1、o 胃肠间质瘤（GIST）：是一种消化道原发间叶肿瘤，是一个随着病理临床技术发展而逐渐被认识的诊断概念，是消化道最常见的间叶组织源性肿瘤。o 以前，GIST被称为平滑肌瘤或平滑肌肉瘤；现在认为GIST不同于平滑肌瘤或平滑肌肉瘤。1983年，Mazur等电镜观察肿瘤细胞以及免疫组化研究，发现肿瘤无平滑肌分化及神经分化的特征，故首先提出胃肠间质瘤的概念，但其定义不明确。1998年，Kinblom等发现GIST和Cajal细胞（Interstitial Cells of Cajal，ICC）均高表达CD117并具有相同的超微结构，证实GIST来源于Cajal细胞。Cajal细胞是网络状分布在胃肠道神
2、经细胞和平滑肌之间的一种特殊细胞，是胃肠道的起搏细胞，能传到电活动，参与胃肠道神经递质的调节，在控制胃肠运动中起重要作用。概念o 2001年Miettinen将其定义为：GIST是原发于胃肠道、大网膜和肠系膜的CD-117染色阳性的梭形细胞或者上皮样细胞的软组织肉瘤o 组织学形态：梭形细胞、上皮样细胞或多形性细胞。组织细胞构成因肿瘤部位不同而不同。o 免疫组化表达：c-kit（CD-117）阳性和CD-34阳性。o 分子遗传学特征：c-kit基因突变（原癌基因）或PDGFRA突变（血小板衍生生长因子受体）。特征性标记物 o GIST的c-kit基因突变率（CD-117）85%o CD-34在7
3、0%-80%的GIST中呈阳性表达o 肌源性或神经源性免疫标记表达均很低o c-kit（CD-117）、CD-34二者联合检测，并联系病理形态学即可确诊GIST 好发部位o GIST可发生于全消化道，食道到肛管均可发生,甚至腹膜后、网膜、肠系膜o GIST在胃肠道好发部位依次为：胃(60 70)、小肠(20 30)、结直肠仅占5、食管(2 一3)。临床表现o 症状多是非特异的，与肿瘤的部位、大小和生长方式有关 o 最常见的症状是腹部隐痛不适，占20%-50%。o 出血，最严重的症状，占50%o 腹部包块，占50%-70%o 食欲不振、体重下降、恶心、肠梗阻及阻塞性黄疸 o 约有20%的病人无任
4、何症状o 47%的病人有症状时已发生转移诊断 GIST的诊断有相当大的难度，B超、CT和内镜对诊断有帮助，但都不能确证。超声内镜是敏感的检查方法。根据病人的临床表现，结合辅助检查，可作出初步的诊断。但临床诊断不足以确诊GIST。细针穿刺可导致肿瘤的转移，不适合作为术前确诊的方法。GIST的确诊最终需病理切片及免疫组化的结果。典型的GIST免疫组化表型为CD117和CD34阳性。恶性程度Emory认为认为恶性指标为：恶性指标为：1.转移2.浸润至邻近器官3.结直肠GIST侵犯肌层潜在恶性指标：潜在恶性指标：1.肿瘤长径：胃5.5cm，肠4cm。2.核分裂相：胃5个/50HPF，肠 1个/50HP
5、F.3.肿瘤坏死。4.核异质明显。5.细胞丰富，密度大。6.上皮样细胞呈细胞巢或腺泡状排 列。GIST的恶性程度至今没有完全统一的标准。恶性GIST：具有恶性指标一项或二项潜在恶性指标；潜在恶性GIST：具有潜在恶性指标一项。o 2002年Fletcher提出GIST恶性危险度分级标准：o 根据肿瘤大小，部位，和有丝分裂指数（MI）将GIST恶性度分为四级：（1）极低度恶性：肿瘤直径2cm，MI5/50HPF。（2）低度恶性：肿瘤直径25cm，MI5/50HPF。（3）中度恶性：肿瘤直径5cm，MI 610/50HPF 或肿瘤直径510cm，MI5/50HPF。（4）高度恶性：肿瘤直径5cm，
6、MI5/50HPF，或肿瘤直径15cm，或MI10/50HPF。转移o 直接浸润周围组织器官，如：胰腺或肝脏o 血行转移-肝脏最常见，其次为肺、骨o 腹腔种植o 淋巴结转移：极少发生治疗o 外科手术治疗是首选，既是治疗手段，又是确诊手段，但术后复发转移率高o 放、化疗等辅助性治疗不敏感，效果不理想o 分子靶向治疗，效果肯定手术治疗原则o 完整切除o 切除范围：多数GIST有完整假被膜且瘤底不会太宽，因此，只要确保2cm阴性切缘即可。GIST为血行转移，极少发生淋巴转移，手术无需淋巴结的清扫o 当R0切除困难或切除会导致很大风险及功能受损大时，在有病理诊断依据时，可药物治疗o 直径2cm的GIS
7、T：定期监测，增大则手术切除o 内镜发现2cm的GIST的处理：5cm，开腹手术切除手术方式选择分子靶向治疗o 甲磺酸伊马替尼（格列卫）：是一种以分子作为靶向的治癌药物，为酪氨酸激酶抑制剂，能明显抑制Kit酪氨酸激酶的活性，阻断Kit向下信号传导，从而抑制GIST细胞增生和促进细胞凋亡和（或）细胞死亡。2001年，格列卫被美国FDA批准用于-干扰素及干细胞移植治疗失败的慢性粒细胞白血病 2002年2月，美国FDA批准格列卫用于治疗GIST，推荐剂量：400600mg/天 2006年第二版美国NCCN指南对于转移性GIST患者推荐终生服用格列卫 目前，格列卫主要用于治疗晚期GIST，GIST的术
8、前和术后辅助治疗，非手术和（或）转移的CD-117阳性的GIST的治疗。疗效评估o NCCN指南对无法切除或广泛转移者格列卫治疗疗效评估：o CT评估：Choi标准：CT测量肿瘤直径和肿瘤密度（CT值）。o 治疗1月后，连续2次CT结果提示有进一步改善提示可列为治疗已达最大效果，此时为手术时机o 不能手术切除病例，格列卫治疗后CT评估无效者，预后差，其手术效果也差o 格列卫有效者手术后应继续行格列卫治疗o 治疗三月行CT和PET评估o CT评估：依GIST大小，肿瘤血流 发现肿瘤缩小的中位时间为34月o PET评估：PET摄取FDG的最大标准活性值（SUV）在接受治疗35天后SUV减少30%，
9、而血流信号无明显变化o 评估GIST早期疗效PET检查明显优于CT扫描疗效评估术后辅助治疗o GIST手术切除后，2年内复发率高于50%，五年生存率为50%o GIST手术切除后用格列卫辅助治疗至少一年毒副作用o 患者对格列卫的总体耐受良好，只有轻-中度不良反应，严重毒性者少见o 严重出血是常见的严重毒性，是由于肿瘤巨大治疗后肿瘤快速被破坏所致o 贫血、水肿（尤其是眶周水肿）、疲乏、恶心、呕吐、粒细胞减少和皮疹等 不能耐受和耐药的处理o 即使患者对该药有非常好的疗效，随着时间延长可能表现获得性的耐药。o 格列卫治疗有效者，用药3年后，50%的患者可发生继发耐药。o 可选用新的酪氨酸激酶抑制剂苹果酸舒尼替尼，商品名：索坦，50mg/天o 索坦治疗格列卫失败者：原发的Kit外显子9突变型和野生型疗效好于外显字11突变者 继发Kit外显子13、14突变疗效好于外显字17、18突变o 索坦作为GIST的二线治疗是很好的选择，2006年，美国FDA通过快速程序批准索坦用于格列卫治疗耐药的GIST患者 预后o 预后受多种因素影响：发病年龄、肿瘤的大小、部位、细胞有丝分裂指数、基因突变、免疫组化表达、肿瘤浸润深度、肿瘤完全切除、格列卫治疗与否等o 术后5年生存率50%o 术后85%的患者会复发、转移谢谢！
