1、肠外、肠内营养 冀南长城医院 常瑞利 营养状况评价营养状况评价 肠外营养支持肠外营养支持 肠內营养支持肠內营养支持肠外、肠内营养营养状况评价营养状况评价病人营养状况评价病人营养状况评价营养状况评价方法营养状况评价方法 人体测量 生化及实验室检查人体测量人体测量 体重 体重指数 皮褶厚度与臂围体体 重重 实际体重占理想体重百分比（%）=（实际体重/理想体重）x100%理想体重:男性理想体重=身高-105 女性理想体重=身高-100体体 重重 结果判定：80%90%轻度营养不良 70%79%中度营养不良 0%69%重度营养不良 110%120%超重 120%肥胖 体重指数体重指数 体重指数体重指数
2、(Body Mass Index,BMI)(Body Mass Index,BMI)BMI=Wt(kg)/Ht BMI=Wt(kg)/Ht2 2(m(m2 2)18.5:undernutrition 25:obese 25:obese 皮褶厚度与臂围皮褶厚度与臂围三头肌皮褶厚度（triceps skinfold thickness TSF）M:11.313.7mm F:14.918.1mm上臂肌围（arm muscle circumference AMC)AMC(cm)=上臂中点周径(cm)-3.14xTSF(mm)M:22.8-27.8cm F:20.9-25.5cm 生化及实验室检查生化及
3、实验室检查 血浆蛋白 氮平衡与净氮利用率 肌酐身高指数 3-甲基组氨酸 免疫功能血浆蛋白血浆蛋白血浆蛋白 半衰期 白蛋白 14-20天 转铁蛋白 8-10天 前白蛋白 2-3天 视黄醇结合蛋白 12小时氮平衡与净氮利用率氮平衡与净氮利用率 氮平衡氮平衡=摄入氮摄入氮-排出氮排出氮 净氮利用率净氮利用率=（摄入氮（摄入氮-排出氮）排出氮）/摄入氮摄入氮肌酐身高指数肌酐身高指数 肌酐身高指数（CHI)=24小时尿肌酐排出量(mg)/相应身高的理想24小时尿肌酐(mg)x100%3-甲基组氨酸甲基组氨酸 3-甲基组氨酸(3-MH)，是骨骼肌分解代谢产物，以原形从尿中排出，测定24小时尿中3-甲基组氨
4、酸排出量，了解骨骼肌分解状况。免疫功能免疫功能总淋巴细胞计数：正常值 2.53.0 x109/L 轻度营养不良 1.81.5x109/L 中毒营养不良 1.50.9x109/L 重度营养不良 9080-9060-7960体重指数18.5-2317-18.4 16-16.9 9080-9060-799080-9060-799585-9470-843030-259-2020转铁蛋白g/L2.0-2.41.5-2.01.0-1.50.20.16-0.20 0.1-0.1525001800-15001500-900900氮平衡g/d1-5-10-10 -15合成激素(糖皮质激素、胰高糖素、甲状腺素)高
5、分解代谢状态高分解代谢状态 (体温增加，分解代谢体温增加，分解代谢 合成代谢合成代谢)创伤、感染(细菌、内毒素)n糖原分解加速n糖异生增强n糖利用减少n脂肪动员加速n游离脂肪酸氧化、周转增加危重症时机体分解代谢增强 人体组成研究：人体组成研究：20%20%的机体蛋白质丢失可导的机体蛋白质丢失可导致呼吸和肌肉功能急速下降。致呼吸和肌肉功能急速下降。机体蛋白质丢失机体蛋白质丢失50%50%、机体、机体脂肪脂肪95%95%，是危及生命的标志。，是危及生命的标志。（Hill GL.JPEN 1992Hill GL.JPEN 1992）营养不良后果营养不良后果 减少应激状态下机体的自身消耗；减少应激状态
6、下机体的自身消耗；预防或纠正营养不良；预防或纠正营养不良；保证机体代谢正常运转保证机体代谢正常运转。(细胞、组织、器官细胞、组织、器官)营养支持目的营养支持目的肠外营养肠内营养临床营养 肠外营养支持肠外营养支持(Parenteral Nutrition,PN)肠内营养支持肠内营养支持 (Enteral Nutrition,EN)1970 1974 美国美国 Scribner 和和 1975 肠外、肠內营养支持肠外、肠內营养支持 1998 免疫营养治疗：免疫营养治疗：ESPEN免 疫 营 养 治 疗概概 念念：在危重病人营养补充中，添加 具有免疫增强作用的特殊营养素。目目 的的：v 保持或增强危
7、重病人的免疫功能；v 改善预后：增加组织灌注，促进愈合，降低创伤后机体炎症反应；v 缩短住院时间。免 疫 营 养 素Immunonutrientsv 氨基酸：精氨酸(L-Arginine)谷氨酰胺(Glutamine)v 脂肪酸(-3-3-Fatty Acid)v 核苷酸(Dietary Nucleotides)-增强免疫、伤口愈合、抗炎症。肠肠 外外 营营 养养 Parenteral Nutrition 概概 况况 肠外营养肠外营养(Parenteral nutrition PN)-现代外科发展重要领域，广泛应用于临床。-30多年挽救无数肠功能衰竭病人。长期肠外营养存在问题及并发症：长期肠外
8、营养存在问题及并发症：-机体水和脂肪的增加大于蛋白质的增加;-肠粘膜萎缩和肠道细菌移位;-机体免疫功能降低;-肝功能损害。1831 Thomas Latta 静脉输入盐水静脉输入盐水 1911 Kansch 静脉滴注葡萄糖静脉滴注葡萄糖 1912 确立了谷氨酰胺蛋白代谢中的作用确立了谷氨酰胺蛋白代谢中的作用 1939 Robert Elman 静脉氨基酸溶液静脉氨基酸溶液 1995 谷氨酰胺双肽制剂：谷氨酰胺双肽制剂：Glamine Dipeptiven(力肽力肽)1961 瑞典瑞典Arvid Wretlind 脂肪乳注射液脂肪乳注射液 LCT:Intralipid(10%,20%,30%)L
9、CT/MCT:Lipofundin,Structolipid Omegaven:1997 MCT+LCT+fish oil+/-olive oil triglycerides 1967 美国美国 Stanley Dudrick 中心静脉置管中心静脉置管（一）肠外营养支持的适应证（一）肠外营养支持的适应证 营养物质的需要与分类营养物质的需要与分类3.各种元素：各种电解质、微量元素。碳水化合物 Carbohydrates 两种主要能量基质：葡萄糖和游离脂肪酸 葡萄糖 Glucose 机体多数细胞燃料：-中枢/周围神经系统-血细胞-愈合组织 Minimum 2-3 g/kg Optimum 4-5
10、g/kg MAX 7 g/kg氨 基 酸 Amino acids 提供蛋白质合成底物：氨基酸需要量 1-1.5 g/kg/day Nitrogen requirements:0.15-0.25 g/kg/dayEnergy value roughly 4 kcal/g脂 肪 乳 剂 Lipids 提供能量和必需脂肪酸 提供能量:30-50%of infused calories MCTs:C6-C12 LCTs:C14 or more 输入速率慢：LCT 0.1 g/kg/h MCT/LCT 0.15 g/kg/h 能量能量 25-30 kcal/kg/d(每1 kcal/kg/d 给水量 1
11、-1.5 ml)葡萄糖 2-4 g/kg/d脂肪 1-1.5 g/kg/d氮量 0.1-0.25 g/kg/d氨基酸 0.6-1.5 g/kg/d电解质电解质（肠外营养成人平均日需量;)钠 80-100 mmol钾 60-150 mmol镁 8-12 mmol钙 5-10 mmol氯 80-100 mmol磷 10-30 mmol肠外营养每日推荐量 脂溶性维生素：Vit A 2500 IU Vit D 100 IU Vit E 10 mg VitK1 10 mg 水溶性维生素：Vit B1 3 mg Vit B2 3.6 mg Vit B6 4 mgVit B12 5 ug 泛酸泛酸 15 m
12、g 15 mg 菸酰胺菸酰胺 40 mg40 mg 叶酸叶酸 400ug Vit C 500mg400ug Vit C 500mg 外科手术病人的能量与蛋白质需求Condition Kcal/kg/day Protein/kg/day NPC:N正常正常-中度中度 （低度应激）（低度应激）营养不良营养不良 20-25 0.6-1.0 150:1中度应激中度应激 25-30 1.0-1.5 120:1高代谢、应激高代谢、应激 30-35 1.5-2.0 90-120:1 烧伤烧伤 35-40 2.0-2.5 90-120:1.经外周静脉/中心静脉皮下埋置导管 (Catherter-Port)(二
13、二)肠外营养支持的方法肠外营养支持的方法 肠外营养支持的并发症肠外营养支持的并发症 2.空气栓塞，静脉栓塞，小的肺栓塞空气栓塞，静脉栓塞，小的肺栓塞:插管时/以后可能发生。3.静脉炎：静脉炎：插管机械损伤。4.静脉静脉 IV.肠外营养支持肠外营养支持 新型营养制剂 脂肪乳剂：结构脂肪乳剂;长链、中链脂肪乳剂及-3脂肪酸制剂;短链脂肪酸。氨基酸：精氨酸;谷氨酰胺双肽;牛磺酸。v 保持胃肠道结构和功能的完整性；v 支持免疫系统；v 增加氮平衡、蛋白质合成。谷 氨 酰 胺 双 肽 v降低感染率；v 降低死亡率；v 缩短住院日。严重的分解代谢状况：严重的分解代谢状况：烧伤、创伤、大手术、急慢性感染烧伤
14、、创伤、大手术、急慢性感染免疫缺陷综合征：免疫缺陷综合征：危重病时免疫功能障碍、骨髓移植危重病时免疫功能障碍、骨髓移植进展期肿瘤病人：进展期肿瘤病人：癌症恶病质时谷氨酰胺水平下降癌症恶病质时谷氨酰胺水平下降 （尚无刺激人类肿瘤生长证据）尚无刺激人类肿瘤生长证据）谷 氨 酰 胺 双 肽 Dipeptiven（力肽）适应症：高分解代谢、需补充谷氨酰胺者。（骨髓移植、ICU、创伤/手术病人）特点：20%丙氨酰-谷氨酰胺双肽溶液。用于补充氨基酸溶液。用量：1.5-2ml/kg BW/day。20高浓度输液高浓度输液100 ml含：含：N-(2)-L-丙氨酰丙氨酰-谷氨酰胺谷氨酰胺 20 g=丙氨酸丙氨
15、酸 8.2 g+谷氨酰胺谷氨酰胺13.46 g 渗透压渗透压 921 mosmol/L pH 5.4-6.0滴定酸度滴定酸度90105 mmolNaOH/L应与载体溶液一起输入：应与载体溶液一起输入：氨基酸溶液氨基酸溶液 all-in-one溶液溶液 葡萄糖溶液葡萄糖溶液力肽不能直接输注！力肽不能直接输注！肠肠 内内 营营 养养 Enteral Nutrition If the gut works,use it.肠内营养发展史 1790年Hunter鼻胃管治疗吞咽肌麻痹病人成功;1901年,Einhorn远端附金属囊十二指肠橡胶管;1918年Anderson/1942年Bisgard经胃造瘘置
16、管至空肠;1957-1980年,美国Greentein,Winitz及Randall等发展宇航员食品,研制一种化学成分明确的 肠内营养(Chemically defined diet)or 要素 肠内营养(Elemental diet),成为不需消化即可吸收的单体物质;如由结晶氨基酸、水解蛋白、完整蛋白质为氮源组成的各种肠内营养制剂。禁忌证小肠广泛切除后小肠广泛切除后空肠瘘空肠瘘严重应激状态：麻痹性肠梗阻、消化道出血、严重应激状态：麻痹性肠梗阻、消化道出血、顽固性呕吐、腹膜炎等顽固性呕吐、腹膜炎等严重吸收不良严重吸收不良 。膳食纤维 膳食纤维：来源于植物的不被小肠中消化酶水膳食纤维：来源于植物
17、的不被小肠中消化酶水解而直接进入大肠的多糖和极少数木质素的总解而直接进入大肠的多糖和极少数木质素的总和和可溶性：果胶、树胶和植物多糖等可溶性：果胶、树胶和植物多糖等不可溶性：纤维素、木质素等不可溶性：纤维素、木质素等 生理作用：生理作用：减少葡萄糖的吸收、降低胆固醇、增加粪便重减少葡萄糖的吸收、降低胆固醇、增加粪便重量、刺激肠蠕动量、刺激肠蠕动膳食纤维 大多膳食纤维的生理作用是通过被细菌降解产大多膳食纤维的生理作用是通过被细菌降解产生的生的短链脂肪酸短链脂肪酸介导的：介导的：增强结肠细胞的增殖增强结肠细胞的增殖 代谢产能，提供结肠细胞所需的代谢产能，提供结肠细胞所需的70%70%能量能量 促进结肠血流促进结肠血流 刺激自主神经系统刺激自主神经系统 促进胃肠激素的产生促进胃肠激素的产生B次要参数：次要参数：VitK。肠功能障碍或衰竭：炎症、烧伤、手术或多发创伤后；完全性肠梗阻；高流量肠瘘；终末期病人。钠钠(Na)50-100 mmol 谢谢 谢谢
