1、慢性闭塞性病变介入治疗慢性闭塞性病变介入治疗基本技能基本技能Fighting CVD福建医科大学附属协和医院心内科福建省冠心病研究所陈良龙第1部分S S1 1 关于关于CTOCTO介入治疗介入治疗Fighting CVDCompany nameCTO-PCI意义l 临床意义l 恢复存活(冬眠）心肌的血供和功能、减少心肌细胞慢性丢失l 改善临床症状、增加运动耐力、减少缺血总负荷及血管事件l 减少CABG需要l 提高生活质量、降低死亡率l PCI的最后堡垒l 衡量术者的技术与耐力l 主要问题l 技术难度大、再狭窄率高，需要权衡效果-费用比，l DES的应用带来更多的希望Company name存活
2、心肌的检测l CTO-PCI的前提l 检测方法l超声心动图：负荷试验心肌血流和功能检测lSPECT：负荷试验心肌灌注和功能检测lPET：心肌血流和代谢检测lMRI：较好区分疤痕与存活心肌Company nameCTO-PCI成功预测因素l CTO-PCI成功率10-90%l 影响成功的主要因素n 闭塞时间n 闭塞长度n 闭塞形态n 分支血管n 侧支血管n 钙化病变n 成角病变n 开口病变n 血管弯曲n 再次尝试n 器官功能n 全身状态PCIPCI成功成功PCIPCI失败失败功能性闭塞功能性闭塞解剖性闭塞解剖性闭塞3 3个月个月3 3个月个月15mm15mm15mm15mm闭塞端鼠尾样闭塞端鼠尾
3、样闭塞端刀切样闭塞端刀切样闭塞端无分支闭塞端无分支闭塞端有分支闭塞端有分支无桥血管无桥血管水母头样桥血管水母头样桥血管Company nameCTO-PCI成功预测因素不利不利锥形残端锥形残端功能性闭塞功能性闭塞解剖性闭塞解剖性闭塞无残端无残端分支后闭塞分支后闭塞分支处闭塞分支处闭塞无桥血管无桥血管桥血管形成桥血管形成有利有利S S2 2 CTO CTO的造影检查及技巧的造影检查及技巧Fighting CVDCompany name同侧冠脉造影l评价CTO病变特征n闭塞长度n闭塞形态n分支血管n侧支血管l造影的技术要求n注射时间足够长n尽可能显示前向血流n多角度投照Company name对侧
4、或双侧同步冠脉造影l评价CTO病变特征、引导钢丝推进n显示逆向血流：在无前向血流时较准确评价闭塞段长度n闭塞远端血管形态n远端血管的走向n指引钢丝推进方向n评价逆行钢丝技术的可行性l造影的技术要求n注射时间足够长、多角度投照n尽可能显示逆向血流n双侧同步冠脉造影及双导管操作技术n确定PCI过程中钢丝推进方向是否正确(真假腔)S S3 3 CTO-PCI CTO-PCI的器械选择与操作技巧的器械选择与操作技巧Fighting CVDCompany name指引导管选择及技术操作l支撑力及同轴性佳n左冠系统：XB、XB-LAD、EBU、VODA-L、AL1.5-2.0n右冠系统：AL1.0-1.5
5、、XB-RCA、VODA-R、H-STICKn可控导管：导管末端可弯曲如VENTURETM可操控导管l技术操作要求n径路弯曲：选用长鞘，改善钢丝操控能力n操作特性：熟悉各种导管尤其是AL导管的插管操作n深插导管：在同轴较好时直接深插，否则应在钢丝到达一定深度后再深插n套管技术：大管套小管技术如5F-IN-6F技术Company name指引导管选择及技术操作JL FL JCL VLXB GL EBU ALJR SCR JCR VRAR H-STICK LCB RCBCompany name常用指引钢丝的种类l一般CTO指引钢丝：如BMW，有些单位作为最初选择l亲水涂层和/或独特锥形头钢丝：lA
6、CS H/T intermediatelCHOICE PT、PT GRAPHIX、PT2lCROSSWIRE、CROSSWIRE NTlSHINOBI、SHINOBI PLUS、lCROSS-IT XT系列lPILOT系列l日本专用于CTO的钢丝：lMIRACLE系列lCONQUEST系列Company name常用或专用指引钢丝的特征lCROSS-IT XT系列l末端呈轴心直达弹簧圈顶端，头端锥形并由0.014至0.010l推送和操控力与标准0.014钢丝相同,但通过性显著改善l从CROSS-IT 100-400XT,其头端硬度逐步增加,后者头端硬度为9gCompany name常用或专用指
7、引钢丝的特征lCONQUEST系列l头端锥形、与CROSS-IT XT比较，其头端直径更小（0.009）更硬l头端硬度有4级别：CONQUEST9、CONQUEST12、CONQUEST9 PRO和 CONQUEST PRO12。lCONQUEST PRO末端无亲水涂层，使之增加摩擦力，容易过CTOCompany name常用或专用指引钢丝的特征lPILOT系列l亲水涂层。l头端硬度有3级别：PILOT50、150、200。l与一般亲水涂层纲丝如CHOICE PT、WHISPER比较，通过性更好。Company name常用或专用指引钢丝的特征lMIRACLE系列l头端0.014l头端硬度有4
8、级别：MIRACLE-3、4.5、6和12gl推送和操控力与标准0.014钢丝相同,但通过性显著改善l从MIRACLE-312,其头端硬度逐步增加,后者头端硬度为12gCompany name指引钢丝的选择l选择原则：l闭塞时间越长、所需的钢丝硬度越大l逐步增加钢丝硬度l普通头钢丝到锥型头钢丝l两种策略l钻技术（DRILLING）：中等硬度-高硬度-其它硬钢丝-锥头钢丝l穿技术（PENETRATING）：中等硬度-锥头钢丝l软硬钢丝l软钢丝：CROSSWIRE、CROSSWIRE NTl硬钢丝：SHINOBI、SHINOBI PROCompany name指引钢丝的塑形技巧l5种塑形：lA 渐
9、弯曲：末端45度弯曲、弯曲段2-3mm、逐渐弯曲，常规塑形。lB 双弯曲：同上并在第1弯曲之后再形成一小角度，用于试图从假腔再入真腔。lC 直弯曲：末端45度屈曲、无渐弯，用于硬病变，尤其MIRACLE、CONQUEST塑形。lD 双直弯：第1弯曲2mm、45-60度屈曲，第2弯曲4mm、15-30度屈曲，用于再入真腔。lE 长弯曲：末端45度弯曲，接近末段弯曲之前10mm轻度逐渐弯曲，用于分叉血管。ABCDECompany name增加导管支撑力的特殊方法l TRANSIT 导管：3F，插入指引导管直至病变，除增加撑力外，还可方便钢丝交换。l OTM 球囊导管：插入指引导管，增加撑力外，还可
10、方便钢丝交换及远端血管造影。l 大小导管相套：如5F-IN-6F，该技术显著增加撑力。l 直接深插技术：前提是导管的同轴性佳，否则容易损伤血管开口。l 锚定导管技术：分支内置入球囊、加压锚定导管，以增加主支血管钢丝操作时导管的撑力。Company name增加钢丝过病变能力的特殊方法l 平行钢丝技术（parallel wiring technique）l一根钢丝留置原位，插入第2根钢丝。l第2根钢丝硬度应高于第1根钢丝硬度。lTRANSIT 导管或OTM 球囊导管可避免双钢丝操作时钢丝互相缠绕。l用途：l血管弯曲导致钢丝操控性下降，第1根钢丝用于拉伸弯曲血管，第2根钢丝用于过病变。l第1根钢丝
11、进入假腔，该钢丝可作第2根钢丝的导向。Company name增加钢丝过病变能力的特殊方法l平行钢丝技术平行钢丝技术Company name增加钢丝过病变能力的特殊方法l 跷板钢丝技术（see-saw wiring technique）l同时使用2根OTW球囊导管l与平行钢丝技术比较，可更快交换钢丝。l若第2根钢丝不能进入真腔，术者可以其作为标记，通过第1根钢丝的OTW球囊导管更换合适的钢丝，如此反复交换直至过病变。l用途：l同平行钢丝技术l钢丝交换十分方便Company name增加钢丝过病变能力的特殊方法l跷板钢丝技术跷板钢丝技术Company name增加钢丝过病变能力的特殊方法l 分支
12、技术（side-branch technique）l钢丝进入闭塞血管远段的分支内l送入1.5mm球囊导管扩张以期挤压闭塞血管段恢复闭塞血管远端血流。l缺点：在血管闭塞段周围形成假腔、夹层或穿孔，使钢丝进入CTO远端更困难。因此，应慎用该技术。l注意事项：l钢丝走向与分支血管夹角小于90度。l分支血管直径不宜太大1.5mm以内Company name增加钢丝过病变能力的特殊方法l 分支技术Company name增加钢丝过病变能力的特殊方法l STAR技术（subintimal tracking and reentry）l钢丝进入血管假腔后，尝试在远段血管再次进入真腔，并经由真-假-真腔植入支架
13、。l通常需要亲水涂层钢丝，并对钢丝进行双屈曲成形，以期改变力的方向重入真腔。l缺点：在血管闭塞段周围形成假腔、夹层或穿孔，使钢丝进入CTO远端更困难。因此，应慎用该技术。Company name增加钢丝过病变能力的特殊方法l 逆行钢丝技术（retrograde wiring technique）l钢丝自非闭塞血管通过侧支循环形成的血管逆行进入闭塞血管远端甚至逆行穿过病变处进入闭塞血管近端。l在逆行钢丝的指引下，再通过闭塞血管顺行钢丝技术穿过病变完成PCI。l注意事项l侧支循环血管足够大（1-1.5mm），弯曲较小l逆行钢丝具有亲水涂层、软钢丝l双导管技术l缺点l技术难度大，术者经验丰富、耐心l
14、可能导致侧支循环血管穿孔、心包填塞Company name其它增加过病变能力的新器械l FRONT-RUNNER系统：类似活检钳，具有钝性分离作用。l SAFE-CROSS系统：OCR技术指引钢丝在CTO中前进方向，并以射频能量形成隧道。l CROSSER系统：高频机械再通装置l TONUS导管:微导管2.7F,末端有螺纹类似锥钉l RUNTHROUGH钢丝:亲水涂层、超软、顺应性极好、用于逆行钢丝技术。Company nameCASE-3Company nameCASE-3Company nameCASE-3Company nameCASE-3Company nameCASE-3Company nameCASE-3Company nameCASE-3Company name谢谢!Fighting CVD
