1、.1NICUNICU院内感染与防治院内感染与防治儿科.2NICUNICU院内感染概述院内感染概述NICU中的患儿尤其是早产儿早产儿是发生院内感染（NI）的高危人群。由于NICU诊疗技术明显提高，危害新生儿尤其是VLBW早产儿死亡率降低，但因其免疫功能极不成熟，且经常需要使用经皮肤穿刺的有创性诊疗技术，这使早产儿发生NI的危险增加。院内感染是NICU新生儿发病和死亡的重要原因之一，并可增加医疗费用。因此医院内感染的预防和控制极为重要，是NICU面临的巨大挑战。.3NICUNICU院内感染途径院内感染途径-接触传播接触传播一、接触传播 1、经医务人员的手手传播细菌、病毒、真菌是最重要且科预防的医院
2、内感染途径，这一途径可传播医务人员自身定植或感染的病原，也可造成患儿之间病原的传播，并可导致多种病原引起的医院内感染暴发。2、经污染物也可引起传播，并且是引起NICU院内感染暴发时病原传播的潜在机制，污染物包括毛巾、医疗设备、肥皂盒、母乳泵毛巾、医疗设备、肥皂盒、母乳泵等。.4NICUNICU院内感染途径二：飞沫传播院内感染途径二：飞沫传播经飞沫传播是百日咳、百日咳、A A族链球菌和某些呼吸道病毒感染族链球菌和某些呼吸道病毒感染的重要途径，经飞沫传播主要见于麻疹、水痘和肺结核麻疹、水痘和肺结核。来源于患病成人（医务人员和家长）的较大飞沫或飞沫核传播是NICU感染的来源，这些病原很少引起暴发。.
3、5NICUNICU院内感染途径三：空气传播院内感染途径三：空气传播 输液、药物、食物输液、药物、食物均有可能发生内源性或外源性污染，导致不同病原引起的感染暴发。因此静脉配置药物尽可能在条件控制的环境中进行。.6NICUNICU院内感染菌群院内感染菌群 新生儿医院内感染病原可为内源性，但NICU内患儿的“异常菌群”部分决定于NICUNICU环境和医务人员手卫生环境和医务人员手卫生状况。使用分子技术发现，即使某些通常被认为正常的定植菌如凝固酶阴性葡萄球凝固酶阴性葡萄球菌（CONS）可在NICU克隆传播，主要经医务人员的手传播。.7医院内感染的危险因素医院内感染的危险因素低出生体重中心静脉导管静脉营
4、养机械通气药物疾病严重程度其他（手卫生、环境卫生、工作人员少、空间拥挤等）.8医院内感染的危险因素医院内感染的危险因素-低出生体重低出生体重低出生体重低出生体重是发生医院内感染最重要的危险因素。NNIS的资料显示，与出生体重较大的新生儿相比，即使经过血管内置管和机械通气血管内置管和机械通气矫正后，低出生体重儿发生血流感染和呼吸机相关肺炎的危险性仍然较高。NNIS（nosocomial infection surveillance system 医院内感染监视系统）.9医院内感染的危险因素医院内感染的危险因素-中心静脉导管中心静脉导管 中心静脉导管（中心静脉导管（CVCCVC）可增加发生血流感染
5、的危险，CVC相关血流感染与导管接口细菌定植、穿刺部位皮肤细菌定植、远处感染或定植细菌血行播散感染有关。血流感染也可被内源性或外源性病原污染后引起。.10医院内感染的危险因素医院内感染的危险因素-静脉营养静脉营养经过出生体重和CVC矫正后，静脉营养和脂肪乳剂与早产儿的血流感染有关，病原菌主要为CONSCONS、念珠菌属和马拉色菌属。、念珠菌属和马拉色菌属。可能的机制：1.脂肪乳剂对免疫系统的直接作用；2.静脉营养液，尤其脂肪乳剂是某些细菌和真菌的生长介质，可引起内源性或外源性细菌污染；3.全静脉营养时因延迟肠道喂养，造成病原微生物经胃肠粘膜发生“移位”引起感染。肺念珠菌病 马拉色菌毛囊炎 .1
6、1医院内感染的危险因素医院内感染的危险因素-机械通气机械通气 已经明确机械通气与NICU下呼吸道感染有关，即使经其他变量如出生体重、静脉营养脐动静脉插管等矫正后，机械通气仍然是血流感染的危险因素。机械通气的患儿，部分血流感染发生前患儿有明显的呼吸道感染临床表现。机械通气时感染增加与湿化气体中细菌定植、气管插管及吸痰时呼吸道粘膜损伤有关。.12医院内感染的危险因素医院内感染的危险因素-药物药物 长时间使用广谱抗生素广谱抗生素对病原微生物定植有重要作用，并与耐药菌和真菌感染有关。其他药物有糖皮质激素、糖皮质激素、H2H2受体阻滞剂受体阻滞剂。广谱抗生素：多肽类：属于此类抗生素的主要有杆菌肽锌、黏杆
7、菌素、维吉尼亚霉素、硫肽霉素、持久霉素、恩拉霉素和阿伏霉素等。含磷多糖类：常用的有黄霉素和大碳霉素。聚醚类：常用的有莫能菌素、盐霉素、拉沙里霉素和马杜霉素。氨基苷类：一种是抗菌性抗生素如新霉素，状观霉素和安普霉素；一种是驱线虫性抗生素，如越霉素A和潮霉素B。化学合成类：此类抗生素有磺胺类、喹乙醇、呋喃唑酮、硝呋烯腙等。糖皮质激素：1.替代疗法：用于急慢性肾上腺皮质功能不全，垂体前叶功能减退和肾上腺次全切除术后的补充替代疗法。2.严重急性感染或炎症：1)严重急性感染，对细菌性严重急性感染在应用足量有效抗菌药物的同时。配伍GCS，利用其抗炎、抗毒作用，可缓解症状，帮助病人度过危险期。对病毒性感染，
8、一般不用GCS，水痘和带状疱疹患者用后可加剧。但对重度肝炎、腮腺炎、麻疹和乙脑患者用后可缓解症状。2)防止炎症后遗症、对脑膜炎、心包炎、关节炎及烧伤等。用GCS后可减轻疤痕与粘连、减轻炎症后遗症。对虹膜炎、角膜炎、视网膜炎、除上述作用外，尚可产生消炎止痛作用。.13医院内感染的危险因素医院内感染的危险因素-糖皮质激素作用糖皮质激素作用3.呼吸疾病：支气管哮喘是由单纯气道平滑肌功能性过度痉挛深化为种气道慢性炎症性疾病的理论。此种炎症是由多种炎性细胞如肥细胞、嗜酸粒细胞、T淋巴细胞参与的。其主要的作用有:抑制花生四烯酸的代谢，减少白三烯和列腺素的合成;促使小血管收缩，增高其内皮的紧密度，减少血管渗
9、漏;抑制炎症细胞的定向移动;活化并提高呼吸道平滑肌受体的反应性;阻止细胞因子生成;抑制组胺酸脱羧酶，减少组胺的形成等。但不同激素使用疗效差异有显著性。通过以上对照结论表明甲强龙的显效率高于对照组，临床观察引起水钠潴留及下丘脑-垂体-肾上腺素轴(HPA)抑制等不良反应轻。地塞米松虽在临床广泛应用但起效慢，因在体内由肝脏转化为泼尼松后起效，且半衰期长对HPA抑制作用强而持久，对糖代谢的影响大。故两者比较甲强龙因起效快、半衰期适中、抗炎作用强、疗效显著值得推广使用。4.自身免疫性和过敏性疾病：1)自身免疫性疾病:GCS对风湿热，类风湿性关节炎，系统性红斑狼疮等多种自身免疫病均可缓解症状。对器官移植术
10、后应用，可抑制排斥反应。2)过敏性疾病:GCS对荨麻疹、枯草热、过敏性鼻炎等过敏性疾病均可缓解症状。但不能根治。5.治疗休克：对感染中毒性休克效果最好。其次为过敏性休克，对心原性休克和低血容量性休克也有效。6.血液系统疾病：对急性淋巴细胞性白血病疗效较好。对再障、粒细胞减少、血小板减少症、过敏性紫癜等也能明显缓解，但需长期大剂量用药。7.皮肤病：对牛皮癣、湿疹、接触性皮炎，可局部外用，但对天疱疮和剥脱性皮炎等严重皮肤病则需全身给药。7.恶性肿瘤：恶性淋巴瘤、晚期乳腺癌、前列癌等均有效8.急性淋巴细胞白血病：由糖皮质激素组成的方案是临床上常用的化疗方案，但是应用哪一种糖皮质激素最好尚存争议。有研
11、究认为应用地塞米松的疗效好于强的松，因能透过血脑屏障可以防治中枢神经系统白血病防止白血病复发，其所治疗的患者持续缓解时间延长。.14医院内感染的危险因素医院内感染的危险因素-疾病严重程度疾病严重程度 疾病严重程度与医院内感染呈正相关 手卫生、环境卫生、工作人员缺少、空间拥挤等.15常见的新生儿医院内感染常见的新生儿医院内感染 我国NICU最常见的医院内感染为呼吸系统感染。呼吸系统感染。NICU医院内感染肺炎与住院时间延长和死亡率增加有关，机械通气和和低出生体重是发生医院内感染的重要危险因素，诊断需要根据临床表现和病原检测结果，在低出生体重儿临床表现和放射检查结果无特异性，诊断存在困难。假单孢菌
12、感染假单孢菌感染56%为暴发性败血症（感染后48小时内死亡）由CONS引起的爆发性败血症仅为1%，由于CONS容易引起污染，诊断时需要鉴别。医院内感染中中眼耳鼻喉感染占8%-21%，结膜炎最常见占54%-76%。结膜炎结膜炎的危险因有：经阴道分娩、窒息、胎膜早破时间长。胃肠道感染占院内感染的5%-11%，NEC为最常见表现。.16病原微生物病原微生物革兰阳性菌革兰阴性菌其他细菌真菌病毒.17病原微生物病原微生物-革兰阳性菌革兰阳性菌 1.金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌：是新生儿定植菌，主要引起结膜炎、血流感染和肺炎、皮肤感染、骨关节感染、腮腺炎、葡萄球菌皮肤烫伤样综合征、中毒性休克综合征、播散性
13、脓毒症。感染途径：直接接触传播，有报道可通过空气传播。医务人员定植可引起感染暴发和细菌传播，有时病原来源于患儿。2.凝固酶葡萄球菌凝固酶葡萄球菌：国外发达国家NICU凝固酶最常见。早产儿发生感染的危险性较大常发生于生后7-14天，死亡率0.3%，手卫生依从性提高与CONS培养阳性率降低相关。3.肠球菌肠球菌：NICU感染暴发时，常见败血症和脑膜炎，然而在肠球菌引起的新生儿败血症，常伴多种细菌感染和NEC。危险因素：使用非脐静脉的中心静脉、长时间使用中心静脉、肠切除等。由于肠球菌可定植在胃肠道，并可长时间在非物体表面存活，与感染的患儿一起成为细菌的来源并引起传播。耐万古霉素的肠球菌（耐万古霉素的
14、肠球菌（VREVRE）已引起关注，控制感染是重点。.18病原微生物病原微生物-革兰阳性菌革兰阳性菌 4.A A族链球菌族链球菌：引起的院感少见，主要为败血症和软组织感染，另有“无痛性脐炎的报道”脐根部是细菌定植的重要部位，细菌可在母婴之间，医务人员和患儿之间、患儿和患儿之间传播。5.B B族链球菌（族链球菌（GBSGBS）：在非垂直传播的医院内血流感染和肺部感染仅占2%，早产是晚发型GBS感染的危险因素，50%为早产儿，其中38%的母亲有GBS定植，提示可发生GBS医院内传播，医务人员的手传播是引起医院内GBS感染的重要原因，母乳也可能是潜在的感染来源。.19病原微生物病原微生物-革兰阴性菌革
15、兰阴性菌 1.肠杆菌肠杆菌：肠杆菌属、肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌和粘质沙雷菌是肠杆菌科引起NICU发生医院内感染的常见细菌。大肠埃希菌引起4%的血流感染、14%的胃肠道感染、12%的外科手术部位感染，还可引起肾盂肾炎、NEC。黏质沙雷菌是条件致病菌，感染表现有脑膜炎、菌血症和肺炎，感染后死亡率和发病率高，感染暴发与污染的肥皂、多次使用的氨茶碱药瓶、配方奶、肠内营养添加剂、母乳泵、监护仪传感器等有关，经工作人员的手引起的患者之间的细菌传播是引起感染的重要因素。肠杆菌科可产生超广谱-内酰胺酶（ESBL），灭活第三代头孢菌素和氨曲南，常见的有大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌，但其他革兰
16、阴性菌也有增长趋势，.20病原微生物病原微生物-革兰阴性菌二革兰阴性菌二 ESBL阳性细菌定植与使用某些抗生素和住院时间长有关，感染与发生定植个使用CVC有关。ESBL阳性细菌携带的质粒可传播给其他肠杆菌科细菌导致NICU感染暴发。新生儿肠道和医务人员的手是细菌的来源。.21病原微生物病原微生物-革兰阴性菌革兰阴性菌 铜绿假单孢菌铜绿假单孢菌：表现多样，最常见的是呼吸道、耳鼻喉和血流感染。喂养不耐受、长期静脉营养、长期使用抗生素是引起铜绿假单孢菌感染的危险因素，铜绿假单孢菌引起的感染暴发与污染的洗手液、呼吸治疗药物、用于冻污染的洗手液、呼吸治疗药物、用于冻融新鲜冻血浆的水槽、血气分析仪、沐浴用
17、品融新鲜冻血浆的水槽、血气分析仪、沐浴用品有关、此外可来源于母亲分娩时所用的仪器设备，尤其重要的是医务人员污染的手与NICU铜绿假单孢菌感染有关。造成医务人员与患儿间铜绿假单孢菌的危险因素：甲癣、留长指甲。.22病原微生物病原微生物-其他细菌其他细菌 结核分枝杆菌结核分枝杆菌：新生儿暴露于结核分枝杆菌后很容易感染和发病。对医务人员筛查、紫外线消毒、增加空气交换是有效预防医院内结核分枝杆菌感染的措施。.23病原微生物病原微生物-真菌真菌 念珠菌属念珠菌属：在低出生体重儿中定植率为12%-54%，定植与随后发生的侵袭性疾病有关。危险因素：低出生体重和孕周小，此外使用第三代头孢菌素、CVC、静脉脂肪
18、乳剂、H2受体阻滞剂等都与念珠菌定植有关。NICU医院内感染最常见的真菌为平滑念珠菌。交叉感染或母亲引起的感染是NICU发生白色念珠菌感染的重要原因。马拉色菌马拉色菌属为脂溶性酵母菌，常为NICU患儿定植菌。.24病原微生物病原微生物-真菌二真菌二 侵袭性真菌感染：少见，一旦发生死亡率高。曲霉菌曲霉菌感染可表现为肺、中枢神经系统、胃肠道及全身疾病，在住院早产儿皮肤感染最多见。早产、使用广谱抗生素、激素及高血糖是发生真菌感染的危险因素。.25病原微生物病原微生物-病毒病毒 轮状病毒、呼吸道病毒、肠道病毒、巨细胞病毒、单纯疱疹病毒、水痘-带状疱疹病毒可引起新生儿医院内感染。.26预防与控制预防与控
19、制手卫生中心静脉导管相关感染预防合理使用抗菌药物免疫球蛋白皮肤护理早期开始肠道内喂养益生菌.27预防与控制预防与控制-手卫生手卫生 手卫生：是预防医院内感染最有效的方法，但依从性较差。针对手卫生对医务人员进行培训可明显提高手卫生的依从性。以酒精为基质手消毒液可有效杀菌，可放置在床旁，使用方便，可提高依从性；当手部有可见的污物或被含蛋白的物质污染后应洗手，如无可见的污物或在接触患者前可用手消毒液擦手；直接接触患儿时不能戴戒指、手链、手表等，不使人工指甲。可通过教育、监测、执行反馈、提醒、激励等措施保证执行手卫生制度。.28预防与控制预防与控制-中心静脉导管相关感染预防中心静脉导管相关感染预防 1
20、、在进行置管操作时应严格执行无菌操作技术，在穿刺部位使用抗菌药膏可引起耐药菌产生和真菌感染，应避免。2.建立由专人组成的PICC置管小组并对导管进行严格管理可减少感染发生。3.对CVC的管理措施包括：更换输液管时应建立无菌区域，严格消毒，避免使用多腔导管，避免从导管采血，每日对置管部位和敷料进行检查，输液管应每48-72小时更换，如使用脂肪乳剂应24小时更换；减少CVC留置时间：导管放置时间超过21天明显增加感染的危险，应尽早拔出导管；血培养阳性应拔出导管；当发现菌血症或真菌血症时也应即刻拔出CVC，但如血培养为CONS阳性时，可先对导管进行消毒，但如随后的培养仍为阳性时，应拔出导管。.29预
21、防与控制预防与控制-合理使用抗菌药物合理使用抗菌药物 合理使用抗生素，并制定适当的限制使用抗生素的措施是预防医院内发生多重耐药菌和真菌感染的有效措施。长期和广泛使用碳青霉烯类和头孢菌素可引起NICU产生革兰阴性ESBL产酶菌株。同样过度使用万古霉素可产生耐万古霉素肠球菌和耐万古霉素的金黄色葡萄球菌。NICU内ELBW早产儿广谱抗生素使用的时间与真菌感染相关。临床上对怀疑发生严重新生儿感染的患儿应开始经验性使用抗生素，并持续48-72小时，直至血培养和临床表现除外感染。经验性选择抗生素根据患儿年龄、临床表现和药代动力学决定，主张选用窄谱抗生素，应避免使用第三代头孢菌素和碳青酶烯类等广谱抗生素吗，
22、这类抗生素应用于治疗严重感染，轮换使用抗生素可减少NICU致病菌定植和耐药菌产生。.30预防和控制预防和控制-合理使用抗菌药物合理使用抗菌药物 有研究显示，使用万古霉素预防CVC感染可减少VLBW儿发生败血症，但目前研究仍少，不推荐使用。另一预防CVC感染的方法是使用抗生素冲洗导管或封管，研究显示可明显降低感染的发生，且未发现耐万古霉素的肠球菌或凝固酶阴性葡萄球菌，但尚需进行大样本临床研究以证实其有效性。关于VLBW和ELBW早产儿预防性使用抗真菌药目前仍有争议。前瞻性随机对照研究对有发生真菌感染危险的ELBW早产儿（CVC或机械通气时）使用氟康唑预防侵袭性念珠菌感染，结果显示：治疗组侵袭性真
23、菌感染和定植的发生率低于对照组，且研究到的真菌对氟康唑的敏感性未发生变化。随后进行的大样本的多中心随机临床研究证实了上述结果。.31氟康唑氟康唑1.念珠菌病 用于治疗口咽部和食管念珠菌感染；播散性念珠菌病，包括腹膜炎、肺炎、尿路感染等；念珠菌外阴阴道炎。尚可用于骨髓移植患者接受细胞毒类药物或放射治疗时，预防念珠菌感染的发生。2.隐球菌病 用于治疗脑膜炎以外的新型隐球菌病或治疗隐球菌脑膜炎时，本品可作为两性霉素B联合氟胞嘧啶初治后的维持治疗药物。3.球孢子菌病。4.用于接受化疗、放疗和免疫抑制治疗患者的预防治疗。5.本品亦可替代伊曲康唑用于芽生菌病和组织胞浆菌病的治疗。小儿治疗方案尚未建立。有资
24、料报道起始剂量按体重一日36mg/kg，一日1次，治疗少数出生2周至14岁的小儿患者，结果是安全的.32预防和控制预防和控制-免疫球蛋白免疫球蛋白5、由于丙种球蛋白是血液制品，万一在来源上把关不严，反而造成血源污染，使健康人体传染上疾病，况且对人体来说，外来的丙种球蛋白毕竟是“异物”，个别人注射后可能会引起过敏反应。因此，把丙种球蛋白作为强化剂、补药来使用是没有科学根据的，想通过反复注射该药来长期预防疾病、增强体质也是不可能的。.33预防和控制预防和控制-免疫球蛋白免疫球蛋白 meta分析结果显示其作用有限，不推荐在早产儿常规使用预防医院内感染发生。病原特异性免疫球蛋白可能有潜在的作用。1、丙
25、种球蛋白注入人体后产生的免疫力是被动给予的，不是自身主动产生的，一般2周就被排泄，之后体内丙种球蛋白的含量又恢复到原来水平，要长期保持体内所含丙种球蛋白的高水平，就必须每隔2周注射1次。2、应用丙种球蛋白有一定的适应症，因为该药随所含抗体量的不同而预防效果各异。普通的丙种球蛋白主要用于预防麻疹、甲肝、流行性腮腺炎等，想用丙种球蛋白来预防各种疾病是不可能的。3、如果反复注射丙种球蛋白，因其本身可作为抗原，刺激人体产生一种对抗丙种球蛋白的抗体，即抗抗体，一旦再注射丙种球蛋白，就会被抗体中和，不能发挥其抗病作用。4、人体自身能够合成丙种球蛋白，如经常使用外来药品，就会抑制自身抗体的产生，从而降低机体
26、的抗病能力。.34预防与控制预防与控制-皮肤护理皮肤护理 局部使用润肤剂可用于保护皮肤，并作为降低皮肤菌群引起的医院内败血症的预防性策略。研究总结认为局部润肤剂不应用于ELBW儿。感染危险性增加可能是多因素的结果，如润肤剂被工作人员的皮肤菌群污染或潜在病原体的生长速度加快等。.35预防和控制预防和控制-早期开始肠道内喂养早期开始肠道内喂养 早期肠道内喂养可减少医院内感染败血症发生，但未增加VLBW早产儿NEC发生。可能机制：防止胃肠道粘膜萎缩、肠道细菌污染、减少肠外营养和静脉的使用、提高肠道粘膜的免疫功能。胃肠道是引起医院内感染败血症的潜在病原体的重要来源，新生儿未成熟的肠道上皮可为细菌及酵母
27、菌的移位创造条件。此外，早产儿发生NEC的危险性高，而败血症常为NEC并发症。延迟肠内喂养使肠外营养、静脉脂肪乳剂及中心静脉导管使用的时间延长，阻碍正常粘膜结构和胃肠道菌群的建立，可增加感染机会。.36.37预防和控制预防和控制-益生菌益生菌 益生菌在预防新生儿感染中的作用已引起关注，研究结果显示未减少NEC、败血症及尿路感染的发生。不同的研究结果可能与实验所用的益生菌中包含的不同菌种和菌株、不同剂量以及不同治疗时间有关，而且同种细菌的不同菌株也可能有不同的特性，因此，益生菌的制备可能难以标准化。益生菌自身引起的败血症的危险性虽然很小，但有潜在危险，因此需要进行大样本多中心研究来明确使用益生菌的利弊。
