1、 全世界每年新发癌症患者1000余万，死亡600万以 上，每一天全世界至少有500万人遭受癌痛折磨。中国至少有100万癌痛病人 我国癌症现状：为居民死亡原因首位，现有癌症患者200多万 尽管我国越来越重视对癌痛的治疗，仍有50-80%的癌痛患者未获得完全缓解。国 家 人 口 吗啡消耗量 类别ABCn2447-人数(百万)855.5412848.6471187.997占%23.176.932.1kg141011185144kg/106人16.480.420.12占%92.27.80.9轻度：胃复安、氯丙嗪等轻度恶心、呕吐、便秘、头晕路盖克(可待因+对乙酰氨基酚)过量的血药浓度可能造成欣快感此方法
2、可分为非甾体抗炎药，阿片类止痛药和辅助用药。在重度疼痛中强阿片类药物应用仅达52.与肿瘤或治疗无关的疼痛易怒、抑郁、无法减轻的抱怨、强烈的愤恨轻度胃肠反应、肝功异常对此进行积极的预防，可以减轻或避免过敏、胃肠反应、血小板功能障碍给药途径：口服、口腔含化、皮下注射、静脉注射、口腔粘膜给药、PCA等 医务人员：缺乏癌症镇痛教育，对癌痛评估 不够，吗啡恐惧症。患者：认为疼痛不可避免，担心成瘾。医药管理部门：对癌痛重视不够，对医生使用麻醉性镇痛药管理过严，不能保证临床需要李同度：疼痛的药物治疗 WHO在肿瘤工作中综合规划确定：预防、早期诊断、根治治疗和姑息治疗。由于大多数癌症在诊断时已经超越了根治性治
3、疗的范围，所以姑息治疗在多数常见肿瘤中占非常重要的地位。缓解疼痛又是姑息治疗的重要部分，如果在中期能很好配合放疗、化疗、手术治疗，晚期可以显著改善患者生活质量诊断 死亡诊断 死亡诊断 死亡抗肿瘤治疗抗肿瘤治疗抗肿瘤治疗 80年代初，癌痛成为一个极其严重而被忽视的全球性公共健康问题。1982年，WHO在意大利米兰开会，讨论制定三阶梯癌症疼痛治疗方案。1986年，WHO编写了三阶梯癌症止痛书籍。全世界各国积极推广 1990年我国卫生部组织编写了三阶梯指导原则，把三阶梯正式介绍到中国阶梯结构重度镇痛药:强阿片类吗啡 羟考酮 第一阶梯轻度镇痛药：非甾体类药物为主阿斯匹林制剂意施丁(消炎痛控释片)优妥(
4、阿西美辛）泰诺（林）(对乙酰氨基酚为主)百服宁(对乙酰氨基酚为主)必理通(对乙酰氨基酚)幸福止痛素(对乙酰氨基酚为主)散利痛(对乙酰氨基酚+咖啡因等)芬必得(布洛芬)扶他林(双氯芬酸钠)凯扶兰（双氯芬酸钾）英太青(双氯芬酸钠)奥湿克(双氯芬酸钠+米索前列醇)萘普生奇诺力(舒林酸)美舒宁(尼美舒利)莫比可(美洛昔康)瑞力芬（萘丁美酮）Celecoxib(西乐葆)万络 第二阶梯中度镇痛药：弱阿片类药物为主奇曼丁(盐酸曲马多缓释片)奥施康定（盐酸羟可酮控释片）双克因(酒石酸二氢可待因控释片)路盖克(可待因+对乙酰氨基酚)泰诺因 (可待因+对乙酰氨基酚)氨酚待因(可待因+对乙酰氨基酚)强痛定针第三阶梯
5、第三阶梯重度镇痛药：强阿片类药物重度镇痛药：强阿片类药物美美 菲菲 康康 (盐酸吗啡缓释片盐酸吗啡缓释片)美施康定美施康定 (硫酸吗啡控释片硫酸吗啡控释片)奥施康定奥施康定（盐酸羟可酮控释片）（盐酸羟可酮控释片）盐酸吗啡针盐酸吗啡针盐酸哌替啶（度冷丁）盐酸哌替啶（度冷丁）中国市场上常见的镇痛药分级 0级：无痛 1级（轻度）：疼痛可忍受，不影响睡眠 2级（中度）：疼痛明显，睡眠受到干扰 3级（重度）：疼痛剧烈，睡眠受到严重干扰无痛疼痛影响睡眠无法入睡剧痛轻度轻度中度中度重度重度 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10NRS评估方法评估方法非阿片类药物非阿片类药物辅助药物辅助药物弱阿片类药物
6、弱阿片类药物非阿片类镇痛药非阿片类镇痛药辅助药物辅助药物强阿片类药物强阿片类药物非阿片类镇痛药非阿片类镇痛药辅助药物辅助药物疼痛消失疼痛消失轻度轻度疼痛疼痛中度中度重度重度基本原则：基本原则：1 1、按阶梯给药、按阶梯给药2 2、无创给药、无创给药3 3、按时给药、按时给药4 4、个体化、个体化5 5、注意具体细节、注意具体细节原则一：按阶梯给药.根据病人的疼痛程度给予相应阶梯的药物，如果病人就诊时就已经是重度疼痛了，就应该直接使用重度镇痛药。无需从一阶梯开始。第一、第二阶梯药物在使用时，其镇痛作用有一个最高极限，即有天花板效应。因此，在正规使用一、二阶梯药物后，如果疼痛不能控制，不应再加量、
7、换用、联用同一阶梯的镇痛药物，应选择更高阶梯的镇痛药物。第三阶梯代表药物为吗啡，此阶梯药物没有“天花板效应”，如果常规剂量控制疼痛效果不佳，可以逐渐增加吗啡剂量，直至完好控制疼痛为止。在可能的情况下，选择口服、透皮贴剂等。在可能的情况下，选择口服、透皮贴剂等。简单、经济、方便，易于接受。简单、经济、方便，易于接受。吗啡血药浓度平稳，峰值低，不产生欣快感，吗啡血药浓度平稳，峰值低，不产生欣快感，临床不易产生成瘾性和药物依赖性。临床不易产生成瘾性和药物依赖性。.按规定间隔给药，如每12小时给药一次，不论当时病人是否发作疼痛，而不是病人痛时才给药，这样可保证疼痛连续缓解。同时也避免了病人急性疼痛发作
8、时，临床不得不反复加用针剂控制疼痛，使强阿片类药物血药浓度短期内峰值过高，增大了患者产生欣快感的可能性，临床容易产生成瘾性和药物依赖按需给药无法持续控制患者疼痛，临时使用度冷丁容易产生欣快感镇 痛疼 痛过量的血药浓度可能造成欣快感医生反复使用杜冷丁，造成短期过高血药浓度，可能产生欣快感 再次疼痛时，使用口服镇痛药起效稍慢，患者反复遭受疼痛折磨按时给药持续控制患者疼痛镇 痛疼 痛过量的血药浓度可能造成欣快感时间规律给药，保持患者持续无痛规律给药，保持患者持续无痛 血药浓度平稳血药浓度平稳,无欣快感的可能无欣快感的可能 不同的患者的痛阈和对麻醉性镇痛药品的敏感度个体间差异很大 同一个患者在癌症不同
9、病程阶段，疼痛的程度也在变化，所以阿片类药物并没有标准量，临床要时刻根据病人的疼痛状况增减、调整镇痛药的剂量，凡是能够时疼痛缓解的剂量就是正确的剂量。.原则四：个体化给药超量欣快区剂量不充分疼痛区适当剂量完全充分镇痛区根据疼痛状况动态剂量调整 对于用止痛药的患者要注意监护，密切观察其反应。目的是要患者获得最佳疗效而发生的副作用最小。是使癌症病人活动能力受限的主要原因！定时给药突发性疼痛用药过量持续性疼痛时间目前对突发性疼痛的治疗定时给药用药过量持续性疼痛时间理想的突发性疼痛治疗理想的定时给药用药过量持续性疼痛时间对待晚期癌症病人的态度对癌痛的认识对吗啡的一些看法基本是放弃态度 应该认真关心病人
10、无工作可做 有大量止痛姑息治疗的工作做即使作些工作也徒劳无益 医疗照顾能显著提高生活质量认为癌痛不能完全缓解 90%以上的癌痛可以完全缓解满足于部分缓解 疼痛应该给予满意的控制易“成瘾”用吗啡科学治疗癌痛成瘾者国际罕见视生理依赖为“成瘾”严格区分生理依赖和心理依赖不顾患者疼痛给药剂量不足 必须调整剂量至完全缓解怕流入非法渠道管理过严 放开管理切实保证临床需求正确理解：v无痛是人的基本权力。v选择理想的药物并正确地使用，80以上 的疼痛患者都可以无痛。v疼痛必须得到治疗，而且要规范化地治疗。正确的理解：v疼痛评估是规范化用药的前题和基础，v要根据病人疼痛的强度选择理想的药物。正确理解：v疼痛是一
11、种主观的感受，因人而异。v医生一定要规范地使用疼痛的评分，相信病人的感受，并且给予相应的处理。正确理解：v目前的剂型可有多种选择，如透皮贴剂、粘膜剂、舌下含片、喷雾剂、肛门栓剂、静脉滴注等。v医生要尽量选择“无创”的给药途径。正确理解：v理想的疼痛治疗是让疼痛患者无痛(无痛睡眠、无痛休息、无痛活动)。v所以医生需要不断地对疼痛进行评估，调整用药的剂量，全面提高病人的生活质量。正确理解：按时给药是一条不容违反的原则。即按照不同药物规定的间隔时间给药，这样可保证疼痛连续缓解。PatientPatientToxic levelToxic levelAnalgesiaAnalgesiaPainPain正确理解：v 当患者出现中、重度疼痛时即可使用阿片类药。v只要疼痛到达一定强度，越早使用，阿片类药物的剂量就越低，而且耐药的时间会越长；v如果将阿片类药物放到最后使用，剂量可能非常大，且耐药性出现快。正确理解：v长期使用非甾体抗炎药对胃肠、肝、肾、血小板的危害大，有封顶效应。v阿片类药物可以长期使用，无器官毒性，无封顶效应。
