1、一例PCI术患者护理查房 904区 莫秋鹃 陶宇欣病史汇报f4545床床 ，龚春明，龚春明，5959岁，于岁，于2015-08-192015-08-19因因“PCIPCI术后一年术后一年复查复查”入院。入院。f现病史：患者于一年前于我院行现病史：患者于一年前于我院行“CAG+PCICAG+PCI术示：前降术示：前降支管腔轻度狭窄，支管腔轻度狭窄，D1D1开口轻度狭窄，回旋支近段开口轻度狭窄，回旋支近段95%95%狭狭窄，右冠脉弥漫性病变，近段狭窄窄，右冠脉弥漫性病变，近段狭窄30%30%，中段，中段95%95%狭窄，狭窄，在右冠脉远端植入支架在右冠脉远端植入支架”，术后规律服药，胸闷偶有发，术
2、后规律服药，胸闷偶有发作，今于我院复查作，今于我院复查CAGCAG示示“前降支近段狭窄前降支近段狭窄99%”99%”，为进，为进一步介入治疗收入我科，入院时右桡动脉有鞘管一根一步介入治疗收入我科，入院时右桡动脉有鞘管一根f初步诊断：初步诊断：f 冠状动脉粥样硬化性心脏病冠状动脉粥样硬化性心脏病f 不稳定性心绞痛（中危）不稳定性心绞痛（中危）f PCIPCI术后术后f 心功能心功能级级f 高血压病高血压病2 2级（极高危）级（极高危）病史汇报f既往史：既往否认糖尿病，有高血压病十余年，血压最高既往史：既往否认糖尿病，有高血压病十余年，血压最高160/100mmhg160/100mmhg，平素不规
3、则服用降压药，控制情况不详。，平素不规则服用降压药，控制情况不详。有颌下腺手术史有颌下腺手术史f病程经过病程经过f08-19 08-19 入院后于入院后于1717:00:00行行PCIPCI术术,在左前降支植入支架一枚在左前降支植入支架一枚f08-20 08-20 术后第一天，未诉明显不适，无胸闷胸痛术后第一天，未诉明显不适，无胸闷胸痛f08-23 08-23 患者无胸痛不适，食纳睡眠可，二便正常，予明日患者无胸痛不适，食纳睡眠可，二便正常，予明日出院出院f体格检查：体格检查：fT T36.536.5 P P7878次次/分分 R R1818次次/分分 BP BP125/80mm125/80m
4、mH Hg gf各项评分：各项评分：fBradenBraden评分评分2323分，跌倒坠床评分分，跌倒坠床评分0 0分，五点口述分级疼痛分，五点口述分级疼痛评分法为评分法为0 0级，级，BarthelBarthel评分评分9090分，自理能力轻度依赖分，自理能力轻度依赖f辅助检查：辅助检查：08-19 08-19 冠脉造影示：前降支近段冠脉造影示：前降支近段99%99%狭窄狭窄f 08-21 08-21 心脏彩超：主动脉瓣退行性变并关闭心脏彩超：主动脉瓣退行性变并关闭f 不全（轻度）不全（轻度）f实验室检查：实验室检查：08-19 08-19 血钾血钾 3.3mmol/L 3.3mmol/Lf
5、 08-20 TNI 0.082ng/ml 08-20 TNI 0.082ng/mlf 08-21 08-21 血钾血钾 3.3.52mmol/L52mmol/L 口服与静脉治疗f口服：拜阿司匹灵、波立维口服：拜阿司匹灵、波立维-抗血小板凝集抗血小板凝集f 益适纯、瑞脂益适纯、瑞脂-调脂调脂f 鲁南欣康鲁南欣康-扩冠扩冠f 雅施达雅施达-降压降压f f静脉：心脉隆静脉：心脉隆-营养心肌营养心肌f 瓜蒌皮瓜蒌皮-活血活血f 凯时凯时-改善微循环改善微循环f 奥维加奥维加-保胃保胃 主要的护理诊断f胸闷胸闷:与心肌缺血、缺氧有关与心肌缺血、缺氧有关f电解质紊乱电解质紊乱:血钾血钾3.3mmol/L
6、3.3mmol/Lf潜在管道滑脱的危险潜在管道滑脱的危险f潜在出血倾向潜在出血倾向-与使用抗血小板抗凝药物有关与使用抗血小板抗凝药物有关f潜在并发症：有发生肾功能损害的危险潜在并发症：有发生肾功能损害的危险f知识缺乏知识缺乏-不了解不了解PCIPCI术后相关知识术后相关知识护理问题f胸闷胸闷:与心肌缺血、缺氧有关（与心肌缺血、缺氧有关（2015-08-192015-08-19）f护理目标：护理目标：2424小时内胸闷症状缓解小时内胸闷症状缓解f护理措施：护理措施：f1 1、保持病室安静，空气新鲜，嘱患者卧床休息、保持病室安静，空气新鲜，嘱患者卧床休息f2 2、注意观察胸闷性质，有无胸痛。胸痛的
7、时间、部位、注意观察胸闷性质，有无胸痛。胸痛的时间、部位、性质等，遵医嘱服用扩冠抗血小板药物性质等，遵医嘱服用扩冠抗血小板药物f3 3、遵医嘱行、遵医嘱行PCIPCI术前准备术前准备f4 4、心理护理，减轻心理压力，避免情绪紧张。、心理护理，减轻心理压力，避免情绪紧张。f护理评价：护理评价：2015-08-202015-08-20 患者胸闷症状改善患者胸闷症状改善电解质紊乱:血钾3.3mmol/L（2015-08-19）f护理目标：患者血钾在护理目标：患者血钾在3 3天内恢复正常。天内恢复正常。f护理措施：护理措施：f1 1、及时采集血标本，监测电解质、及时采集血标本，监测电解质f2 2、遵医
8、嘱予口服补钾，口服补钾应在饭后或进餐时，减、遵医嘱予口服补钾，口服补钾应在饭后或进餐时，减少对胃肠道的刺激少对胃肠道的刺激f3 3、指导病人多进食含钾丰富的食物，如香蕉、深色蔬菜、指导病人多进食含钾丰富的食物，如香蕉、深色蔬菜等。等。f4 4、观察低血钾表现，定时监测血压、脉搏、呼吸、神志、观察低血钾表现，定时监测血压、脉搏、呼吸、神志的变化的变化f护理评价：护理评价：2015-08-212015-08-21 患者血钾患者血钾3.53.52mmol/L2mmol/L潜在管道滑脱的危险（2015-08-19）f护理目标：动脉鞘管未脱出护理目标：动脉鞘管未脱出f护理措施：护理措施：f1 1、妥善固
9、定，床头上、妥善固定，床头上“预防管道滑脱预防管道滑脱”的标识的标识f2 2、遵医嘱每、遵医嘱每2 2小时冲洗管道一次小时冲洗管道一次f3 3、告知病人右手腕勿过度弯曲、告知病人右手腕勿过度弯曲f4 4、注意观察穿刺部位有无渗血及肢体的颜色、温度、注意观察穿刺部位有无渗血及肢体的颜色、温度f5 5、做好交接班工作、做好交接班工作f护理评价：护理评价：2015-08-19 2015-08-19 动脉鞘管未滑脱动脉鞘管未滑脱 潜在出血倾向-与使用抗血小板抗凝药物有关（2015-08-20）f护理目标：患者出血倾向得到及时发现和处理护理目标：患者出血倾向得到及时发现和处理f护理措施：护理措施：f1
10、1、术前术后做好宣教，以取得患者的配合、术前术后做好宣教，以取得患者的配合f2 2、指导术肢腕关节不宜过度弯曲和负重，观察穿刺处及、指导术肢腕关节不宜过度弯曲和负重，观察穿刺处及术肢动脉搏动情况术肢动脉搏动情况f3 3、观察患者神志、粪便颜色、有无牙龈出血，皮下有无、观察患者神志、粪便颜色、有无牙龈出血，皮下有无瘀紫等瘀紫等f4 4、关注患者血常规及粪隐血报告、关注患者血常规及粪隐血报告f护理评价：护理评价：2015-08-22 2015-08-22 患者住院期间无出血倾向患者住院期间无出血倾向潜在并发症：有发生肾功能损害的危险（2015-08-20）f护理目标：患者术后无肾脏损害护理目标：患
11、者术后无肾脏损害f护理措施：护理措施：f1 1、术后指导患者多饮水，、术后指导患者多饮水，4-6h4-6h饮水量不少于饮水量不少于1500ml1500ml，加，加速造影剂的排泄速造影剂的排泄f2 2、关注患者尿量，术后、关注患者尿量，术后4h4h尿量大于尿量大于1000ml1000mlf3 3、关注患者肾功能测定、关注患者肾功能测定f护理评价：护理评价：2015-08-22 2015-08-22 患者术后无肾脏损害患者术后无肾脏损害知识缺乏-不了解PCI术后相关知识（2015-08-23）f护理目标：患者能复述大概内容护理目标：患者能复述大概内容f护理措施：护理措施：f指导患者合理饮食，控制体
12、重和血压指导患者合理饮食，控制体重和血压,适当活动，避免做太多等长性的肌肉适当活动，避免做太多等长性的肌肉收缩或暂时闭气用力的运动收缩或暂时闭气用力的运动f强调坚持服用抗血小板、他汀类药物，应注意以下几点：强调坚持服用抗血小板、他汀类药物，应注意以下几点：f服用阿司匹灵和氯吡格雷期间应避免饮酒、拔牙及开刀服用阿司匹灵和氯吡格雷期间应避免饮酒、拔牙及开刀f若有胃溃疡病史患者更应注意服药后若有消化不良、胃烧灼感、皮下淤青出若有胃溃疡病史患者更应注意服药后若有消化不良、胃烧灼感、皮下淤青出血、牙龈出血等应立即就诊血、牙龈出血等应立即就诊f平日应用软毛牙刷，尽量勿碰撞硬物平日应用软毛牙刷，尽量勿碰撞硬
13、物f服用氯吡格雷，若出现皮肤痒、红疹、心悸、发烧、呼吸不畅、颜面潮红等服用氯吡格雷，若出现皮肤痒、红疹、心悸、发烧、呼吸不畅、颜面潮红等情形应立即就诊情形应立即就诊f配合电话、门诊随访和造影随访，如出现不适及时就诊。配合电话、门诊随访和造影随访，如出现不适及时就诊。f护理评价：护理评价：2015-08-24 2015-08-24 患者能复述出大概内容患者能复述出大概内容查房目标查房目标结合病例学习结合病例学习PCI的术的术前准备，术后护理要点前准备，术后护理要点熟悉熟悉PCI术的常见并发术的常见并发症及护理症及护理结合病例能对结合病例能对PCI术后术后病人进行健康教育病人进行健康教育什么是什么
14、是PCI术？术？是经皮冠状动脉介入治疗的简称是经皮冠状动脉介入治疗的简称.是用心导管技术疏是用心导管技术疏通狭窄甚至闭塞的冠状动脉官腔，从而改善心肌血通狭窄甚至闭塞的冠状动脉官腔，从而改善心肌血流管灌注的一组治疗技术。流管灌注的一组治疗技术。包括包括PTCAPTCA、冠状动脉内支架植入术、经皮冠状动脉、冠状动脉内支架植入术、经皮冠状动脉内旋切术、激光成形术等内旋切术、激光成形术等.PCI(针对心绞痛患者针对心绞痛患者)相对禁忌症相对禁忌症理想适应症理想适应症PCI术术股动脉股动脉股动脉比较粗大，穿刺成功率高。缺点是术后卧床时间长，穿刺相关并发症发生率较高，如:出血、血肿、假性动脉瘤、动静脉瘘和
15、腹膜后血肿等。术后压迫时间短，无需卧床，患者不适感较股动脉路径轻，而且并发症较少，因此逐渐成为目前PCI治疗的首选路径。导管室导管室桡动脉穿刺植入鞘管桡动脉穿刺植入鞘管股动脉穿刺植入鞘管股动脉穿刺植入鞘管f送入支架到病变位置送入支架到病变位置f扩扩 张张 支支 架架f撤出球囊，支架留于病变部位撤出球囊，支架留于病变部位支架植入前后图支架植入前后图冠脉造影TIMI血流分级f0 0级级:无灌流无灌流,即在闭塞部位及远端无前向血流即在闭塞部位及远端无前向血流(造影剂造影剂)充充盈盈f1 1级级:微灌流微灌流,即造影剂通过闭塞部位即造影剂通过闭塞部位,但在任一时刻都无通但在任一时刻都无通过闭塞段远端血
16、管的前向血流过闭塞段远端血管的前向血流f2 2级级:部分灌流部分灌流,造影剂通过闭塞段并达到远端血管造影剂通过闭塞段并达到远端血管,但充盈但充盈速度与正常血管相比明显减慢速度与正常血管相比明显减慢f3 3级级:完全灌流完全灌流,前向血流充盈远端血管快速而完全前向血流充盈远端血管快速而完全Allen testPCI术前护理术前护理f1.1.像患者家属说明手术目的、方法意义。做好解释工作，像患者家属说明手术目的、方法意义。做好解释工作，取得配合。取得配合。f2.2.备皮备皮(双侧腹股沟、会阴、右上肢双侧腹股沟、会阴、右上肢)f3.3.更换病员服，勿穿内衣内裤，排空膀胱更换病员服，勿穿内衣内裤，排空
17、膀胱f4.4.取下假牙及金属物质取下假牙及金属物质f5 5.左上肢建立静脉通道左上肢建立静脉通道f6 6.训练患者床上使用便器训练患者床上使用便器f7 7.术前禁食术前禁食2 2小时小时f8 8.遵医嘱术前口服波立维、拜阿司匹林遵医嘱术前口服波立维、拜阿司匹林1.1.及时接病人，了解术中情况，询问病人的感受，心电监测，记及时接病人，了解术中情况，询问病人的感受，心电监测，记录患者的生命体征。录患者的生命体征。2.2.观察患者穿刺点周围有无渗血血肿，术肢肢体制动，观察观察患者穿刺点周围有无渗血血肿，术肢肢体制动，观察 脉搏搏动、末梢循环并左右对比。脉搏搏动、末梢循环并左右对比。3.3.经股动脉穿
18、刺者，配合医生拔管，砂带压迫穿刺处经股动脉穿刺者，配合医生拔管，砂带压迫穿刺处6 6小时，小时，2424小时后拆绷带；经桡动脉穿刺者，每小时后拆绷带；经桡动脉穿刺者，每1-21-2小时放松压迫仪，小时放松压迫仪，6 6小时后小时后拆压迫仪。拆压迫仪。4.4.嘱多饮水，嘱多饮水，4 4小时内饮水小时内饮水1500ml,1500ml,吃清淡易消化的食物。吃清淡易消化的食物。5.5.关注患者排尿情况。必要时遵医嘱记录关注患者排尿情况。必要时遵医嘱记录2424小时出入量。小时出入量。6.6.遵医嘱复查心电图，心肌酶，观察患者有无胸痛胸闷等不适主遵医嘱复查心电图，心肌酶，观察患者有无胸痛胸闷等不适主诉。
19、诉。PCI术后护理术后护理PCI术后常见并发症术后常见并发症支架内血栓(IST)严重心律失常：AVB 室性心律失常穿刺点局部出血、血肿，假性动脉瘤拔管综合征（迷走神经反应）造影剂相关性肾功能损害按血栓发生时间分类按血栓发生时间分类:f急性急性:发生于发生于PCIPCI术后术后2424小小时内时内f亚急性亚急性:发生于发生于PCIPCI术后术后24-24-30d.30d.f晚期：晚期：PCIPCI术后术后30d-130d-1年内年内f极晚期：极晚期：PCIPCI术后术后1 1年以后年以后护理护理:f严密观察：胸闷、胸痛；严密观察：胸闷、胸痛；心电图；心电监护；心肌心电图；心电监护；心肌酶。酶。f
20、严格准确执行医嘱：抗血严格准确执行医嘱：抗血小板，抗凝；小板，抗凝；f准确记录准确记录2424小时出入量小时出入量 支架内血栓支架内血栓对比剂肾病f极少数病人注入造影剂后出现皮疹或有寒战感觉，经使用极少数病人注入造影剂后出现皮疹或有寒战感觉，经使用地塞米松后可缓解。肾损害及严重过敏反应罕见。地塞米松后可缓解。肾损害及严重过敏反应罕见。f护理：护理：f1 1.术前水化治疗高危病人术前水化治疗高危病人,术前术前6 6小时静脉滴注生理盐水，小时静脉滴注生理盐水，以以1ml/(kg.h)1ml/(kg.h)的速度静脉输注，持续至术后的速度静脉输注，持续至术后6 6h h。f2 2.造影后鼓励病人多饮水
21、，造影后鼓励病人多饮水，24h24h饮水应超过饮水应超过1500 ml1500 ml，每次，每次饮水以不出现腹胀为宜，可起到清除造影剂保护肾功能和饮水以不出现腹胀为宜，可起到清除造影剂保护肾功能和补充容量的双重作用。补充容量的双重作用。f3 3.观察病人尿量变化，发现异常及时通知医生处理观察病人尿量变化，发现异常及时通知医生处理.造影剂反应造影剂反应f1 1.术中肝素用量偏大或患者自身凝血功能障碍术中肝素用量偏大或患者自身凝血功能障碍 f2 2.术后压迫止血时间不够、患者过早活动肢体或是术后过术后压迫止血时间不够、患者过早活动肢体或是术后过早下床。早下床。f护理：护理：f1 1.术前术后做好宣
22、教，以取得患者配合术前术后做好宣教，以取得患者配合f2 2.术后术后4-6 h4-6 h术肢伸直制动，严密观察穿刺口及术肢动脉术肢伸直制动，严密观察穿刺口及术肢动脉搏动情况。对于瘀斑及小血肿不需特别处理可自行吸收，搏动情况。对于瘀斑及小血肿不需特别处理可自行吸收，对于较大血肿给予重新加压包扎。对于较大血肿给予重新加压包扎。出血或血肿出血或血肿原因：原因：f原因：过度紧张、疼痛刺激、低血容量原因：过度紧张、疼痛刺激、低血容量f护理：护理：f1.1.注意给患者做好心理护理，缓解其紧张情绪。注意给患者做好心理护理，缓解其紧张情绪。f2.2.密切观察患者生命体征及神志变化密切观察患者生命体征及神志变化
23、,准备好急救药品及准备好急救药品及物品。物品。f3.3.若患者出现血压下降若患者出现血压下降 、呼吸减慢、出汗、恶心，、呼吸减慢、出汗、恶心，呕吐、呕吐、面色苍白，即加快林格氏液补液，通知医生，按医嘱使用面色苍白，即加快林格氏液补液，通知医生，按医嘱使用阿托品、阿托品、多巴胺等对症处理。多巴胺等对症处理。血管迷走神经反射血管迷走神经反射健康教育健康教育疾病知识指导疾病知识指导用药指导用药指导病情监测病情监测1.合理膳食:低盐低脂低热量饮食，低胆固醇饮食，多吃蔬菜水果，粗纤维食物，少量多餐，避免暴饮暴食。2.戒烟限酒3.适当运动以有氧运动为主4.自我心理调适，调整心态，减轻心理压力，避免过度劳累
24、，情绪激动，用力排便。遵医嘱用药，不要擅自减量或停药，自我监测用药的不良反应，硝酸甘油应该避光保存，开封后6个月更换一次。教会患者心绞痛发作时的缓解方式，应定期检查心电图，血压，血糖，血脂和肝功能等。护理查房目 录查房的基本概念查房的基本概念16查房的内容和方法查房的内容和方法3查房的目的和意义查房的目的和意义4查房的分类查房的分类查房的注意事项查房的注意事项5查房的指导思想查房的指导思想2基本概念护理查房护理查房是护理工作中，护理专家、上级护是护理工作中，护理专家、上级护师对下级护士的护理方案进行检查、修正、指师对下级护士的护理方案进行检查、修正、指导的过程，是促进护理程序在临床运用的有效导
25、的过程，是促进护理程序在临床运用的有效手段，是评价护理程序最基本最主要的方法。手段，是评价护理程序最基本最主要的方法。“以病人为中心以病人为中心，以护理程序为，以护理程序为框架框架”的护理查的护理查房房 指导思想指导思想“以问题为中心以问题为中心”的护理查房的护理查房 护理查房目的f了解病人的病情、思想、生活情况，制定合理的护理方案，观察护理效果；f检查护理工作完成情况和质量，发现问题并及时调整，是提高护理质量的重要环节；f可以结合临床护理实践进行教学工作，是培养各级护理人员的重要手段。护理查房的意义v对病人来说，能得到更全面的优质服务。对病人来说，能得到更全面的优质服务。v对护士来说，能激发
26、其学习多学科知识的兴对护士来说，能激发其学习多学科知识的兴 趣，提高运用多学科知识分析问题、解决问题趣，提高运用多学科知识分析问题、解决问题 的能力及提高临床护理质量。的能力及提高临床护理质量。v采取多种护理查房形式，能促进护理科研的采取多种护理查房形式，能促进护理科研的开展。开展。v对护理管理者来说，能及时发现危重病人的对护理管理者来说，能及时发现危重病人的护理情况和了解护士解决问题的能力。护理情况和了解护士解决问题的能力。1 1、对具体病例按护理程序的内容进行查房对具体病例按护理程序的内容进行查房，如收集，如收集病人的健康资料、评价护理计划和健康计划的制定及病人的健康资料、评价护理计划和健
27、康计划的制定及其实施效果等。其实施效果等。2 2、重点查房内容重点查房内容：如临床罕见的病例，特殊危重病：如临床罕见的病例，特殊危重病例，复杂大手术，新业务新技术开展等。例，复杂大手术，新业务新技术开展等。3 3、检查检查护理程序的实施情况，危重病人护理，健康护理程序的实施情况，危重病人护理，健康教育落实情况等。教育落实情况等。护理查房的内容护理查房方法护理查房方法整体护理查房整体护理查房 主题性护理行政查房主题性护理行政查房 案例启发式护理教学查房案例启发式护理教学查房 对比性护理查房对比性护理查房 评价性护理查房评价性护理查房 个案护理查房个案护理查房 以学生主体的护理教学查房以学生主体的
28、护理教学查房 按性质和按性质和作用分类作用分类 护理教学查房护理教学查房 护理业务查房护理业务查房 护理行政查房护理行政查房 护理行政查房是指各级护理管理者对护理工作护理行政查房是指各级护理管理者对护理工作质量的检查，内容包括：各项规章制度的贯彻执行；质量的检查，内容包括：各项规章制度的贯彻执行；医嘱的执行；护理文件的书写；急救药品、设备的医嘱的执行；护理文件的书写；急救药品、设备的管理与使用；消毒隔离及防止院内交叉感染措施；管理与使用；消毒隔离及防止院内交叉感染措施；病房管理；基础护理以及操作规程的执行情况等。病房管理；基础护理以及操作规程的执行情况等。其目的是检查各级护理人员岗位责任制落实
29、情况，其目的是检查各级护理人员岗位责任制落实情况，加强质量控制。加强质量控制。护理行政查房 护士长每天评价性查房护士长每天评价性查房 护士长总值班查房护士长总值班查房 护士长每周一次管理查房护士长每周一次管理查房 护理部每月一次管理查房护理部每月一次管理查房护理行政查房 护理业务查房f是在主查人的引导下，以病人为中心，以护理程序为框架，以解决问题为目的，突出对重点内容的深入讨论，并制定护理查房方案。f采用灵活方式，实行互动查房。要多样化，有提问、回答和补充，大家共同参与。f包括分析讨论危重病人、典型、疑难、死亡病例的护理；检查基础护理、专科护理落实情况；结合病例学习国外护理新动态、新业务、新技
30、术等。制定查房计划制定查房计划 查房前资料的收集查房前资料的收集 查房人员组成查房人员组成查房时限查房时限 物品准备物品准备 查房人员站位查房人员站位 查房前准备查房前准备护理业务查房查房前资料的收集 f病种资料的收集：查房前一周(2-3天），护士长与责任护士共同商讨，确定查房病种。f查房要点的确定与收集：确定查房病种后，护士长对所查患者涉及的护理内容进行整理，根据临床工作中的薄弱环节，确定出某个方面的讨论议题。制定查房计划f制定出详细的查房计划，查房前一周（2-3天），根据确定的查房要点，护士长选出几个方面的讨论议题，分配给科室护士，每人一题，大家分别查阅资料，收集信息。物品准备f查房车放有
31、查房需用物品，如病历、听诊器、血压计、压舌板、洗手液、手电筒或专科专用物品等，至于床尾。查房人员组成 f有护士长、护士组长、责任护士及相关护士、进修生、实习护生等人员组成。护理部查房要有护理部人员、科护士长或有护理部安排相关科室护士长以及业务骨干参加。如果进行护理查房考核，要有考核小组成员参加。查房人员站位f以病人卧位分，右侧：主查人、护士长或护理部人员；左侧：责任护士、护士组长、高级职称护师、主管护师、护师及护士、进修护士、实习护士；床尾：配合护士。查房时限f根据查房的性质和内容而定，每位病人的查房时间一般在20-40分钟，不超过60分钟。教学指导性查房可根据情况适当延长。查房程序1.到病人
32、床旁，按规定排列，主查人说明查房的形式、目的及需要重点讨论、解决的问题。（主查人为护士长、护士组长或高级中级职称的护理业务骨干）2.责任护士报告病人情况。重点说明病人现存、潜在的护理诊断（问题）、诊断依据、护理措施、护理效果以及需要讨论解决的问题。3.主查人评估病人。主查人根据责任护士的报告和病历记录情况，询问病人重要病史并进行护理体检。病人的病情、精神状态病人的病情、精神状态责任护士基础护理是否到位（包括责任护士基础护理是否到位（包括 病人床铺卫生和个人卫生）病人床铺卫生和个人卫生）病人对健康指导掌握程度病人对健康指导掌握程度病人还有哪些护理需求和护理问题病人还有哪些护理需求和护理问题病人对
33、责任护士的满意度病人对责任护士的满意度主查人需要了解的内容 评价和指导 f主查人依据责任护士所收集的主、客观资料并结合责任护士所提出的护理问题，有导向的组织护士或护生进行讨论，同时进行讲解和提问。f根据护理程序进行评价：护理问题是否确切，护理计划是否符合病人实际，修订是否及时，护理措施是否得当，护理效果是否有效，健康教育是否达到预期目标等。同时评价责任护士的工作情况。评价和指导 f指导补充护理诊断和护理计划内容，提出下一步重点解决的问题并根据疾病或并发症的转归和现存的护理危险因素，预测潜在的、可能发生的护理问题。f同时针对该疾病介绍国内外护理新进展及动态。查房总结f简要评价此次查房效果，并予以
34、护理指导，包括病人现阶段需要解决的护理问题、需要病人及家属共同参与的活动、查房中对护士的要求以及改进措施和病人今后的护理重点等。英语护理教学查房英语护理教学查房 护理教学查房护理教学查房 中文护理教学查房中文护理教学查房 护理教学查房 中文护理教学查房f是以临床护理教学为目的、以病例为引导（case based study，CBS）、以问题为基础（problem based learning，PBL）、以护理程序为框架，PBL与病程相结合的护理查房，旨在培养实习护士理论与实践相结合的能力，并提高其综合水平。中文护理教学查房f形式是以学生为中心，老师为引导，以小组讨论为主的查房。f目的是培养学生
35、的自我提高能力，锻炼学生的组织能力、口头表达能力和人际交往能力。f作用是对带教老师提出了更高的要求，激发了老师的带教责任感。中文护理教学查房f护士长或带教老师参加，由老师确定查房病人。f从实习小组中抽一名护生主持，责任护生汇报病例。f其余护生根据汇报的病情、护理诊断及措施进行讨论，或纠正或补充。f主持护生将准备好的问题进行提问，使其掌握相关理论知识。f带教老师进一步引导学生讨论的方向，就知识的深度和广度给予指导，对讨论的问题进行点评发言。举例：良性前列腺增生病人的护理查房1、护生主持，介绍良性前列腺增生的定义和查房 目的；2、责任护生汇报病历；3、主查护生对病人进行简要评估后与其它护生共 同讨
36、论与病人有关的护理问题及护理要点，同 时提问有关问题；4、护士长或带教老师给予补充、指导；5、主查护生总结。按护理查房的按护理查房的内容分类内容分类 个案查房个案查房 重危急救查房重危急救查房 整体护理查房整体护理查房 护理管理查房护理管理查房 护理科研查房护理科研查房 健康教育查房健康教育查房 护理技术查房护理技术查房 典型病例查房典型病例查房 健康教育查房f健康教育是整体护理的一个重要内容。时间一般安排在下午治疗结束后下班前1h内进行，总时间安排在30-40min。查房前先确定专题，挑选2-3名经验丰富、交流技巧好、讲解示范能力强的护士。f具体做法：由责任组长主持，责任护士按事先准备的范围
37、，从疾病的病因、病理、生理、治疗、护理、预后及卫生保健等各方面，向患有同类疾病的患者及家属进行全面讲解，并实行护士、患者和家属互动，之后由责任组长讲评，以加深印象。f主要目的是增进患者对疾病治疗和护理常识的了解，并锻炼护士的施教能力。护理技术查房f常用技术查房 由指导老师采用理论联系实际的方法，按操作程序，边讲边做，反复操作使低年资护士、实习护士熟练掌握。操作过程中体现整体护理模式，有针对性的进行讲解，提高查房效果。f新技术查房 查房科室在示范时，边操作边讲解，详细介绍使用方法、适用范围、优缺点及意义等，是推广新业务、新技术的一条很好的途径。护理技术查房f由经验丰富、操作熟练的带教老师主持，通
38、常以一种本专业常用并有一定难度的护理技术作为查房内容。f如持续膀胱冲洗的应用、胸腔闭式引流瓶的更换等。查房时采取理论联系实际的方法，讲解操作程序、注意事项及管理方法。查房过程中要进行必要的提问，以培养护士善于动脑、勤于思考的良好习惯。举例：持续性膀胱冲洗的操作性查房1、带教老师介绍良性前列腺增生的定义及治疗方法 和查房的目的；2、护士（生）简单汇报病历；3、带教老师评估病人情况，提问一些有关持续膀胱 冲洗的注意事项及问题；4、带教老师示教操作步骤；5、护士（生）提问题请老师给予回答；6、总结。科内查房科内查房 全院查房全院查房 全市查房全市查房 医护联合查房医护联合查房 按组织形式分类按组织形
39、式分类 科内查房 目前科内查房已经形成了三级护理查房制度。f一级查房 指责任护士查房，对所负责病人按护理程序每日1次或2次评估病人的主要护理问题。f二级查房 专业组长查房，每周组长带领管床护士对病人查房1次.f三级查房 护士长查房，每周1-3次，危重特殊病例随时查。内容：包括病人身心评估符合率，护理诊断或问题及护理目标的确切率，护理措施到位率及合格率，健康教育覆盖率和合格率病人对护理工作的满意度。查房注意事项查房注意事项 重视人重视人的特性的特性即整体即整体性性 自身理自身理论知识论知识的储备的储备 科学创科学创新思维新思维 语言交语言交流能力流能力 了解各了解各层次人层次人员的需员的需求程度
40、求程度 护理查房的形式及内容日趋多样化，内涵也在不断拓宽，从单病种到整体护理再到科研课题的查房不断深入，今后我们要提高护理查房的科技含量，要强化信息意识，学会利用信息追踪国际、国内最新进展，达到信息资源共享，从而提高我院的护理查房水平，与大家共勉！谢谢！谢谢！三级护理查房及内科护理三级护理查房及内科护理 查房示例查房示例 三级护理查房 护理查房护理查房类型类型按查房性质分类按查房性质分类临床业务性查房临床业务性查房教学查房教学查房常规评价性查房常规评价性查房三级护理查房三级护理查房-临床临床 业务业务 查房查房.是以临床罕见病例、是以临床罕见病例、特殊危重病例、特殊危重病例、复杂大手术、复杂大
41、手术、新业务、新技术、新业务、新技术、特殊检查、护理工作中特殊检查、护理工作中 经常遇到的问题及经常遇到的问题及 工作中的经验教训等工作中的经验教训等 为主要内容进行的护理查房为主要内容进行的护理查房 三级护理查房三级护理查房-教学教学 查房查房.是由带教老师按教学大纲是由带教老师按教学大纲 要求要求,组织护生选择一种组织护生选择一种 典型病例或问题为重点而典型病例或问题为重点而 进行的护理查房进行的护理查房 三级护理查房三级护理查房-常规常规 评价性评价性 查房查房.是通过检查护理程序的是通过检查护理程序的 实施情况实施情况,如护理措施的如护理措施的 落实、护理效果等落实、护理效果等,从而改
42、进护理方法从而改进护理方法,提高护理质量为主要提高护理质量为主要 内容的护理查房内容的护理查房 三级护理查房 护理查房护理查房类型类型按护理能级分类按护理能级分类 三级查房三级查房责任护士责任护士护理组长护理组长/高年资高年资护士护士护士长护士长 三级护理查房目的目的帮助下级护士解决临床护理工帮助下级护士解决临床护理工作中存在的问题，使患者得到作中存在的问题，使患者得到及时、有效、安全的高品质及时、有效、安全的高品质护理服务护理服务 查房查房 对象对象.1 1、新收危重患者、新收危重患者 2 2、住院期间发生病情变化或、住院期间发生病情变化或 口头书面通知病重口头书面通知病重 病危的患者病危的
43、患者 3 3、高危压疮患者、高危压疮患者 院外带入院外带入期以上压疮或期以上压疮或 院内发生压疮的患者院内发生压疮的患者 4 4、应用新业务、新技术的患者、应用新业务、新技术的患者 查房查房 对象对象.5 5、疑难或护理效果不佳的患者、疑难或护理效果不佳的患者 6 6、潜在安全意外事件（如跌倒、潜在安全意外事件（如跌倒、坠床、走失、自杀等）高危坠床、走失、自杀等）高危 患者患者 7 7、治疗效果不理想，存在纠纷、治疗效果不理想，存在纠纷 隐患的患者隐患的患者 8 8、特殊患者、特殊患者 三级查房的组织频次频次地点地点一般选择在患者床旁进行一般选择在患者床旁进行涉及患者隐私及保护性医疗涉及患者隐
44、私及保护性医疗 问题时不在患者床边讨论，问题时不在患者床边讨论，可以选在示教室进行讨论。可以选在示教室进行讨论。分管责任护士分管责任护士:查房至少查房至少2 2次次/班班护理组长护理组长/高级责任护士高级责任护士:2:2次次/周周护士长护士长:至少至少1 1次次/周周三级查房的组织 查房前查房前 准备准备.物品准备：物品准备：病历、血压计、体温计、病历、血压计、体温计、听诊器及专科特殊检查用品听诊器及专科特殊检查用品 电筒、皮尺、文书等电筒、皮尺、文书等 病人准备：病人准备：参照参照“查房对象查房对象”护士准备护士准备 环境准备环境准备 查房查房 程序程序.听：初级责任护士向护士长、听：初级责
45、任护士向护士长、高级责任护士汇报高级责任护士汇报*患者病情患者病情*阐述主要护理问题阐述主要护理问题*护理措施及实施效果护理措施及实施效果*护理难点、疑点及需协助解决护理难点、疑点及需协助解决 的护理问题的护理问题时间为约时间为约5min5min三级查房的组织三级查房的组织 查房查房 程序程序.查：查：*高级责任护士对初级责任护士高级责任护士对初级责任护士 汇报的病情进行补充汇报的病情进行补充*对患者进行专科护理查体对患者进行专科护理查体*询问、核实初级责任护士的询问、核实初级责任护士的 护理评估护理评估*检查医嘱执行、护理措施落实检查医嘱执行、护理措施落实 情况情况*点评护理病历书写质量点评
46、护理病历书写质量三级查房的组织三级查房的组织 查房查房 程序程序.讲：讲：*高级责任护士高级责任护士/护士长分析病情护士长分析病情*就病例护理的关键问题向初级就病例护理的关键问题向初级 责任护士提问责任护士提问*对护理问题、措施的准确性、对护理问题、措施的准确性、及时性、有效性进行评价及时性、有效性进行评价*对病情观察、护理措施、对病情观察、护理措施、疑难问题提出指导性意见疑难问题提出指导性意见三级查房的组织三级查房的组织 查房查房 程序程序.总结：总结：*护士长（或专科护士）归纳、总护士长（或专科护士）归纳、总结病例的护理特点结病例的护理特点*结合病例评价初级责任护士高级结合病例评价初级责任
47、护士高级责任护士的临床护理思路责任护士的临床护理思路 *纠正不适当的护理措施纠正不适当的护理措施 *结合病例讲解国内外护理进展结合病例讲解国内外护理进展 与前沿信息，重点提示病例的与前沿信息，重点提示病例的 护理风险与质量要求护理风险与质量要求*向患者及家属征求意见和建议向患者及家属征求意见和建议三级查房的组织三级查房的组织 查房查房 程序程序.记录：记录：*记录人：记录人：查房者查房者 护士长（或专科护士）护士长（或专科护士）/高级责任护士高级责任护士 *内容：内容：查房时对该病例提出的护理措施查房时对该病例提出的护理措施要点，客观记录在护理记录中要点，客观记录在护理记录中*形式：形式：“护
48、士长查房护士长查房”、“高级责任高级责任 护士查房护士查房”，并签名，并签名三级查房的组织三级查房的组织 脑血管疾病脑血管疾病是目前人类三大死因之一，全球每年有460万人死于脑中风(又称脑卒中)，中国每年死于脑中风者有160万之众。f脑中风包括缺血性中风缺血性中风和出血性中风出血性中风，二者的比例为6：1。f缺血性中风又包括短暂脑缺血发作短暂脑缺血发作(TIA)(TIA)、脑血栓和脑栓塞、脑血栓和脑栓塞，后两者在临床上有时不易区分，故统称为脑梗塞。f脑梗塞（内科护理查房）f基本资料f患者女性，66岁，文盲，家庭主妇，已婚，育有2子1女。主诉突发言语不清，左侧肌体乏力3天。f现病史f患者于9日晨
49、醒后出现口齿不清，左侧肢体活动障碍，上肢不能活动，下肢能平移，无四肢抽搐。有大小便失禁，无神志不清。f于12日拟“右颞叶脑梗塞”平车送入科室。神志嗜睡，两侧瞳孔对称，光反应灵敏，左上肢肌力0级，左下肢肌力级。带入鼻饲管和留置导尿管，大便秘结，尾骶部皮肤完整。T：37.0、P：90次/分、R；22次/分、BP165/105mmHg。f入院后医嘱予级护理，鼻饲流质，3升/分鼻塞给氧，甘露醇脱水克林抗炎沐舒坦驱痰及营养脑神经等对症支持治理。f于12日晚21：00示氧分压低加用50%面罩给氧，并于21号停止。f生命体征稳定于21日改内护级。f22日神志转清，但是反应迟钝。f既往史f患者6年前及今年5月
50、曾有两次口角歪斜史，近3年出现行动迟缓，转身困难，小碎步遗忘。f既往有先锋铋过敏史。f功能性健康型态f健康感知健康管理型态：无饮酒、吸烟病史。无吸毒史。现神志嗜睡。f营养代谢型态：平时食欲欠佳，以米食为主，住院来以鼻饲流质，以至进食量少。f排泄型态：平时小便正常，大便两天一次。住院后以留置导尿，大便秘结。f功能性健康型态f活动运动型态：平时体力下降，无参加体育锻炼，予室内活动居多。发病后卧床休息。f睡眠休息型态：患者一般晚上10点入睡，早上5:30起床，无午睡习惯。入院来神志嗜睡。f认知感知型态：患者听力，视力正常，无感知异常。目前对疾病不甚了解。f自我感知自我概念型态：目前自我感觉差，神志嗜
