1、2017 RA的临床症状与诊断的临床症状与诊断目录3.RA3.RA诊断诊断1.RA1.RA简介简介2.RA2.RA临床表现临床表现 类风湿关节炎（RA）是以对称性、侵袭性、多关节炎为主要临床表现的异质性、系统性自身免疫性疾病。类风湿关节炎简介1.RA1.RAu见于世界所有民族和地区u任何年龄，80%发病于35-50岁u女性患者约为男性的3倍u我国患病率为0.32%-0.36%流行病学流行病学类风湿关节炎的症状2临床表现临床表现出现这些症状要小心关节疼痛关节僵硬感关节肿胀关节畸形皮下结节体温升高皮肤变薄出血点关节表现关节表现n晨僵（晨僵（morning stiffnessmorning stif
2、fness）见于95%以上患者，是疾病活动指标之一n疼痛（疼痛（painpain）、压痛（）、压痛（tendernesstenderness）最早出现，对称性、持续性、最常累及腕关节、掌指关节、近端指间关节n关节肿胀关节肿胀(swelling)(swelling)因关节腔积液、关节周围软组织炎症、滑膜肥厚引起n关节畸形（关节畸形（jiont deformityjiont deformity）晚期，如关节强直、尺侧偏斜、屈曲畸形等纽扣花畸形天鹅颈畸形梭形肿胀尺侧偏斜颈痛、活动受限、脊髓压迫很难发现肿胀。局部疼痛和活动受限，臀部和下腰部疼痛早期表现为说话或咀嚼时疼痛，严重者张口受限周围肌腱和软组织
3、包裹，很难发现肿胀，活动受限常见手部畸形：尺侧偏斜；鹅颈畸形；扣眼畸形；鸡爪畸形（手指固有肌挛缩及关节囊和皮肤皱缩）等。常见足部畸形特征：跖趾关节半脱位及蹈指外翻，以及向腓侧偏移和跖趾关节偏向跖侧难。1.1.类风关结节（类风关结节（rheumatiod nodulesrheumatiod nodules）质硬、无压痛、呈对称性分布。多位于关节隆突和受压迫部位的皮下。2.2.类风湿血管炎类风湿血管炎少见，但可出现在任何系统。指（趾）关节、眼、内脏血管等，常发生在类风湿因子滴度高及有全身并发症者关节外表现关节外表现3.3.肺损害肺损害肺间质病变 约30%，预后差。CT早期诊断胸膜炎 约10%，表现
4、为胸腔积液肺动脉高压 4.4.心脏损害心脏损害心包积液最常见。心包炎、心肌炎、心内膜炎和心瓣膜炎5.5.神经系统病变神经系统病变脊髓受压：颈椎骨突关节的风湿性病变引起腕管综合征：正中神经在腕关节处受压导致多发性神经炎：小血管炎的缺血性病变引起 6.6.血液系统病变血液系统病变正细胞正色素性贫血和血小板升高。7.Felty7.Felty综合征综合征少见的严重型RA，RA患者出现中性粒细胞减少、贫血、血小板减少、淋巴结增大、脾大等情况。8.8.合并干燥综合征合并干燥综合征30%-40%的患者合并干燥综合征。表现：口干、眼干；抗SSA、抗SSB、抗ANA抗体阳性；出现高球蛋白血症、高低度类风湿因子。
5、类风湿关节炎的诊断3p血常规（血常规（blood routine blood routine）轻到中度贫血，活动期可血小板增高p红细胞沉降率（红细胞沉降率（erythrocyte sedmentation erythrocyte sedmentation rate,ESRrate,ESR）pC C反应蛋白（反应蛋白（C reactive protein,CRPC reactive protein,CRP）观察疾病活动性和严重性指标实验室检查实验室检查p类风湿因子类风湿因子(Rheumatiod Facter,RF)(Rheumatiod Facter,RF):约70%的患者阳性，l 约5%的正
6、常人也可以出现低滴度的RFl RF阳性还见于原发性干燥综合征、系统性红斑狼疮、系统性硬化病、多肌炎、皮肌炎等l 一些非感染性疾病如弥漫性肺间质纤维化、肝硬化、结节病，也可低滴度阳性。血清学检测p抗角蛋白抗体谱抗角蛋白抗体谱l 抗核周因子（APF）l 抗角蛋白抗体（AKA）l 抗环瓜氨酸肽抗体（CCP）l 抗聚角蛋白微丝蛋白抗体（AFA）上述各抗体对RA的敏感性较RF低，特异性90%，较RF高。其他免疫学检查p免疫复合物（免疫复合物（immunocomplex,ICimmunocomplex,IC）70%患者血清中出现各种类型的免疫复合物，尤其是活动期和RF阳性的患者。p补体（补体（comple
7、ment,Ccomplement,C）活动期和急性期，补体升高；伴有血管炎者可出现低补体血症。关节滑液检查p关节滑液关节滑液l 正常人不超过3.5mll RA患者受累关节滑液增多，黏度降低l 正常滑液白细胞200106/L,RA患者滑液白细胞增多，达（2-75）109/L,且中性粒细胞占优势关节X线平片关节病变的分期：关节病变的分期：期：关节周围软组织的肿胀阴影，关节端骨质疏松 期：关节间隙因软骨的破坏而变得狭窄 期：关节面出现虫凿样破坏性改变 期：关节半脱位和关节破坏后的纤维性和骨性强直影像学检查影像学检查期期 双手正位像双手正位像关节对位正常，关节面光滑，骨结构正常1期期 双手正位像双手正
8、位像2关节面囊性变或骨质侵蚀性破坏。期期 双手正位像双手正位像3右手中指、无名指、小指近端指间关节，掌指关节骨质破坏，关节间隙变窄、甚至消失期期 双手正位像双手正位像4诸关节明显骨质疏松、变形，骨质侵蚀破坏部分骨性强直。右手食指、掌指关节脱位。右小指近端指间关节屈曲畸形。双腕关节破坏聚拢。l CT:可以显示在X线片上尚看不出的骨破坏l MRI:关节软组织早期病变l ECT：可显示全身骨骼及关节情况1987年ACR修订的RA分类标准RARA诊断标准诊断标准晨僵每天至少持续1小时，病程至少6周；有3个或3个以上的关节肿，至少6周；腕、掌指、近端指间关节肿至少6周；对称性关节肿至少6周；有皮下结节；
9、手部X线改变；血清类风湿因子升高。以上7项中的4项以上者可分类为RA。该分类标准的敏感性为91%-94%，特异性为89%。2009年ACR/EULAR分类标准适用人群：新发病人：至少有一个关节的滑膜炎临床表现（肿胀）滑膜炎不能用其他疾病解释评价方法 分以下4个部分，总分6分以上可确诊RA 受累关节受累关节 血清学血清学 滑膜炎持续时间滑膜炎持续时间 急性期反应物急性期反应物受累关节受累关节受累关节数受累关节数受累关节情况受累关节情况得分（得分（0-5分）分）1大关节02-10大关节11-3个小关节（可含大关节）24-10小关节（可含大关节）310个至少1个为小关节5关节判断关节判断 小关节共有
10、30个，包括手部（22个）和足部（8个），其中腕关节记为小关节；大关节共有10个，包括下肢6个和上肢4个。新指南要求，如果受累关节超过10个，至少应包括一个小关节；颞颌关节、肩锁关节等记为小关节；血清学血清学血清学（至少需要一项）血清学（至少需要一项）得分（得分（0-3分）分）RF或抗CCP抗体均阴性0RF或抗CCP抗体至少1项低滴度阳性2RF或抗CCP抗体至少1项高滴度阳性3血清学判断血清学判断 类风湿因子（RF）或抗环瓜氨酸肽抗体（CCP）指标且=正常上限3倍，定义为血清学高滴度。无论抗CCP还是RF,其检查结果阳性都不能确定或排除RA的诊断。还必须结合临床症状和体征。抗CCP的敏感性67
11、%、特异性69%，而RF的敏感性虽高达95%，但特异性仅为85%。血清学判断血清学判断 类风湿因子（RF）或抗环瓜氨酸肽抗体（CCP）指标且=正常上限3倍，定义为血清学高滴度。无论抗CCP还是RF,其检查结果阳性都不能确定或排除RA的诊断。还必须结合临床症状和体征。抗CCP的敏感性67%、特异性69%，而RF的敏感性虽高达95%，但特异性仅为85%。滑膜炎持续时间滑膜炎持续时间滑膜炎持续时间滑膜炎持续时间得分（得分（0-10-1分）分）6周1急性反应物急性反应物急性期反应物（至少需要一项）急性期反应物（至少需要一项）得分（得分（0-10-1分）分）CRP或ESR均正常 0 CRP或ESR增高1
12、新标准评价新标准评价 优越性：主要体现在可以更早期诊断、更早期治疗；局限性：对于血清学阴性、关节呈对称性改变但受累少的患者不易得到早期诊断和治疗。鉴别诊断鉴别诊断 强直性关节炎（ankylosing spondylitis,AS）主要侵犯脊柱，周围关节也可受累。AS特点：男性多见；主要侵犯骶髂关节及脊柱；与遗传基因HLA-B27有关；90%-95%的患者RF阴性。银屑性关节炎(psoriatic arthritis,PA)皮肤银屑病后若干年30%-50%患者表现为对称性关节炎，本病累及远端指关节更明显，且表现为该关节的附着端炎症和手指炎。可有骶髂关节炎和脊柱炎，血清RF为阴性。骨关节炎（ost
13、eoarthritis,OA）为退行性关节病，本病特点：发病多50岁以上；累及膝、髋等达的负重关节；关节疼痛活动后加重，休息后明显减轻；血沉正常，RF阴性；X线显示关节边缘呈骨疣形成，关节周围骨钙沉积。中医痹症中医痹症痹症辩痹症辩证分型证分型风寒湿痹风寒湿痹:1.行痹2.寒痹3.湿痹风湿热痹风湿热痹痰瘀痹阻痰瘀痹阻肝肾两虚肝肾两虚其他证型12345各型痹症临床表现各型痹症临床表现1234风寒湿痹：风寒湿痹：风痹（行痹）肢体关节酸痛，游走不定，关节屈伸不利，或见恶风发热，苔薄白。寒痹（痛痹）：肢体关节疼痛较剧，局部皮肤不红，触之不热，苔薄白湿痹（着痹）：肢体关节重着，肿胀，痛有定处，活动不便，肌肤麻木不仁，苔白腻。风湿热痹：风湿热痹：关节疼痛，局部灼热，红肿，得冷稍舒，痛不可触，多兼有发热、恶风口渴，烦闷不安等，苔黄或黄腻，脉滑数或浮数痰瘀阻痹：痰瘀阻痹：关节漫肿日久，僵硬不利，甚则屈伸受限，疼痛固定，痛如椎刺，昼轻也重，口干不欲饮，舌质紫黯，苔白腻或黄腻，脉细涩或细滑。肝肾两虚：肝肾两虚：腰背酸痛，腿膝乏力，劳累更甚，卧则减轻，偏阳虚者，面色恍白，手足不温，少气懒言，腰腿发冷，舌淡，脉沉细；偏阴虚者，咽干口渴，面色潮红，倦怠乏力，心烦失眠，多梦，舌红少苔，脉弦细数2017 Thank you
