1、江西中医药大学江西中医药大学 孙前谱孙前谱第九章 泌尿系统与肾上腺 重点难点v 泌尿系统影像学检查方法的选择v 正常影像解剖特点v 泌尿系结石平片、表现特点v 肾癌的影像诊断要点v 肾上腺的正常影像学表现v 肾上腺肿瘤的影像学特征第一节 检查方法的选择v X线检查v 超声检查v、检查 一、一、X X线检查线检查 （一）腹部平片（一）腹部平片 显示双肾轮廓，显示双肾轮廓，发现阳性结石与发现阳性结石与钙化。钙化。第一节 检查方法的选择（二）造影检查1.静脉肾盂造影（）显示肾盏、肾盂、输尿管及膀胱内腔，且可大致了解两肾的排泄功能。2.逆行性尿路造影（）适用于显影不佳患者。左肾显影正常，右肾显影不佳第
2、一节 检查方法的选择二、超声检查 便捷、价廉且可较敏感显示泌尿系结石、肾脏占位病变及肾脏血管形态等。第一节 检查方法的选择三、检查（平扫、增强、和）显示细小或密度不高的结石，还能发现同时并发泌尿系梗阻积水等继发病变。平扫及增强扫描对常见肾上腺、肾、膀胱肿瘤能做出较明确的诊断。对泌尿系肿瘤的鉴别诊断和肾癌分期很有帮助。平扫 左肾小结石第一节 检查方法的选择 一、X线检查（一）腹部平片肾脏位于腹膜后，脊柱两侧，扁豆形，轴线由内上斜向外下。T12上缘L3上缘，左肾略高12；肾长径1214，宽57，立位比卧位降一个椎体高。侧位片与腰椎重叠。输尿管与膀胱不显影。第二节 正常影像表现（二）尿路造影肾盂分喇
3、叭型、分支型、壶腹型。肾盏分上中下三组，盏顶端呈杯口状，由肾乳头突入形成。输尿管呈长2530的长管状影，宽0.30.7。三个生理狭窄：1、与肾盂交接处；2、越过骨盆边缘处；3、进入膀胱处。膀胱充盈相位于耻骨联合上，呈边缘光整的横置卵圆形或马鞍形影。第二节 正常影像表现 二、检查肾脏位于腹膜后脊柱两侧，肾周为低密度脂肪组织，边缘光滑或呈轻度波浪状的圆或椭圆形软组织密度影。中部前内方为肾门，肾动脉和静脉呈窄带状软组织影分列其中，向腹主动脉和下腔静脉走行。平扫肾实质密度较均匀，其内见较低密度的肾窦和水样密度的分叶状肾盏以及肾盂。自肾盂向下延伸，可见位于腰大肌前缘处的输尿管，呈点状较低软组织密度影。膀
4、胱充盈时呈较大的卵圆形囊状水样密度影。第二节 正常影像表现v 增强检查:动脉期，肾血管和肾皮质明显强化，髓质不明显，仍为低密度；静脉期，髓质强化程度类似或略高于皮质；延迟期（510分钟延迟扫描），肾实质强化程度减低，肾盏、肾盂和输尿管显影，注药后3060分钟扫描,膀胱显影，可见膀胱壁光整、厚薄均匀，于输尿管开口部因间断性泌尿致局部膀胱内对比剂浓度不均匀。第二节 正常影像表现动脉期静脉期膀胱内对比剂浓度不均匀延迟期第二节 正常影像表现v 肾上腺：薄层扫描能清晰显示位于腹膜后，右侧肾上腺位于右肾上方、肝的内后方、右膈肌脚外侧和下腔静脉后方；左侧肾上腺位于左肾上极上方、脾与腹主动脉三者之间。在周围脂
5、肪组织的衬托下，正常肾上腺表现为稍高密度影，可呈三角形、新月形、线形或倒“V”、倒“Y”形，各分支一般宽为10以内。右侧肾上腺呈新月形，左侧肾上腺呈倒“Y”形，呈稍高密度影第二节 正常影像表现三、检查具有较高的软组织分辨力，能用于肾脏、肾上腺诊断及鉴别诊断，磁共振尿路造影()与相似，且能三维显示肾盏、肾盂、输尿管及膀胱。由于皮、髓质含水量不同，在T1像上皮质信号高于髓质，但在T2像上皮髓质难以分辨，均呈较高信号。肾动、静脉由于流空效应均表现为低或无信号影。增强检查，肾实质强化形式取决于检查时间和成像速度，类似增强检查。显示双肾、输尿管及膀胱扩张T2像上肾皮髓质呈较高信号，难于分辨第二节 正常影
6、像表现v 对正常肾上腺的显示低于，其信号强度因检查序列而异：常规T1和T2像上，其软组织信号强度明显低于周围脂肪，与肝脏相似；T1或T2并脂肪抑制技术检查时，肾上腺信号强度明显高于周围脂肪组织。右侧肾上腺呈倒“Y”形，信号强度与肝脏相似第二节 正常影像表现第三节 基本病变影像表现一、肾及肾上腺的数目、大小、形态和位置的异常单纯的肾脏数目、大小或位置的改变主要见于肾的先天性发育异常。如单侧肾缺如，肾形态异常有融合肾（最常见的为马蹄肾），异位肾、游走肾与肾下垂。左侧孤立肾马蹄肾双肾萎缩v 肾上腺缺如非常罕见。肾上腺增大的改变主要见于肾上腺增生，多表现为双侧腺体弥漫性增大，侧肢厚度大于10。双侧肾上
7、腺缩小的改变表现为肾上腺萎缩，见于垂体功能低下或特发性肾上腺萎缩。主要需要和检查。左侧肾上腺弥漫性增大第三节 基本病变影像表现二、肾脏及肾上腺结节或肿块常见于肿瘤、囊肿、脓肿或血肿等。如肿瘤，常表现为密度不均或呈混杂密度肿块，显示为不均匀T1、T2信号以及不均匀强化；囊肿典型表现为圆形或类圆形、边缘光滑、均匀水样密度或信号影，增强扫描无强化；脓肿平扫为低密度的团块影，壁厚且不规则，与邻近实质分界不清，增强扫描显示脓肿壁强化而中心坏死液化灶不强化，显示T1呈不均匀的低信号，壁厚薄不均，T2为不均匀高信号。左肾占位右肾囊肿第三节 基本病变影像表现三、异常钙化影异常钙化在腹部平片和上表现为高密度灶，
8、其部位、数目和形态各不相同，对诊断有一定的指导意义。如肾实质内的异常钙化多见于肾结核，亦可见于肾癌等病变；而位于肾盏、肾盂或输尿管、膀胱内的钙化性高密度影则是泌尿系结石的基本表现，也是诊断的主要依据。检查对显示和确定异常钙化灶不敏感。左侧肾实质内异常钙化影第三节 基本病变影像表现四、肾盂、肾盏和输尿管异常肾盂、肾盏和输尿管的异常可为先天性发育变异或后天性病变所致。如先天性发育异常可导致肾盂输尿管的重复畸形、输尿管异位开口、肾盂输尿管交界处狭窄等；结石、肿瘤等病变造成梗阻，可导致肾盂、肾盏和（或）输尿管的扩张、积水，同时常可发现原发病变的存在。左侧输尿管结石并同侧肾、输尿管积水第三节 基本病变影
9、像表现五、肾血管异常肾血管异常多为各种病因所造成的肾动脉管腔不规则、狭窄甚至闭塞；也可为不同性质的肾脏肿块所致的肾动脉分支形态、口径和（或）位置发生改变等。诊断肾血管异常目前主要依靠腹主动脉造影或选择性肾动脉造影，可清楚发现肾血管异常的有无、范围和性质。和对诊断肾血管异常的意义提高迅速。左肾癌动脉不规则第三节 基本病变影像表现一、泌尿系统结石 泌尿系结石是泌尿系统最常见的疾病之一，亦是急腹症常见的原因，在中医学称为“石淋”。【临床与病理】原因多样，泌尿系损伤、梗阻，造成肾盏、肾盂、输尿管扩张积水。典型临床表现为放射性疼痛伴镜下或肉眼血尿，继发感染时可出现尿急、尿频和尿痛。以钙盐为主，可在X线平
10、片上显示，称为阳性结石，少部分结石如尿酸盐结石由于含钙少，不能在X线平片上显示，则称为阴性结石。根据其部位不同分为肾结石、输尿管结石、膀胱结石及尿道结石。【影像学表现】1线表现（1）肾结石 单侧或双侧，单个或多个，肾盏或肾盂内，多种形态（圆、椭圆、桑椹状、分层状、珊瑚状、鹿角状）；阴性结石：造影检查呈现充盈缺损。侧位片，肾结石与脊柱重叠，可与位于脊柱前方的胆囊结石及淋巴结钙化影鉴别。右肾多发小结石双肾铸型结石一、泌尿系统结石（2）输尿管结石：一般较小，多来自肾脏。多位于输尿管生理狭窄处；多呈梭形或米粒状，其长径与输尿管的走行方向一致。造影检查见造影剂中止在结石处，其上方尿路扩张。左侧输尿管结石
11、左侧输尿管结石并同侧肾、输尿管积水一、泌尿系统结石（3）膀胱结石：大小差异很大，可来自肾脏或输尿管，亦可原发于膀胱。1)多横置于耻骨联合上方，圆或卵圆形，边缘光滑或毛糙。较大的膀胱结石呈分层状，具特征性。2)可随体位而改变位置。阴性结石 造影检查呈现充盈缺损。膀胱结石 横置于耻骨联合上，卵圆形，边缘光滑或毛糙一、泌尿系统结石（4）尿道结石：较少见，多由肾或膀胱结石下行经尿道嵌顿所致，少数可因尿道异物或憩室而原发。表现为与耻骨联合重叠或以下尿道内圆形或椭圆形的致密影，边缘较光滑。左肾结石并尿道小结石一、泌尿系统结石2表现 呈高密度，亦可发现一部分阴性结石。如结石引起梗阻，还可发现梗阻上方输尿管和
12、肾盂、肾盏不同程度的扩张积液。左肾小结石膀胱小结石上图 右侧输尿管结石；下图 右肾及以上输尿管积水一、泌尿系统结石3表现 不敏感，T1、T2均呈低信号。但如结石引起梗阻，可显示梗阻上方的扩张积水现象，也可发现梗阻处的低信号结石影，可部分替代。可显示结石梗阻所致的输尿管扩张、积水，结石则表现为梗阻端杯口状的低信号影。一、泌尿系统结石示右侧输尿管下端结石呈低信号，并同侧肾及以上输尿管扩张积水【鉴别诊断】1.胆石症 典型的胆囊多发结石簇状集聚呈石榴籽样，易与右肾结石鉴别。鉴别困难时，可加摄腹部侧位片：胆系结石位于脊柱前方，而右肾结石与脊柱重叠。胆囊结石 一、泌尿系统结石2.肾结核钙化 肾结核的钙化因
13、接近皮质而位于肾脏外周，且常伴有相邻肾盏的破坏；肾自截时，钙化多而广泛，可呈点状钙化影组成多环状、云朵状，累及全肾或肾脏大部。肾结石则位于肾盏、肾盂内，或X线造影检查容易鉴别。3.盆腔内静脉石 通常较小，呈圆形，边缘光滑，往往多发，位置偏外，多沿两侧坐骨嵴分布，一般无临床症状。鉴别困难的，可进一步行或X线造影检查，显示盆腔内静脉石与泌尿路无关。盆腔静脉石 右侧髂窝小类圆形高密度影，边缘光滑一、泌尿系统结石v 肾囊肿是成人常见的肾脏良性病变，以单纯性肾囊肿最常见，可单发或多发。多囊肾为常染色体显性遗传性病变，成人型多见，常合并多囊肝，亦可见于胰腺及其他脏器。v【临床与病理】v 肾囊肿由先天性肾小
14、管或集合管发育异常造成阻塞继而扩张引起，亦可由后天退变等因素继发形成。直径常为数毫米至10不等，囊壁由一层扁平上皮组成，囊腔光滑，多为单腔不分隔，内含清亮透明的浆液性液体。少数囊内为血性液体，若有感染则含黏稠液体，此时囊壁也可增厚，称为复杂性肾囊肿。临床上多无症状，肾功能及尿液检查多为阴性，少数囊肿较大时可有患侧不适、肿块、血尿等。二、肾囊肿与多囊肾【影像学表现】1线表现 平片难于显示，尿路造影可见肾盂肾盏形态轮廓因受压出现间接征象，多发较大肾囊肿时，肾盂移位、拉长、变形和分离，呈“蜘蛛足”样改变。二、肾囊肿与多囊肾 2表现：（1）单纯性肾囊肿：平扫表现为圆形或类圆形，水样密度，边缘光整、清晰
15、，可单发或多发；增强检查无强化，与肾实质分界更清楚。复杂性肾囊肿或不典型肾囊肿可因出血、感染而表现为囊内密度增高或出现液-液平面，囊壁增厚和/或钙化。左肾单纯囊肿 右肾多发小囊肿，突出于肾轮廓外右肾囊肿 增强检查无强化右肾不典型小囊肿，见钙化二、肾囊肿与多囊肾（2）多囊肾：多囊肾平扫表现为双肾体积增大、轮廓光滑或呈分叶状，双肾实质弥漫分布、大小不等的囊性病灶，双侧可不对称，也常出现高密度囊肿，呈出血性密度或钙化，部分病例可见肝、脾、胰等其他器官同时有多囊性病灶；增强扫描不强化，而囊肿之间的正常肾组织强化，肾盂肾盏受压变形。多囊肾并多囊肝二、肾囊肿与多囊肾3表现：病变形态类似，呈水样的T1低、T
16、2高信号。囊肿内若有出血，呈T1高信号。增强检查无强化。多囊肾 双肾及肝实质多发小囊肿 T2压脂序列呈高信号左肾囊肿 左肾下极囊性病灶呈长T1、长T2水样信号二、肾囊肿与多囊肾【鉴别诊断】1.囊性肾癌 壁及分隔厚且增强扫描有强化，需与复杂性肾囊肿鉴别，可多种影像学方法综合诊断。2.肾盂积水 需与肾盂旁囊肿鉴别，增强（）延时扫描及尿路造影可见对比剂不进入囊肿内，却进入扩张的肾盂内。左侧囊性肾癌：左肾后缘实质囊性占位，突出于肾轮廓外，壁厚且强化左侧肾盂旁囊肿：左肾盂旁囊性占位，增强延迟扫描，造影剂不能进入二、肾囊肿与多囊肾 泌尿系统肿瘤中，以肾脏和膀胱肿瘤较为多见，且多为恶性，常见有肾细胞癌、肾盂
17、癌和膀胱癌。（一）肾细胞癌【临床与病理】肾细胞癌简称肾癌，是最常见的肾脏恶性肿瘤，好发中老年男性，典型临床表现无痛性血尿。肾癌起源于近曲小管的上皮细胞，在组织病理上具有多样性，可为实质性、乳头状或囊性，多单发，呈大小不等圆形或椭圆形，瘤内可有坏死、囊变、出血和钙化，可有假包膜形成。晚期可侵犯肾周围间隙和脏器，肾静脉及下腔静脉瘤栓形成，周围淋巴结及肺、骨等远处转移。三、泌尿系统恶性肿瘤【影像学表现】1线表现 腹部平片价值有限，有时可显示肾轮廓影增大，呈分叶状，小部分见多形性钙化。检查造影可显示肾盏肾盂破坏、不规则充盈缺损，肾盏、肾盂、输尿管起始部变形、移位。三、泌尿系统恶性肿瘤2表现 平扫表现为
18、肾实质内或突向肾外类圆形或不规则形肿块，与正常肾组织分界不清，呈不均等、低密度，内可见出血、坏死、囊变、钙化；增强扫描呈“快进快出”的强化方式，囊变及坏死部分不强化，肾盂、肾盏受到侵犯或被压迫变形移位、闭塞甚至消失；肿瘤向外侵犯导致肾周脂肪密度增高、消失，筋膜增厚；当肾静脉或下腔静脉内有癌栓形成时，受累血管明显增粗，内有低密度充盈缺损；肾血管及腹主动脉周围淋巴结肿大。左肾癌 呈“快进快出”强化，囊变坏死部分不强化C三、泌尿系统恶性肿瘤左肾癌及右肾囊肿 增强扫描，左肾病灶“快进快出”不均匀强化，内见不强化坏死囊变区，右肾病灶无强化。三、泌尿系统恶性肿瘤3表现 平扫表现为肾实质占位病变，多呈混杂信
19、号，T1上病变周边可有低信号带假性包膜形成；增强检查呈不均匀强化。因血管流空效应，较易诊断肾静脉、下腔静脉及右心房内有无瘤栓。左侧肾癌 左肾前缘实质占位病变，T1呈等信号、T2呈不均匀等高信号，周围见低信号带。三、泌尿系统恶性肿瘤【鉴别诊断】少数肾癌需要与肾盂癌、囊性肾癌、合并感染、出血的肾囊肿鉴别，有时需穿刺活检甚至手术才能明确诊断。左侧囊性肾癌 左肾后缘实质内囊性占位病变，厚壁有强化三、泌尿系统恶性肿瘤（二）膀胱肿瘤【临床与病理】膀胱肿瘤常见于40岁以上男性，临床表现为血尿，可伴有膀胱刺激征。病理上，膀胱肿瘤多为来自膀胱黏膜上皮组织，可单发或多发。肿瘤自膀胱壁突向腔内形成肿块，还可侵犯肌层
20、，进而延伸至周围组织和器官，非乳头状癌少见，多造成膀胱壁局限性增厚。三、泌尿系统恶性肿瘤（二）膀胱肿瘤【影像学表现】1线表现 膀胱造影可见大小不等的充盈缺损影，乳头状瘤常为有蒂、表面光滑、体积较小的软组织影，能随体位而改变；乳头状癌常见基底部较宽，为表面凹凸不平呈菜花状软组织影，侵犯肌层时致局部膀胱壁僵硬。非乳头状膀胱癌所致充盈缺损可不明显，仅显示局部膀胱壁僵硬。三、泌尿系统恶性肿瘤（二）膀胱肿瘤2表现 平扫表现为膀胱壁局限性增厚或突入膀胱腔内的软组织肿块影，呈结节状或菜花状，少数肿块表面可见点状或不规则钙化，以膀胱三角区和两侧壁多见，还可见膀胱肌层、周围脂肪组织和邻近器官的侵犯以及盆腔淋巴结
21、转移；增强扫描，良性病变多均匀强化，膀胱癌可见实质不均匀强化，囊变及坏死部分不强化。平扫 膀胱右侧巨大软组织肿块，前缘突出于腔外，内见斑片状高密度影三、泌尿系统恶性肿瘤（二）膀胱肿瘤 3表现 除与一样能显示肿瘤特征外，增强检查还能显示肿瘤对膀胱壁的侵犯深度。膀胱癌 横断位及冠状位T1、T2显示膀胱腔内不均匀信号，呈菜花状三、泌尿系统恶性肿瘤 （二）膀胱肿瘤【鉴别诊断】根据典型影像学表现，结合血尿症状，膀胱肿瘤诊断多无困难，并可判断其良、恶性，有时需膀胱镜检查穿刺活检才能明确。三、泌尿系统恶性肿瘤 【临床与病理】【临床与病理】肾上腺腺瘤是发生于肾上腺皮质的良性肿瘤。肾上腺腺瘤是发生于肾上腺皮质的
22、良性肿瘤。分为功能性腺瘤和非功能性腺瘤。分为功能性腺瘤和非功能性腺瘤。功能性腺瘤可因皮质醇增多导致综合征，可因醛固酮增多而表现为综合征，也有少数可因分泌性激素而表现为功能性腺瘤可因皮质醇增多导致综合征，可因醛固酮增多而表现为综合征，也有少数可因分泌性激素而表现为性变态综合征。性变态综合征。肾上腺非功能性腺瘤常无临床症状，多为超声、或检查时偶然发现。肾上腺非功能性腺瘤常无临床症状，多为超声、或检查时偶然发现。各种腺瘤均有完整包膜，内含丰富的脂肪组织。各种腺瘤均有完整包膜，内含丰富的脂肪组织。四、肾上腺腺瘤【影像表现】1线表现 不能显示。2表现 平扫可见肾上腺类圆形或椭圆形肿块，边界清楚，密度较低
23、而均匀，可类似于水的密度；增强扫描见肿块呈均质或不均匀的一过性强化。非功能性腺瘤直径多在35或更大，而功能性腺瘤大小多为13，并可显示非病变处肾上腺萎缩。右侧肾上腺瘤 A图平扫呈类圆形均匀稍低密度影；B图增强扫描呈均匀强化AB四、肾上腺腺瘤3.表现 检查肿块信号强度类似肝实质，梯度回波反相位上信号强度明显下降。右侧肾上腺瘤 横断位、冠状位T1、T2及增强显示右侧肾上腺类圆形肿块，边缘光滑，均匀强化。四、肾上腺腺瘤【鉴别诊断】1.转移瘤 检查表现相似，梯度回波反相位检查，腺瘤内含脂质故信号强度明显下降，有助于鉴别。2.肾上腺增生 双侧肾上腺弥漫性增大，侧肢厚度大于l0，明显增大时，边缘可有一些小
24、的结节影，增大的肾上腺通常保持正常形态。3.肾上腺嗜铬细胞瘤 常为单侧肾上腺较大肿块，由于肿瘤内常有陈旧性出血、坏死或囊变致其回声、密度或信号不均，增强或检查，周围实体部分明显强化。四、肾上腺腺瘤小结泌尿系统与肾上腺影像诊断检查方法选择正常影像表现基本病变影像表现常见疾病影像表现X线平片和IVU是常用检查方法，CT有助于结石的检出及肿瘤侵犯范围的界定，MRI对肿瘤的检出和鉴别意义重大肾，输尿管及三个狭窄，膀胱，肾上腺肾的数目、大小、形态、位置异常，肾脏肿块，异常钙化影，肾盂输尿管重复畸形、输尿管异位开口、肾盂输尿管交界处狭窄，肾盂、肾盏和输尿管的扩张、积水，肾血管异常泌尿系结石、肾囊肿与多囊肾、肾细胞癌、膀胱肿瘤、肾上腺腺瘤临床与病理、影像学表现、鉴别诊断复习思考题1泌尿系统影像检查方法有哪些？2泌尿系统增强检查的正常影像学表现。3肾上腺检查的正常影像学表现。4泌尿系结石按发生部位分为哪几类？5肾囊肿的分型及诊断要点。6肾癌的和诊断诊断要点有哪些？7膀胱癌的和诊断要点有哪些？8肾上腺腺瘤和诊断要点有哪些？
