1、ICU患者的临床患者的临床镇静镇痛镇静镇痛内容提要内容提要为什么为什么ICU要镇痛镇静？要镇痛镇静？如何选择镇痛镇静药？如何选择镇痛镇静药？如何评估镇痛镇静效果？如何评估镇痛镇静效果？如何制定镇静镇痛策略如何制定镇静镇痛策略?持续镇静间断停药唤醒？持续镇静间断停药唤醒？药物镇静药物镇静-诱导镇静诱导镇静危重病人集中的地方危重病人集中的地方特殊操作集中特殊操作集中ICU中的镇静问题经历了一个漫中的镇静问题经历了一个漫长的认识过程。早期的呼吸机功长的认识过程。早期的呼吸机功能单一，灵敏度不足，患者进行能单一，灵敏度不足，患者进行机械通气是通常会表现出人机对机械通气是通常会表现出人机对抗。这一时期，
2、机械通气患者几抗。这一时期，机械通气患者几乎全部接受镇静剂。乎全部接受镇静剂。呼吸机功能的提高，人机协调问题得呼吸机功能的提高，人机协调问题得到了明显改善。但有创通气建立人工到了明显改善。但有创通气建立人工气道，对患者是一个恶性刺激，并且气道，对患者是一个恶性刺激，并且ICU存在许多导致患者疼痛、焦虑和存在许多导致患者疼痛、焦虑和谵妄的危险因素。人们普遍认识到谵妄的危险因素。人们普遍认识到ICU患者镇静镇痛治疗的重要性。患者镇静镇痛治疗的重要性。疼痛会让人疼痛会让人“夜不能寐，食不甘味，坐立夜不能寐，食不甘味，坐立不安不安”，严重影响着人们的生活质量。，严重影响着人们的生活质量。要求镇痛是人类
3、的权利要求镇痛是人类的权利老一辈常常教导我们，老一辈常常教导我们，痛痛咬咬牙忍忍就是咬咬牙忍忍就是了，而在现代开放的社会和了，而在现代开放的社会和“以人为本以人为本”的今天，我们应该把病人的疼痛反应降到的今天，我们应该把病人的疼痛反应降到最低，我们应该让病人舒适的渡过最痛苦最低，我们应该让病人舒适的渡过最痛苦艰难的阶段。艰难的阶段。应激源应激源疼痛疼痛恐惧恐惧手术刺激手术刺激睡眠障碍睡眠障碍陌生的环境陌生的环境丧失自理能力丧失自理能力高度应激导致种种不良后果高度应激导致种种不良后果应激反应应激反应焦虑焦虑自行拔管自行拔管伤口裂开伤口裂开血压升高血压升高心律失常心律失常心肌缺血心肌缺血神经内分泌
4、紊乱神经内分泌紊乱ICU镇痛镇静应满足以下需求镇痛镇静应满足以下需求1.增加患者的舒适感，增加患者的舒适感，消除焦虑，促进睡眠消除焦虑，促进睡眠2.控制机械通气时的控制机械通气时的人机对抗人机对抗3.降低患者应激反应降低患者应激反应4.降低氧耗，缓解氧供与降低氧耗，缓解氧供与氧耗的矛盾，预防氧耗的矛盾，预防MODS对患者身心全面保护对患者身心全面保护医患更好地配合医患更好地配合减少意外事件的发生减少意外事件的发生患者得到更好的恢复患者得到更好的恢复没有痛苦的记忆，更没有痛苦的记忆，更舒适耐受舒适耐受ICU镇静镇静“使危重病患者维持在一个理想的舒适和安使危重病患者维持在一个理想的舒适和安全水平是
5、所有危重病临床医师的普遍追求和全水平是所有危重病临床医师的普遍追求和目标目标.用镇静药保持病人安全和舒适是用镇静药保持病人安全和舒适是ICU治疗计治疗计划中最基本的环节，在医疗上必需经常对机划中最基本的环节，在医疗上必需经常对机械通气病人实施镇静械通气病人实施镇静”美国危重病患者镇静镇痛药物持续应美国危重病患者镇静镇痛药物持续应用的临床实践指南用的临床实践指南现代镇静镇痛药物与技术现代镇静镇痛药物与技术医学医学“神话神话”的水平的水平呼之即睡，唤之即醒呼之即睡，唤之即醒手术后及手术后及ICU拔除气管插管过程舒适拔除气管插管过程舒适长期带管机械通气适应配合长期带管机械通气适应配合不镇静的后果不镇
6、静的后果小孩小孩45个人按不住个人按不住老人、高血压患者、脑出血老人、高血压患者、脑出血理想的镇静药物理想的镇静药物理想镇静药物包括：理想镇静药物包括：快速起效快速起效 停药后快速恢复停药后快速恢复 无肝肾副作用（无活性代谢产物）无肝肾副作用（无活性代谢产物）性价比优性价比优 无药物间相互作用无药物间相互作用 较宽的治疗剂量空间较宽的治疗剂量空间ICU常用的镇静剂常用的镇静剂常用的镇静剂常用的镇静剂 丙泊酚丙泊酚(异丙酚）异丙酚）咪唑安定咪唑安定 安定安定非常规镇静剂非常规镇静剂 异丙嗪异丙嗪 氯丙嗪氯丙嗪 羟丁酸钠羟丁酸钠 氟哌啶醇氟哌啶醇异丙酚的优点异丙酚的优点在在ICU中能有效镇静中能有
7、效镇静易于短期调整易于短期调整较咪唑安定可维持更满意、充分的镇静较咪唑安定可维持更满意、充分的镇静较咪唑安定者更快脱离呼吸机较咪唑安定者更快脱离呼吸机适用于范围更广的机械通气患者适用于范围更广的机械通气患者,例如颅例如颅脑外伤者、心脏手术康复者脑外伤者、心脏手术康复者异丙酚的缺点异丙酚的缺点1：注射痛的问题：注射痛的问题2：对肝脏的影响问题：对肝脏的影响问题3：脂肪代谢的问题：脂肪代谢的问题中国重症加强治疗病房患者镇痛和中国重症加强治疗病房患者镇痛和镇静治疗指导意见镇静治疗指导意见(2006)中推荐：中推荐：异丙酚用于异丙酚用于急性躁动的患者急性躁动的患者需要快速苏醒的患者需要快速苏醒的患者短
8、期镇静的患者短期镇静的患者长期镇静治疗如选用丙泊酚，应检测血甘油长期镇静治疗如选用丙泊酚，应检测血甘油三酯水平，并将丙泊酚的热卡计入营养支持三酯水平，并将丙泊酚的热卡计入营养支持的总热量的总热量咪唑安定的特点咪唑安定的特点优点：优点：ICU 内可有效镇静内可有效镇静 对收缩压影响较小对收缩压影响较小 对不愉快经历的顺行性遗忘对不愉快经历的顺行性遗忘缺点：缺点：镇静蓄积，导致清醒延迟镇静蓄积，导致清醒延迟 延迟脱机和拔管延迟脱机和拔管ICU常用镇痛药常用镇痛药-阿片类药物阿片类药物吗啡吗啡芬太尼（瑞、阿、苏芬太尼）芬太尼（瑞、阿、苏芬太尼）哌替啶哌替啶凯芬凯芬阿片类药物的药理作用阿片类药物的药理
9、作用镇痛镇痛减少伤害刺激的传入减少伤害刺激的传入镇静镇静免疫调节免疫调节三种阿片类药物比较三种阿片类药物比较等效剂量等效剂量 镇痛镇痛 镇静镇静 副作用副作用吗啡吗啡 10mg 弱弱 中中 组织胺释放血管扩张组织胺释放血管扩张哌替啶哌替啶100mg 中中 弱弱 组织胺释放血管扩张组织胺释放血管扩张芬太尼芬太尼 0.1mg 强强 弱弱 肌僵肌僵阿片类药物临床应用阿片类药物临床应用外科术后病人外科术后病人大面积创伤换药大面积创伤换药气管插管机械通气病人常与镇静剂合用气管插管机械通气病人常与镇静剂合用临床应用阿片类药物临床应用阿片类药物注意事项注意事项容量问题容量问题肝肾功能肝肾功能成瘾成瘾过量过量
10、,给予纳洛酮对抗给予纳洛酮对抗l镇静与镇痛镇静与镇痛镇静、镇痛常用药物镇静、镇痛常用药物l镇静与镇痛镇静与镇痛镇静、镇痛常用药物镇静、镇痛常用药物l镇静与镇痛镇静与镇痛镇静、镇痛常用药物镇静、镇痛常用药物镇静不足的问题镇静不足的问题代谢亢进代谢亢进水钠潴留水钠潴留脂解作用脂解作用心血管症状心血管症状氧耗增加氧耗增加胃肠蠕动的改变胃肠蠕动的改变凝血系统的改变凝血系统的改变伤口愈合不良伤口愈合不良过度镇静的问题过度镇静的问题静脉血栓静脉血栓血压降低血压降低延长机械通气时间延长机械通气时间延长重症监护病房（延长重症监护病房（ICU）入住时间入住时间增加治疗费用增加治疗费用戒继结合征戒继结合征如何评估
11、镇痛镇静效果如何评估镇痛镇静效果理想镇静评分系统理想镇静评分系统简单，易于记录简单，易于记录正确描述镇静正确描述镇静躁动程度躁动程度能够指导调整镇静剂用量能够指导调整镇静剂用量有效性、可靠性有效性、可靠性镇静程度评估镇静程度评估主观评价主观评价镇静评价镇静评价量表量表SAS(Sedation-Agitation Scale)（镇静和躁动评分）VICS(Vancouver Interaction and Calmness Scale)(Vancouver相互作用和镇定评分）MAAS(Motor Activity Assessment Scale)（肌肉运动评估评分）Ramsay(Ramsay S
12、core)客观评价客观评价脑电图脑电图(BIS)心率变异性心率变异性食道下段收缩性食道下段收缩性镇静镇痛艺术镇静镇痛艺术从药物诱导到心理依从从药物诱导到心理依从Sedation practice in three Norwegian ICUs:A survey of intensive care nurses perceptions of personal and unit practice Irene Randen,Ida Torunn Bjrk.Intensive and Critical Care Nursing.2010，26（5）,241-306 Conclusion:The stu
13、dy shows that a focus on analgesia-based sedation and continual control of the sedation level should be considered in order to decrease the risk of oversedation.对挪威3个ICU有关镇静的问卷调查，结果提示危重病镇静镇痛的趋势，应该转变为镇痛为先，镇静为次，即“基于镇痛的镇静（基于镇痛的镇静（analgesia-based sedation）这应是所有这应是所有ICU人应该认识到的重要问题。有许人应该认识到的重要问题。有许多人不知道几乎
14、所有镇静剂都没有镇痛作用（除多人不知道几乎所有镇静剂都没有镇痛作用（除了氯胺酮和最近的右美托嘧啶，但实际后者镇痛了氯胺酮和最近的右美托嘧啶，但实际后者镇痛的作用主要是可以减少其他镇痛药物使用，而不的作用主要是可以减少其他镇痛药物使用，而不是把它当镇痛药用），有多少是把它当镇痛药用），有多少ICU医生觉得让患医生觉得让患者睡过去就万事大吉了。因此者睡过去就万事大吉了。因此ICU要永记要永记镇痛镇静，而非镇静镇痛。镇痛镇静，而非镇静镇痛。其次，危重病镇痛镇静最应该避免的，换句其次，危重病镇痛镇静最应该避免的，换句话说一直在强调应用主观或客观的评估工具话说一直在强调应用主观或客观的评估工具的目的，实
15、际是为了避免的目的，实际是为了避免“过度镇静过度镇静”！许多数危重病患者被镇静过深，并导致住院许多数危重病患者被镇静过深，并导致住院日和日和VAP发生率增加以及其他一些由镇静过发生率增加以及其他一些由镇静过深导致的不良事件。深导致的不良事件。其三，镇痛药物的应用一直在强调以吗啡为其三，镇痛药物的应用一直在强调以吗啡为主，这与芬太尼的药物代谢动力学有关主，这与芬太尼的药物代谢动力学有关最后，选择镇静药物，咪达唑仑仍然是首选最后，选择镇静药物，咪达唑仑仍然是首选劳拉西泮最显著的副作用就是引起酸中毒和肾小管坏死的不良倾向，而且临床很难察觉和监测氟哌啶醇一直被认为是解决谵妄的首选，但对锥体外系的影响也是很明的，其他还包括低血压、心律失常、心肌损伤等，这对于为重病患者也是很难察觉
