1、ICUICU护理查房护理查房 李晓旭李晓旭 主要内容主要内容疾病诊断及疾病诊断及相关知识介绍相关知识介绍1病史演变病史演变2护理诊断护理诊断3病史小结病史小结54 护理措施与评价护理措施与评价疾病诊断疾病诊断 感染性休克感染性休克 弥漫性腹膜炎弥漫性腹膜炎 升结肠低分化腺癌升结肠低分化腺癌 MODSMODS 严重感染及其相关感染性休克和多脏器功能障严重感染及其相关感染性休克和多脏器功能障碍综合征碍综合征(MODS)(MODS)是当前是当前ICUICU内主要的死亡内主要的死亡 原因，原因，也是当代重症医学面临的主要焦点及难点。也是当代重症医学面临的主要焦点及难点。概述概述 感染性休克（感染性休克
2、（SepticSepticShockShock ），亦称脓毒性休克，），亦称脓毒性休克，是指由微生物及其毒素等产物所引起的脓毒病综合征是指由微生物及其毒素等产物所引起的脓毒病综合征伴休克。伴休克。胆道感染、绞窄性肠胆道感染、绞窄性肠枚阻、大面积烧伤、尿路感染、急性弥漫性腹膜炎等，枚阻、大面积烧伤、尿路感染、急性弥漫性腹膜炎等，又又发病机制发病机制微循环变化微循环变化 典型的感染性休克有微血管痉挛、微血管扩张、微血典型的感染性休克有微血管痉挛、微血管扩张、微血管麻痹的表现管麻痹的表现 休克早期休克早期机制机制:有效循环血量锐减有效循环血量锐减交感交感肾上腺髓质肾上腺髓质系统兴奋系统兴奋儿茶酚胺释
3、放儿茶酚胺释放微动脉、微静脉、毛细血微动脉、微静脉、毛细血管前括约肌收缩管前括约肌收缩灌入毛细血管网的血量减少。有效灌入毛细血管网的血量减少。有效循环血量锐减循环血量锐减肾素肾素血管紧张素血管紧张素醛固酮系统兴奋醛固酮系统兴奋血管紧张素血管紧张素增加增加毛细血管收缩。儿茶酚胺释放毛细血管收缩。儿茶酚胺释放血栓素血栓素 (收缩血管、促血小板聚积收缩血管、促血小板聚积)的量大于前列环的量大于前列环素素(扩血管、抑制血小板聚积扩血管、抑制血小板聚积)毛细血管收缩。毛细血管收缩。特点特点:少灌少流，少灌少流，“前紧后松前紧后松”临床表现临床表现:烦躁不安、出汗、皮肤苍白、少烦躁不安、出汗、皮肤苍白、少
4、 尿、血压不下降，脉压缩小。尿、血压不下降，脉压缩小。休克期休克期机制机制:微循环处于缺血状态微循环处于缺血状态无氧酵解加强无氧酵解加强乳乳酸生成增多，酸中毒酸生成增多，酸中毒微动脉、后微动脉、毛微动脉、后微动脉、毛细血管前括约肌松弛，而微静脉仍对儿茶酚胺细血管前括约肌松弛，而微静脉仍对儿茶酚胺产生收缩作用产生收缩作用灌多于流灌多于流毛细血管静水压升毛细血管静水压升高，加之组织胺使血管通透性增加高，加之组织胺使血管通透性增加血浆外渗，血浆外渗，加重瘀血缺氧状态。加重瘀血缺氧状态。特点特点:多灌少流，多灌少流，“前松后紧前松后紧”临床表现临床表现:脑缺血脑缺血表情淡漠，甚至昏迷；心肌表情淡漠，甚
5、至昏迷；心肌缺血缺血心力衰竭表现；皮肤粘膜瘀血心力衰竭表现；皮肤粘膜瘀血紫绀、紫绀、湿冷；肾缺血加重湿冷；肾缺血加重尿量进一步减少。尿量进一步减少。休克晚期休克晚期DICDIC的机制的机制:血流缓慢，血液浓缩，红细胞、血血流缓慢，血液浓缩，红细胞、血小板聚积成团。缺氧、酸中毒，内源性、外源小板聚积成团。缺氧、酸中毒，内源性、外源性凝血系统被启动。性凝血系统被启动。DICDIC引起内脏器官继发性损害引起内脏器官继发性损害:继发纤维蛋白溶继发纤维蛋白溶解系统激活，出现严重的出血倾向。溶酶体的解系统激活，出现严重的出血倾向。溶酶体的破裂，使器官组织坏死。血管内溶血，加重缺破裂，使器官组织坏死。血管内
6、溶血，加重缺血。血。特点特点:微循环麻痹、扩张、血液更浓缩，微血微循环麻痹、扩张、血液更浓缩，微血栓形成，血流停止栓形成，血流停止不灌不流，不灌不流，DICDIC。休克晚期临床表现休克晚期临床表现:昏迷不醒，血压测不到，昏迷不醒，血压测不到，脉搏不清，尿不出，体温不升，脉搏不清，尿不出，体温不升，DICDIC出血表现。出血表现。感染性休克的血流动力学特点感染性休克的血流动力学特点 高动力高动力(高排低阻高排低阻）型：）型：暖休克暖休克 外周血管扩张，阻力降低外周血管扩张，阻力降低,co,co正常，有正常，有血流分布异常和动静脉短路开放增加，血流分布异常和动静脉短路开放增加，皮肤温暖皮肤温暖 低
7、动力低动力(低排高阻低排高阻）型：）型：冷休克冷休克 外周血管收缩，微循环淤滞，大量毛外周血管收缩，微循环淤滞，大量毛细血管渗出致血容量和细血管渗出致血容量和coco减少，皮肤湿减少，皮肤湿冷冷感染性休克临床表现感染性休克临床表现 临床表现临床表现 冷休克冷休克 暖休克暖休克 神志神志 烦躁淡漠嗜睡或昏迷烦躁淡漠嗜睡或昏迷 清醒清醒 皮肤色泽皮肤色泽苍白，紫绀或花斑样紫绀苍白，紫绀或花斑样紫绀 淡红或潮红淡红或潮红 皮肤温度皮肤温度湿冷或冷汗湿冷或冷汗 温暖、干燥温暖、干燥 Cap充盈时间充盈时间延长延长 12秒秒 脉搏脉搏 细速细速 较慢较慢,有力有力 脉压脉压(kpa)2.7 2.7 尿量
8、尿量 25ml/小时小时 30 ml/小时小时 实际上暖休克少见仅是实际上暖休克少见仅是G细菌感染的早期休克表现，细菌感染的早期休克表现，感染加重时成为冷休克，冷休克多见，晚期病人的心感染加重时成为冷休克，冷休克多见，晚期病人的心功衰竭、外周血管瘫痪，成为低排低阻型休克。功衰竭、外周血管瘫痪，成为低排低阻型休克。休克的监测休克的监测（一）一般监测：一）一般监测：1 1、精神状态：反应脑组织灌流情况，是、精神状态：反应脑组织灌流情况，是 一个敏感指标一个敏感指标 2 2、肢体温度、色泽，反映体表灌流情况、肢体温度、色泽，反映体表灌流情况 3 3、血压：收缩压低于、血压：收缩压低于90mmHg90
9、mmHg 休克证据休克证据 脉压差小于脉压差小于20mgHg20mgHg4 4、脉率：是休克的早期诊断指标，脉率增快多出现在血压下、脉率：是休克的早期诊断指标，脉率增快多出现在血压下降之前降之前 脉脉 率率 0.50.5：无休克：无休克 休克指数休克指数=1.0-1.5=1.0-1.5：休克：休克 收缩期血压（收缩期血压（mmHgmmHg）2.02.0：休克严重：休克严重5、尿量：反映肾血流灌注情况，反映生命器官灌流情况、尿量：反映肾血流灌注情况，反映生命器官灌流情况 30ml/小时，表示休克纠正小时，表示休克纠正 25ml小时，小时，比重增加，肾血管仍收缩，比重增加，肾血管仍收缩，血容量不足
10、血容量不足 血压正常，比重轻，可能有血压正常，比重轻，可能有 急性肾衰急性肾衰（二）特殊监测（二）特殊监测1 1、中心静脉压、中心静脉压(CVP)(CVP)：正常值：正常值0.49-0.98Kpa0.49-0.98Kpa（5-10cmH5-10cmH2 20 0）特点：特点：变化比动脉压早变化比动脉压早 影响因素多（血容量、静脉血管张力、影响因素多（血容量、静脉血管张力、右心室排血右心室排血量、胸腔或心巨压力、静脉回心血量）量、胸腔或心巨压力、静脉回心血量）低血压情况下：低血压情况下：0.49Kpa1.47Kpa1.47Kpa（15cmH15cmH2 20 0）：心功能不全、静脉血管床过度收缩
11、或肺）：心功能不全、静脉血管床过度收缩或肺循环阻力增加。循环阻力增加。1.96Kpa1.96Kpa（20cmH20cmH2 20 0）：充血性心衰）：充血性心衰血动力学监测血动力学监测 中心静脉压(CVP,正常值50-100Pa(5-10cmH2O)CVP血压原因处理原则低低(脉压小)血容量严重不足加快输液低低(脉压大)周围血管扩张加快输液、血管收缩低正常血容量不足适当补液高低心功能不全或血容量相对过多强心、纠酸、舒张血管高正常容量血管过度收缩舒张血管正常低心功能不全或血容量不足补液试验补液试验：于补液试验：于510510分钟内，静脉输入等渗盐水分钟内，静脉输入等渗盐水250ml250ml，如
12、果血，如果血压升高而压升高而CVPCVP不变，提示血容量不足；如血压不变而不变，提示血容量不足；如血压不变而CVPCVP升高升高2949Pa2949Pa，则提示心功不全。，则提示心功不全。（二）特殊监测（二）特殊监测2 2、肺动脉楔压、肺动脉楔压(PCWP)(PCWP)：了解肺静脉，左心房和左心室舒：了解肺静脉，左心房和左心室舒张末期的压力反映肺循环阻力。张末期的压力反映肺循环阻力。正常值：正常值：0.8-2.0Kpa0.8-2.0Kpa（6-15mmHg6-15mmHg），），PCWPPCWP下降提示血容量不足；增高表示肺循环阻下降提示血容量不足；增高表示肺循环阻力增加力增加 ，应限制输液。
13、，应限制输液。3 3、心排出量和心脏指数（、心排出量和心脏指数（CICI）心排出量休克时降低，感染性休克时可较正常值高心排出量休克时降低，感染性休克时可较正常值高 心脏指数：心脏指数：2.53.5L/2.53.5L/（min.mmin.m2 2）（二）特殊监测（二）特殊监测4、动脉血气分析正常值：PaO2：80100mmHg PaCO2：3644mmHg PH：7.35-7.45 PaCO2 4550mmHg而通气良好，提示有严重肺功能不全。PaO2 60mmHg吸氧后无改善，提示ARDS（二）特殊监测（二）特殊监测5、动脉血乳酸盐测定：正常值1.mmolL，大于8mmol/L时死亡率100%
14、6、弥散血管内凝血的实验室检查：确诊DIC 血小板计数80109/L 纤维蛋白原1.5g/LA 凝血酶原时间较正常延长3秒 副凝固试验阳性（二）特殊监测二）特殊监测7 7、氧供应（、氧供应（DODO2 2）和氧消耗（）和氧消耗（VOVO2 2 ）当氧消耗随氧供应而相应提高时，当氧消耗随氧供应而相应提高时，提示此时的氧供应还不能满足机体代谢需要，提示此时的氧供应还不能满足机体代谢需要，应提高氧供应。应提高氧供应。随着随着20072007指南的提出将监测的水平提高到了分指南的提出将监测的水平提高到了分子水平。子水平。有经皮氧张力、经胸电阻抗法有经皮氧张力、经胸电阻抗法(TEB)(TEB)、脉搏、脉
15、搏指示连续心输出量监测（指示连续心输出量监测（PiCCOPiCCO）实现了有创）实现了有创到无创的过渡！到无创的过渡！感染性休克的诊断标准感染性休克的诊断标准20012001年全身性感染国际会议建立的新标准年全身性感染国际会议建立的新标准:(1)(1)已有明确或疑似的感染已有明确或疑似的感染(2)(2)符合全身炎性反应综合征标准符合全身炎性反应综合征标准(SIRS)(SIRS)(3)(3)出现组织器官灌注不全的表现出现组织器官灌注不全的表现,如氧合指数如氧合指数下降下降,乳酸增高乳酸增高,少尿少尿(30ml/h30ml/h时间超过时间超过1h)1h)血小板降低等。血小板降低等。(4)(4)无法
16、解释的循环衰竭无法解释的循环衰竭,经充分液体复苏后收经充分液体复苏后收缩压缩压(SBP)90mmHg(SBP)90mmHg或平均动脉压或平均动脉压(MAP)60(MAP)60 mmHgmmHg或或SBPSBP低于低于40 mmHg40 mmHg。出现上出现上述表现中述表现中任何任何2 2项即可以诊断为项即可以诊断为SIRSSIRS）治疗原则 首先是病因治疗，但在休克未纠正前应着重治首先是病因治疗，但在休克未纠正前应着重治疗休克，同时治疗感染，在休克纠正后，应着疗休克，同时治疗感染，在休克纠正后，应着重治疗感染。重治疗感染。步骤步骤:1:1补充血容量，首先输注平衡盐液，配补充血容量，首先输注平衡
17、盐液，配以适当的胶体液、全血或血浆，监测以适当的胶体液、全血或血浆，监测CVPCVP，同，同时维持时维持HB100g/LHB100g/L以上，血细胞比容以上，血细胞比容3030-35-35保证有效灌注，组织供氧和较理想的血粘度。保证有效灌注，组织供氧和较理想的血粘度。治疗原则治疗原则 2 2 控制感染控制感染 应用抗菌素、积极处理原发病灶应用抗菌素、积极处理原发病灶 3 3 纠正酸碱平衡纠正酸碱平衡 急查血气，及时纠酸，另急查血气，及时纠酸，另开一路静脉开一路静脉 4 4 心血管药物的应用心血管药物的应用 经补液纠酸未见好转时经补液纠酸未见好转时应用，注意监测心率血压变化应用，注意监测心率血压
18、变化 5 5皮质激素治疗皮质激素治疗 早期足量应用，时间小于早期足量应用，时间小于48h48h 减少炎症介质释放和稳定溶媒体膜。减少炎症介质释放和稳定溶媒体膜。6 6其他治疗：营养支持其他治疗：营养支持,MODS,MODS和和 DICDIC的防治的防治20042004严重感染和感染性休克严重感染和感染性休克治疗指南概要治疗指南概要 一旦临床诊断严重感染一旦临床诊断严重感染,应尽快进行积极的液体复应尽快进行积极的液体复苏苏,6h,6h内达到复苏目标内达到复苏目标:中心静脉压中心静脉压(CVP)8-12cmH2O(CVP)8-12cmH2O 平均动脉压平均动脉压65mmHg65mmHg 尿量尿量0
19、.5ml/kg/h0.5ml/kg/h 若液体复苏后若液体复苏后CVPCVP达达8 812cmH2O,12cmH2O,而而ScvO2ScvO2或或SvO2SvO2仍未达仍未达到到0.70,0.70,中心静脉或混合静脉血氧饱和度中心静脉或混合静脉血氧饱和度(ScvO2(ScvO2或或SvO2)0.70SvO2)0.70）输注浓缩红细胞使血细胞比容达到输注浓缩红细胞使血细胞比容达到0.300.30以上以上 和和(或或)输注多巴酚丁胺输注多巴酚丁胺(最大剂量至最大剂量至20g/kg/min)20g/kg/min)以以达到上述复苏目标达到上述复苏目标 集束化治疗集束化治疗患者 吴言祥 男性 67岁系“
20、腹痛20小时”于11月2日8:45pm 急诊入普外科，既往有“高血压、支气管肺炎病史”。入院时血86/60 mmHg，腹膜炎体征，遂急诊在全麻下行剖腹探查术，发现 结肠肝区肿瘤，肠壁穿孔，腹腔大量脓液。术后于11月3日4：35am转入ICU，入室时全麻未醒，T37.2 HR120次/分，气管插管接呼吸机辅助呼吸，血压低，予去甲肾上腺素静脉泵入升血压，腹部切口腹带包扎，腹腔引流管两根接引流袋留置导尿管带入8：30am神清，尿少，颜面潮红CVP16cmHO入科后即给予扩容补液、抗休克、抗感染、脏器功能维护治疗。于20日转回当地医院治疗。病史汇报病史汇报病史演变过程病史演变过程11月3日 神志淡漠，
21、血压86/64mmHg，尿量35ml/h，血气分析 示乳酸 6.3mmol/L经过补液扩容及多巴酚丁胺应用，血压渐升至正常，尿量至50ml/h，神志清楚，颈静脉充 盈，球结膜水肿。11月4日 球结膜水肿，双肺可闻及细湿罗音，腹不胀，腹腔引流管 通畅，化验示低蛋白血症（ALB24.1g/L)，加强抗感染治 疗，适当利尿处理，申请血浆及白蛋白输注，继用激素。发热，抽血送培养并给予对症处理。11月5日 球结膜水肿较昨日减轻，左下肺可闻及细湿罗音。复查 肾功能Bun、Cr值小幅上涨，血象高，尿量少，血透中 心会诊后建议继续行药物治疗。11月6日 双肺呼吸音粗，胸片示双肺水肿，CVP在1620cmH2O
22、 之间，腹稍 胀，肾功能损害明显，血透中心会诊后行 CVVH，治疗过程中生命体征平稳，今日更换抗生素，继 续申请血浆及白蛋白输注。11月7日 体温在正常范围，行气管切开术，继续呼吸机辅助呼 吸。血小板进行性下降，继续行床边CVVH治疗11月8日 胃肠减压管有淡血性引流液大便失禁黑褐色稀便，加用 止血药物。右侧腹腔引流管引流出淡血性脓液样液体，今日继续行透析治疗。11月9日 呼吸机改用自主模式辅助，颜面及肢体水肿较前减轻，左下肺呼吸音稍粗，复查胸片，右侧引流量减少。胃管 引流液转黄白色，大便颜色转黄，试饮水无呛咳，复查 肾功能，较前明显下降，继续行血透治疗。11月10日 体温正常，复查胸片示双肺
23、间质性病变，较11月5 日 好转，脱呼吸机一小时后患者自觉劳累，重新带机。皮肤黏膜水肿缓解，肾功能、电解质基本正常，再行 血透治疗。腹部切口愈合不良，腹较膨，B超示腹盆腔 散在积液，血象高，痰培养出表皮葡萄球菌及白色念 珠菌，肺部及腹腔感染重，继续加强抗感染治疗。11月11日 体温在37.5左右，患者口干明显，肢体下垂部位 轻度水肿，腹较胀，腹部切口有暗血性渗出，多 次换药，拔除左侧腹腔引流管。留置肛管引流出黄 褐色稀水便，量多，大便找霉菌检出孢子及菌丝。患者目前合并真菌感染，不能排除腹腔霉菌感染可 能。因渗出多，今日暂停CVVH，继续抗感染积极 营养支持。11月12日 换药，切口组织送细菌培
24、养，调整抗生素为优立康 唑，头孢它啶，替考拉宁联合抗感染。11月13日 体温在37.5左右，腹胀，腹部切口血性渗液多，探 视切口见全层裂开，予以换药，再次以减张缝合，多头腹带包扎，拔除腹腔引流管。给肠内营养 百普 力500ml胃管缓慢恒温滴入，因切口渗血多，暂停 血液透析。11月16日 体温在37.5左右，腹胀无明显加重，腹泻量无增加，百普力加至750 ml，加强营养支持，肢体仍有凹陷 性水肿。11月18日 体温在3738.8之间，尿量连续5日大于2000ml，未予透 析，肌酐、尿素氮基本正常，拔除股静脉导管，仍有腹 泻，深褐色稀便，隐血（+）肛管仍予保留，继续抗感 染营养支持治疗。11月19
25、日 体温正常，四肢凹陷性水肿，无明显球结膜水肿，加 强营养，输注血浆补充胶体。11月20日 患者经过积极的抗感染、抗休克、维护脏器功能、营养、CVVH、呼吸机辅助呼吸支持等治疗，现神志清楚，呼吸 机辅助通气，方式SIMV+PSV SPO2 100%，T36.537.2 之间，心率100次/分血压145/75mmHg 全天尿量1790ml 无明显球结膜水肿，腹泻有所缓解，黄色稀便，液体出 入基本平衡，腹部切口仍有淡黄色液体渗出，但较前减 少，患者积极要求回当地医院继续治疗。主要实验室检查血气分析PHPO2mmHgPCO2mmHgHCO3mmol/L乳酸乳酸mmol/L11月月3日日7.41095
26、28.818.26.311月月4日日7.4088237.523.72.3911月月5日日7.30610642.921.42.7011月月6日日7.3529838.5222.211月月8日日7.41512537.624.10.8511月月15日日7.3159645.1231.3肾功能及血常规肌酐mmol/L尿素氮mmol/LWBC109/LN 和 Hb g/LPLT 109/L11月4日23622.3017.8195.24和和1298411月5日24923 17.9386.41和9510511月6日632(开始行CVVH治疗）35.0821.9589.34和1296211月7日17922.431
27、6.3583.34和12755主要实验室检查肾功能及血常规肌酐mmol/L尿素氮mmol/LWBC109/LN 和 Hb g/LPLT 109/L11月8日21730.1319.686.64和1306311月9日11920.6126.592.4%和1268911月10日9618.0726.8192.24和130125主要实验室检查主要实验室检查肾功能及血常规肌酐mmol/L尿素氮mmol/LWBC109/LN 和 Hb g/LPLT 109/L11月11日119（今日暂停透析）25.5626.4691.14和13115411月12日8715.8530.9190.84%和12819811月13日
28、9021.8433.5491.14%和11819411月14日9922.4228.6390.54%和104195肾功能及血常规肌酐mmol/L尿素氮mmol/LWBC109/LN 和 Hb g/LPLT 109/L11月15日10923.3429.4589.87%和11018911月16日9926.4322.9889.34%和9225311月17日8324.0119.0889.44%和8223711月18日90221985.36%和90200主要实验室检查组织灌注不足感染感染气体交换受损气体交换受损清理呼吸道无效清理呼吸道无效水电解质酸碱平衡紊乱水电解质酸碱平衡紊乱体温过高体温过高首优问题首优
29、问题护理诊断 首优问题首优问题 1、组织灌注不足-与失血、失液、有效循环血 量减少有关2、感染-与弥漫性腹膜炎有关3、气体交换受损-与微循环障碍、感染性休克 所致肺损伤、缺氧和呼吸形 态改变有关 4、清理呼吸道无效-与气管插管，呼吸机辅助 呼吸，咳痰无力有关5、体温过高-与疾病本身及感染有关6、水电解质酸碱平衡紊乱-与感染、休克、肾 功能障碍有关 营养失调营养失调出血出血疼痛疼痛体液过多体液过多语言沟通障碍语言沟通障碍皮肤完整性受损皮肤完整性受损中优问题中优问题 中优问题中优问题7、出血-与血小板低、CVVH治疗使用抗凝剂有 关8、营养失调-低于机体需要量-与禁食，术后胃肠 吸收障碍，能量消耗
30、增加有关9、疼痛-与手术创伤，气道刺激及各种有创操作有关10、体液过多-与感染性休克所致肾功能受损有关11、语言沟通障碍-与气管插管、气管切开有关 12、皮肤完整性受损-与长期卧床、营养低下、大便失 禁，皮肤凹陷性水肿有关 P1P1组织灌注不足组织灌注不足-与失血、失液、有效循环血量减少有关。与失血、失液、有效循环血量减少有关。目标：病人体液维持平衡，生命体征稳定，尿量正常措施：1、迅速补充血容量，维持体液平衡。经中心静脉置管处快速补液，同时 监测CVP变化。2、密切观察神志、生命体征、面色、肢端皮肤颜色、温度及尿量变化。3、合理调整补液速度，准确记录每小时尿量，评估组织灌注及肾功能情 况 4
31、、动态监测尿量及尿比重 5、患者末梢循环差，血压低，注意保暖。6、注意使用血管活性药的注意事项评价：11月3日1pm神志清楚，血压升至10470mmHg，尿量50ml/h，体温 36.7，肢端温暖。P2P2、感染、感染-与弥漫性腹膜炎有关与弥漫性腹膜炎有关目标：体温正常，血象正常，保持腹腔引流管通畅措施：1、保持病室的空气新鲜，防止患有呼吸道疾病者 接触病人，以免引起交 叉感染 2、密切观察生命体征变化，每4小时测体温一次，定期检测血象变化。3、抬高床头30做好气道管理，预防VAP发生 4、严格各项无菌操作，保持腹腔引流管通畅，观察引流液 的量、性质变 化，切口有无红肿、渗血情况。5、遵医嘱合
32、理应用抗生素，留取各种送培养标本，注意避免污染 6、留置导尿管期间每日尿道口消毒2次并保持引流通畅 7、每日口腔护理2次，防止口腔感染 评价：住院期间体温波动在3738.8之间，最高体温39.2,血象持续高，腹部伤口愈合不良，腹腔及肺部感染加重 P3P3气体交换受损气体交换受损 -与微循环障碍、感染性休克所致肺损伤、缺与微循环障碍、感染性休克所致肺损伤、缺 氧和吸形态改变有关氧和吸形态改变有关 目标：病人微循环改善，呼吸道通畅，呼吸平稳，血气分析结果维持在 正常范围措施：1、严密观察病人生命体征变化，妥善固定气管插管，保持呼吸道 通畅，及时吸痰。2、做好机械通气的护理 3、定时监测血气变化，调
33、整呼吸机相关参数。4、病人休克纠正后，床头抬高30。5、遵医嘱合理应用抗生素，以改善肺部感染情况评价：病人生命体征稳定，监测血气指标血乳酸水平逐渐下降，血氧饱和度及氧分压 正常，生命体征稳定。评价：P4、清理呼吸道无效、清理呼吸道无效-与气管插管，呼吸机辅助呼吸、与气管插管，呼吸机辅助呼吸、咳痰无力有关咳痰无力有关目标：病人能进行有效的咳嗽、咳痰，呼吸道通畅措施：1、按时翻身拍背吸痰，鼓励病人咳嗽 2、观察病人呼吸形态，听诊双肺 呼吸音，保持呼吸道通畅 3.做好气道的温化和湿化，及时吸 痰。评价：病人能进行有效咳嗽，痰液能顺利吸出 P5：水电解质酸碱平衡紊乱-与感染、休克、肾功能障碍有关目标：
34、生化指标正常，尿量增加措施：1、严密监测心率（律）变化，持续心电监护 2、定时监测血电解质及血气变化，做好床边CVVH 治疗的护理 3、按医嘱补充相应的电解质及液体，维持酸碱平衡 4、观察呼吸频率节律的变化，准确记录24小时出入量评价：11月8日代酸纠正，电解质正常，行CVVH治疗后尿量恢复正 常 P6P6：体温过高：体温过高-与疾病本身及感染有关与疾病本身及感染有关目标:术后体温维持在正常范围措施：1.监测体温每4小时一次，密切观察其变化 2、高热时给予物理降温，必要时遵医嘱药物降温 3、注意保持病室的温度和湿度，及时更换汗液浸湿的衣被，做好皮肤护 理，保持床单位清洁干燥 4、遵医嘱合理应用
35、抗生素 评价：11月4日最高体温39.2，18日最高体温38.8，余时间体温在37.5左右 P7：出血：出血-与血小板低、与血小板低、CVVH治疗使用抗凝剂有关治疗使用抗凝剂有关目标：患者出血量减少或停止，血小板恢复正常措施：1、严密观察生命体征变化，腹部切口渗出情况 2、严密观察胃肠减压管和腹腔引流管的引流液的颜色和量，大便颜色、性质和量，注意深静脉置管处有无渗血，定时监测凝血功能，遵医嘱 及时应用止血剂 3、监测血常规，输注足量血浆，补充血容量 4、尽量减少皮肤穿刺，注射后充分压迫止血 5、血滤是尽量减少肝素的使用，以免加重出血评价：至11月20日，患者腹部切口无明显渗血，大便呈黄褐色，留
36、置胃管未见出血，血小板至11月10日恢复正常 P8：营养失调-低于机体需要量-与禁食，术后胃 肠吸收障碍，能量消耗增加有关目标：贫血、低蛋白血症得到纠正，营养状况好转措施：1、遵医嘱静脉补充营养，输白蛋白、血浆等 2、病情许可时尽早给予肠内营养，做好肠内外营 养的护理 3、准确记录摄入量及出入量，定时监测血糖值及 血清生化指标，做好记录 4、注意观察患者的皮肤弹性，肌力等评价：术后第十日遵医嘱给肠内营养缓慢恒温滴注，该患 者系重度感染，虽经肠外肠内营养补充治疗，至11 月17日ALB为30.5g/L P9P9：疼痛：疼痛-与手术创伤，气道刺激及各种有创操作有关与手术创伤，气道刺激及各种有创操作
37、有关目标：病人主诉疼痛减轻或消失，措施:1、加强对病人的心理疏导，陪伴病人树立战胜疾病的信心，减轻病人对疾病对疼痛的压力与恐惧，分散病人注意力 2、帮助病人摆好舒适体位，使肌肉松弛，张力减小，能缓解 疼痛的肌肉阻力，在咳嗽，翻身时用手按扶切口部位，减 少对切口的张力刺激，及时吸出呼吸道分泌物。3、适当使用镇痛药评价：病人主诉疼痛不适减轻 P10：体液过多：体液过多-与感染性休克所致肾功能受损与感染性休克所致肾功能受损 有关有关目标：病人水肿减轻或完全消退，无皮肤破损或感染发生措施：1、观察水肿消长情况，有无胸腔、腹腔、心包积液的表现 2、记录24h液体出入量。监测尿量的变化同时密切监测尿 常规
38、、肾小球滤过率、血尿素氮、血肌酐、血浆蛋白、血清电解质等变化。3、遵医嘱使用利尿剂、肾上腺糖皮质激素观察药物的疗效 及可能出现的副作用 4、按时翻身，抬高下肢，增加静脉回流，以减轻水肿，观 察皮肤有无红肿、破损、化脓等情况发生，体温有无异 常。评价：至11月20日患者四肢仍有凹陷性水肿 P11：语言沟通障碍：语言沟通障碍-与气管插管、气管切与气管插管、气管切 开有关开有关 目标：病人能与护士进行有效的沟通，能采取各种沟通方式表达自 己的需要措施：1、向病人解释因为气管插管或气管切开不能发声的原因，安慰病人情绪，教会病人用肢体语言或唇语向护士表达自 己的需要 2、关心体贴病人，多于病人进行非语言
39、交流，树立战胜疾 病的信心评价：护患之间做到了有效沟通，满足了病人需要 P12：皮肤完整性受损：皮肤完整性受损-与长期卧床、与长期卧床、营养低下、营养低下、大便失禁，皮肤凹陷性大便失禁，皮肤凹陷性 水肿有关水肿有关目标：无新的破损发生措施：1、翻身拍背Q2H，病人四肢凹陷性水肿，切忌拖 拉拽动作，观察局部皮肤情况，尤其肛周皮肤。2、加强全身营养供给，增强皮肤抵抗力。3、保持床单位清洁干燥，及时更换污染被服。4、静脉输液时，保护静脉，避免药物外渗损伤局 部皮肤。评价：患者原破损处皮肤生长良好，无新破损出现 其他护理诊断 1、有意外拔管的危险 2、有误吸的危险 3、有发生ICU综合征的可能 4、口
40、腔黏膜的改变 5、恐惧、焦虑 6、睡眠型态的紊乱 7、舒适的改变 小结 患者出院时组织灌注不足、电解质酸碱平衡基本纠正 无出血血小板增至正常 生命体征稳定，体温恢复正常，破损处皮肤干燥无渗出 病人仍存在感染、体液过多、营养失调护理查房目目 录录查房的基本概念查房的基本概念16查房的内容和方法查房的内容和方法3查房的目的和意义查房的目的和意义4查房的分类查房的分类查房的注意事项查房的注意事项5查房的指导思想查房的指导思想2基本概念基本概念护理查房护理查房是护理工作中，护理专家、上级护是护理工作中，护理专家、上级护师对下级护士的护理方案进行检查、修正、指师对下级护士的护理方案进行检查、修正、指导的
41、过程，是促进护理程序在临床运用的有效导的过程，是促进护理程序在临床运用的有效手段，是评价护理程序最基本最主要的方法。手段，是评价护理程序最基本最主要的方法。“以病人为中心以病人为中心，以护理程序为，以护理程序为框架框架”的护理查的护理查房房 指导思想指导思想“以问题为中心以问题为中心”的护理查房的护理查房 护理查房目的护理查房目的 了解病人的病情、思想、生活情况，制定合理的护理方案，观察护理效果；检查护理工作完成情况和质量，发现问题并及时调整，是提高护理质量的重要环节；可以结合临床护理实践进行教学工作，是培养各级护理人员的重要手段。护理查房的意义护理查房的意义v对病人来说，能得到更全面的优质服
42、务。对病人来说，能得到更全面的优质服务。v对护士来说，能激发其学习多学科知识的兴对护士来说，能激发其学习多学科知识的兴 趣，提高运用多学科知识分析问题、解决问题趣，提高运用多学科知识分析问题、解决问题 的能力及提高临床护理质量。的能力及提高临床护理质量。v采取多种护理查房形式，能促进护理科研的采取多种护理查房形式，能促进护理科研的开展。开展。v对护理管理者来说，能及时发现危重病人的对护理管理者来说，能及时发现危重病人的护理情况和了解护士解决问题的能力。护理情况和了解护士解决问题的能力。1 1、对具体病例按护理程序的内容进行查房对具体病例按护理程序的内容进行查房，如收集，如收集病人的健康资料、评
43、价护理计划和健康计划的制定及病人的健康资料、评价护理计划和健康计划的制定及其实施效果等。其实施效果等。2 2、重点查房内容重点查房内容：如临床罕见的病例，特殊危重病：如临床罕见的病例，特殊危重病例，复杂大手术，新业务新技术开展等。例，复杂大手术，新业务新技术开展等。3 3、检查检查护理程序的实施情况，危重病人护理，健康护理程序的实施情况，危重病人护理，健康教育落实情况等。教育落实情况等。护理查房的内容护理查房的内容护理查房方法护理查房方法整体护理查房整体护理查房 主题性护理行政查房主题性护理行政查房 案例启发式护理教学查房案例启发式护理教学查房 对比性护理查房对比性护理查房 评价性护理查房评价
44、性护理查房 个案护理查房个案护理查房 以学生主体的护理教学查房以学生主体的护理教学查房 按性质和按性质和作用分类作用分类 护理教学查房护理教学查房 护理业务查房护理业务查房 护理行政查房护理行政查房 护理行政查房是指各级护理管理者对护理工作护理行政查房是指各级护理管理者对护理工作质量的检查，内容包括：各项规章制度的贯彻执行；质量的检查，内容包括：各项规章制度的贯彻执行；医嘱的执行；护理文件的书写；急救药品、设备的医嘱的执行；护理文件的书写；急救药品、设备的管理与使用；消毒隔离及防止院内交叉感染措施；管理与使用；消毒隔离及防止院内交叉感染措施；病房管理；基础护理以及操作规程的执行情况等。病房管理
45、；基础护理以及操作规程的执行情况等。其目的是检查各级护理人员岗位责任制落实情况，其目的是检查各级护理人员岗位责任制落实情况，加强质量控制。加强质量控制。护理行政查房护理行政查房 护士长每天评价性查房护士长每天评价性查房 护士长总值班查房护士长总值班查房 护士长每周一次管理查房护士长每周一次管理查房 护理部每月一次管理查房护理部每月一次管理查房护理行政查房护理行政查房 护理业务查房护理业务查房 是在主查人的引导下，以病人为中心，以护理程序为框架，以解决问题为目的，突出对重点内容的深入讨论，并制定护理查房方案。采用灵活方式，实行互动查房。要多样化，有提问、回答和补充，大家共同参与。包括分析讨论危重
46、病人、典型、疑难、死亡病例的护理；检查基础护理、专科护理落实情况；结合病例学习国外护理新动态、新业务、新技术等。制定查房计划制定查房计划 查房前资料的收集查房前资料的收集 查房人员组成查房人员组成查房时限查房时限 物品准备物品准备 查房人员站位查房人员站位 查房前准备查房前准备护理业务查房护理业务查房查房前资料的收集查房前资料的收集 病种资料的收集：查房前一周(2-3天），护士长与责任护士共同商讨，确定查房病种。查房要点的确定与收集：确定查房病种后，护士长对所查患者涉及的护理内容进行整理，根据临床工作中的薄弱环节，确定出某个方面的讨论议题。制定查房计划制定查房计划 制定出详细的查房计划，查房前
47、一周（2-3天），根据确定的查房要点，护士长选出几个方面的讨论议题，分配给科室护士，每人一题，大家分别查阅资料，收集信息。物品准备物品准备 查房车放有查房需用物品，如病历、听诊器、血压计、压舌板、洗手液、手电筒或专科专用物品等，至于床尾。查房人员组成查房人员组成 有护士长、护士组长、责任护士及相关护士、进修生、实习护生等人员组成。护理部查房要有护理部人员、科护士长或有护理部安排相关科室护士长以及业务骨干参加。如果进行护理查房考核，要有考核小组成员参加。查房人员站位查房人员站位 以病人卧位分，右侧：主查人、护士长或护理部人员；左侧：责任护士、护士组长、高级职称护师、主管护师、护师及护士、进修护士
48、、实习护士；床尾：配合护士。查房时限查房时限 根据查房的性质和内容而定，每位病人的查房时间一般在20-40分钟，不超过60分钟。教学指导性查房可根据情况适当延长。查房程序查房程序1.到病人床旁，按规定排列，主查人说明查房的形式、目的及需要重点讨论、解决的问题。（主查人为护士长、护士组长或高级中级职称的护理业务骨干）2.责任护士报告病人情况。重点说明病人现存、潜在的护理诊断（问题）、诊断依据、护理措施、护理效果以及需要讨论解决的问题。3.主查人评估病人。主查人根据责任护士的报告和病历记录情况，询问病人重要病史并进行护理体检。病人的病情、精神状态病人的病情、精神状态责任护士基础护理是否到位（包括责
49、任护士基础护理是否到位（包括 病人床铺卫生和个人卫生）病人床铺卫生和个人卫生）病人对健康指导掌握程度病人对健康指导掌握程度病人还有哪些护理需求和护理问题病人还有哪些护理需求和护理问题病人对责任护士的满意度病人对责任护士的满意度主查人需要了解主查人需要了解的的内内容容 评价和指导评价和指导 主查人依据责任护士所收集的主、客观资料并结合责任护士所提出的护理问题，有导向的组织护士或护生进行讨论，同时进行讲解和提问。根据护理程序进行评价：护理问题是否确切，护理计划是否符合病人实际，修订是否及时，护理措施是否得当，护理效果是否有效，健康教育是否达到预期目标等。同时评价责任护士的工作情况。评价和指导评价和
50、指导 指导补充护理诊断和护理计划内容，提出下一步重点解决的问题并根据疾病或并发症的转归和现存的护理危险因素，预测潜在的、可能发生的护理问题。同时针对该疾病介绍国内外护理新进展及动态。查房总结查房总结 简要评价此次查房效果，并予以护理指导，包括病人现阶段需要解决的护理问题、需要病人及家属共同参与的活动、查房中对护士的要求以及改进措施和病人今后的护理重点等。英语护理教学查房英语护理教学查房 护理教学查房护理教学查房 中文护理教学查房中文护理教学查房 护理教学查房护理教学查房 中文护理教学查房中文护理教学查房 是以临床护理教学为目的、以病例为引导（case based study，CBS）、以问题为
