1、胆道系疾病的诊断超 声 诊 断 学教学要求：教学要求：掌握掌握胆囊、肝内、外胆管的正常声像图。掌握掌握急性胆囊炎、胆囊结石、胆管结石、胆囊胆固醇沉着症、胆道蛔虫症、阻塞性黄疸的声像图特征。熟悉熟悉慢性胆囊炎、胆囊良性腺瘤、胆囊癌、肝外胆管癌、先天性胆管囊状扩张症声像图特征。了解了解胆囊腺肌增生症声像图特征。超 声 诊 断 学胆道系疾病的诊断超 声 诊 断 学胆道系疾病的诊断解剖概要解剖概要教学目录：教学目录：检查方法检查方法正常声像图正常声像图胆系结石胆系结石胆系炎症胆系炎症胆系肿瘤胆系肿瘤胆囊增生性疾病胆囊增生性疾病先天性胆系疾病先天性胆系疾病胆道蛔虫症胆道蛔虫症超声探测胆系的其他应用超声探
2、测胆系的其他应用解剖概要解剖概要超 声 诊 断 学胆道系疾病的诊断超 声 诊 断 学第一节第一节 解剖概要解剖概要胆道系疾病的诊断 胆道系是指肝脏排泌的胆汁，输入到十二指肠的管道结构。通常可分为肝内及肝外两部分。肝内部分由毛细胆管、小叶间胆管以及逐渐汇合而成的左右肝管组成；肝外部分由肝总管、胆囊管、胆总管以及胆囊组成。一、肝内胆管系统一、肝内胆管系统 肝内胆管由毛细胆管开始依次汇成小叶间胆管、亚肝段胆管、肝段或肝叶胆管及左右肝管。实际上多数情况下左右肝管是处于肝实质外的，但临床上一般是将左右肝管汇合部以下的胆道称肝外胆管，汇合部以上的部分称为肝内胆管系统。左右肝管在肝门横沟内汇成肝总管。成人右
3、肝管平均长度为 0.88 cm，直径约 0.35 cm。左肝管平均长度为 1.49 cm，直径约 0.3 cm。解剖概要解剖概要超 声 诊 断 学胆道系疾病的诊断二、肝外胆管系统二、肝外胆管系统 肝总管长约34cm。直径约0.40.6cm。肝总管在肝十二指肠韧带外缘走行，位于肝固有动脉的右侧和门静脉的右前方，下行与胆囊管汇合成胆总管。胆囊管是胆囊颈向左后下弯曲延伸形成，长约23cm，直径约0.20.3cm。近段管壁有黏膜皱壁形成的螺旋瓣。胆囊管多数与肝总管平行下降一段后再汇合形成胆总管。胆总管长约48cm，直径约0.60.8cm，管壁厚0.20.3mm，富有弹力纤维。解剖概要解剖概要超 声 诊
4、 断 学胆道系疾病的诊断解剖概要解剖概要超 声 诊 断 学胆道系疾病的诊断胆总管依行程可分为胆总管依行程可分为4 4段段：1、十二指肠上段十二指肠上段 自胆囊管与肝总管汇合处至十二指肠上缘，在肝十二指肠韧带右缘向下走行，位于门静脉右前方，肝固有动脉右侧。2、十二指肠后段十二指肠后段 紧贴在十二指肠第一段的后面，位于门静脉前右侧，下腔静脉前方。胃十二指肠动脉在其右侧伴行。此段在下行中逐渐向右弯曲，离开门静脉。3、胰腺段胰腺段 约2/3 的人穿过胰腺实质，1/3 的人位于胰腺背侧沟内。下行中继续向右弯曲，位于下腔静脉前方。4、肠壁内段肠壁内段 此段斜行穿入十二指肠降部内后侧壁，并与胰管汇合，形成膨
5、大的Vater 壶腹，开口于十二指肠乳头部。解剖概要解剖概要超 声 诊 断 学胆道系疾病的诊断解剖概要解剖概要超 声 诊 断 学胆道系疾病的诊断形态：多数呈梨形(pear-shaped)分部：底(fundus)、体(body)、颈(neck)胆汁：无回声区(anechoic area)胆道系疾病的诊断超 声 诊 断 学三、胆三、胆 囊囊 胆囊位于肝右叶下面的胆囊窝内，多呈梨形。但亦可有其他形态。据统计，梨形者占64%，柱形者占30，其他还有弯曲形、葫芦形、憩室形和三角形等，均为数甚少。胆囊长约79cm，前后径2.53.5cm，容量3550ml。胆囊可划分为底、体、颈三部分。胆囊底部一般是游离的
6、，位置易变，胆囊肿大时多突向内下方。体部的上面借结缔组织与肝连接，平滑肌较发达，颈部屈曲延伸为胆囊管，被固定于肝右叶下的结缔组织中。在胆囊体部与颈部之间膨出的后壁形成一个漏斗状的囊，称为哈氏哈氏（Hartman）囊，胆石常嵌顿其内，是超声探测须注意的部位。解剖概要解剖概要超 声 诊 断 学胆道系疾病的诊断第二节第二节 检查方法检查方法一、仪器的选择和调节一、仪器的选择和调节（一）仪器和探头（一）仪器和探头1 1、仪器选择、仪器选择2 2、探头选择、探头选择线阵扫查超声实时显像仪彩色多普勒超声显像仪常用频率为：3.5 5.0 MHz超 声 诊 断 学胆道系疾病的诊断（二）仪器调节（二）仪器调节1
7、、增益2、动态范围3、深度补偿超 声 诊 断 学胆道系疾病的诊断第二节第二节 检查方法检查方法一、仪器的选择和调节一、仪器的选择和调节2、检查方法、检查方法（一）病人的准备病人的准备 检查前需禁食8小时以上，最好在晨间空腹检查。（二）检查的体位检查的体位 仰卧位，左侧卧位，右前斜位等。（三）扫查方法扫查方法超 声 诊 断 学胆道系疾病的诊断第二节第二节 检查方法检查方法第三节第三节 正常声像图正常声像图正常胆囊声像图正常胆囊声像图超 声 诊 断 学胆道系疾病的诊断肝外胆管正常肝内胆管声像图正常肝内胆管声像图超 声 诊 断 学胆道系疾病的诊断第三节第三节 正常声像图正常声像图 与门静脉长轴垂直的
8、切面是评估胆总管极为优越的切面。该切面的门静脉、胆总管和肝动脉呈米老鼠征（Mickey sign）胆道系疾病的诊断超 声 诊 断 学肝内胆管正常肝外胆管声像图正常肝外胆管声像图超 声 诊 断 学胆道系疾病的诊断第三节第三节 正常声像图正常声像图超 声 诊 断 学胆系异常胆系异常先天性异常先天性异常胆囊异常胆囊异常胆道闭锁胆道闭锁胆管囊状扩张症胆管囊状扩张症感染感染胆囊炎胆囊炎(急性、慢性）急性、慢性）胆管炎（化脓性、硬化性）胆管炎（化脓性、硬化性）结石结石胆囊结石胆囊结石胆管结石胆管结石肿瘤及增生性病变肿瘤及增生性病变胆囊息肉样病变胆囊息肉样病变胆囊腺瘤胆囊腺瘤胆囊癌胆囊癌胆管癌胆管癌胆系异常
9、的诊断思路胆系异常的诊断思路第四节第四节 胆系结石胆系结石一、胆囊结石一、胆囊结石1 1、典型胆结石的声像图特征：、典型胆结石的声像图特征：胆囊腔内出现形态稳定的强回声团。伴有声影。改变体位结石回声团依重力方向移动。超 声 诊 断 学胆道系疾病的诊断典型胆囊结石声像图典型胆囊结石声像图超 声 诊 断 学胆道系疾病的诊断第四节第四节 胆系结石胆系结石(1)胆囊内充满结石胆囊内充满结石：位于胆囊窝的正常胆囊的液性透声腔消失，胆囊轮廓的前壁呈弧形或半月形中等或强回声带，其后拖有较宽的声影带，使胆囊后半部和后壁轮廓完全不显示。这是胆囊内充满结石而缺少胆汁时的特征表现。另有一种特征性图像即增厚胆囊壁的弱
10、回声带包绕着结石强回声，其后方伴有声影，简称为“囊壁结石声影三合征”。超 声 诊 断 学胆道系疾病的诊断第四节第四节 胆系结石胆系结石2 2、非典型胆结石的声像图特征：、非典型胆结石的声像图特征：胆囊内充满结石胆囊内充满结石超 声 诊 断 学胆道系疾病的诊断第四节第四节 胆系结石胆系结石胆囊内充满结石胆囊内充满结石超 声 诊 断 学胆道系疾病的诊断第四节第四节 胆系结石胆系结石2 2、非典型胆结石的声像图特征：、非典型胆结石的声像图特征：（2）胆囊颈部结石胆囊颈部结石：当结石嵌顿于胆囊颈部时，由于囊壁与结石紧密接触，其强回声团变得不明显，仅表现为胆囊肿大或颈部有声影。采用右侧斜位，有利于暴露结
11、石，借助脂餐试验可了解颈部是否阻塞。超 声 诊 断 学胆道系疾病的诊断第四节第四节 胆系结石胆系结石胆囊颈部结石胆囊颈部结石超 声 诊 断 学胆道系疾病的诊断第四节第四节 胆系结石胆系结石胆囊颈部结石胆囊颈部结石超 声 诊 断 学胆道系疾病的诊断第四节第四节 胆系结石胆系结石2 2、非典型胆结石的声像图特征：、非典型胆结石的声像图特征：（3）泥沙样结石泥沙样结石：对于粗大颗粒、沉积较厚的泥沙样和碎小结石，根据胆囊后壁沉积的强回声带、声影以及可移动等特征不难诊断。若颗粒细小、沉积层较薄，仅表现为胆囊后壁线粗糙，回声较强，声影往往不明显。超 声 诊 断 学胆道系疾病的诊断第四节第四节 胆系结石胆系
12、结石泥沙样结石泥沙样结石超 声 诊 断 学胆道系疾病的诊断第四节第四节 胆系结石胆系结石泥沙样结石泥沙样结石超 声 诊 断 学胆道系疾病的诊断第四节第四节 胆系结石胆系结石2 2、非典型胆结石的声像图特征：、非典型胆结石的声像图特征：（4）胆囊壁内结石胆囊壁内结石：胆囊壁往往显示增厚，其内可见单发或多发数毫米长的强回声斑，其后方出现间隔相等、逐渐衰减的多次反射回声线段，形成“彗星尾征”，改变体位时不移动。超 声 诊 断 学胆道系疾病的诊断第四节第四节 胆系结石胆系结石超 声 诊 断 学胆道系疾病的诊断 胆囊结石一般不引起胆管梗阻，下列情况可形成特殊型结石性胆囊炎累及肝总管造成胆管阻塞：因长期慢
13、性炎症，皱缩的胆囊与肝管粘连；胆囊颈或胆囊管结石压迫肝总管，或因慢性炎症反应致使肝总管狭窄；胆囊与肝门胆管粘连形成内瘘；位于胆囊管内或无胆囊管的胆囊结石，部分嵌入胆总管。第四节第四节 胆系结石胆系结石3 3、关于不同成分结石的声像图表现：、关于不同成分结石的声像图表现：放射状结构：见于单纯胆固醇结石或混合性结石。层状结构：见于混合性结石或胆色素钙结石。无结构或细层状结构：见于胆色素钙结石。超 声 诊 断 学胆道系疾病的诊断第四节第四节 胆系结石胆系结石4 4、影响结石超声征像的因素：、影响结石超声征像的因素：关于声影：关于声影：结石不出现声影有二类情况：一类是由于结结石太小石太小，如小于2mm
14、，或是致密度不够，即所谓软结石；另一类是物理条件不当物理条件不当所致，如不在聚焦带内的结石，则不出现声影。超 声 诊 断 学胆道系疾病的诊断第四节第四节 胆系结石胆系结石有助于结石声影出现的技术因素：有助于结石声影出现的技术因素：选用较高频率的探头；使声束垂直于体表和结石面入射；选用合适深度的聚焦或采用适当的操作；适当降低增益条件，尤其结石后方的增益不能太强；力求使结石的后方区域避开肠袢气体强回声的干扰。超 声 诊 断 学胆道系疾病的诊断第四节第四节 胆系结石胆系结石二、肝外胆管结石二、肝外胆管结石 肝外胆管结石在我国发病率较高，约占胆石症的 20.1%。肝外胆管结石可以是原发的，即在肝外胆管
15、内形成的；也可以是继发的，即是来源于肝内胆管或是胆囊的结石。超 声 诊 断 学胆道系疾病的诊断 原发性占大多数，在肝外胆管内形成，多数为胆红素结石或混合性结石，胆囊内不一定有结石；继发性系指胆囊内结石排至胆管内，多数为胆固醇结石。第四节第四节 胆系结石胆系结石 本症多见于壮年和老年，多有长期反复发作的胆系感染等病史，病情严重程度则与梗阻部位、程度和感染的轻重有关。超 声 诊 断 学胆道系疾病的诊断二、肝外胆管结石二、肝外胆管结石第四节第四节 胆系结石胆系结石声像图表现：声像图表现：有结石的胆管一般都扩张，胆管壁显示增厚，回声较强。胆管腔内有形态稳定的强回声团，并有重复性。强回声团与胆管壁之间分
16、界清楚，典型的尚可见细窄的液性暗环包绕着结石强回声团。在强回声团后方出现声影。膝胸位或是脂餐后结石强回声团发生位置变动。超 声 诊 断 学胆道系疾病的诊断二、肝外胆管结石二、肝外胆管结石第四节第四节 胆系结石胆系结石超 声 诊 断 学胆道系疾病的诊断肝外胆管结石肝外胆管结石第四节第四节 胆系结石胆系结石超 声 诊 断 学胆道系疾病的诊断肝外胆管结石肝外胆管结石第四节第四节 胆系结石胆系结石超 声 诊 断 学胆道系疾病的诊断肝外胆管结石肝外胆管结石第四节第四节 胆系结石胆系结石造成诊断假阳性的主要因素是：造成诊断假阳性的主要因素是：胆囊颈部或胆囊管结石、肝门部的肿大钙化淋巴结、肝动脉右支的横断面
17、图像、胆管外的术后疤痕组织。造成诊断假阴性的主要因素是：造成诊断假阴性的主要因素是：较小的结石以及位于胆总管下段的结石，嵌顿于壶腹部的更易漏诊。超 声 诊 断 学胆道系疾病的诊断二、肝外胆管结石二、肝外胆管结石第四节第四节 胆系结石胆系结石超 声 诊 断 学胆道系疾病的诊断肝外胆管结石肝外胆管结石第四节第四节 胆系结石胆系结石超 声 诊 断 学胆道系疾病的诊断肝外胆管结石肝外胆管结石第四节第四节 胆系结石胆系结石超 声 诊 断 学胆道系疾病的诊断肝外胆管结石肝外胆管结石第四节第四节 胆系结石胆系结石三、肝内胆管结石三、肝内胆管结石 肝内胆管结石在我国、日本和东南亚地区的发生率较高，在我国约占胆
18、石病的 16%18%。胆道感染和胆汁停滞是结石形成的主要因素。好发部位是左右肝管汇合部或左肝管。梗阻近侧的肝内胆管可有不同程度的扩张。超 声 诊 断 学胆道系疾病的诊断第四节第四节 胆系结石胆系结石声像图表现：声像图表现：在肝内出现强回声团，其大小、形状差异较大，可表现为斑点状、条索状、圆形或边界不规则的片状区域。在强回声团后方伴有声影。结石强回声团具有沿左右肝管走向分布的特点。超 声 诊 断 学胆道系疾病的诊断三、肝内胆管结石三、肝内胆管结石第四节第四节 胆系结石胆系结石声像图表现：声像图表现：结石阻塞部位以上的小胆管扩张，多与伴行的门脉分支形成“平行管征”。亦可呈分叉状。合并感染时可呈囊状
19、。肝硬化时则扩张不明显。肝内合并胆汁淤积或炎症感染时，肝脏肿大，实质回声粗大不均，或可见多发脓肿。肝外胆管可轻度扩张。超 声 诊 断 学胆道系疾病的诊断三、肝内胆管结石三、肝内胆管结石第四节第四节 胆系结石胆系结石超 声 诊 断 学胆道系疾病的诊断肝内胆管结石肝内胆管结石第四节第四节 胆系结石胆系结石声像图主要鉴别点：声像图主要鉴别点：肝胆管积气是造成超声诊断肝内胆管结石假阴性和假阳性的主要原因。可通过变动体位将结石与积气相鉴别，肝内胆管的气体多位于胆管的前壁，变动体位或探头加压时，气体回声能移动变形。超 声 诊 断 学胆道系疾病的诊断三、肝内胆管结石三、肝内胆管结石第四节第四节 胆系结石胆系
20、结石肝内胆管结石肝内胆管积气病变回声呈小团块状强回声，位于门静脉前方肝管内沿肝管呈串珠状明亮强回声胆管局部胆管扩张无明显扩张后方声影呈条状声影后方呈多次反射，似彗星尾活动性不活动有活动鉴鉴 别别 诊诊 断断超 声 诊 断 学胆道系疾病的诊断第四节第四节 胆系结石胆系结石肝内胆管积气肝内胆管积气第四节第四节 胆系结石胆系结石超 声 诊 断 学胆道系疾病的诊断第四节第四节 胆系结石胆系结石肝内胆管结石肝内钙化灶部位沿胆管分布，单个或多个与肝内胆管无关连，常沿肝内动脉分布，多个呈散在性分布形态及回声呈强回声小团块，与管壁界清，多个者可呈串珠状排列强回声斑或呈小等号状（表现为强回声平行带）后方声影有声
21、影可有或无声影胆管扩张局部扩张无鉴鉴 别别 诊诊 断断超 声 诊 断 学胆道系疾病的诊断第四节第四节 胆系结石胆系结石第五节第五节 胆系炎症胆系炎症一、急性胆囊炎一、急性胆囊炎急性胆囊炎视炎症改变的程度不同可分3种类型：1、单纯性胆囊炎2、化脓性胆囊炎3、坏疽性胆囊炎超 声 诊 断 学胆道系疾病的诊断声像图表现：声像图表现：初期单纯性胆囊炎超声显示胆囊稍大，囊壁轻度增厚，缺乏诊断性特征。在形成化脓性胆囊炎后声像图特征较明显。主要如下：1、胆囊肿大轮廓线模糊，外壁线不规则。一、急性胆囊炎一、急性胆囊炎超 声 诊 断 学胆道系疾病的诊断第五节第五节 胆系炎症胆系炎症声像图表现：声像图表现：2、胆囊
22、壁弥漫增厚，呈强回声带，其间出现间断或连续的弱回声带形成胆囊壁的“双边影”表现。3、胆囊内充盈着稀疏或密集的细小或粗大回声斑点，无声影，不形成沉积带，为胆囊蓄脓的表现。一、急性胆囊炎一、急性胆囊炎超 声 诊 断 学胆道系疾病的诊断第五节第五节 胆系炎症胆系炎症声像图表现：声像图表现：4、多伴有胆囊结石，往往嵌顿于胆囊颈管部。5、发生穿孔时，可显示胆囊壁的局部膨出或缺损，以及胆囊周围的限局性积液。6、胆囊收缩功能差或严重丧失。一、急性胆囊炎一、急性胆囊炎超 声 诊 断 学胆道系疾病的诊断第五节第五节 胆系炎症胆系炎症声像图表现：声像图表现：7、探头通过胆囊表面区域时有明显的触痛反应，或是将探头深
23、压腹壁以接近胆囊底部，此时嘱病人深吸气，患者自觉触痛加剧并突然屏住气不动，即是超声的莫菲征阳性，具有确诊意义。一、急性胆囊炎一、急性胆囊炎超 声 诊 断 学胆道系疾病的诊断第五节第五节 胆系炎症胆系炎症超 声 诊 断 学胆道系疾病的诊断急性胆囊炎急性胆囊炎第五节第五节 胆系炎症胆系炎症超 声 诊 断 学胆道系疾病的诊断急性胆囊炎急性胆囊炎第五节第五节 胆系炎症胆系炎症超 声 诊 断 学胆道系疾病的诊断急性胆囊炎急性胆囊炎第五节第五节 胆系炎症胆系炎症二、慢性胆囊炎二、慢性胆囊炎 慢性胆囊炎是常见的胆囊疾病，既可以是急性胆囊炎的后遗症，也可以是原发的慢性炎症改变，往往合并有胆囊结石。其病程一般可
24、以分为3个阶段。第1阶段：胆囊仅有轻度炎症改变，外观大致正常可有结石，胆囊的浓缩和排泄功能良好；第2阶段：炎症加重，结石增多，胆囊肿大，壁增厚常与周围发生粘连，胆囊功能减低；第3阶段：胆囊壁显著增厚、纤维化或整个缩小，腔内充满结石，胆囊功能丧失。超 声 诊 断 学胆道系疾病的诊断第五节第五节 胆系炎症胆系炎症慢慢 性性 胆胆 囊囊 炎炎胆胆 囊囊 萎萎 缩缩超 声 诊 断 学胆道系疾病的诊断第五节第五节 胆系炎症胆系炎症慢性胆囊炎慢性胆囊炎急性发作急性发作超 声 诊 断 学胆道系疾病的诊断第五节第五节 胆系炎症胆系炎症超 声 诊 断 学胆道系疾病的诊断三、原发性硬化性胆管炎三、原发性硬化性胆管
25、炎 原发性胆管炎（原发性胆管炎（PSCPSC）是一种原因不明，以肝内外胆管慢性纤维化狭窄和闭塞为特征的疾病，又称狭窄性胆管炎或纤维性胆管炎。其病因目前认为与自身免疫性疾病，慢性炎性肠病、肠道细菌感染造成门静脉菌血症等因素有关。第五节第五节 胆系炎症胆系炎症 病理变化可分为三型：型（弥漫型）：病变波及整个胆系或胆系的大部分，如肝外胆管与一侧肝管。型（局限型）：病变侵及胆管的一部分，以肝外胆管最为常见，如肝门部或胆总管，其次为左右肝管开口。型（节段型）：较少见，病变呈“跳跃状”，胆管同时可有几处受侵，在两处病变间的胆管正常或有扩张，病变相距一般较远。超 声 诊 断 学胆道系疾病的诊断三、原发性硬化
26、性胆管炎三、原发性硬化性胆管炎第五节第五节 胆系炎症胆系炎症声像图表现声像图表现胆管壁呈均匀性明显增厚，可大于5mm，回声增高。病变胆管管腔狭窄甚至闭塞，呈僵硬的高回声带，狭窄以上胆管扩张常不明显。病变累及肝内胆管时，相应部位管腔变窄，近端常有扩张。累及胆囊时囊壁增厚，囊腔缩小。超 声 诊 断 学胆道系疾病的诊断三、原发性硬化性胆管炎三、原发性硬化性胆管炎第五节第五节 胆系炎症胆系炎症第六节第六节 胆系肿瘤胆系肿瘤一、胆囊良性肿瘤一、胆囊良性肿瘤 胆囊良性肿瘤中，以腺瘤多见。胆囊腺瘤可分为单纯性腺瘤和乳头状腺瘤。腺瘤可发生在胆囊的任何部位，一般体积较小，大多数为单发，少数多发。超 声 诊 断
27、学胆道系疾病的诊断声像图表现：声像图表现：腺瘤呈现为向胆囊腔隆起乳头状或圆形强回声或中等回声结节，基底较宽、偶见有蒂，好发于颈部和底部，可多发。平均体积较胆固醇息肉大，但多数不超过15mm。腺瘤无声影，无移动性是与结石相鉴别的特征。凡大于10 mm的腺瘤要高度警惕恶性变的可能。超 声 诊 断 学胆道系疾病的诊断第六节第六节 胆系肿瘤胆系肿瘤一、胆囊良性肿瘤一、胆囊良性肿瘤胆胆 囊囊 腺腺 瘤瘤超 声 诊 断 学胆道系疾病的诊断第六节第六节 胆系肿瘤胆系肿瘤二、胆囊癌二、胆囊癌 胆囊癌多发生在胆囊底部，其次为体部和颈部。组织学上以腺癌最常见约占8090%，未分化癌占10，鳞癌和鳞腺癌约占5。超
28、声 诊 断 学胆道系疾病的诊断第六节第六节 胆系肿瘤胆系肿瘤声像图表现：因病程不同表现为多种类型。隆起型隆起型：胆囊内有隆起性突出物，呈结节状，蕈伞状或圆球形，基底宽，边缘凸凹不平，内部呈低回声或不均匀回声。厚壁型厚壁型：胆囊壁呈现不均匀增厚，内侧表面不平整，以胆囊颈部、体部明显。超 声 诊 断 学胆道系疾病的诊断第六节第六节 胆系肿瘤胆系肿瘤二、胆囊癌二、胆囊癌胆胆 囊囊 癌癌隆隆 起起 型型超 声 诊 断 学胆道系疾病的诊断第六节第六节 胆系肿瘤胆系肿瘤胆胆 囊囊 癌癌隆隆 起起 型型超 声 诊 断 学胆道系疾病的诊断第六节第六节 胆系肿瘤胆系肿瘤胆胆 囊囊 癌癌隆隆 起起 型型超 声 诊
29、 断 学胆道系疾病的诊断第六节第六节 胆系肿瘤胆系肿瘤超 声 诊 断 学胆道系疾病的诊断第六节第六节 胆系肿瘤胆系肿瘤胆胆 囊囊 癌癌超 声 诊 断 学胆道系疾病的诊断第六节第六节 胆系肿瘤胆系肿瘤胆胆 囊囊 癌癌厚厚 壁壁 型型超 声 诊 断 学胆道系疾病的诊断第六节第六节 胆系肿瘤胆系肿瘤混合型混合型：胆囊壁显示不规则增厚，同时具有前两型的表现。实块型实块型：胆囊形态失常，胆囊内无回声区消失，而充满低回声或不均匀的实质肿块回声，且常伴有结石高回声团及声影，此型为胆囊癌的晚期表现。超 声 诊 断 学胆道系疾病的诊断第六节第六节 胆系肿瘤胆系肿瘤二、胆囊癌二、胆囊癌胆胆 囊囊 癌癌实实 块块
30、型型超 声 诊 断 学胆道系疾病的诊断第六节第六节 胆系肿瘤胆系肿瘤三、肝外胆管癌三、肝外胆管癌 胆管癌好发于肝门部左右肝管汇合处、胆囊管与肝总管汇合处。肝门部胆管癌占胆管癌的60以上。绝大多数胆管癌是高分化腺癌，偶见未分化癌和鳞癌。超 声 诊 断 学胆道系疾病的诊断第六节第六节 胆系肿瘤胆系肿瘤声像图表现：声像图表现：胆管癌的声像图表现可以归结为两大类：一类在扩张的胆管远端显示出软组织肿块；另一类见扩张的胆管远端突然截断或是细窄闭塞，但是见不到有明显边界的肿块。根据声像图的形态特征第一类又分为乳乳头型和团块型头型和团块型。第二类可分为狭窄型和截断型狭窄型和截断型。1 1、直接征象、直接征象超
31、 声 诊 断 学胆道系疾病的诊断第六节第六节 胆系肿瘤胆系肿瘤三、肝外胆管癌三、肝外胆管癌声像图表现：声像图表现：1 1、直接征象、直接征象乳头型肿块乳头型肿块：乳头状强回声团，自胆管壁突入扩张的胆管腔内，边缘不齐，无声影。肿块一般不大，其形态位置在脂餐后或改日复查时均固定不变。超 声 诊 断 学胆道系疾病的诊断三、肝外胆管癌三、肝外胆管癌第六节第六节 胆系肿瘤胆系肿瘤超 声 诊 断 学胆道系疾病的诊断肝外胆管癌肝外胆管癌第六节第六节 胆系肿瘤胆系肿瘤声像图表现：声像图表现：1 1、直接征象、直接征象团块型肿块团块型肿块：呈圆形或分叶状阻塞于扩张的胆管内，与管壁无分界，并可见胆管壁亮线残缺不齐
32、。肿块多数为强回声，较大时可显示为不均匀弱回声。超 声 诊 断 学胆道系疾病的诊断三、肝外胆管癌三、肝外胆管癌第六节第六节 胆系肿瘤胆系肿瘤超 声 诊 断 学胆道系疾病的诊断肝外胆管癌肝外胆管癌第六节第六节 胆系肿瘤胆系肿瘤超 声 诊 断 学胆道系疾病的诊断肝外胆管癌肝外胆管癌第六节第六节 胆系肿瘤胆系肿瘤超 声 诊 断 学胆道系疾病的诊断肝外胆管癌肝外胆管癌第六节第六节 胆系肿瘤胆系肿瘤声像图表现：声像图表现：1 1、直接征象、直接征象截断型或狭窄型截断型或狭窄型：扩张的胆管远端突然被截断或是呈锥形狭窄，阻塞端及其周围区域呈较致密的回声斑点，边界不清楚，系癌组织浸润所致。超 声 诊 断 学胆
33、道系疾病的诊断三、肝外胆管癌三、肝外胆管癌第六节第六节 胆系肿瘤胆系肿瘤超 声 诊 断 学胆道系疾病的诊断肝外胆管癌肝外胆管癌第六节第六节 胆系肿瘤胆系肿瘤声像图表现：声像图表现：1 1、间接征象、间接征象病灶以上整个胆道系统明显扩张；肝脏弥漫性肿大；肝门淋巴结肿大或肝内有转移灶。超 声 诊 断 学胆道系疾病的诊断三、肝外胆管癌三、肝外胆管癌第六节第六节 胆系肿瘤胆系肿瘤超 声 诊 断 学胆道系疾病的诊断肝外胆管癌肝外胆管癌第六节第六节 胆系肿瘤胆系肿瘤超 声 诊 断 学胆道系疾病的诊断肝外胆管癌肝外胆管癌第六节第六节 胆系肿瘤胆系肿瘤上段胆管癌（即肝门部胆管癌）分型：上段胆管癌（即肝门部胆管
34、癌）分型：超 声 诊 断 学胆道系疾病的诊断型 肿瘤局限于肝总管；型 肿瘤侵及肝总管及左、右肝管汇合部；型 肿瘤侵及肝总管和左、右肝管汇合部及右侧肝管；三、肝外胆管癌三、肝外胆管癌第六节第六节 胆系肿瘤胆系肿瘤上段胆管癌（即肝门部胆管癌）分型：上段胆管癌（即肝门部胆管癌）分型：超 声 诊 断 学胆道系疾病的诊断型 肿瘤侵及肝总管和左、右肝管汇合部及左侧肝管；型 肿瘤侵及肝总管和左、右肝管汇合部及左、右肝管。三、肝外胆管癌三、肝外胆管癌第六节第六节 胆系肿瘤胆系肿瘤上段胆管癌（即肝门部胆管癌）声像图特点：上段胆管癌（即肝门部胆管癌）声像图特点：多数情况肝内胆管显著扩张，呈放射状向肝门部汇集并迅速
35、狭窄或截断，某些病例因病程而肝内胆管扩张有差异。多数情况胆囊缩小、不充盈，肝外胆管不扩张。超 声 诊 断 学胆道系疾病的诊断三、肝外胆管癌三、肝外胆管癌第六节第六节 胆系肿瘤胆系肿瘤上段胆管癌（即肝门部胆管癌）声像图特点：上段胆管癌（即肝门部胆管癌）声像图特点：癌瘤灶一般不大，位于肝门区，多呈现为胆管壁在狭窄或截断区域不规则增厚，回声较强或中等、不均匀，病灶边界不清；可侵犯邻近的肝实质和门脉。仅在少数病例可见软组织团块影，呈中等或较弱回声，表面不光滑。超 声 诊 断 学胆道系疾病的诊断三、肝外胆管癌三、肝外胆管癌第六节第六节 胆系肿瘤胆系肿瘤中下段胆管癌声像图中下段胆管癌声像图特点特点：声像图
36、显示肝内、外胆管均扩张，多数情况胆囊肿大。在扩张的肝外胆管末端可见乳头状或结节状中等或强回声肿物堵塞，与胆管壁无分界或是正常胆管壁回声遭破坏。病灶区胆管亦可表现为狭窄或截断型。超 声 诊 断 学胆道系疾病的诊断三、肝外胆管癌三、肝外胆管癌第六节第六节 胆系肿瘤胆系肿瘤第七节第七节 胆囊增生性疾病胆囊增生性疾病 l960年Jutras把胆囊胆固醇沉着症胆囊胆固醇沉着症、胆囊腺胆囊腺肌增生症肌增生症、胆囊神经组织和胆囊弹性组织增生症胆囊神经组织和胆囊弹性组织增生症统称为胆囊增生性疾病胆囊增生性疾病。在病理上，这类病变是胆囊内一种组织成分的过度增生，既不同于炎症所引起的纤维组织增生，也不是真性肿瘤。
37、超 声 诊 断 学胆道系疾病的诊断一、一、胆囊胆固醇沉着症胆囊胆固醇沉着症 本症是由于胆固醇代谢的局部紊乱，造成胆汁中胆固醇含量增高，而沉积于胆囊黏膜固有层的巨噬细胞内，逐渐形成了向表面突出的黄色小结节，故称之为胆固醇沉着症。其结节的分布有弥漫型和局限性两种，而以后者多见，呈息肉样改变，故又称之为胆固醇性息肉胆固醇性息肉。超 声 诊 断 学胆道系疾病的诊断第七节第七节 胆囊增生性疾病胆囊增生性疾病声像图表现声像图表现 胆囊的形态大小一般正常，囊壁可轻度增厚。息肉常见多发，体积较小，显示为自囊壁向腔内突起的乳头状或桑葚状强回声结节。小的呈现为强回声点，大的通常不超过10mm。多有长短不等的蒂，或
38、基底较窄，不随体位改变而移动。一般无声影。胆囊可合并有结石。超 声 诊 断 学胆道系疾病的诊断一、一、胆囊胆固醇沉着症胆囊胆固醇沉着症第七节第七节 胆囊增生性疾病胆囊增生性疾病胆囊胆固醇沉着症胆囊胆固醇沉着症超 声 诊 断 学胆道系疾病的诊断第七节第七节 胆囊增生性疾病胆囊增生性疾病胆囊胆固醇沉着症胆囊胆固醇沉着症超 声 诊 断 学胆道系疾病的诊断第七节第七节 胆囊增生性疾病胆囊增生性疾病胆囊胆固醇沉着症胆囊胆固醇沉着症超 声 诊 断 学胆道系疾病的诊断第七节第七节 胆囊增生性疾病胆囊增生性疾病胆囊胆固醇沉着症胆囊胆固醇沉着症超 声 诊 断 学胆道系疾病的诊断第七节第七节 胆囊增生性疾病胆囊增
39、生性疾病二二、胆囊腺肌增生症胆囊腺肌增生症声像图表现声像图表现 胆囊壁增厚，可呈弥漫型、节段型或是底部的局限增厚隆起。于增厚的胆囊壁内有小的圆形液性囊腔。可合并有胆囊内小结石，显示为强回声斑有其后方的彗星尾征。脂餐试验显示收缩功能亢进。超 声 诊 断 学胆道系疾病的诊断第七节第七节 胆囊增生性疾病胆囊增生性疾病胆囊腺肌增生症胆囊腺肌增生症超 声 诊 断 学胆道系疾病的诊断弥弥 漫漫 型型第七节第七节 胆囊增生性疾病胆囊增生性疾病节节 段段 型型超 声 诊 断 学胆道系疾病的诊断胆囊腺肌增生症胆囊腺肌增生症第七节第七节 胆囊增生性疾病胆囊增生性疾病局局 限限 型型超 声 诊 断 学胆道系疾病的诊
40、断胆囊腺肌增生症胆囊腺肌增生症第七节第七节 胆囊增生性疾病胆囊增生性疾病三三、关于胆囊小隆起性病变关于胆囊小隆起性病变 直径小于10mm的结节首先考虑是胆固醇性息肉，尤小于5mm者可提示息肉，1013mm倾向于腺瘤，大于13mm首先考虑癌的可能（细长条状的例外）。超 声 诊 断 学胆道系疾病的诊断第七节第七节 胆囊增生性疾病胆囊增生性疾病超 声 诊 断 学胆道系疾病的诊断发生恶变的发生恶变的高危因素高危因素：病变直径大于12mm；病变基底广或蒂较粗短；病变短期内增长迅速；发病年龄大于60岁；合并结石；应用CDFI检出病变内血流信号及低阻（RI0.4）动脉血流频谱，则应提示小结节型胆囊癌的诊断。
41、三三、关于胆囊小隆起性病变关于胆囊小隆起性病变第七节第七节 胆囊增生性疾病胆囊增生性疾病第八节第八节 先天性胆系疾病先天性胆系疾病一、先天性胆囊异常一、先天性胆囊异常超 声 诊 断 学胆道系疾病的诊断数目异常：先天性无胆囊、双胆囊、三数目异常：先天性无胆囊、双胆囊、三胆囊。胆囊。双胆囊表现为两个独立完整的胆囊结构，其大小可不一致，各自有胆囊管汇入胆总管。超 声 诊 断 学胆道系疾病的诊断双胆囊双胆囊双胆囊双胆囊第八节第八节 先天性胆系疾病先天性胆系疾病超 声 诊 断 学胆道系疾病的诊断形态异常：胆囊分隔（皱褶胆囊）、二形态异常：胆囊分隔（皱褶胆囊）、二裂胆囊、憩室胆囊、小胆囊、巨大胆囊等。裂胆
42、囊、憩室胆囊、小胆囊、巨大胆囊等。憩室胆囊为胆囊壁局部向外凸出的圆形囊腔，内径在1cm左右，其内可有小结石或沉积物回声。第八节第八节 先天性胆系疾病先天性胆系疾病一、先天性胆囊异常一、先天性胆囊异常超 声 诊 断 学胆道系疾病的诊断二裂胆囊二裂胆囊憩室胆囊憩室胆囊憩室胆囊憩室胆囊第八节第八节 先天性胆系疾病先天性胆系疾病 是先天性胆囊异常中最多见的一种。超声显示在胆囊的体底部之间或是颈体部之间有强回声皱壁，被分成前后两个腔，但仔细扫查可以发现其间是相通的。一般不影响胆囊的正常功能，皱褶胆囊的底部有时可见结石。皱褶胆囊皱褶胆囊超 声 诊 断 学胆道系疾病的诊断第八节第八节 先天性胆系疾病先天性胆
43、系疾病一、先天性胆囊异常一、先天性胆囊异常皱皱 褶褶 胆胆 囊囊超 声 诊 断 学胆道系疾病的诊断第八节第八节 先天性胆系疾病先天性胆系疾病超 声 诊 断 学胆道系疾病的诊断位置异常：系膜胆囊、肝内胆囊、横位胆位置异常：系膜胆囊、肝内胆囊、横位胆囊、左侧位胆囊、腹膜后胆囊。囊、左侧位胆囊、腹膜后胆囊。系膜胆囊移动性较大，可随体位改变有较大幅度的移动；横位胆囊向左横置于肝左叶下方；肝内胆囊多切面扫查胆囊壁完全被肝组织覆盖，无游离部分。第八节第八节 先天性胆系疾病先天性胆系疾病一、先天性胆囊异常一、先天性胆囊异常超 声 诊 断 学胆道系疾病的诊断肝内胆囊肝内胆囊系膜胆囊系膜胆囊第八节第八节 先天性
44、胆系疾病先天性胆系疾病超 声 诊 断 学胆道系疾病的诊断二、先天性胆道闭锁二、先天性胆道闭锁胆道闭锁的真正原因迄今不明，有人认为先天性胆道闭锁与新生儿肝炎可能是同一病变过程中的不同类型。胆道闭锁的早期，肝脏轻度肿大，由于胆汁不能排泄，病情进展迅速，经23个月即可发生胆汁性肝硬化、门静脉高压。第八节第八节 先天性胆系疾病先天性胆系疾病超 声 诊 断 学胆道系疾病的诊断 临床按闭锁部位分为两型肝内型肝内型：占大多数，肝内外胆管全部闭锁，或肝内及近侧肝外胆管闭锁。肝外型肝外型：可发生在肝外胆道的任何部位，其肝内胆管正常。肝内型不易手术矫正，肝外型多可手术矫正。二、先天性胆道闭锁二、先天性胆道闭锁第八
45、节第八节 先天性胆系疾病先天性胆系疾病超 声 诊 断 学胆道系疾病的诊断 婴儿出生12周后出现进行性加重的黄疸、陶土色粪便。继而食欲下降，肝脾肿大，终至出现门脉高压症状。临床表现临床表现二、先天性胆道闭锁二、先天性胆道闭锁第八节第八节 先天性胆系疾病先天性胆系疾病超 声 诊 断 学胆道系疾病的诊断声像图表现声像图表现肝内型肝内型 肝脏肿大，肝内回声均匀性增高，肝内外胆管、胆囊均不能显示；有的在胆囊体部位显示无胆汁充盈的高回声带；脾肿大，晚期出现脾静脉扩张、腹水等门静脉高压的声像图征象。二、先天性胆道闭锁二、先天性胆道闭锁第八节第八节 先天性胆系疾病先天性胆系疾病超 声 诊 断 学胆道系疾病的诊
46、断肝外型肝外型 肝脏肿大，肝内胆管扩张。闭锁部位在胆囊管汇合口以下，胆囊及近端肝外胆管扩张；闭锁部位在胆囊管汇合口以上者，胆囊及远端肝外胆管均难以显示。声像图表现声像图表现二、先天性胆道闭锁二、先天性胆道闭锁第八节第八节 先天性胆系疾病先天性胆系疾病三、先天性胆管囊状扩张症三、先天性胆管囊状扩张症 本病依发生部位不同可分为3种：发生在肝外胆管者，为胆总管先天性囊状扩张症胆总管先天性囊状扩张症；发生在肝内胆管者，为肝胆管先天性囊状扩张症肝胆管先天性囊状扩张症，亦称卡卡路里病路里病，以及复合型即肝内外胆管同时合并有囊复合型即肝内外胆管同时合并有囊状扩张症状扩张症。以先天性胆总管囊状扩张症较为多见。
47、超 声 诊 断 学胆道系疾病的诊断第八节第八节 先天性胆系疾病先天性胆系疾病 本病系胆管壁先天性薄弱所致，好发于胆总管上部和中部，也可发生在肝内胆管，或同时累及肝内外胆管。本病常合并胆囊和胆管结石，合并癌的发生率较高。超 声 诊 断 学胆道系疾病的诊断三、先天性胆管囊状扩张症三、先天性胆管囊状扩张症第八节第八节 先天性胆系疾病先天性胆系疾病 临床上胆总管囊状扩张症并非罕见，女性多于男性，多见于儿童或年轻人，以肿块、腹痛、黄疸为主要临床症状，常为间歇发作。反复感染可使病情恶化。超 声 诊 断 学胆道系疾病的诊断三、先天性胆管囊状扩张症三、先天性胆管囊状扩张症第八节第八节 先天性胆系疾病先天性胆系
48、疾病声像图表现声像图表现肝外胆管囊状扩张症肝外胆管囊状扩张症 在胆总管部位出现囊肿，多呈球形、椭圆形或纺锤形，可延及肝门或胰头，囊壁清晰、较薄、囊腔呈液性无回声，后方回声增强。囊肿的大小和张力状态常有改变。囊内可以有结石。仔细扫查可以发现囊肿与近端肝管相连则是重要佐证。肝内胆管一般正常，或可轻度扩张。胆囊往往被推移至腹前壁。超 声 诊 断 学胆道系疾病的诊断三、先天性胆管囊状扩张症三、先天性胆管囊状扩张症第八节第八节 先天性胆系疾病先天性胆系疾病先天性胆管囊状扩张症先天性胆管囊状扩张症超 声 诊 断 学胆道系疾病的诊断第八节第八节 先天性胆系疾病先天性胆系疾病胆管呈囊状扩张壁薄而光滑清晰腔内为
49、无回声区常可见胆管结石 伴肝内胆管扩张者称(Carolis disease)。超 声 诊 断 学胆道系疾病的诊断声像图表现声像图表现肝内胆管囊状扩张症肝内胆管囊状扩张症 超声显示囊肿沿左右肝管分布并与肝管相通，囊壁强回声线清晰,囊腔呈圆形或梭形透声暗区，亦可表现为节段性或较均匀的扩张，有时可见合并肝外胆管囊状扩张。超 声 诊 断 学胆道系疾病的诊断三、先天性胆管囊状扩张症三、先天性胆管囊状扩张症第八节第八节 先天性胆系疾病先天性胆系疾病第九节第九节 胆道蛔虫症胆道蛔虫症 胆道蛔虫是肠蛔虫症的常见并发症，系肠蛔虫通过十二指肠乳头的开口钻入所致。其临床特点是上腹剧烈绞痛而体征却不明显。虫体可引起胆
50、道机械性塞和细菌感染。超 声 诊 断 学胆道系疾病的诊断声像图表现声像图表现 肝外胆管呈不同程度的扩张，其内有数毫米寛的双线状强回声带，边缘清晰光整，中心贯穿的液性暗带为蛔虫假体腔，其内可出现回声点。在蛔虫死亡后，其中心暗带逐渐变得模糊甚至消失。当有多条蛔虫时，胆管内显示出多条线状强回声带。偶可见几十条、百余条蛔虫绞成团，阻塞胆管，表现为胆管扩张，近前壁可见多条线状回声带，其后出现声影。超 声 诊 断 学胆道系疾病的诊断第九节第九节 胆道蛔虫症胆道蛔虫症超 声 诊 断 学胆道系疾病的诊断第九节第九节 胆道蛔虫症胆道蛔虫症超 声 诊 断 学胆道系疾病的诊断第九节第九节 胆道蛔虫症胆道蛔虫症超 声
