1、编辑课件上海长征医院上海长征医院 吴宗贵吴宗贵编辑课件Lewington et al.Lancet 2002;360:190313收缩压(SBP)缺血性心脏病的死亡率(浮动绝对风险 95%CI)120140160180200收缩压(mmHg)年龄风险8089 岁7079岁6069岁5059岁4049岁舒张压(DBP)25612864321684210708090100110120舒张压(mmHg)年龄风险8089岁7079岁6069岁5059岁4049岁缺血性心脏病的死亡率(浮动绝对风险 95%CI)编辑课件何时开始降压治疗何时开始降压治疗?血压血压(mmHg)如果病人有高危因素，即使血压正常
2、也应开始药物治疗如果病人有高危因素，即使血压正常也应开始药物治疗编辑课件编辑课件编辑课件编辑课件药物数量药物数量1234试验(SBP 达到)Bakris et al.Am J Med 2004;116(5A):30S8 Dahlf et al.Lancet 2005;366:895906ASCOT-BPLA(136.9 mmHg)ALLHAT(138 mmHg)IDNT(138 mmHg)RENAAL(141 mmHg)UKPDS(144 mmHg)ABCD(132 mmHg)MDRD(132 mmHg)HOT(138 mmHg)AASK(128 mmHg)编辑课件编辑课件收缩期高血压患者联合
3、治疗防止心血管事件收缩期高血压患者联合治疗防止心血管事件ACCOMPLISH 试验ACC最新公布最新公布编辑课件编辑课件Jamerson KA et al.Am J Hypertens.2003;16(part2)193A*受体阻滞剂受体阻滞剂；受体阻滞剂受体阻滞剂；可乐定可乐定;（袢利尿剂）。袢利尿剂）。14天天1个月个月2个月个月5年年筛选筛选氨氯地平氨氯地平 5 mg+贝那普利贝那普利 20 mg随机随机贝那普利贝那普利 40 mg+HCTZ 12.5 mg贝那普利贝那普利 40 mg+HCTZ 25 mg自主增加抗高血压自主增加抗高血压药物药物*3个月个月自主增加抗高血压药自主增加抗高
4、血压药物物*氨氯地平氨氯地平 5 mg+贝那普利贝那普利 40 mg氨氯地平氨氯地平10+贝那普利贝那普利 40 mg贝那普利贝那普利 20 mg+HCTZ 12.5 mg糖尿病或肾功能不全患者用滴定法达到糖尿病或肾功能不全患者用滴定法达到BP140/90 mmHg;130/80 mmHg1天天编辑课件RAAS阻滞剂与利尿剂阻滞剂与利尿剂/CCB联合用药的基本原理联合用药的基本原理Source:Stanton T,et al.J Hum Hypertens.2002;Jamerson K,et al.Am J Hypertens.2004+RAAS阻滞剂阻滞剂CCB利尿剂利尿剂血管内容量减少和
5、排血管内容量减少和排 Na+血管舒张血管舒张激活激活RAAS反射反射RAAS阻滞剂阻滞剂发挥作用发挥作用RAAS阻滞剂阻滞剂编辑课件ESH/ESC task force.2007 Guidelines for the management of arterial hypertension.Eur Heart J.2007Bakris G,et al.Diabetes Care.2006Ridker PM,et al.Hypertension.2006编辑课件新发糖尿病(%治疗组中病人比例)02468101214缬沙坦为基础治疗组(n=5254)氨氯地平为基础治疗组(n=5168)13.1%16
6、.4%用缬沙坦后风险降低231618P 0.0001Lancet.2004编辑课件Hypertension published online May 19,2006;编辑课件支持支持ACCOMPLISH基本原理的科学证据基本原理的科学证据Schiffrin EL,et al.Circulation.2000Zhang X,et al.Circulation.1998Zhang X,et al.J Cardiovasc Pharmacol.2000Jamerson K,et al.Am J Hypertens.2004编辑课件*NG-单甲基-L-精氨酸为一氧化氮合酶抑制剂，可抑制NO合成从而引起
7、血管收缩，刺激动脉后如血管收缩程度较正常减弱，说明内皮功能受损；0.60.40.200.2代文 80 mg HCTZ 25 mg 安慰剂NG-单甲基-L-精氨酸刺激后前臂血流量变化*(mL/min/100 mL)服用氢氯噻嗪治疗无明显变化0.6(n=20)0.2(n=20)(n=20)随机、双盲研究，纳入随机、双盲研究，纳入60例血胆固醇正常、伴内皮功能受损的原发性高血压患者例血胆固醇正常、伴内皮功能受损的原发性高血压患者Klingbeil et al.Am J Hypertens 2003;16:1238p0.05 vs安慰剂编辑课件2.42.767.2*57.6丙二醛含量较基线变化率(%)
8、15.9代文代文80 mg (n=20)雷米普利雷米普利5 mg(n=20)多沙唑嗪多沙唑嗪4 mg (n=20)美托洛尔美托洛尔100 mg(n=22)氨氯地平氨氯地平10 mg(n=20)Baykal et al.J Hypertens 2003;21:120711丙二醛(MDA)：脂质过氧化的产物*p0.001 代文 vs.基线010203040506070随机入选患者均为1期和2期高血压，治疗3个月编辑课件编辑课件*丹麦丹麦,芬兰，挪威或瑞典芬兰，挪威或瑞典编辑课件编辑课件编辑课件Jamerson KA et al.Am J Hypertens.2003;16(part2)193A.编
9、辑课件基线控制率基线控制率37.237.9ACEI/HCTZN=5731控制率控制率(%)CCB/ACEIN=570910203040506070809078.581.7随访随访30个月时个月时 P0.001 血压控制是指血压控制是指 140/90 mmHg编辑课件最近的高血压研究中的血压控制率最近的高血压研究中的血压控制率46.565.860.553800102030405060708090100LIFEALLHATVALUEASCOT-BPLAACCOMPLISH临床试验临床试验%Patients Achieving BP Control*BP control ratesSources:D
10、ahlof B,et al.Lancet.2002;ALLHAT Collaborative Research Group.JAMA.2002;Julius S,et al.Am J Hypertens.2003;Dahlof B,et al.Lancet.2005;Jamerson K,et al.Blood Press.2007#编辑课件累计事件率HR(95%CI):0.80(0.72,0.90)风险下降风险下降20%第一个第一个CV事件事件/死亡出现的时间死亡出现的时间(天天)p=0ACEI/HCTZCCB/ACEI650526.0002INTERIM RESULTS Mar 08编辑课
11、件主要终点发生率,基于 3/24/2008的统计分析（意向治疗人群）利于利于 CCB/ACEI利于利于 0.85(0.74-0.99)1.75(0.73-4.17)INTERIM RESULTS Mar 08ACEI/HCTZ编辑课件编辑课件Weir.Am J Hypertens 1998;11:163S9*Versus either drug aloneRAAS抑制剂抑制剂+CCB*+利尿剂利尿剂*l 通过两种机制通过两种机制:血压血压 神经激素神经激素l 降压的协同降压的协同l 糖代谢，炎症和血管保护的协同作糖代谢，炎症和血管保护的协同作用用 l 安全性安全性/耐受性的协同耐受性的协同l
12、通过两种机制通过两种机制 盐盐/容量容量 神经激素神经激素l 降压的协同降压的协同l 保护的协同？可能抵消一部分保护的协同？可能抵消一部分RAS的保的保护作用护作用l 对可能副作用的抵消对可能副作用的抵消 编辑课件早期及更加积极的血压控制早期及更加积极的血压控制应用阻断应用阻断RAASRAAS的药物的药物+编辑课件钙拮抗剂钙拮抗剂受体受体阻滞剂阻滞剂受体受体阻滞剂阻滞剂利尿剂利尿剂其他其他ARB=血管紧张素受体阻滞剂血管紧张素受体阻滞剂CCB=钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂RAAS=肾素肾素-血管紧张素血管紧张素-醛固酮系统醛固酮系统Weir.Am J Hypertens 1998;11:163S9
13、S Dzau.J Hypertens 2005;23(Suppl.1):S9S17Sica et al.J Clin Hypertens 2002;4:527编辑课件1.Pfeffer et al.N Engl J Med 2003;349:1893906;2.Cohn et al.N Engl J Med 2001;345:1667753Julius et al.Lancet 2004;363:202231;4.Ridker et al.Hypertension 2006;48:739*836例患者只服用缬沙坦，832例患者服用缬沙坦+HCTZ5.Novartis data on file;
14、6.Hollenberg et al.J Hypertens 2007;25:19216;7.Solomon.American Collegeof Cardiology Scientific Sessions.March 25,2007;8.Mochizuki et al.Lancet 2007;369:14319死亡率危险比死亡率危险比利于有效药物利于有效药物利于安慰剂利于安慰剂Pfeffer,McMurray,Velazquez,et al.N Engl J Med 2003;349三项研究的联合死亡率三项研究的联合死亡率TRACESAVEAIREVALIANT(归因分析归因分析)缬沙坦可
15、保缬沙坦可保 留卡托普利留卡托普利99.6%的的生存利益生存利益03691215182124270.400.490.570.660.740.830.911.00 代文代文 显著降低显著降低和病残率联合终点和病残率联合终点065707580859095036912151821242710013.2%危险降低危险降低*p=0.00944%危险降低危险降低*p0.0002编辑课件代文 160 mg(n=130)代文 320 mg(n=130)代文 640 mg(n=131)30周时UAER 较基线变化率 (%)-25%-51%*-49%*-55-45-35-25-15-5在降压相同的情况下，代文32
16、0mg比160mg更显著降低蛋白尿，说明大剂量代文降低蛋白尿作用独立于降压之外代文640mg在降压幅度稍大的情况下，并未比320mg表现出更强的降低蛋白尿作用 Hollenberg et al.J Hypertens 2007;25:1921-1926.编辑课件JIKIE Heart-两组血压无差异两组血压无差异缬沙坦组卒中仍然进一步降低缬沙坦组卒中仍然进一步降低40%编辑课件表表3.3.心衰各期治疗药物的选择心衰各期治疗药物的选择药物药物 A A期期血管紧张素受体阻滞剂血管紧张素受体阻滞剂坎地沙坦坎地沙坦 H 依普沙坦依普沙坦 H 厄贝沙坦厄贝沙坦 H,DN 氯沙坦氯沙坦 H,DN奥美沙坦奥
17、美沙坦 H 替米沙坦替米沙坦 H 缬沙坦缬沙坦 H,DNCV Risk:未来心血管事件减少；未来心血管事件减少；H:高血压；高血压；DN:糖尿病肾病；糖尿病肾病；HF:心衰和心衰和无症状左室功能障碍；无症状左室功能障碍；Post MI:心梗后心衰及其他心脏事件减少心梗后心衰及其他心脏事件减少 B期期-CV Risk-Post-MIC期期HF-Post-MI,HF 缬沙坦缬沙坦 H,DN Post-MI Post-MI,HF ACC/AHA 2005ACC/AHA 2005成人慢性心力衰竭诊断治疗指南成人慢性心力衰竭诊断治疗指南 代文适用于心衰的各期治疗代文适用于心衰的各期治疗编辑课件McMurray 2007;Novartis data on file.Julius et al.Lancet 2004;363:2022-31.Pfeffer et al.N Engl J Med 2003;349:18931906.Cohn et al.N Engl J Med 2001;345:1667-75.Mochizuki et al.Lancet 2007;369:1431-39.12 23 34 45 5
