1、.1.2心灵导航 什么是什么是ICUICU压疮护理的临床思维？压疮护理的临床思维？ICUICU压疮护理临床思维的作用？压疮护理临床思维的作用？ICUICU压疮护理临床思维存在的问题？压疮护理临床思维存在的问题？ICUICU压疮护理临床思维训练方法？压疮护理临床思维训练方法？.3 是指运用理论、智力和经验对危重病人存是指运用理论、智力和经验对危重病人存在或潜在的压疮护理问题的综合分析、判在或潜在的压疮护理问题的综合分析、判断及合理实施护理措施的决策能力。断及合理实施护理措施的决策能力。.4l是有效防控压疮，提高护理质量的基础是有效防控压疮，提高护理质量的基础l是为危重病人提供安全、有效护理的前提
2、是为危重病人提供安全、有效护理的前提l是培养是培养ICUICU护理人才临床实践能力的关键所在护理人才临床实践能力的关键所在l是推进护理专科化发展的关键环节是推进护理专科化发展的关键环节l是护理专业化教育的紧迫任务是护理专业化教育的紧迫任务.5.6 长期以来，国内将压疮护理的重点放在加强护长期以来，国内将压疮护理的重点放在加强护理管理上，要求重视基础护理。在医院分级管理评理管理上，要求重视基础护理。在医院分级管理评审标准中明确规定，各级医院压疮发生数为审标准中明确规定，各级医院压疮发生数为“0”0”！采取如翻身卡、压疮报告制度等措施，以便于护理采取如翻身卡、压疮报告制度等措施，以便于护理指控小组
3、管理检查。一旦发生压疮，算为护理差错，指控小组管理检查。一旦发生压疮，算为护理差错，目的是对护士造成无形的压力，以此促使每位护士目的是对护士造成无形的压力，以此促使每位护士高度重视压疮问题。高度重视压疮问题。.7传统的压疮护理管理模式传统的压疮护理管理模式使得已经竭尽所能的护士的积极性受到打击！使得已经竭尽所能的护士的积极性受到打击！压疮的护理行为完全依赖于权威及行政指令，压疮的护理行为完全依赖于权威及行政指令，处于被动执行的地位。处于被动执行的地位。不能从评估风险、预测风险、化解风险、防范不能从评估风险、预测风险、化解风险、防范风险的角度展示临床思维过程。风险的角度展示临床思维过程。.8 护
4、士思维偏重于感性认识和经验，具有直护士思维偏重于感性认识和经验，具有直观的特点，压疮的护理会形成一定的经验思观的特点，压疮的护理会形成一定的经验思维模式，俗称思维定势，其形成最主要的原维模式，俗称思维定势，其形成最主要的原因是相似情景的反复呈现和我们用同一思路因是相似情景的反复呈现和我们用同一思路给以成功的处理，但是这种思维定势的形成给以成功的处理，但是这种思维定势的形成往往造成对临床问题的的视而不见。往往造成对临床问题的的视而不见。.9 局部组织处于持续不减轻的压迫下，产生血液局部组织处于持续不减轻的压迫下，产生血液循环障碍，毛细血管及微静脉扩张、水肿、吞噬细循环障碍，毛细血管及微静脉扩张、
5、水肿、吞噬细胞浸润，继而血小板聚集，组织细胞肿胀及血管周胞浸润，继而血小板聚集，组织细胞肿胀及血管周围出血，同时汗腺及皮下脂肪出现退化，表皮坏死围出血，同时汗腺及皮下脂肪出现退化，表皮坏死脱落。持续缺血、缺氧、营养不良而导致软组织溃脱落。持续缺血、缺氧、营养不良而导致软组织溃烂和坏死。烂和坏死。压疮发生的病理衍变压疮发生的病理衍变.10 也有学者动物实验发现，随着压力的增加和时间的也有学者动物实验发现，随着压力的增加和时间的延长，由深而浅的发展，损害从深部肌肉经皮下脂延长，由深而浅的发展，损害从深部肌肉经皮下脂肪至真皮浅层皮肤及毛发。发现肌肉及脂肪组肪至真皮浅层皮肤及毛发。发现肌肉及脂肪组 织
6、比皮肤压力更敏感，最早出现坏死。长时间压迫，织比皮肤压力更敏感，最早出现坏死。长时间压迫，2 2天深部肌肉损害已出现，天深部肌肉损害已出现，1 1周后才出现肉眼可见的周后才出现肉眼可见的皮肤损害。皮肤损害。压疮发生的病理衍变压疮发生的病理衍变.11还有哪些是压疮护理中的习惯性思维呢？还有哪些是压疮护理中的习惯性思维呢？年龄年龄 老年人？！老年人？！可以坐起的病人不会发生压疮？可以坐起的病人不会发生压疮？卧位卧位.12 ICUICU要特别关注：要特别关注：电极片造成的皮肤破损电极片造成的皮肤破损 血压袖带形成皮肤受损血压袖带形成皮肤受损 引流管、导联线的压迫性溃疡引流管、导联线的压迫性溃疡 气管
7、插管导致的压疮性口炎气管插管导致的压疮性口炎 .13外源性因素外源性因素 压力压力 剪切力剪切力 摩擦力摩擦力 潮湿潮湿.14压力压力 与压力强度、持续时间有关；萎缩的、瘢痕化的、与压力强度、持续时间有关；萎缩的、瘢痕化的、感染的组织对压力的敏感性增加。感染的组织对压力的敏感性增加。压力在体内呈圆锥作用，通过皮肤累及所有间质传压力在体内呈圆锥作用，通过皮肤累及所有间质传向内部骨骼，而最大压力出现在骨骼，四周压力逐向内部骨骼，而最大压力出现在骨骼，四周压力逐渐减小。渐减小。.15 是外源性因素的第是外源性因素的第2 2位因素，比垂直方向位因素，比垂直方向的压力更具危害性。抬高床头时，骶尾部的压力
8、更具危害性。抬高床头时，骶尾部皮肤与骶骨错位，血管扭曲受压而产生局皮肤与骶骨错位，血管扭曲受压而产生局部血液循环障碍。部血液循环障碍。剪切力剪切力.16机械力作用于上皮组织，能去除外层保护性角化皮机械力作用于上皮组织，能去除外层保护性角化皮肤，增加皮肤对压疮得敏感性。肤，增加皮肤对压疮得敏感性。摩擦可使局部皮肤温度增高，温度升高摩擦可使局部皮肤温度增高，温度升高11，能加，能加快组织代谢并增加氧的需要量快组织代谢并增加氧的需要量10%10%，在持续压力引，在持续压力引起组织缺氧的情况下，温度升高将更增加压疮的易起组织缺氧的情况下，温度升高将更增加压疮的易发性。发性。摩擦力摩擦力.17 大小便失
9、禁、引流液及出汗等引起潮湿刺激导致皮大小便失禁、引流液及出汗等引起潮湿刺激导致皮肤浸渍、松软、易受剪切、摩擦等力所伤。肤浸渍、松软、易受剪切、摩擦等力所伤。大小便失禁酸性物质损伤上皮表面，必要的擦洗又大小便失禁酸性物质损伤上皮表面，必要的擦洗又清除了大部分天然保护皮肤的润滑剂。清除了大部分天然保护皮肤的润滑剂。已成为现阶段临床上十分突出的问题。已成为现阶段临床上十分突出的问题。潮湿潮湿.18 传统的护理方法传统的护理方法 气垫圈？局部按摩？气垫圈？局部按摩？先进的仪器设备先进的仪器设备 气垫床？翻身床？气垫床？翻身床？.19 思维的任务在于透过现象抓住本质。但是，现象是思维的任务在于透过现象抓
10、住本质。但是，现象是外在的，可见的，直观的，而本质则是要靠理性思外在的，可见的，直观的，而本质则是要靠理性思维来把握的，有相当的难度，在临床思维中比较容维来把握的，有相当的难度，在临床思维中比较容易犯的毛病之一就是表面性。易犯的毛病之一就是表面性。.20内源性因素内源性因素 循环、呼吸不稳定循环、呼吸不稳定 运动功能减退和感觉功能障碍运动功能减退和感觉功能障碍 低蛋白血症低蛋白血症 贫血贫血皮肤生理异常皮肤生理异常 心理应激心理应激.21循环、呼吸不稳定循环、呼吸不稳定+对皮肤本身的新陈代谢有影响，皮肤的血供、营养障碍，对皮肤本身的新陈代谢有影响，皮肤的血供、营养障碍，会引起糖、蛋白质、脂质、
11、电解质等代谢的紊乱。使皮肤会引起糖、蛋白质、脂质、电解质等代谢的紊乱。使皮肤 的屏障作用下降。的屏障作用下降。+易导致体内血管活性物质、趋化性介质、神经肽的释放和易导致体内血管活性物质、趋化性介质、神经肽的释放和 聚集，使皮肤处于一种易致病和过敏状态。聚集，使皮肤处于一种易致病和过敏状态。+皮下组织血管减少，增加受压部位的危险。皮下组织血管减少，增加受压部位的危险。.22运动功能减退和感觉功能障碍运动功能减退和感觉功能障碍 有学者提出有学者提出:危重病人镇静、麻醉、神经损伤而丧危重病人镇静、麻醉、神经损伤而丧失活动是形成压疮主要原因。健康成人每晚睡眠约失活动是形成压疮主要原因。健康成人每晚睡眠
12、约翻身翻身20302030次，平均次，平均1h1h翻身翻身1 1次，活动是对压疮的天次，活动是对压疮的天然防御。然防御。让患者尽可能的运动是最有效的预防！让患者尽可能的运动是最有效的预防！侧翻侧翻3030就是有效的预防！就是有效的预防！.23 低蛋白血症低蛋白血症 皮肤的基本物质是蛋白质，血浆蛋白参与皮肤皮肤的基本物质是蛋白质，血浆蛋白参与皮肤屏障和皮肤免疫作用的形成，低蛋白血症势屏障和皮肤免疫作用的形成，低蛋白血症势必引起皮肤抵抗力的下降。必引起皮肤抵抗力的下降。.24 贫血贫血 h 正常组织每正常组织每100g100g每每1 1分钟分钟有有0.8 ml0.8 ml的血液供应，血液中的血液供
13、应，血液中 的血红蛋白提供组织氧气及养分，故当血压降低、血的血红蛋白提供组织氧气及养分，故当血压降低、血 管內血流減少、或血红蛋白降低时，提供皮肤生理的管內血流減少、或血红蛋白降低时，提供皮肤生理的 养分、氧气不足以造成压疮。养分、氧气不足以造成压疮。h 研究显示，住院患压疮的患者血红蛋白有明显偏低现象。研究显示，住院患压疮的患者血红蛋白有明显偏低现象。.25皮肤生理皮肤生理 皮肤是人体最大的皮肤是人体最大的器官器官，也是人体最大的屏障组织，起着保护机体免，也是人体最大的屏障组织，起着保护机体免受外界物理、化学、生物因素损害和侵入的作用。受外界物理、化学、生物因素损害和侵入的作用。.26皮肤生
14、理异常皮肤生理异常理想的皮肤酸碱度理想的皮肤酸碱度 皮肤的皮肤的PHPH值呈弱酸性，也就是在值呈弱酸性，也就是在 4.56.54.56.5 是最理想的，是最理想的，此时，皮肤的各种功能都能正常的运作。此时，皮肤的各种功能都能正常的运作。由于许多霉菌由于许多霉菌喜欢在偏碱的环境中生长，所以保持弱酸性的皮脂膜有抑喜欢在偏碱的环境中生长，所以保持弱酸性的皮脂膜有抑制霉菌繁殖的作用。制霉菌繁殖的作用。但有些情况会影响皮脂膜的弱酸性但有些情况会影响皮脂膜的弱酸性状态，如：汗水、紫外线、碱性的洁肤品等，而造成皮肤状态，如：汗水、紫外线、碱性的洁肤品等，而造成皮肤偏碱性、易敏感。偏碱性、易敏感。要让皮肤自我
15、防御功能健全，首先要保持皮肤在弱酸性要让皮肤自我防御功能健全，首先要保持皮肤在弱酸性状态。状态。.27皮肤生理异常皮肤生理异常8 创伤等刺激，使皮肤的生理代谢发生一系列变化，炎创伤等刺激，使皮肤的生理代谢发生一系列变化，炎症反应和交感神经功能失调引起多汗症，在皮肤受压和皱症反应和交感神经功能失调引起多汗症，在皮肤受压和皱折处因汗水难于蒸发破坏角质层导致皮疹和压疮。另外，折处因汗水难于蒸发破坏角质层导致皮疹和压疮。另外，术后高热，使皮温升高，皮肤充血，血流增速，外界物质术后高热，使皮温升高，皮肤充血，血流增速，外界物质易于透入，故皮肤的屏障作用减弱。易于透入，故皮肤的屏障作用减弱。8 干燥导致脆
16、性和鳞状皮肤发生压疮的机率较高，干燥导致脆性和鳞状皮肤发生压疮的机率较高，皮肤角质层水化作用能提高皮肤抵抗机械性损伤皮肤角质层水化作用能提高皮肤抵抗机械性损伤的能力。的能力。.28心理应激心理应激L心理应激可导致机体对各种感染性疾病的易患状态，心理应激可导致机体对各种感染性疾病的易患状态，导致再生能力下降，易发生压疮。导致再生能力下降，易发生压疮。L神经压抑、情绪打击可引起淋巴管阻塞，导致无氧神经压抑、情绪打击可引起淋巴管阻塞，导致无氧代谢产物聚集而诱发组织损伤。代谢产物聚集而诱发组织损伤。L情绪紧张状态下肾上腺增加，糖皮质激素的生成、情绪紧张状态下肾上腺增加，糖皮质激素的生成、蛋白质合成被抑
17、制，组织容易分解，易发生压疮。蛋白质合成被抑制，组织容易分解，易发生压疮。.29明确思维的中心点明确思维的中心点梳理思维的结合点梳理思维的结合点探求思维的发散点探求思维的发散点选准思维的切入点选准思维的切入点抓住思维的起始点抓住思维的起始点排除思维的疑惑点排除思维的疑惑点激发思维的高潮点激发思维的高潮点把握思维的着力点把握思维的着力点.30 思维的中心点也就是压疮护理的重点、难点、思维的中心点也就是压疮护理的重点、难点、问题的中心。问题的中心。“预防重于治疗预防重于治疗”明确思维的中心点，就等于抓住思维的命脉，明确思维的中心点，就等于抓住思维的命脉，思维训练就能很好的实施。思维训练就能很好的实
18、施。明确思维的中心点明确思维的中心点.31国外护理认为压疮大多可以预防国外护理认为压疮大多可以预防,但并非全部。但并非全部。护理不当确能发生压疮护理不当确能发生压疮,但不能把所有压疮都归但不能把所有压疮都归咎于护理不当。咎于护理不当。应本着实事求是的原则应本着实事求是的原则,对难免性压疮进行科学对难免性压疮进行科学的界定。的界定。遵从预防重于治疗的理念。遵从预防重于治疗的理念。明确思维的中心点明确思维的中心点.32 积极评估是预防压疮的关键积极评估是预防压疮的关键 ！要求在患者入院时、入院后定期或随时就压要求在患者入院时、入院后定期或随时就压疮危险因素作定性、定量的综合分析。对高危疮危险因素作
19、定性、定量的综合分析。对高危患者实行重点预防患者实行重点预防,使有限的医疗资源得以合理使有限的医疗资源得以合理分配和利用分配和利用,提高预防护理的有效性。提高预防护理的有效性。把握思维的着力点把握思维的着力点.33 把握思维的着力点把握思维的着力点 第一步：评估是否属于第一步：评估是否属于危险人群危险人群第二步：对属于危险人群者，进一步进行第二步：对属于危险人群者，进一步进行危险因素危险因素的评估的评估第三步：若已经发生压疮，要进行压疮第三步：若已经发生压疮，要进行压疮局部评估局部评估 .34 抓住思维的起始点抓住思维的起始点 压压疮的病理实质疮的病理实质 受累部位皮肤软组织的受累部位皮肤软组
20、织的缺血、缺氧缺血、缺氧。压疮的临床表现的识别压疮的临床表现的识别.35 局部发红按压后不褪色，皮肤温暖，水肿，局部发红按压后不褪色，皮肤温暖，水肿，有硬变也是一种提示，尤其对皮肤较黑的病有硬变也是一种提示，尤其对皮肤较黑的病人。人。溃疡表浅，临床表现为擦伤或水泡。溃疡表浅，临床表现为擦伤或水泡。皮下组织破溃或坏死。皮下组织破溃或坏死。大面积破损，组织坏死或破损达肌肉、骨骼、大面积破损，组织坏死或破损达肌肉、骨骼、有或无皮肤的支撑结构有或无皮肤的支撑结构。.36 培养临床思维能力就是要提高护士分析问题和解决问培养临床思维能力就是要提高护士分析问题和解决问题的能力，而面对繁杂的压疮护理问题，如何
21、着手思题的能力，而面对繁杂的压疮护理问题，如何着手思考，如何层层剖析，就必须以寻找思维的突破口为切考，如何层层剖析，就必须以寻找思维的突破口为切入点。入点。切入点切入点压疮的分期压疮的分期选准思维的切入点选准思维的切入点.37 抓住思维的切入点抓住思维的切入点以往压疮依其病理过程分为以往压疮依其病理过程分为4 4期期(4(4度度):):瘀血红润期瘀血红润期(度度)炎症浸润期炎症浸润期(度度)溃疡期溃疡期(度度)坏死期坏死期(度度).38SheaShea分期分期 1 1级级-皮肤完整出现指压不会变白的红印皮肤完整出现指压不会变白的红印;2 2级级-表皮或真皮受损表皮或真皮受损,但尚未穿透真皮层但
22、尚未穿透真皮层;3 3级级-表皮或真皮全部受损表皮或真皮全部受损,穿入皮下组织穿入皮下组织,但尚未穿透筋膜及肌肉层但尚未穿透筋膜及肌肉层;4 4级级-全皮层损害全皮层损害,涉及肌肉涉及肌肉,骨头。骨头。.39压疮愈合分期压疮愈合分期 红色伤口红色伤口:伤口基底部为健康的红色肉芽组织伤口基底部为健康的红色肉芽组织,清洁或正在愈合的伤口属于此类清洁或正在愈合的伤口属于此类;黄色伤口黄色伤口:伤口基底部为脱落细胞和死亡细菌伤口基底部为脱落细胞和死亡细菌,一般黄色伤口又指感染伤口一般黄色伤口又指感染伤口;黑色伤口黑色伤口:伤口有黑色的坏死组织和黑痂伤口有黑色的坏死组织和黑痂,如如 糖尿病足干性坏疽、深
23、度褥疮表面糖尿病足干性坏疽、深度褥疮表面 的坏死痂皮的坏死痂皮;粉色伤口粉色伤口:有新生的上皮组织覆盖。有新生的上皮组织覆盖。.40 抓住思维的起始点抓住思维的起始点u 高度重视一级压疮的预防、控制工作！高度重视一级压疮的预防、控制工作！u 主动干预，阻断压疮的发展历程。主动干预，阻断压疮的发展历程。u 促进红色伤口的形成。促进红色伤口的形成。.41 激发思维的高潮点激发思维的高潮点各级的处理原则各级的处理原则1 1级处理原则：级处理原则：解除局部作用力、解除局部作用力、改善局部血运改善局部血运 去除危险因素、避免压疮进展去除危险因素、避免压疮进展2 2级处理原则：防止水泡破裂，保护创面，预防
24、感染级处理原则：防止水泡破裂，保护创面，预防感染 3 3级处理原则：保持局部清洁、促进湿性愈合级处理原则：保持局部清洁、促进湿性愈合4 4级处理原则：清洁创面，去除坏死组织、促进肉芽组织生长级处理原则：清洁创面，去除坏死组织、促进肉芽组织生长 .42 为什么应用了吸收渗液和创面隔离方法但效果不佳？为什么应用了吸收渗液和创面隔离方法但效果不佳？适度的湿度！区域清洁！适度的湿度！区域清洁！当压疮将不可避免的发生时我们怎么办？当压疮将不可避免的发生时我们怎么办？有效沟通！有效沟通！排除思维的疑惑点排除思维的疑惑点.43 梳理思维的结合点梳理思维的结合点 关注压疮护理中的心理支持。关注压疮护理中的心理支持。ICUICU应保证病人充足的睡眠应保证病人充足的睡眠 皮肤更新及呼吸的时间主要在晚上皮肤更新及呼吸的时间主要在晚上 1010点至凌晨点至凌晨2 2点左右，所以避免熬夜，对皮肤健康很重要。点左右，所以避免熬夜，对皮肤健康很重要。.44建立压疮管理模式建立压疮管理模式培养专科护理人才（培养专科护理人才（ET师）师）加强信息的沟通与交流。加强信息的沟通与交流。探求思维的发散点探求思维的发散点
