCT(RCT，4040例，术后例，术后6d TPN,Ala-6d TPN,Ala-GlnGln 0.5g/kg/d)0.5g/k
22、g/d)CRPTNF-董光龙，康振华，刘小南等。谷氨酰胺双肽对全胃切除患者的影响。中国临床营养杂志，2008,16(2):70-73P0.01P0.01GlnGln双肽减少腹部术后患者炎性细胞因子释放双肽减少腹部术后患者炎性细胞因子释放（RCT,20RCT,20例，例，Aln-GlnAln-Gln 0.5g/kg/d 0.5g/kg/d对比生理盐水，对比生理盐水，5d5d）皮质醇皮质醇 (umolumol/L)/L)IL-6(IL-6(ngng/L)/L)全竹富，袁志超，黎介寿。丙氨酰-谷氨酰胺双肽对腹部术后患者肠道通透性和应激反应的影响。肠外与肠内营养杂志，2008，15（6）：343P0.
23、05P0.05GlnGln可升高糖尿病大鼠谷胱甘肽水平（可升高糖尿病大鼠谷胱甘肽水平（2 2）Effects of dietary glutamine on adhesion molecule expression and oxidative stress in mice with streptozotocin-induced type 1 diabetes.Clin Nutr.2011;30(1):124-9.GLnGLn对热应激和氧化应激时肠上皮细胞凋对热应激和氧化应激时肠上皮细胞凋亡的保护亡的保护 Kalweit 等2分别在热应激和氧化应激条件下对各种热休克蛋白（HSP）进行定量检测后，
24、认为：1、谷氨酰胺在热应激状态下可增加HSP25、32、70 的表达，在氧化应激情况下可增加HSP32 的表达，从而增加小肠细胞在应激时的存活率；2、同时可减少诱导细胞凋亡的关键因子CleaveCASP3，从而减少细胞的凋亡。Kalweit A,Stutzman D,Baird C,et al.Glutamine prevents apoptosis in intestinal epithelial cells during heat stress and oxidative injury models.JPEN.2012;36(1):122.谷氨酰胺可减少心脏手术患者围手术期谷氨酰胺可减少心
25、脏手术患者围手术期心肌损伤及围手术期并发症心肌损伤及围手术期并发症 Weitzel 等5给予心脏手术后患者较高剂量谷氨酰胺（25g，bid）口服，发现血液中肌钙蛋白与CK-MB 含量明显减少，提示高剂量的谷氨酰胺口服与为添加高剂量的EN相比，对于术后的心肌具有一定的保护作用。Weitzel L,Sufit A,Baird C,et l.A randomized controlled pilot trial of glutamine in patients undergoing cardiac surgery:oral glutamine reduces myocardial injury an
26、d perioperative complications.JPEN.2012;36(1):124.谷氨酰胺双肽对手术后患者结局影响的谷氨酰胺双肽对手术后患者结局影响的临床随机对照研究荟萃分析（临床随机对照研究荟萃分析（1 1）蒋朱明，江华。谷氨酰胺双肽对手术后患者结局影响的临床随机对照研究荟萃分析。中华医学杂志。2006，86（23）：16101615蒋朱明，江华。谷氨酰胺双肽对手术后患者结局影响的临床随机对照研究荟萃分析。中华医学杂志。2006，86（23）：16101615谷氨酰胺双肽对手术后患者结局影响的临床谷氨酰胺双肽对手术后患者结局影响的临床随机对照研究荟萃分析（随机对照研究荟萃分
27、析（2 2）检索MEDLINE、EMBASE、Web of Science和Cochrane 对照临床试验注册数据库收集符合条件的研究。挑选比较GLN-PN 和标准PN 对手术患者结果影响的随机对照试验。关注的临床结果包括术后感染并发症的发病率、死亡率、住院时间和费用。采用RevMan 4.2 软件进行统计分析。Wang Y,Jiang ZM,Nolan MT,et al.The impact of glutamine dipeptide-supplemented parenteral nutrition onoutcomes of surgical patients:a meta-analy
28、sis of randomized clinical trials.JPEN J Parenter Enteral Nutr.2010 Sep-Oct;34(5):521-9.Wang Y,Jiang ZM,Nolan MT,et al.The impact of glutamine dipeptide-supplemented parenteral nutrition onoutcomes of surgical patients:a meta-analysis of randomized clinical trials.JPEN J Parenter Enteral Nutr.2010 Sep-Oct;34(5):521-9.加拿大临床应用指南加拿大临床应用指南A A级推荐级推荐 谢谢 谢谢
