1、HBV相关 HCC:概述HCC是全球第5大常见癌症，第3大常见死亡原因全球约50%的HCC与HBV感染相关在HBV流行地区(东亚，撒哈拉南部非洲),7080%的HCC与HBV感染相关HCC发病率与HBV流行率在地理上重叠HBV流行率和HCC发病率(每10万人年龄标化率)HBV的流行率(%)男性HCC发病率女性HCC发病率中国5.312.037.914.2韩国2.65.147.111.4泰国4.68.038.617.2美国0.20.55.52.0英国1.03.31.7德国0.624.21.5加拿大0.51.04.01.4Fattovich G,et al.J Hepatol 2019;48:33
2、5-352.Wong CH,et al.Biomedical Imaging Intervention Journal 2019;2:e7.HBV相关HCC的治疗 针对HCC的治疗 依据BCLC等分期系统推荐的治疗 我国患者接受介入治疗（TACE）居多 针对乙肝的治疗 降低肝切除或射频消融后HCC复发的风险 降低肝移植后HCC复发的风险 降低HBV再激活的风险 通过维持肝功能改善总生存率 Only 10-13%of patients present with BCLC stage B at diagnosis in North America,Europe,and China*Park JW,
3、et al.ASCO 2019 abstract#4033BRIDGE Study*:BCLC Stage at diagnosis by region*Park JW,et al.ASCO 2019 abstract#4033BRIDGE Study*:TACE was the most frequently used first recorded HCC treatment in North America,China,and the other Asian countries BRIDGE Study:First recorded HCC treatment by BCLC status
4、PalliativecareSherman,et al.ILCA 2019BCLC-0(n=602)BCLC-A(n=2957)BCLC-B(n=942)BCLC-C(n=4244)BCLC-D(n=300)Patients,%aaPercentages are based on percent of population with known values.PEI/RFA,percutaneous ethanol injection/radiofrequency ablation;TACE,transarterial chemoembolization.TransplantResection
5、TACEOtherlocoregionaltherapySorafenibOthersystemictherapyRadio-therapyPEI/RFA604020HBV再激活 据估计全球约有20亿人感染乙型肝炎病毒(HBV)约400万人为慢性乙型肝炎表面抗原(HBsAg)携带者 既往感染过HBV的患者易出现病毒再激活 下列情况可导致再激活：自发性再激活 HIV感染 中止抗病毒治疗 癌症的治疗 其它免疫抑制药物Lee W.N Engl J Med 2019;337:17331745;Huang Y-H et al.J Chin Med Assoc 2019;75:359362.HBV再激活H
6、BV reactivation may occur in HBV infected subjects undergoing treatment for hematological malignancies as well as solid tumorsLocal（Hong Kong）perspectives-HBsAg+rate in cancer patients：General：10%Non-Hodgkins lymphoma：25%Hepatocellular carcinoma：80-85%背景Nakamura,et al.Cancer 2019Kumagai,et al.Ann On
7、col 2019HBV再激活定义1慢性HBV感染患者和曾感染过HBV的患者中增加HBV复制 2在抗癌治疗期间及之后6个月内，可检测到HBV DNA 伴ALT 升高3在已知具有非活动性HBsAg携带状态或乙型肝炎已康复的人员中再现活动坏死性炎性肝病4血清ALT水平升高三倍，并超出参考值，或血清 ALT绝对值升高至超过 100 U/L5在HBsAg()患者中再现HBsAg或重新检测到血清HBV DNA Yeo，et al.J Clin Oncol 2009;27:605611Lok A and McMahon B.Hepatology 2009;50:661662Cheng A et al.Hep
8、atology 2019;37:13201328 Yeo，et al.J Clin Oncol 2019;22:927934具有HBV再激活风险的患者 HBV患者在免疫抑制治疗或癌症治疗期间易发生再激活 HBsAg(+)患者中HBV再激活最常见 表面上病毒已清除的既往感染患者也可能发生再激活 患者为HBsAg()，可以通过抗-HBc(+)或 抗HBs(+)进行确定Liu C-J et al.Hepatol IntHBV 再激活的结局 血清HBV DNA 和/或血清转氨酶无症状升高 黄疸(约10%的患者)暴发性肝衰竭(约6%的患者)肝脏相关死亡(约5%的患者)在HCC患者中，这一比例可能高达 3
9、0%肿瘤治疗的药物剂量减少、治疗中断或终止 影响抗癌治疗的效果Liang R et al.Hematol Oncol 1990;8:261270 Yeo W et al.Ann Oncol 2019;15:16611666;Yeo W et al.J Med Virol 2019;70:553561.按血清学特征再激活风险J Hepatol.2019;57:16718 HBsAg(+),抗抗-HBc(+),HBV DNA(+)HBsAg(+)抗抗-HBc(+)使用NUC进行早期优先治疗密切监测 ALT和HBV DNA。在需要时开始挽救治疗血清状况HBsAg(),抗抗-HBc(),及及HBV D
10、NA()再激活的风险再激活的风险TACE治疗后的HBV再激活一项回顾性研究 纳入2019年4月-2019年9月，HBsAg(+)的HCC患者146例 83例接受TACE治疗，63例未接受TACE治疗 比较两组HBV再激活等指标Jang JW,et al.J Hepatol 2019;41:42735.TACE治疗后的HBV再激活回顾性研究结果：两组共发生HBV再激活30例，其中TACE组28例（占TACE组33.7%）未接受TACE组发生HBV再激活2例（3.17%）TACE组较未接受TACE组，HBV肝炎发生率更高（21.7%vs.1.6%,P=0.001）Jang JW,et al.J H
11、epatol 2019;41:42735.TACE治疗后的HBV再激活回顾性研究结论：乙肝相关HCC患者接受TACE治疗可使HBV再激活 接受TACE治疗的HBeAg-positiv HCC患者应密切监测HBV水平Jang JW,et al.J Hepatol 2019;41:42735.一项前瞻性研究证实抗病毒治疗的必要性 前瞻、随机、对照研究 纳入2019年1月至2019年2月，乙肝相关HCC患者共76例，均接受TACE治疗 TACE使用表阿霉素、顺铂与碘化油混合栓塞 随机分为抗病毒治疗组与对照组,各38例Jang JW,et al.Hepatology 2019;43:23340.TAC
12、E治疗后的HBV再激活前瞻性研究结果 抗病毒治疗组HBV再激活率低于对照组（P=0.002）Jang JW,et al.Hepatology 2019;43:23340.TACE治疗后的HBV再激活前瞻性研究结果对照组基线HBV-DNA水平较高更易发生HBV再激活相关肝炎Jang JW,et al.Hepatology 2019;43:23340.TACE治疗后的HBV再激活前瞻性研究结论 在应用TACE治疗的乙肝HCC患者中，优先应用抗病毒治疗可有效减少HBV再激活的发生和肝病相关死亡 基线HBV-DNA水平为TACE后HBV再激活的独立危险因素 对于基线HBV-DNA水平高的患者，更应提早
13、应用抗病毒治疗减少HBV再激活的发生Jang JW,et al.Hepatology 2019;43:23340.回顾性研究 共纳入590例乙肝相关HCC患者 2019年8月至2019年11月接受TACE治疗共386例 2009年8月至2019年11月接受切除治疗共204例 其中分别接受抗病毒治疗与未接受抗病毒治疗Lao XM，et al.Liver Int.2019:33:595604TACE治疗后的HBV再激活回顾性研究TACE组结果 接受抗病毒治疗66例，未接受抗病毒治疗320例 未接受抗病毒治疗320例中，发生HBV再激活56例（17.5%）接受抗病毒治疗66例中，发生HBV再激活仅1
14、例 （1.5%），两组有显著差异（p0.001）Lao XM，et al.Liver Int.2019:33:595604TACE治疗后的HBV再激活回顾性研究TACE组肝功变化结果 未接受抗病毒治疗320例中，肝功能恶化26例（8.1%）接受抗病毒治疗66例中，肝功能恶化1例（1.5%）肝功能恶化原因与HBV再激活相关Lao XM，et al.Liver Int.2019:33:595604TACE治疗后的HBV再激活回顾性研究结论 TACE可导致乙肝相关HCC患者HBV再激活 抗病毒治疗可降低HBV再激活的风险 在TACE治疗组进行抗病毒治疗可减少肝功能损害的风险Lao XM，et al.
15、Liver Int.2019:33:595604抗病毒治疗可提高乙肝相关HCC生存率Komorizono Y,et al.DDW 2019;poster 464.一项日本的回顾性队列研究主要观察总体生存率HBV相关相关HCC的的有效治疗有效治疗 (N=82)HCC 治疗开始时治疗开始时进行抗病毒治疗进行抗病毒治疗(n=35)HCC 治疗开始时治疗开始时无抗病毒治疗无抗病毒治疗(n=35)基线特征Komorizono Y,et al.DDW 2019;poster 464.抗病毒治疗组 (N=35)对照(N=35)P年龄,平均，岁 58580.812HBV DNA,中位 log10 拷贝/mL6
16、.25.80.238肿瘤分期，n(%)I 或IIIII 或IV22(63)13(37)21(60)14(40)0.731HCC治疗，n(%)切除或RFATACE 21(60)14(40)14(40)21(60)0.094日本回顾队列研究结果死亡:抗病毒组6例,对照组24例抗病毒治疗 对照 (无抗病毒治疗)总体生存率(%)0201004080600961201087284601248362488%77%86%48%Komorizono Y,et al.DDW 2019;poster 464.抗病毒治疗和肿瘤分期为HCC治疗后生存的独立风险因素 抗病毒治疗使生存率提高约60%晚期肿瘤分期使生存率下
17、降约130%多变量分析变量风险比(95%CI)P抗病毒治疗(接受 vs 不接受)0.330.130.820.017肿瘤分期(III/IV vs I/II)2.341.095.020.03日本回顾队列研究结果Komorizono Y,et al.DDW 2019;poster 464.总结 在我国，乙肝相关HCC患者大部分接受TACE治疗 对于接受TACE治疗的乙肝相关HCC患者，抗病毒治疗可有效减少HBV再激活，并减少其肝功损害的风险 在治疗HCC基础上，抗病毒治疗延长患者生存时间一般资料及病史男性 49岁 2009年6月诊断HCC 患者既往乙肝病史多年 乙肝系列：HBsAg 3700 IU/
18、mL、HBeAg（-）HBV DNA100 IU/ml 肝功：ALT 42 IU/mL、AST 119 IU/mL、TBil 23.5umol/L、ALB 33.6 g/L、PT 15.3s、Child-Pugh A级 6分 HCC相关：CT示“肝右叶肿瘤”，肿瘤最大径 22cm，BCLC分期C期，AFP 62482.0 ng/ml首次治疗过程 2009年7月，给予口服分子靶向药物索拉非尼 2009年7月，服用索拉非尼3天后给予行肝动脉栓塞化疗术 出院后一直服用索拉非尼 未给予抗病毒治疗治疗后3个月2009年9月 HBV DNA100 IU/ml 肝功：ALT 27 IU/mL、AST 35
19、IU/mL、TBil 65.5 umol/L、ALB 26.0 g/L、PT 16.7s 腹水少量，Child-Pugh C级 10分 HCC相关：肿瘤最大径 17cm，AFP 27.6 ng/ml暂停索拉非尼肝功能恶化原因？索拉非尼？暂停索拉非尼后3个月 HBV DNA100 IU/ml 肝功：ALT 31 IU/mL、AST 32 IU/mL、TBil 102.6umol/L、ALB 26.3g/L、PT 18.6s 腹水少量，Child-Pugh C级 10分 HCC相关：肿瘤最大径 14cm，AFP 8.22 ng/ml2009年12月困 惑索拉非尼？药物肝损害？HCV、酒精性肝病、脂
20、肪肝等其他肝病？胆道梗阻？肝功能仍持续恶化的原因？抗病毒治疗核苷类似物肝功能恶化原因为TACE所致HBV再激活ETV治疗后1个月 HBV DNA100 IU/ml 肝功：ALT 66 IU/mL、AST 96 IU/mL、TBil 24.0umol/L、ALB 34.4g/L、PT 15.0s 腹水少量，Child-Pugh A级 7分 HCC相关：AFP 4.52 ng/ml 恢复索拉非尼2019年1月ETV治疗后3个月 HBV DNA100 IU/ml 肝功：ALT 24 IU/mL、AST 41 IU/mL、TBil 19.9umol/L、ALB 30.5g/L、PT 16.9s 腹水少
21、量，Child-Pugh B级 7分 HCC相关：肿瘤最大径4.0cm，AFP 2.16 ng/ml2019年3月目前情况 HBV DNA100 IU/ml 肝功：ALT 23 IU/mL、AST 37 IU/mL、TBil 23.0umol/L、ALB 35.4g/L、PT 13.2s 腹水少量，Child-Pugh A级 6分 HCC相关：肿瘤最大径3.0cm，AFP 1.89 ng/ml 2019年4月启示该患者基线HBV DNA阴性行TACE治疗后，HBV再激活经给予抗病毒治疗后，有效改善患者肝功能，更好的使患者继续肝癌的治疗ConclusionScreening and manage
22、ment of hepatitis B virus（HBV）during anti-cancer therapyAll patients planned for anti-cancer therapyYeo,et al.JGH 2019Check for HBsAg statusOffer prophylaxis anti-viral therapyOffer prophylaxis anti-viral therapyManagement Options：-Offer prophylaxis anti-viral therapy to all-Offer prophylaxis anti-viral therapy to high risk patients-Close monitor with ALT and HBV DNA with defer anti-viral therapyPatients planned forAnti-B or T therapyNoYesCheck for anti-HBcPositiveNegativeCheck for serum HBV DNANegativePositive PositiveNegative
