1、阑 尾 炎德阳市中西医结合医院普外科解剖生理概要l阑尾是从盲肠下部内后方伸出的细长盲管，呈蚯蚓状；一般长510cm，直径0.50.7cm。l阑尾在腹腔内的位置决定于盲肠的位置，随盲肠位置而变异，与盲肠的位置恒定。通常位于右下腹。其基底部位置一般固定于盲肠三条结肠带的汇合处。其体表投影约在脐与右髂前上棘连线中外1/3交界处，称为麦氏点麦氏点（McBurney点点）。解剖生理概要l阑尾尖端指向有六种类型：回肠前位（0-3点位）盆位（3-6点位）盲肠后位（9-12点位易误诊）盲肠下位（6-9点位）盲肠外侧位（9-10点位）回肠后位（0-3点位）其他解剖生理概要l阑尾系膜较短，易使阑尾弯曲。l阑尾的组
2、织结构与结肠基本相同，分为粘膜粘膜层层、粘膜下层粘膜下层、肌层（环肌及纵肌）肌层（环肌及纵肌）和浆膜浆膜层层等。解剖生理概要l阑尾的血运来自阑尾动脉阑尾动脉，它是一个无侧支的终末动脉，是肠系膜上动脉肠系膜上动脉所属回结肠动回结肠动脉脉的分支。因此，一旦发生血液循环障碍，易使阑尾发生坏死。l阑尾静脉回流是经阑尾静脉阑尾静脉、回结肠静脉回结肠静脉、肠系膜上静脉肠系膜上静脉、门静脉门静脉入肝。因此，当阑尾发生化脓性感染时，细菌栓子可引起门静脉门静脉炎炎和肝脓肿肝脓肿。解剖生理概要l阑尾是一个淋巴器官，参与B细胞产生和成熟。其淋巴液回流方向与静脉血回流相一致，可达回结肠淋巴结。阑尾的淋巴组织在出生后就
3、开始出现，1220岁达高峰，以后渐减少，60岁后渐消失，因此成人切除阑尾，无损于机体的免疫功能。l阑尾的神经由交感神经纤维经腹腔丛和内脏小神经传入，因其传入的脊髓节段在第10、11胸节，所以急性阑尾炎发病开始时，常有第10脊神经所分布的脐周围牵涉痛。解剖生理概要l一般认为儿童和青年时期阑尾具有发达的淋巴组织，能转输有免疫活性的淋巴细胞，故阑尾可称为免疫器官之一，到成年人后，这种免疫功能已被全身淋巴结和脾脏所代替。l此外，阑尾粘膜有分泌功能，阑尾壁也有蠕动功能。急 性 阑 尾 炎（Acute Appendicitis）l急性阑尾炎急性阑尾炎（acute appendicitisacute app
4、endicitis)是急腹症中最常见的疾病（约占1/4）。急性阑尾炎的发病率约为1:1000。年龄涉及到不满1岁至90岁以上，但最多见于青年（2030岁），男性较多，男女之比为2:1 3:1。本病死亡率极低，为0.10.2%左右。l早期就医，早期确诊，早期手术。Fitz（1886）提出烂尾切除术是本病的合理治疗。病 因l阑尾管腔阻塞（淋巴滤泡增生60%，粪石梗阻35%，异物、炎性狭窄、食物残渣、蛔虫、肿瘤），梗阻后继续分泌，官腔压力升高，发生血运障碍。l细菌入侵（肠道菌群）病 理 分 型l急性单纯性阑尾炎 病变早期，阑尾管腔出现梗阻因素，内压升高，感染性炎症从粘膜和粘膜下层开始，渐向肌层和浆膜
5、扩散。阑尾外观轻度肿胀，浆膜充血并失去光泽，表面附有少量纤维素渗出物，腔内亦有少量渗液。阑尾各层均有水肿中性粒细胞浸润，粘膜表面有小溃疡和出血点。症状体征较轻。根据急性阑尾炎发病过程的病理解剖学变化，可分根据急性阑尾炎发病过程的病理解剖学变化，可分为四种病理类型。为四种病理类型。病 理 分 型l急性化脓性阑尾炎（蜂窝织炎性阑尾炎）此时炎症加重，阑尾肿胀明显，浆膜高度充血，有脓性渗出物附着。阑尾粘膜的溃疡面加大，管壁各层有小脓肿形成，腔内亦有积脓。阑尾周围的腹腔内有稀薄脓液出现，形成局限腹膜炎。l坏疽性及穿孔性阑尾炎 病变进一步加剧时，阑尾管壁坏死或部分坏死，呈暗紫色或黑色。如管腔梗阻又合并管壁
6、坏死时，2/3的病例可发生穿孔，穿孔部位多在阑尾根部和近端。穿孔后如感染继续扩散，则可引起急性弥漫性腹膜炎。根据急性阑尾炎发病过程的病理解剖学变化，可分根据急性阑尾炎发病过程的病理解剖学变化，可分为四种病理类型。为四种病理类型。病 理 分 型l阑尾周围脓肿 急性阑尾炎化脓坏疽时，大网膜可移至右下腹部，将阑尾包裹并形成粘连，出现炎性肿块或形成阑尾周围脓肿。根据急性阑尾炎发病过程的病理解剖学变化，可分根据急性阑尾炎发病过程的病理解剖学变化，可分为四种病理类型。为四种病理类型。病 理 分 型l炎症消退炎症消退 可不留解剖学上的改变，大部分转为慢性阑尾炎，易复发。l炎症局限化炎症局限化 被大网膜包裹，
7、如脓液较多即形成阑尾周围脓肿，脓液不多可渐被吸收。l炎症扩散炎症扩散 可发展为弥漫性腹膜炎，甚至引起化脓性门静脉炎、感染性休克等。急性阑尾炎的转归有以下几种：急性阑尾炎的转归有以下几种：临 床 表 现l腹腹 痛痛 转移性右下腹痛转移性右下腹痛是急性阑尾炎疼痛的特点。大多数病人发病时有上腹部或脐周疼痛，开始不甚严重，位置不固定，呈阵发性，这是阑尾阻塞后，管腔扩张和管壁肌收缩引起的内脏神经反射性疼痛。数小时或十几小时（一般68小时）后转移并固定在右下腹，疼痛呈持续性。这是由于炎症侵入浆膜、壁层腹膜受到刺激引起的体神经定位疼痛。主要症状主要症状 临 床 表 现l腹腹 痛痛 约70%80%急性阑尾炎具
8、有这种典型的转移性腹痛的特点，但也有一部分病例发病开始即出现右下腹痛。不同位置的阑尾炎，腹痛部位有区别。腹痛的性质和程度因病理类型不同而有差异。化脓性：阵发剧痛胀痛；坏疽性：持续剧烈疼痛；穿孔：暂时减轻出现腹膜炎后加重。盆位，后位，肝下位置不同 疼痛部位不同。主要症状主要症状 临 床 表 现l胃肠道症状胃肠道症状 发病早期多伴有轻度恶心、呕吐，小儿可伴有腹泻。盆腔积脓时，因炎症刺激直肠而引起里急后重感。弥漫性腹膜炎时可并发肠麻痹而出现腹胀。l全身反应全身反应 初期一般不明显，有时可伴有头痛、乏力等。如出现寒战、高热，应警惕阑尾已积脓。若寒战、高热并伴有黄疸时，可能已并发门静脉炎。主要症状主要症
9、状 临 床 表 现l腹部体征 右下腹（特别是阑尾点）固定压痛右下腹（特别是阑尾点）固定压痛是急性阑尾炎的重要体征。尤其当上腹部或脐周疼痛尚未转移至右下腹前，压痛已固定在右下腹，更具有重要的诊断意义。阑尾点又称麦氏（麦氏（McBurney)McBurney)点点，为右髂前上棘与脐连线中、外三分之一交界处。压痛点可随阑尾位置的改变而变化，但始终固定在阑尾基底处。主要体征主要体征 临 床 表 现l腹部体征 出现反跳痛和肌紧张等腹膜刺激征，说明炎症已扩展到壁层腹膜，其程度轻重、范围大小，是区别各类型阑尾炎的重要依据。如发现右下腹饱满，可扪及压痛性包块，应考虑阑尾周围脓肿的可能。主要体征主要体征 临 床
10、 表 现l结肠充气试验（结肠充气试验（RovsingRovsing试验）试验）用一手压住左下腹部降结肠区，再用另手反复压迫近侧结肠部，结肠内积气即可传至盲肠和阑尾部位，引起右下腹痛者为阳性。l腰大肌试验腰大肌试验 左侧卧位后将右下肢向后过伸，引起右下腹痛者为阳性，说明阑尾位置较深或在盲肠后位靠近腰大肌处。特殊体征特殊体征临 床 表 现l闭孔内肌试验闭孔内肌试验 仰卧位，将右髋和右膝均屈曲90。，并将右股向内旋转，如引起右下腹痛者为阳性，提示阑尾位置较低，靠近闭孔内肌。l直肠指诊直肠指诊 当阑尾位于盆腔或炎症已波及盆腔时，直肠指诊有直肠右前方触痛。如发生盆腔脓肿时，可触及痛性肿块。特殊体征特殊体
11、征临 床 表 现l腹膜炎与腹腔脓肿 l内、外瘘形成l门静脉炎门静脉炎急性阑尾炎的并发症急性阑尾炎的并发症诊 断l如果阑尾在正常解剖位置上，依靠转移性右下腹痛和右下腹固定压痛的特点，即可确认。l诊断时应明确右下腹痛呈转移性，而不是腹内其他部位病灶所致腹痛向右下腹的扩散。l应注意转移性腹痛需要一定时间而不是立即转移到右下腹部。诊 断l白细胞计数及中性粒细胞比例增高，如炎症已波及腹腔时，白细胞数常升至10159/L以上。l尿检查一般无阳性发现。实验室检查实验室检查诊 断l腹部平片lB超 lCT特殊检查在诊断中不是必须的，当诊断不明时可选择应用。影像学检查影像学检查诊 断l必要时诊断性腹腔穿刺对诊断也
12、有一定帮助。l有条件时，腹腔镜也可用于诊断急性阑尾炎并同时做阑尾切除术。诊 断l单纯性阑尾炎 右下腹有局限性固定压痛，可伴有轻度反跳痛，肌紧张不明显，体温和白细胞计数正常或稍增高。l化脓性阑尾炎 出现局限性腹膜炎，右下腹压痛、反跳痛和肌紧张均显著，体温和白细胞计数均增高，体温多在38上下，白细胞计数在15109/L左右。l坏疽穿孔性阑尾炎 腹痛程度加剧，压痛范围广泛，反跳痛和肌紧张更加显著，或出现弥漫性腹膜炎，两下腹或全腹出现腹膜刺激征。体温和白细胞计数升高更明显，体温可达39，白细胞计数在10-20109/L左右，并伴有全身中毒症状。l阑尾周围脓肿 有较长时间阑尾炎病史（如23d以上），右下
13、腹可触及有压痛性肿块。体温多呈弛张热，白细胞计数亦增高。B型超声检查可显示右下腹包块，内有液性暗区。根据临床表现和辅助检查大致可判断出急性阑根据临床表现和辅助检查大致可判断出急性阑尾炎的病理类型：尾炎的病理类型：鉴 别 诊 断l胃十二指肠溃疡穿孔胃十二指肠溃疡穿孔 穿孔溢液可沿升结肠旁沟流至右下腹部，很似急性阑尾炎的疼痛。病人既往有消化性溃疡病史，检查时除右下腹压痛外，上腹仍具疼痛和压痛，腹壁板状强直和肠鸣音消失等腹膜刺激症状较明显。如诊断困难，可行诊断性腹腔穿刺，加以鉴别。鉴 别 诊 断l妇产科疾病妇产科疾病 在育龄妇女中应特别注意。宫外孕破裂宫外孕破裂常有急性失血症状和腹腔内出血的体征，并
14、有停经史；检查时有宫颈举痛、附件肿块，阴道后穹窿穿刺有血等。卵巢滤泡或黄体囊肿破裂卵巢滤泡或黄体囊肿破裂的临床表现与宫外孕相似，但病情较轻。卵巢囊肿蒂扭转卵巢囊肿蒂扭转有明显腹痛和腹部肿块。急性输卵管炎急性输卵管炎和急性盆腔炎急性盆腔炎，常有脓性白带和盆腔的对称性压痛，阴道后穹窿穿刺可获脓液，涂片检查可见革兰氏阴性双球菌。鉴 别 诊 断l右侧输尿管结石右侧输尿管结石 腹痛多在右下腹，突发呈阵发性绞痛，并向会阴部、外生殖器放射。尿中查到多量红细胞。X线摄片在输尿管走行部位呈现结石影。l急性肠系膜淋巴结炎急性肠系膜淋巴结炎 儿童急性阑尾炎常需与之鉴别，病儿多有上呼吸道感染史，腹部压痛部位偏内侧，范
15、围不太固定，并可随体位变更。鉴 别 诊 断l其其 他他 右侧肺炎、胸膜炎 急性胃肠炎 胆道系统感染性疾病 回盲部肿瘤、结核和慢性炎性肠病，美克耳（Meckel）憩室炎等治 疗l适应症适应症 单纯性阑尾炎、阑尾周围脓肿或炎性包块、伴其他严重器质性疾病有手术禁忌证者。l方法方法 抗生素应用、补液治疗、以及中药治疗等。非手术治疗非手术治疗治 疗l适应症适应症 绝大多数急性阑尾炎一旦确诊，应早期行阑尾切除术。降低手术难度及风险，减少术后并发症。l手术方法手术方法 一般行阑尾切除术，对于化脓性、坏疽穿孔性阑尾炎根据情况放置橡皮管引流；对于阑尾周围脓肿无局限趋向者应切开引流，根据术中具体情况决定是否切除阑尾。手术治疗手术治疗治 疗l麻醉l切口选择l寻找阑尾l处理阑尾系膜l处理阑尾根部 l切口处理和引流阑尾切除术阑尾切除术切 口钳夹系膜提出阑尾切断阑尾系膜结扎阑尾根部埋没阑尾残端埋没阑尾残端阑尾切除术后并发症l切口感染（常见）l腹膜炎、腹腔脓肿l出血 l肠瘘 l粘连性肠梗阻l阑尾残株炎（1cm）谢谢
