1、ACEI制剂在高血压治疗中的地位制剂在高血压治疗中的地位华中科技大学同济医学院华中科技大学同济医学院附属同济医院附属同济医院张存泰张存泰编辑课件ACEI制剂在高血压治疗中的地位制剂在高血压治疗中的地位RAS系统在高血压发生中的作用系统在高血压发生中的作用ACEI降压机制降压机制ACEI降压的循证医学证据降压的循证医学证据ACEI的靶器官保护作用的靶器官保护作用高血压指南对高血压指南对ACEI的评价的评价ACEI在高血压治疗中的联合用药在高血压治疗中的联合用药编辑课件肾素肾素-血管紧张素血管紧张素-醛固酮系统（醛固酮系统（RAAS）循环循环RAS血管紧张素原血管紧张素原肾素肾素血管紧张素血管紧张
2、素I转换酶转换酶血管紧张素血管紧张素小动脉平滑小动脉平滑肌收缩肌收缩交感神经交感神经冲动发送冲动发送醛固酮醛固酮分分 泌泌外周阻力外周阻力钠水潴留钠水潴留高血压高血压编辑课件循环循环ACE和组织和组织ACE对心血管系统的影响对心血管系统的影响Dzau VJ.Arch Interm Med.1993;13:937-942肾脏肾脏肾脏肾脏循环循环RAS短期作用短期作用组织组织RAS长期作用长期作用醛固酮分泌醛固酮分泌水水/盐重吸收盐重吸收肾小球肾小球内高压内高压血管肥厚血管肥厚血管收缩血管收缩心脏心脏心脏心脏正性变时作用正性变时作用/致心律失常作用致心律失常作用心肌肥厚心肌肥厚NO 合酶受损Ang
3、 II导致动脉粥样硬化的机制导致动脉粥样硬化的机制Jacoby DS,Rader DJ.Arch Intern Med.2003;163:1155-64.IL-6MCP-1PDGFLOX-1PAI-1TFTGF-VCAMICAM血管紧张素血管紧张素II脂质氧化血栓形成炎症增殖纤维化黏附内皮功能紊乱内皮功能紊乱内皮功能紊乱编辑课件编辑课件危险因素危险因素（高血压（高血压/高胆固醇高胆固醇/糖尿病糖尿病）动脉粥样硬化动脉粥样硬化左室肥厚左室肥厚冠状动脉疾冠状动脉疾病病心肌缺血心肌缺血冠状动脉血栓形成冠状动脉血栓形成心肌梗死心肌梗死心律失常心律失常&心肌丧失心肌丧失心肌重塑心肌重塑心室扩张心室扩张心
4、力衰竭心力衰竭终末期心脏病终末期心脏病猝死猝死ACE抑制剂抑制剂编辑课件ACEI制剂在高血压治疗中的地位制剂在高血压治疗中的地位RAS系统在高血压发生中的作用系统在高血压发生中的作用ACEI降压机制降压机制ACEI降压的循证医学证据降压的循证医学证据ACEI的靶器官保护作用的靶器官保护作用高血压指南对高血压指南对ACEI的评价的评价ACEI在高血压治疗中的联合用药在高血压治疗中的联合用药ACEI作用于作用于RASRAS系统和激肽系统系统和激肽系统激肽原激肽原激肽释放酶激肽释放酶缓激肽缓激肽(BK)BK B B2 2 受体受体 血管舒张血管舒张一氧化氮一氧化氮前列腺素前列腺素EDHFtPA无活性
5、肽无活性肽血管紧张素原血管紧张素原肾素肾素血管紧张素血管紧张素 I IAng IIAT1 受体受体血管收缩血管收缩增殖增殖基质形成基质形成醛固酮分泌醛固酮分泌血管扩张血管扩张抗增殖抗增殖凋亡凋亡？血管完整性血管完整性PAI-1PAI-1AT2受体受体AT3受体受体AT4受体受体肽链内切酶肽链内切酶血管舒张血管舒张抗增殖抗增殖无活性肽无活性肽Ang-(1-7)AT(1-7)受体受体ACEACEI激肽酶激肽酶II=ACEII=ACEACEI编辑课件对对RAS和和KKS的新认识的新认识Ferrario CM,Strawn WB.Am J Cardiol 2006;98:121-128缓激肽无活性肽A
6、CENEPACE2ACEACEAT1-RAT2-RACE2血管紧张素原血管紧张素I 血管紧张素 AT(1-7)RMas-R血管收缩血管收缩 醛固酮分泌醛固酮分泌 促纤维化促纤维化 增殖增殖 氧化应激氧化应激 炎症反应炎症反应抗增殖效应抗增殖效应血管紧张素-(1-7)血管紧张素-(1-5)血管舒张、尿钠血管舒张、尿钠排泄、抗增殖效排泄、抗增殖效应、抗血栓形成、应、抗血栓形成、抗纤维化抗纤维化血管紧张素-(1-9)肾素脑啡肽酶 编辑课件对对ACE2的新认识的新认识Shlomo Keidar,et al.Cardiovascular Research.2007,73(3):463-9 血管紧张素 A
7、CE 血管紧张素 ACE2 血管紧张素(1-9)ACE 血管紧张素(1-7)AT2RAT1R生物活性生物活性MASACEI ARB ACE2+血管紧张素(1-7)受体生物活性Cardiovasc Res.编辑课件 RASRAS系统系统：阻滞阻滞ACEACE，同时抑制同时抑制ATAT1 1、ATAT2 2受体效应受体效应 Ang-(1-7)Ang-(1-7)生成生成 降解降解 KK KK 系统：系统：ACEI ACEI 作用机制作用机制编辑课件ACEI制剂在高血压治疗中的地位制剂在高血压治疗中的地位RAS系统在高血压发生中的作用系统在高血压发生中的作用ACEI降压机制降压机制ACEI降压的循证医
8、学证据降压的循证医学证据ACEI的靶器官保护作用的靶器官保护作用高血压指南对高血压指南对ACEI的评价的评价ACEI在高血压治疗中的联合用药在高血压治疗中的联合用药编辑课件ABCD随机随机 双盲双盲 安慰剂对照安慰剂对照(正常血压者正常血压者)平行平行依那普利依那普利 尼索地平尼索地平950人人 随访随访5年年结果：高血压患者依那普利与尼索地平治疗血压、血糖和血脂控制水结果：高血压患者依那普利与尼索地平治疗血压、血糖和血脂控制水平相似，但前者致死及非致死性心梗发生明显低于后者平相似，但前者致死及非致死性心梗发生明显低于后者 FACET随机随机 开放开放 平行平行 Fasinopril 氨氯地平
9、氨氯地平380人人 随访随访3.5年年结果：结果：1.两组均有效降压；血糖、血两组均有效降压；血糖、血TCHO、HDL、糖化血、糖化血 红蛋白及红蛋白及空腹胰岛素水平无显著差异空腹胰岛素水平无显著差异 2.Fasinopril 组急性心梗、脑卒中和心绞痛住院的联合终点明显低于组急性心梗、脑卒中和心绞痛住院的联合终点明显低于氨氯地平组氨氯地平组 编辑课件CAPPP 随机随机 开放开放 平行平行 盲终点盲终点 卡托普利卡托普利 传统治疗传统治疗 10985人人 随访平均随访平均6.1年年 结果：卡托普利组心血管死亡率低于传统治疗组，而结果：卡托普利组心血管死亡率低于传统治疗组，而脑卒中发生率高于后
10、者，两组心梗率相似。三个终点脑卒中发生率高于后者，两组心梗率相似。三个终点联合发生率两组相似联合发生率两组相似 UKPDS 随机随机 开放开放 阶层分析阶层分析 卡托普利卡托普利 阿替洛尔阿替洛尔 4209人人 随访中数随访中数11.1年年 结果：强化血压控制可明显降低糖尿病相关的死亡、结果：强化血压控制可明显降低糖尿病相关的死亡、终点事件和卒中危险；可降低心梗、心衰、猝死及所终点事件和卒中危险；可降低心梗、心衰、猝死及所有大血管疾病的危险。有大血管疾病的危险。两种药物治疗效果相同两种药物治疗效果相同 编辑课件ACEIACEI的靶器官保护的循证医学证据的靶器官保护的循证医学证据证据：证据：SO
11、LVDSOLVD（左心室功能不全研究）（左心室功能不全研究）HOPE(HOPE(心脏预防评估心脏预防评估)AIPRI(AIPRI(苯那普利治疗预防肾脏衰竭的进展苯那普利治疗预防肾脏衰竭的进展)FAMFAMI IS S (福辛普利在福辛普利在AMIAMI中的研究中的研究)PHYLLISPHYLLIS研究（干预研究（干预ASAS进程）进程）PROTECT(PROTECT(培哚普利消退血管增厚试验培哚普利消退血管增厚试验)PROGRESS(PROGRESS(培哚普利预防再卒中研究培哚普利预防再卒中研究)证实了证实了ACEIACEI控制血压以外的益处控制血压以外的益处保护靶保护靶器官，降低心血管疾病死
12、亡率和心血管事件器官，降低心血管疾病死亡率和心血管事件编辑课件SAVE 随机随机 双盲双盲 安慰剂对照安慰剂对照 卡托普利卡托普利 2231人人 随访随访42个个月月(24-60个月个月)结果：卡托普利组总死亡危险降低结果：卡托普利组总死亡危险降低19%；心梗复发危险降；心梗复发危险降低低25%；因心梗复发的死亡降低因心梗复发的死亡降低32%AIRE 随机随机 双盲双盲 安慰剂对照安慰剂对照 平行平行 雷米普利雷米普利 2006人人 随访随访15个月个月(6个月个月)结果：雷米普利组总死亡危险降低结果：雷米普利组总死亡危险降低27%；猝死危险降低；猝死危险降低30%；因心衰的死亡降低；因心衰的
13、死亡降低18%TRACE 安慰剂对照安慰剂对照 Trandolapril 1749人人 随访随访24-50个月个月 结果：结果：Trandolapril 降低心血管死亡、猝死和心衰进展的降低心血管死亡、猝死和心衰进展的危险，相对危险度分别为危险，相对危险度分别为0.75，0.76和和 0.71 ACEI与心室重构与心室重构编辑课件SOLVD 随机随机 双盲双盲 安慰剂对照安慰剂对照 依那普利依那普利LVEF35%伴或不伴心衰表现伴或不伴心衰表现2568人人 随访随访3年年结果：依那普利组总死亡危险降低结果：依那普利组总死亡危险降低16%ATLAS 随机随机 双盲双盲 平行平行 Lisinopr
14、il 低剂量低剂量2.5-5mg；高剂量；高剂量 30-35mg充血性心力衰竭充血性心力衰竭(NYHA II-IV)；LVEF30%3164人人 随访随访39-58个月个月结果：高剂量组总死亡危险降低结果：高剂量组总死亡危险降低8%；死亡及住院联合危险；死亡及住院联合危险降低降低12%；心血管原因住院危险降低；心血管原因住院危险降低16%；心衰原因住院；心衰原因住院危险降低危险降低24%编辑课件GISSI-3随机随机 开放开放 对照对照 阶层分析阶层分析 Lisinopril 硝酸酯类或硝酸酯类或Lisinopril+硝酸酯类硝酸酯类18895人人 随访随访6周或周或6个月个月结果：结果：6周
15、，周，Lisinopril 显著降低总死亡率，显著降低总死亡率，降低严降低严重心脏功能不良及死亡的联合发生率；重心脏功能不良及死亡的联合发生率；6个月，个月，Lisinopril 组死亡及严重心功能不良发生率组死亡及严重心功能不良发生率18.1%，非，非Lisinopril 组组19.3%。(p=0.015)CONSENSUS-2随机随机 双盲双盲 安慰剂对照安慰剂对照 依那普利依那普利6090人人 随访随访6个月个月结果：结果：6个月时，个月时，雷米普利组死亡雷米普利组死亡11%，而安慰剂组，而安慰剂组9.9%编辑课件 HOPE研究研究(2000)(糖尿病亚组研究糖尿病亚组研究 MicroH
16、OPE)EUROPA研究研究(2003)(糖尿病亚组研究糖尿病亚组研究 Persuade)PEACE研究研究(2004)ACEI用于稳定型心绞痛用于稳定型心绞痛临床证据临床证据编辑课件ACEI制剂在高血压治疗中的地位制剂在高血压治疗中的地位RAS系统在高血压发生中的作用系统在高血压发生中的作用ACEI降压机制降压机制ACEI降压的循证医学证据降压的循证医学证据ACEI的靶器官保护作用的靶器官保护作用高血压指南对高血压指南对ACEI的评价的评价ACEI在高血压治疗中的联合用药在高血压治疗中的联合用药编辑课件ACEIACEI的靶器官保护的靶器官保护 保护靶器官仅仅由于其降压作用？保护靶器官仅仅由于
17、其降压作用？更重要的是其非压力依赖性作用：更重要的是其非压力依赖性作用：改善血管内皮功能改善血管内皮功能 减少蛋白尿减少蛋白尿 抑制交感活性抑制交感活性 改善糖、脂代谢；利尿（促使对心钠素敏感）等改善糖、脂代谢；利尿（促使对心钠素敏感）等编辑课件p 心脏保护作用心脏保护作用 逆转逆转LVHLVH，改善心室功能，治疗心衰，降低心脏事件，改善心室功能，治疗心衰，降低心脏事件及死亡率及死亡率p 肾脏保护作用肾脏保护作用 减少蛋白尿，延缓肾功能恶化，减少终末期肾衰发生减少蛋白尿，延缓肾功能恶化，减少终末期肾衰发生 缓解糖尿病肾病进展缓解糖尿病肾病进展p 血管保护血管保护 改善血管内皮功能，改善动脉顺应
18、性，延缓动脉粥样改善血管内皮功能，改善动脉顺应性，延缓动脉粥样硬化进展硬化进展编辑课件ACEI制剂在高血压治疗中的地位制剂在高血压治疗中的地位RAS系统在高血压发生中的作用系统在高血压发生中的作用ACEI降压机制降压机制ACEI降压的循证医学证据降压的循证医学证据ACEI的靶器官保护作用的靶器官保护作用高血压指南对高血压指南对ACEI的评价的评价ACEI在高血压治疗中的联合用药在高血压治疗中的联合用药编辑课件ACEI 用于高血压患者：适应证用于高血压患者：适应证（中国（中国ACEI共识）共识）类适应证：类适应证：控制血压（A）伴有心力衰竭、左室收缩功能异常、糖尿病、慢性肾病、心肌梗死或脑卒中病
19、史、或冠心病高危患者（A）编辑课件ACEI 专家共识：高血压专家共识：高血压 治疗高血压可采用利尿剂、治疗高血压可采用利尿剂、-受体阻滞剂、钙拮抗剂、受体阻滞剂、钙拮抗剂、ACEI 或或ARB，长期使用这些药物治疗能减少心血管，长期使用这些药物治疗能减少心血管病事件病事件 血压降低的水平血压降低的水平可能比采用哪一类特定药物更为重要可能比采用哪一类特定药物更为重要 许多患者需要联合用药才能控制血压许多患者需要联合用药才能控制血压 美国高血压指南提出了考虑优先使用某些类别降压药美国高血压指南提出了考虑优先使用某些类别降压药物的六种强适应证，包括心力衰竭、心肌梗死后、高物的六种强适应证，包括心力衰
20、竭、心肌梗死后、高危冠心病、糖尿病、慢性肾病和预防脑卒中再发，危冠心病、糖尿病、慢性肾病和预防脑卒中再发，ACEI是适用于全部六种强适应证的唯一的降压药物是适用于全部六种强适应证的唯一的降压药物 编辑课件各类降压药物的强适应证（各类降压药物的强适应证（JNC 7JNC 7）利尿剂利尿剂-阻滞剂阻滞剂ACE抑制剂抑制剂ARB钙拮抗剂钙拮抗剂醛固酮拮抗剂醛固酮拮抗剂心力衰竭心力衰竭心肌梗死后心肌梗死后冠心病高危冠心病高危糖尿病糖尿病 慢性肾病慢性肾病预防再发中风预防再发中风The JNC 7 Report.JAMA 2003,289(19):2560-2572Hypertension 2003,4
21、2(6):1206-1252降压治疗：降压治疗：ESC2007年高血压指南年高血压指南首选药物首选药物亚临床器官损害亚临床器官损害 LVH ACEI，ARB，CA 无症状动脉粥样硬化无症状动脉粥样硬化 CA，ACEI 微量白蛋白尿微量白蛋白尿ACEI，ARB 肾功不全肾功不全 ACEI，ARB临床情况临床情况 ISH(老年人老年人)利尿剂，利尿剂，CA 代谢综合征代谢综合征 ACEI，ARB，CA 糖尿病糖尿病 ACEI，ARB 妊娠妊娠 CA，甲基多巴，甲基多巴，BB 黑人黑人 利尿剂，利尿剂，CA 青光眼青光眼BB ACEI 诱发的咳嗽诱发的咳嗽 ARB临床事件临床事件卒中病史卒中病史 任
22、何一种降压药物任何一种降压药物心梗病史心梗病史 BB，ACEI，ARB心绞痛心绞痛 BB，CA心衰心衰 利尿剂利尿剂，BB，ACEI，ARB，醛固酮拮抗剂醛固酮拮抗剂房颤房颤 复发复发/预防预防ARB，ACEI 永久性永久性BB，非二氢吡啶类钙拮抗剂非二氢吡啶类钙拮抗剂快速型心律失常快速型心律失常 BBESRD/蛋白尿蛋白尿ACEI，ARB，袢利尿剂袢利尿剂外周动脉疾病外周动脉疾病 CA降压治疗：降压治疗：2007年高血压指南年高血压指南首选药物首选药物ACEIACEI适用更广泛的高血压人群适用更广泛的高血压人群噻嗪噻嗪类类利尿利尿剂剂ACEI-受体受体阻滞剂阻滞剂ARB钙拮抗剂钙拮抗剂(二氢
23、吡啶二氢吡啶类类)钙拮抗剂钙拮抗剂(维拉帕米和地尔维拉帕米和地尔硫卓硫卓)袢利尿剂心力衰竭心力衰竭心肌梗死后心肌梗死后心绞痛心绞痛左心室功能失常左心室功能失常糖尿病肾病糖尿病肾病非糖尿病肾病非糖尿病肾病左心室肥大左心室肥大颈动脉粥样硬化颈动脉粥样硬化蛋白尿或微白蛋白尿症蛋白尿或微白蛋白尿症房颤房颤代谢综合征代谢综合征单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压室上性心动过速室上性心动过速编辑课件ACEI vs ARB for CV ptrotectionPrevention MI/CHD(hyp)ACEIARBPrevention stroke(hyp)ARBACEIDiabeties type ACEI
24、(ARB)type ARBACEI with nephropathy ARBACEIPost AMI(heart failure)ACEIARBChronic heart failure ACEIARBHigh CV risk ACEI(ARB)编辑课件ACEI制剂在高血压治疗中的地位制剂在高血压治疗中的地位RAS系统在高血压发生中的作用系统在高血压发生中的作用ACEI降压机制降压机制ACEI降压的循证医学证据降压的循证医学证据ACEI的靶器官保护作用的靶器官保护作用高血压指南对高血压指南对ACEI的评价的评价ACEI在高血压治疗中的联合用药在高血压治疗中的联合用药编辑课件关于联合用药方案关于
25、联合用药方案n ESC2003指南：指南：-对联合治疗的指征不明确对联合治疗的指征不明确n是否选择联合方案取决于血压值，否存在并发危险因素是否选择联合方案取决于血压值，否存在并发危险因素n ESC2007指南：指南：-明确提出对高明确提出对高/极高危患者使用联合治疗极高危患者使用联合治疗n血压明显升高的患者（血压明显升高的患者（SBP高于阈值高于阈值20mmHg，DBP高高于阈值于阈值10mmHgn多个危险因素并存的高危患者多个危险因素并存的高危患者n存在靶器官损害、糖尿病、肾功能损害、心血管疾病的存在靶器官损害、糖尿病、肾功能损害、心血管疾病的极高危患者极高危患者编辑课件抗高血压联合治疗使降
26、压更为有效抗高血压联合治疗使降压更为有效 通过干预多种升压机理，提高降压疗效通过干预多种升压机理，提高降压疗效 以较低剂量联合减少不良反应，甚至抵消不良反应以较低剂量联合减少不良反应，甚至抵消不良反应 增强逆转靶器官损害的效果增强逆转靶器官损害的效果 利尿剂利尿剂 -阻滞剂阻滞剂 ACEICCB ARB编辑课件编辑课件Summary of all end pointsAmlodipine perindopril better Atenolol thiazide better0.500.701.001.45Primary Non-fatal MI(incl silent)+fatal CHDSe
27、condaryNon-fatal MI(exc.Silent)+fatal CHDTotal coronary end pointTotal CV event and proceduresAll-cause mortalityCardiovascular mortalityFatal and non-fatal strokeFatal and non-fatal heart failure2.000.90(0.79-1.02)0.87(0.76-1.00)0.87(0.79-0.96)0.84(0.78-0.90)0.89(0.81-0.99)0.76(0.65-0.90)0.77(0.66-
28、0.89)0.84(0.66-1.05)Unadjusted HR(95%CI)ACEI 与钙拮抗剂合用治疗高血压与钙拮抗剂合用治疗高血压ACEIACEI临床研究贯穿心血管事件链临床研究贯穿心血管事件链HOPEEUROPAPEACEQUIETGISSI-3ISIS-4ALLHATANBP2INVESTSOLVD-治疗组治疗组CONSENSUSAIRESAVESOLVD-预防组预防组TRACEDzau V,et al.Am Heart J.1991;121:1244-1263编辑课件ACEI制剂在高血压治疗中的地位制剂在高血压治疗中的地位（小（小 节）节）ACEI降压首选药物之一降压首选药物之一ACEIACEI适用更广泛的高血压人群适用更广泛的高血压人群与与CCBCCB、利尿剂为最佳联合方案、利尿剂为最佳联合方案ACEIACEI作用于心血管事件链各个环节作用于心血管事件链各个环节编辑课件谢谢！谢谢！
