1、D二聚体及肺血栓栓塞症二聚体及肺血栓栓塞症虞利民虞利民D二聚体二聚体(D-Dimer)凝血谱检验单凝血谱检验单凝血谱各项代表意义凝血谱各项代表意义 Fib 纤维蛋白原纤维蛋白原 2-4g/L 1.5g/L有诊断意义有诊断意义 （肝病时（肝病时3s有诊断意义有诊断意义 （综合反映凝血酶原及凝血因子（综合反映凝血酶原及凝血因子7、5、10，纤维蛋白原，纤维蛋白原等含量及活性；主要用于监测外源性）等含量及活性；主要用于监测外源性）TT凝血酶时间凝血酶时间 18-25s 延长延长3s有诊断意义有诊断意义 （延长常由于纤维蛋白原减少或（延长常由于纤维蛋白原减少或/及及FDP增多）增多）APTT部分凝血活
2、酶原时间部分凝血活酶原时间 26-36s 延长延长10s有意义有意义 （常见的有甲、乙、丙血友病对应的凝血因子（常见的有甲、乙、丙血友病对应的凝血因子8、9、11 缺乏；主要用于监测内源性凝血途径有无障碍）缺乏；主要用于监测内源性凝血途径有无障碍）其他凝血相关名词与定义其他凝血相关名词与定义FDP（fibrin/fibrinogen degradation product）:DIC时继发于广泛微血栓后时继发于广泛微血栓后的纤溶亢进，出现大量的纤溶亢进，出现大量FDP，其具有拮抗凝血酶的作用，而致，其具有拮抗凝血酶的作用，而致PT延长。延长。DIC时时PT延长尚包括大量凝血因子消耗。（正常延长尚
3、包括大量凝血因子消耗。（正常10mg/L）3P试验（试验（plasma protamine paracoagulation test）:FDP+纤维单体纤维单体（FM）呈可溶状态，若再加鱼精蛋白呈可溶状态，若再加鱼精蛋白则则FDP碎片与单体解离，碎片与单体解离，FMFM随即自行聚合成纤维蛋白丝而随即自行聚合成纤维蛋白丝而呈凝固状态（即呈凝固状态（即3P试验阳性，即提示该血浆试验阳性，即提示该血浆包含较多包含较多FDP、纤溶亢进）。这种不需凝固酶的凝固现象称副凝。、纤溶亢进）。这种不需凝固酶的凝固现象称副凝。该试验缺点：敏感性差，该试验缺点：敏感性差，DICDIC阳性率阳性率30306969；只
4、能定性不能定量，试验；只能定性不能定量，试验时间长；干扰因素多：采血不顺、溶血均可影响结果。现以时间长；干扰因素多：采血不顺、溶血均可影响结果。现以D-D-二聚体二聚体替代该替代该试验。试验。DIC诊断筛选试验：血小板计数、诊断筛选试验：血小板计数、PT、纤维蛋白原定量三项阳性、结合临、纤维蛋白原定量三项阳性、结合临床，诊断床，诊断DIC成立，若二项阳性，必须选用下列确诊试验：成立，若二项阳性，必须选用下列确诊试验：TT、3P试验、试验、FDP定量。定量。接触因子途径激肽酶激肽酶原aaaHKHKaCa+抗凝血酶Ca+a组织因子途径组织损害组织因子aaTFPI aPLCa+a纤维蛋白原纤维蛋白单
5、体C1抑制物肝素辅因子蛋白CAPCaPLCa+a蛋白C抑制物蛋白SaTMaa激活抑制凝血机理凝血机理D二聚体形成示意图 体内发生凝血体内发生凝血DIC，深静脉血栓深静脉血栓 正常人正常人 病人病人纤溶酶系统纤溶酶系统 纤溶酶抑制系统纤溶酶抑制系统 纤溶抑制减弱纤溶抑制减弱 动态平衡关系破坏动态平衡关系破坏 纤溶活纤溶活 性增强性增强 凝血酶作用于纤维蛋白凝血酶作用于纤维蛋白 纤溶系统同时被激活纤溶系统同时被激活 FDP碎片碎片 D-二聚体二聚体 链链 交链交链 交联纤维蛋白交联纤维蛋白 降解降解 FDP碎片碎片D-D-二聚体检测的临床应用二聚体检测的临床应用1.DIC1.DIC的早期诊断的早期
6、诊断 DIC病人D-二聚体水平都明显升高。对于亚临床DIC诊断更有帮助2.2.深静脉血栓（深静脉血栓（DVTDVT）的筛查的筛查3 3.肺栓塞病人肺栓塞病人4 4冠心病冠心病 不稳定型心绞痛病人比急性心绞痛高，AMI患者溶栓治疗时D-二聚体增高，对溶栓治疗很有意义。31先兆子痫，D-二聚体增高，伴临床症状和胎儿早熟，D-二聚体可协助诊断，指导治疗。5.恶性肿瘤的关系，恶性肿瘤的关系，与肿瘤细胞产生激活凝血系统的物质有关与肿瘤细胞产生激活凝血系统的物质有关 肿瘤可以引起患者D-二聚体浓度升高，并且可以作为分期、预后等判断标准。6.与肝病的关系与肝病的关系 患者D二聚体的水平依次为重型肝炎组肝硬化
7、组慢性肝炎组，这可能与抗凝系统受损有关，抗纤溶酶及ATIII等由肝脏合成，肝病时其合成减少，造成纤溶亢进，在纤溶酶激活下纤维蛋白和纤维蛋白原降解，其降解产物D二聚体等明显升高，因此D二聚体的浓度可以作为一个判断肝脏受损程度的标志。肺栓塞肺栓塞定义：定义：肺栓塞肺栓塞(pulmonary embolism)：肺动脉或肺动脉某一分枝肺动脉或肺动脉某一分枝被血栓或栓子堵塞而引起的病理过程，是许多疾病一种严被血栓或栓子堵塞而引起的病理过程，是许多疾病一种严重并发症。栓子以重并发症。栓子以 血栓栓塞血栓栓塞 最多见最多见(82）瘤栓瘤栓（13），），脂肪栓脂肪栓（3、下肢长骨骨折），、下肢长骨骨折），羊
8、水栓羊水栓（1）。）。肺梗死肺梗死：栓塞后肺组织产生严重的血供障碍，发生坏死。栓塞后肺组织产生严重的血供障碍，发生坏死。肺栓塞肺栓塞感性认识感性认识血栓阻塞肺动脉血栓阻塞肺动脉(肺栓塞肺栓塞)，导致远端肺组织坏死，导致远端肺组织坏死(肺梗死肺梗死)肺动脉阻塞导致肺梗死，示支气管管腔内出血肺动脉阻塞导致肺梗死，示支气管管腔内出血肺栓塞合并肺梗死所致胸痛，示意图显示肺梗死后发生肺栓塞合并肺梗死所致胸痛，示意图显示肺梗死后发生血性胸液；胸片示肺梗死后肺浸阴影。血性胸液；胸片示肺梗死后肺浸阴影。肺部多发性小血栓肺部多发性小血栓1.突然发生的呼吸困难突然发生的呼吸困难2.肺部听诊可正常和有少肺部听诊可正
9、常和有少数湿啰音数湿啰音3.肺动脉造影：小血栓肺动脉造影：小血栓4.通气扫描正常；通气扫描正常；灌注扫描示右肺缺损灌注扫描示右肺缺损5.胸片常正常，右膈明显胸片常正常，右膈明显升高升高(因肺不张因肺不张)巨大肺栓塞巨大肺栓塞1.骑跨型血栓完全阻塞左右肺动骑跨型血栓完全阻塞左右肺动脉脉2.胸片示右下肺动脉增宽，肺动胸片示右下肺动脉增宽，肺动脉段突出脉段突出 左下肺梗死的临床表左下肺梗死的临床表现：现：1.1.左下肺肺梗死：肺左下肺肺梗死：肺梗死部位有滲出；梗死部位有滲出；2.2.阻塞血管的血栓阻塞血管的血栓 3.3.胸片示左肋膈角契胸片示左肋膈角契形阴影形阴影 4.4.胸膜疼痛，患者不胸膜疼痛，
10、患者不能呼吸，可伴有咯血能呼吸，可伴有咯血。肺栓塞后肺栓塞后CT间接征象：间接征象：“马赛克马赛克”征；肺梗死灶或盘状征；肺梗死灶或盘状肺不张；肺动脉高压，心脏增大，右心功能不全肺不张；肺动脉高压，心脏增大，右心功能不全图示多发契形阴影，尖端指向肺门。图示多发契形阴影，尖端指向肺门。右下肺右下肺肺梗死肺梗死李伟勤李伟勤 男男 38岁岁rt-PA溶栓前溶栓前右中叶肺梗死右中叶肺梗死李伟勤李伟勤 男男 38岁岁rt-PA溶栓前溶栓前右下叶肺梗死右下叶肺梗死李伟勤李伟勤 男男 38岁岁肺栓塞后肺栓塞后CT肺动脉造影直接征象：部分充盈缺损；肺动脉造影直接征象：部分充盈缺损；附壁充盈缺损；完全闭塞；附壁
11、充盈缺损；完全闭塞；“轨道征轨道征”即中心充盈即中心充盈缺损；肺动脉纤细，腔内灌注减低，不均匀（纵隔窗缺损；肺动脉纤细，腔内灌注减低，不均匀（纵隔窗）左下左下肺动脉肺动脉血栓血栓梁其有梁其有 男男 33岁岁梁卓梁卓彬彬 男男 68岁岁2002年年2月月7日日右右肺动脉主干肺动脉主干血栓和右下肺血栓和右下肺动脉、左下肺动脉、左下肺动脉血栓动脉血栓左侧胸腔积液左侧胸腔积液肺动脉造影：肺动脉造影：肺动脉造影：肺动脉造影：主要征象主要征象血管内不规则充血管内不规则充盈缺损盈缺损血管树修剪征血管树修剪征造影剂排空延迟造影剂排空延迟间接征象间接征象造影剂流动缓慢造影剂流动缓慢，局部低灌注，局部低灌注，静脉
12、回流延迟静脉回流延迟肺血栓栓塞症肺血栓栓塞症 （pumonary thromboembolism，PTE）诊断策略与步骤诊断策略与步骤 根据临床情况疑诊根据临床情况疑诊PTE（疑诊疑诊）危险因素、临床危险因素、临床 ECG、X线胸片、线胸片、ABG D-Dimer检测（检测（ELISA）超声检查：心脏，下肢静脉超声检查：心脏，下肢静脉 对疑诊病例合理安排进行确诊检查对疑诊病例合理安排进行确诊检查（确诊确诊）核素，核素，SCTPA/EBCTPA，MRPA，肺动脉造影肺动脉造影 寻找寻找PTE-DVT（深静脉血栓形成（深静脉血栓形成 deep venous thrombosis，DVT）的成因和危
13、险因素的成因和危险因素（求因求因）肺栓塞的先兆肺栓塞的先兆危险因素：危险因素：1.1.静脉血瘀滞静脉血瘀滞 2.2.高凝状态高凝状态 3.3.术后或分娩术后或分娩后后肺栓塞分型及临床表现肺栓塞分型及临床表现 轻型：常表现为不能解释的呼吸困难。轻型：常表现为不能解释的呼吸困难。肺梗死型：表现为肺炎、哮喘、胸膜炎等。肺梗死型：表现为肺炎、哮喘、胸膜炎等。急性肺心病型：急性肺心病型：当肺动脉主要分枝受阻时，肺动脉即当肺动脉主要分枝受阻时，肺动脉即扩张，右心室急剧扩大，静脉回流受阻，产生右心衰扩张，右心室急剧扩大，静脉回流受阻，产生右心衰竭的病理表现。若能及时去除肺动脉的阻塞，仍可恢竭的病理表现。若能
14、及时去除肺动脉的阻塞，仍可恢复正常复正常 急性心源型休克型。急性心源型休克型。猝死型。猝死型。慢性肺动脉高压型：慢性肺动脉高压型：如未得到正确治疗，并反复发生如未得到正确治疗，并反复发生肺栓塞，肺血管进行性闭塞至肺动脉高压肺栓塞，肺血管进行性闭塞至肺动脉高压(慢性血栓栓慢性血栓栓塞性肺动脉高压塞性肺动脉高压)，继而出现慢性肺原性心脏病，继而出现慢性肺原性心脏病 发展肺梗死三联征：发展肺梗死三联征：胸痛；咯血；呼吸困难。胸痛；咯血；呼吸困难。根据临床情况疑诊根据临床情况疑诊PTE 存在危险因素，特别是并存多个危险因素存在危险因素，特别是并存多个危险因素 有临床症状、体征有临床症状、体征 不明原因
15、的突然发生的呼吸困难或明显加重、胸痛、咯血、不明原因的突然发生的呼吸困难或明显加重、胸痛、咯血、紫绀、心律紊乱、晕厥和休克、发作性或进行性心衰、紫绀、心律紊乱、晕厥和休克、发作性或进行性心衰、COPD恶化、恶化、手术后肺炎或急性胸膜炎等症状。手术后肺炎或急性胸膜炎等症状。行心电图、线胸片、动脉血气分析等基本检查行心电图、线胸片、动脉血气分析等基本检查 尽快常规行尽快常规行D二聚体检测（二聚体检测（ELISA法）法）超声心动图检查超声心动图检查+下肢静脉超声检查下肢静脉超声检查 迅速得到结果并可在床旁进行迅速得到结果并可在床旁进行 提示诊断和排除其他疾病提示诊断和排除其他疾病对疑诊病例合理安排进
16、一步检查以明确对疑诊病例合理安排进一步检查以明确PTE诊断诊断 四项确诊手段：四项确诊手段：-核素肺通气核素肺通气/灌注扫描（灌注扫描（V/Q scan）-螺旋螺旋CT（SCT）肺动脉造影）肺动脉造影/电子束电子束CT（CTPA/EBCT）-磁共振成像肺动脉造影（磁共振成像肺动脉造影（MRPA）-肺动脉造影（肺动脉造影（PAA）上述四项检查均可同时进行下腔静脉系检查上述四项检查均可同时进行下腔静脉系检查 检查措施的选择检查措施的选择 -有赖于操作、阅片者的经验和医院的具体情况有赖于操作、阅片者的经验和医院的具体情况 -必要时需要多种确诊措施的相互结合必要时需要多种确诊措施的相互结合 -针对不同
17、检查措施的敏感性与特异性针对不同检查措施的敏感性与特异性 -各种检查的应用定位还需进一步的临床研究证实各种检查的应用定位还需进一步的临床研究证实 临床诊断评价评分表 急性肺栓塞诊断流程图 下肢深静脉检查：下肢深静脉检查：血栓形成的临床表现血栓形成的临床表现下肢局部有疼痛，站立或行下肢局部有疼痛，站立或行走时明显加重，患肢肿涨，走时明显加重，患肢肿涨，腓肠肌、膕部及腹股沟内腓肠肌、膕部及腹股沟内侧可有压痛。侧可有压痛。Homan Homan 氏征阳性（即伸直患氏征阳性（即伸直患肢，将踝关节急速背曲，肢，将踝关节急速背曲，可引起腓肠肌疼痛）。可引起腓肠肌疼痛）。腓肠肌部位肿胀比对侧超过腓肠肌部位肿
18、胀比对侧超过 3 cm3 cm（测定部位于胫骨粗测定部位于胫骨粗隆下隆下 10 cm10 cm）下肢静脉造影是测定下肢静脉造影是测定下肢下肢 DVTDVT的最精确的最精确方法，方法，CVCV可显示静脉阻塞的可显示静脉阻塞的部位，范围及侧枝部位，范围及侧枝循环等，循环等，如不能进行如不能进行DVT DVT 无创无创检查检查(DUS(DUS 等等)，或，或检查后仍难以诊断检查后仍难以诊断时，则应作时，则应作 CVCV。CV CV 对对 DVT DVT 诊断灵诊断灵敏度和特异性最高敏度和特异性最高。鉴别诊断鉴别诊断（1 1）冠状动脉供血不足）冠状动脉供血不足：1919肺栓塞可发生肺栓塞可发生心绞痛，
19、原因：巨大栓塞时，心输出量明心绞痛，原因：巨大栓塞时，心输出量明显下降，造成冠状动脉供血不足，心肌缺血；显下降，造成冠状动脉供血不足，心肌缺血；右心室压力升高，冠状动脉中可形成反常右心室压力升高，冠状动脉中可形成反常栓塞（或矛盾栓塞）。栓塞（或矛盾栓塞）。（2 2）细菌性肺炎）细菌性肺炎：有肺梗死相似表现，如呼：有肺梗死相似表现，如呼吸困难、胸膜痛、咳嗽、咯血、心动过速、吸困难、胸膜痛、咳嗽、咯血、心动过速、发热、紫绀、低血压，发热、紫绀、低血压，X X线表现相似。但肺炎线表现相似。但肺炎有寒颤、脓痰、菌血症。有寒颤、脓痰、菌血症。（3 3）胸膜炎）胸膜炎：约约1/31/3肺栓塞有胸腔积液，易
20、被诊为结核性肺栓塞有胸腔积液，易被诊为结核性胸膜炎。但缺少结核病的全身中毒症状。胸膜炎。但缺少结核病的全身中毒症状。胸腔积液常为血性、量少、消失也快。胸腔积液常为血性、量少、消失也快。（4 4）急性心肌梗死、降主动脉瘤破裂、夹）急性心肌梗死、降主动脉瘤破裂、夹层动脉瘤、急性左心衰竭、食道破裂、气层动脉瘤、急性左心衰竭、食道破裂、气胸、纵膈气肿等胸、纵膈气肿等也为剧烈的前胸痛，应与也为剧烈的前胸痛，应与肺栓塞仔细鉴别。肺栓塞仔细鉴别。急性肺栓塞治疗（2010肺栓塞专家共识）急性肺栓塞需根据病情严重程度制定相应的治疗方案，急性肺栓塞需根据病情严重程度制定相应的治疗方案，因此必须迅速准确地对患者进行
21、危险度分层，为制定因此必须迅速准确地对患者进行危险度分层，为制定相应的治疗策略提供重要依据。相应的治疗策略提供重要依据。危险度分层主要根据临床表现、右室功能不全征象、危险度分层主要根据临床表现、右室功能不全征象、心脏血清标记物心脏血清标记物(脑钠肽、脑钠肽、N N末端脑钠肽前体、肌钙蛋末端脑钠肽前体、肌钙蛋白白)进行评价。进行评价。急性肺栓塞危险度分层急性肺栓塞危险度分层危险度分层的常用指标PE的诊断策略高危、非高危高危、非高危PEPE患者诊断策略不同，因此，患者就诊时必须患者诊断策略不同，因此，患者就诊时必须加以鉴别；加以鉴别；肺动脉造影一直被作为诊断方法，但有创，费用高，而且有肺动脉造影一
22、直被作为诊断方法，但有创，费用高，而且有时难以开展；时难以开展；目前诊断主要依靠无创性影像学方法，综合利用血浆目前诊断主要依靠无创性影像学方法，综合利用血浆D-D-二聚二聚体测定（体测定（敏感度达敏感度达92%92%100%100%，特异度仅为，特异度仅为40%40%43%43%。血浆。血浆D-D-二聚体测定的主要价值在于能排除二聚体测定的主要价值在于能排除APTEAPTE。D-D-二聚体若低于二聚体若低于500g/L500g/L可排除可排除APTEAPTE），下肢，下肢CUSCUS，肺通气，肺通气/灌注显像，增强灌注显像，增强CTCT，结合临床，结合临床PEPE可能性进行综合评定。可能性进行
23、综合评定。一般治疗 对高度疑诊或者确诊的对高度疑诊或者确诊的APTEAPTE患者，应密切监测患者的患者，应密切监测患者的生命体征，适当使用镇静剂，胸痛者予止痛药治疗。生命体征，适当使用镇静剂，胸痛者予止痛药治疗。合并下肢深静脉形成的患者应绝对卧床至达到抗凝治合并下肢深静脉形成的患者应绝对卧床至达到抗凝治疗有效疗有效(保持国际标准化比值在保持国际标准化比值在2.02.0左右左右)方可，保持方可，保持大便通畅，避免用力。大便通畅，避免用力。应用抗生素控制下肢血栓性静脉炎和预防肺栓塞并发应用抗生素控制下肢血栓性静脉炎和预防肺栓塞并发感染。动态监测心电图、动脉血气分析。感染。动态监测心电图、动脉血气分
24、析。呼吸支持治疗 对有低氧血症的患者，采用鼻导管或面罩吸氧。当合对有低氧血症的患者，采用鼻导管或面罩吸氧。当合并呼吸衰竭时，可使用机械通气。应用机械通气中应并呼吸衰竭时，可使用机械通气。应用机械通气中应尽量减少正压通气对循环系统的不良影响。尽量减少正压通气对循环系统的不良影响。确诊以后尽可能避免应用其它有创的检查手段，以免确诊以后尽可能避免应用其它有创的检查手段，以免在抗凝或溶栓治疗过程中出现局部大出血。在抗凝或溶栓治疗过程中出现局部大出血。循环支持治疗 右心功能不全、心排血量下降但血压尚正常的患者，右心功能不全、心排血量下降但血压尚正常的患者，可给予具有一定肺血管扩张作用和正性肌力作用的药可
25、给予具有一定肺血管扩张作用和正性肌力作用的药物；若出现血压下降，可增大剂量或使用其他血管加物；若出现血压下降，可增大剂量或使用其他血管加压药物。压药物。血管活性药物在静脉注射负荷量后血管活性药物在静脉注射负荷量后(多巴胺多巴胺3 35mg5mg，去，去甲肾上腺素甲肾上腺素1mg)1mg)，持续维持。，持续维持。对于液体负荷疗法需谨慎，过多液体负荷可能会加重对于液体负荷疗法需谨慎，过多液体负荷可能会加重右心室扩张并进而影响心排血量。右心室扩张并进而影响心排血量。抗凝治疗 高度疑诊或确诊高度疑诊或确诊APTEAPTE的患的患者应立即予抗凝治疗。者应立即予抗凝治疗。抗凝治疗必须充分，否则抗凝治疗必须
26、充分，否则将严重影响疗效，导致血将严重影响疗效，导致血栓复发率明显增高。栓复发率明显增高。Hirsh J,Guyatt G,Albers GW,et al.Antithrombotic and thrombolytic therapy:American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines(8th Edition).Chest,2008,133:110S112S.抗凝治疗普通肝素 应用普通肝素可能会引起血小板减少症应用普通肝素可能会引起血小板减少症(heparin-(heparin-ind
27、uced thrombocytopeniainduced thrombocytopenia，HIT)HIT)，故在使用普通，故在使用普通肝素的第肝素的第3 35 5日必须复查血小板计数，若较长时间日必须复查血小板计数，若较长时间使用普通肝素，应在第使用普通肝素，应在第7 71010日和日和1414日复查。治疗日复查。治疗2 2周后则较少出现血小板减少症。周后则较少出现血小板减少症。出现血小板计数迅速或持续降低超过出现血小板计数迅速或持续降低超过30%30%，或血小，或血小板计数小于板计数小于100100109/L109/L，应立即停用普通肝素，一，应立即停用普通肝素，一般停用般停用1010日内
28、血小板数量开始逐渐恢复。日内血小板数量开始逐渐恢复。根据APTT调整普通肝素的剂量抗凝治疗低分子量肝素 根据体重给药，如根据体重给药，如100 IU/kg/100 IU/kg/次，皮下注射每日次，皮下注射每日1 12 2次。使用该药的优点是无需监测次。使用该药的优点是无需监测APTTAPTT。（。（达肝素达肝素 5000iu 5000iu 皮下皮下 bidbid）严重肾功能不全的患者在初始抗凝时使用普通肝素是严重肾功能不全的患者在初始抗凝时使用普通肝素是更好的选择更好的选择(肌酐清除率肌酐清除率30 ml/min)180 mmHg180 mmHg，舒张压舒张压110 mmHg)110 mmHg
29、)；(7)(7)近期曾行心肺复苏；近期曾行心肺复苏；溶栓相对禁忌证(8)(8)血小板计数低于血小板计数低于1001001010*9/L9/L；(9)(9)妊娠；妊娠；(10)(10)细菌性心内膜炎；细菌性心内膜炎；(11)(11)严重肝肾功能不全；严重肝肾功能不全；(12)(12)糖尿病出血性视网膜病变；糖尿病出血性视网膜病变；(13)(13)出血性疾病；出血性疾病；(14)(14)动脉瘤；动脉瘤；(15)(15)左心房血栓；左心房血栓；(16)(16)年龄年龄7575岁。岁。临床常用溶栓药物及用法 我国临床上常用的溶栓药物有尿激酶我国临床上常用的溶栓药物有尿激酶(UK)(UK)和重组组和重组
30、组织型纤溶酶原激活剂织型纤溶酶原激活剂(rtrt-PA)-PA)两种。两种。国内有国内有2222家医院行急性肺栓塞尿激酶溶栓，总有效家医院行急性肺栓塞尿激酶溶栓，总有效率为率为86.186.1，无大出血发生，初步证明该方案安全、，无大出血发生，初步证明该方案安全、有效和简便易行。有效和简便易行。20102010年专家共识建议我国尿激酶治疗急性大块肺栓年专家共识建议我国尿激酶治疗急性大块肺栓塞的用法为塞的用法为:UK 20000 IU/kg/2 h:UK 20000 IU/kg/2 h静脉滴注。静脉滴注。重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)国内目前缺乏严格设计的国内目前缺乏严格设计的rtrt-
31、PA-PA溶栓治疗急性肺栓塞的溶栓治疗急性肺栓塞的临床资料，大多数医院采用的方案是临床资料，大多数医院采用的方案是rtrt-PA 50-100 mg-PA 50-100 mg持续静脉滴注，无需负荷量。持续静脉滴注，无需负荷量。50 mg50 mg和和100 mg100 mg哪个剂量哪个剂量更适合于国人，目前没有严格设计的临床研究定论。更适合于国人，目前没有严格设计的临床研究定论。需要进一步研究。需要进一步研究。专家共识推荐专家共识推荐rtrt-PA-PA用法：用法：5050100 mg100 mg持续静脉滴注持续静脉滴注2 2 h h。重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)专家共识：尽管尿激酶
32、和专家共识：尽管尿激酶和rtrt-PA-PA两种溶栓药物两种溶栓药物1212小时疗小时疗效相当，但效相当，但rtrt-PA-PA能够更快发挥作用，降低早期死亡率，能够更快发挥作用，降低早期死亡率，减少血栓在肺动脉内停留时间而造成的肺动脉内皮损伤，减少血栓在肺动脉内停留时间而造成的肺动脉内皮损伤，以及减少血栓附着在静脉瓣上的时间，从理论上讲可以以及减少血栓附着在静脉瓣上的时间，从理论上讲可以降低远期慢性血栓栓塞性肺高压及下肢深静脉瓣功能不降低远期慢性血栓栓塞性肺高压及下肢深静脉瓣功能不全后遗症的发生危险，因此推荐首选全后遗症的发生危险，因此推荐首选rtrt-PA-PA方案。方案。溶栓时间窗 肺组
33、织氧供丰富，有肺动静脉、支气管动静脉、肺泡内换气三肺组织氧供丰富，有肺动静脉、支气管动静脉、肺泡内换气三重氧供，因此肺梗死的发生率低，即使发生也相对比较轻。肺重氧供，因此肺梗死的发生率低，即使发生也相对比较轻。肺栓塞溶栓治疗的目的不完全是保护肺组织，更主要是尽早溶解栓塞溶栓治疗的目的不完全是保护肺组织，更主要是尽早溶解血栓疏通血管，减轻血管内皮损伤，降低慢性血栓栓塞性肺高血栓疏通血管，减轻血管内皮损伤，降低慢性血栓栓塞性肺高压的发生危险。压的发生危险。在在APTEAPTE起病起病4848小时内即开始行溶栓治疗能够取得最大的疗效，小时内即开始行溶栓治疗能够取得最大的疗效，有症状的有症状的APTE
34、APTE患者在患者在6 61414天内行溶栓治疗仍有一定作用。天内行溶栓治疗仍有一定作用。溶栓治疗过程中注意事项 溶栓前应常规检查、交待病情，签署知情同意书；溶栓前应常规检查、交待病情，签署知情同意书；使用尿激酶溶栓期间勿同时使用肝素，使用尿激酶溶栓期间勿同时使用肝素，rtrt-PA-PA溶栓时是否溶栓时是否停用肝素无特殊要求，一般也不使用。停用肝素无特殊要求，一般也不使用。溶栓使用溶栓使用rtrt-PA-PA时，可在第一小时内泵入时，可在第一小时内泵入50 mg50 mg观察有无不观察有无不良反应，如无则序贯在第二小时内泵入另外良反应，如无则序贯在第二小时内泵入另外50 mg50 mg。应在
35、。应在溶栓开始后每溶栓开始后每3030分钟做一次心电图，复查动脉血气，严密分钟做一次心电图，复查动脉血气，严密观察患者的生命体征。观察患者的生命体征。溶栓治疗过程中注意事项 溶栓治疗结束后，应每溶栓治疗结束后，应每2 24 h4 h测定测定APTTAPTT，当其水平低于基，当其水平低于基线值的线值的2 2倍倍(或或8080秒秒)时，开始规范的肝素治疗。时，开始规范的肝素治疗。使用低分子量肝素时，剂量一般按体重给予，皮下注射，使用低分子量肝素时，剂量一般按体重给予，皮下注射，每日两次，且不需监测每日两次，且不需监测APTTAPTT。普通肝素对拟行溶栓或手术治疗的患者十分重要。普通肝普通肝素对拟行
36、溶栓或手术治疗的患者十分重要。普通肝素治疗先予素治疗先予200020005000 IU5000 IU或按或按80 IU/kg80 IU/kg静脉注射，继以静脉注射，继以18 IU/kg/h18 IU/kg/h维持。根据维持。根据APTTAPTT调整肝素剂量，调整肝素剂量，APTTAPTT的目标范的目标范围为基线对照值的围为基线对照值的1.51.52.52.5倍。倍。溶栓治疗过程中注意事项 溶栓结束后溶栓结束后24 h24 h除观察生命体征外，通常需行核素肺除观察生命体征外，通常需行核素肺灌注扫描或肺动脉造影或灌注扫描或肺动脉造影或CTCT肺动脉造影等。肺动脉造影等。使用普通肝素或低分子量肝素后
37、，可给予口服抗凝药，使用普通肝素或低分子量肝素后，可给予口服抗凝药，最常用的是华法林。华法林与肝素并用通常在最常用的是华法林。华法林与肝素并用通常在3 35 d5 d以上，直到国际标准化比值以上，直到国际标准化比值(INR)(INR)达达2.02.03.03.0即可停用即可停用肝素。有些基因突变的患者，华法林肝素。有些基因突变的患者，华法林S-S-对映体代谢减对映体代谢减慢，对小剂量华法林极为敏感。必要时可应用维生素慢，对小剂量华法林极为敏感。必要时可应用维生素K K予以纠正。予以纠正。溶栓疗效观察指标症状减轻，特别是呼吸困难好转。症状减轻，特别是呼吸困难好转。呼吸频率和心率减慢，血压升高，脉
38、压增宽。呼吸频率和心率减慢，血压升高，脉压增宽。动脉血气分析示动脉血气分析示PaOPaO2 2上升，上升，PaCOPaCO2 2回升，回升，PHPH下降，下降，合并代谢性酸中毒者合并代谢性酸中毒者PHPH上升。上升。心电图提示急性右室扩张好转，胸前导联心电图提示急性右室扩张好转，胸前导联T T波倒置加深，也可直立或不变。波倒置加深，也可直立或不变。胸部胸部X X线平片显示的肺纹理减少或稀疏区变多、肺血分布不均改善。线平片显示的肺纹理减少或稀疏区变多、肺血分布不均改善。超声心动图表现如室间隔左移减轻、右房右室内径缩小、右室运动功能改超声心动图表现如室间隔左移减轻、右房右室内径缩小、右室运动功能改
39、善、肺动脉收缩压下降、三尖瓣反流减轻等。善、肺动脉收缩压下降、三尖瓣反流减轻等。疗效评价标准治愈：症状消失，治愈：症状消失，V/QV/Q、CTACTA或导管肺动脉造影显示缺损肺段数完全消失。或导管肺动脉造影显示缺损肺段数完全消失。显效：症状明显减轻，显效：症状明显减轻，V/QV/Q、CTACTA或导管肺动脉造影显示缺损肺段数减少或导管肺动脉造影显示缺损肺段数减少7 79 9个或缺损肺面积缩小个或缺损肺面积缩小7575。好转：症状较前减轻，好转：症状较前减轻，V/QV/Q、CTACTA或导管肺动脉造影显示缺损肺段数减少或导管肺动脉造影显示缺损肺段数减少1 16 6个或缺损肺面积缩小个或缺损肺面积
40、缩小5050。无效：症状无明显变化，无效：症状无明显变化，V/QV/Q、CTACTA或导管肺动脉造影显示缺损肺段数无明或导管肺动脉造影显示缺损肺段数无明显变化。显变化。恶化：症状加重，恶化：症状加重，V/QV/Q、CTACTA或导管肺动脉造影显示缺损肺段数较前增加。或导管肺动脉造影显示缺损肺段数较前增加。死亡。死亡。护理查房目目 录录查房的基本概念查房的基本概念16查房的内容和方法查房的内容和方法3查房的目的和意义查房的目的和意义4查房的分类查房的分类查房的注意事项查房的注意事项5查房的指导思想查房的指导思想2基本概念基本概念护理查房护理查房是护理工作中，护理专家、上级护是护理工作中，护理专家
41、、上级护师对下级护士的护理方案进行检查、修正、指师对下级护士的护理方案进行检查、修正、指导的过程，是促进护理程序在临床运用的有效导的过程，是促进护理程序在临床运用的有效手段，是评价护理程序最基本最主要的方法。手段，是评价护理程序最基本最主要的方法。“以病人为中心以病人为中心，以护理程序为，以护理程序为框架框架”的护理查的护理查房房 指导思想指导思想“以问题为中心以问题为中心”的护理查房的护理查房 护理查房目的护理查房目的 了解病人的病情、思想、生活情况，制定合理的护理方案，观察护理效果；检查护理工作完成情况和质量，发现问题并及时调整，是提高护理质量的重要环节；可以结合临床护理实践进行教学工作，
42、是培养各级护理人员的重要手段。护理查房的意义护理查房的意义v对病人来说，能得到更全面的优质服务。对病人来说，能得到更全面的优质服务。v对护士来说，能激发其学习多学科知识的兴对护士来说，能激发其学习多学科知识的兴 趣，提高运用多学科知识分析问题、解决问题趣，提高运用多学科知识分析问题、解决问题 的能力及提高临床护理质量。的能力及提高临床护理质量。v采取多种护理查房形式，能促进护理科研的采取多种护理查房形式，能促进护理科研的开展。开展。v对护理管理者来说，能及时发现危重病人的对护理管理者来说，能及时发现危重病人的护理情况和了解护士解决问题的能力。护理情况和了解护士解决问题的能力。1 1、对具体病例
43、按护理程序的内容进行查房对具体病例按护理程序的内容进行查房，如收集，如收集病人的健康资料、评价护理计划和健康计划的制定及病人的健康资料、评价护理计划和健康计划的制定及其实施效果等。其实施效果等。2 2、重点查房内容重点查房内容：如临床罕见的病例，特殊危重病：如临床罕见的病例，特殊危重病例，复杂大手术，新业务新技术开展等。例，复杂大手术，新业务新技术开展等。3 3、检查检查护理程序的实施情况，危重病人护理，健康护理程序的实施情况，危重病人护理，健康教育落实情况等。教育落实情况等。护理查房的内容护理查房的内容护理查房方法护理查房方法整体护理查房整体护理查房 主题性护理行政查房主题性护理行政查房 案
44、例启发式护理教学查房案例启发式护理教学查房 对比性护理查房对比性护理查房 评价性护理查房评价性护理查房 个案护理查房个案护理查房 以学生主体的护理教学查房以学生主体的护理教学查房 按性质和按性质和作用分类作用分类 护理教学查房护理教学查房 护理业务查房护理业务查房 护理行政查房护理行政查房 护理行政查房是指各级护理管理者对护理工作护理行政查房是指各级护理管理者对护理工作质量的检查，内容包括：各项规章制度的贯彻执行；质量的检查，内容包括：各项规章制度的贯彻执行；医嘱的执行；护理文件的书写；急救药品、设备的医嘱的执行；护理文件的书写；急救药品、设备的管理与使用；消毒隔离及防止院内交叉感染措施；管理
45、与使用；消毒隔离及防止院内交叉感染措施；病房管理；基础护理以及操作规程的执行情况等。病房管理；基础护理以及操作规程的执行情况等。其目的是检查各级护理人员岗位责任制落实情况，其目的是检查各级护理人员岗位责任制落实情况，加强质量控制。加强质量控制。护理行政查房护理行政查房 护士长每天评价性查房护士长每天评价性查房 护士长总值班查房护士长总值班查房 护士长每周一次管理查房护士长每周一次管理查房 护理部每月一次管理查房护理部每月一次管理查房护理行政查房护理行政查房 护理业务查房护理业务查房 是在主查人的引导下，以病人为中心，以护理程序为框架，以解决问题为目的，突出对重点内容的深入讨论，并制定护理查房方
46、案。采用灵活方式，实行互动查房。要多样化，有提问、回答和补充，大家共同参与。包括分析讨论危重病人、典型、疑难、死亡病例的护理；检查基础护理、专科护理落实情况；结合病例学习国外护理新动态、新业务、新技术等。制定查房计划制定查房计划 查房前资料的收集查房前资料的收集 查房人员组成查房人员组成查房时限查房时限 物品准备物品准备 查房人员站位查房人员站位 查房前准备查房前准备护理业务查房护理业务查房查房前资料的收集查房前资料的收集 病种资料的收集：查房前一周(2-3天），护士长与责任护士共同商讨，确定查房病种。查房要点的确定与收集：确定查房病种后，护士长对所查患者涉及的护理内容进行整理，根据临床工作中
47、的薄弱环节，确定出某个方面的讨论议题。制定查房计划制定查房计划 制定出详细的查房计划，查房前一周（2-3天），根据确定的查房要点，护士长选出几个方面的讨论议题，分配给科室护士，每人一题，大家分别查阅资料，收集信息。物品准备物品准备 查房车放有查房需用物品，如病历、听诊器、血压计、压舌板、洗手液、手电筒或专科专用物品等，至于床尾。查房人员组成查房人员组成 有护士长、护士组长、责任护士及相关护士、进修生、实习护生等人员组成。护理部查房要有护理部人员、科护士长或有护理部安排相关科室护士长以及业务骨干参加。如果进行护理查房考核，要有考核小组成员参加。查房人员站位查房人员站位 以病人卧位分，右侧：主查人
48、、护士长或护理部人员；左侧：责任护士、护士组长、高级职称护师、主管护师、护师及护士、进修护士、实习护士；床尾：配合护士。查房时限查房时限 根据查房的性质和内容而定，每位病人的查房时间一般在20-40分钟，不超过60分钟。教学指导性查房可根据情况适当延长。查房程序查房程序1.到病人床旁，按规定排列，主查人说明查房的形式、目的及需要重点讨论、解决的问题。（主查人为护士长、护士组长或高级中级职称的护理业务骨干）2.责任护士报告病人情况。重点说明病人现存、潜在的护理诊断（问题）、诊断依据、护理措施、护理效果以及需要讨论解决的问题。3.主查人评估病人。主查人根据责任护士的报告和病历记录情况，询问病人重要
49、病史并进行护理体检。病人的病情、精神状态病人的病情、精神状态责任护士基础护理是否到位（包括责任护士基础护理是否到位（包括 病人床铺卫生和个人卫生）病人床铺卫生和个人卫生）病人对健康指导掌握程度病人对健康指导掌握程度病人还有哪些护理需求和护理问题病人还有哪些护理需求和护理问题病人对责任护士的满意度病人对责任护士的满意度主查人需要了解主查人需要了解的的内内容容 评价和指导评价和指导 主查人依据责任护士所收集的主、客观资料并结合责任护士所提出的护理问题，有导向的组织护士或护生进行讨论，同时进行讲解和提问。根据护理程序进行评价：护理问题是否确切，护理计划是否符合病人实际，修订是否及时，护理措施是否得当
50、，护理效果是否有效，健康教育是否达到预期目标等。同时评价责任护士的工作情况。评价和指导评价和指导 指导补充护理诊断和护理计划内容，提出下一步重点解决的问题并根据疾病或并发症的转归和现存的护理危险因素，预测潜在的、可能发生的护理问题。同时针对该疾病介绍国内外护理新进展及动态。查房总结查房总结 简要评价此次查房效果，并予以护理指导，包括病人现阶段需要解决的护理问题、需要病人及家属共同参与的活动、查房中对护士的要求以及改进措施和病人今后的护理重点等。英语护理教学查房英语护理教学查房 护理教学查房护理教学查房 中文护理教学查房中文护理教学查房 护理教学查房护理教学查房 中文护理教学查房中文护理教学查房
