1、厚德厚德 精业精业 仁爱仁爱 尚新尚新消化内科（脾胃病科）消化内科（脾胃病科）肠息肉肠息肉“人文关怀人文关怀”护理查房护理查房厚德厚德 精业精业 仁爱仁爱 尚新尚新患者：曾仁义患者：曾仁义 病案号：病案号：359693359693性别：男性别：男 年龄：年龄：5454岁岁 籍贯：湖北武汉籍贯：湖北武汉 民族：汉族民族：汉族家庭住址：家庭住址：武汉市江汉区三眼桥路武汉市江汉区三眼桥路1212城城7272号号职业：下岗现打工职业：下岗现打工入院时间：入院时间：2017-02-11 09:352017-02-11 09:35主要诊断：结、直肠息肉主要诊断：结、直肠息肉厚德厚德 精业精业 仁爱仁爱 尚
2、新尚新 1.1.主诉：上腹部不适半年主诉：上腹部不适半年 2.2.现病史：患者半年前无明显诱因上腹胀痛不适，伴反酸，胸骨处有压现病史：患者半年前无明显诱因上腹胀痛不适，伴反酸，胸骨处有压迫感，进食后加重，每日解大便迫感，进食后加重，每日解大便5 54 4次，量不详，大便不成形，偶有次，量不详，大便不成形，偶有腹泻，呈清水样，无黑便、便血，无纳差、乏力，无嗳气、便秘，无腹泻，呈清水样，无黑便、便血，无纳差、乏力，无嗳气、便秘，无吞咽困难、进食梗阻，等消化系统症状；患者现为求进一步诊治来我吞咽困难、进食梗阻，等消化系统症状；患者现为求进一步诊治来我院就诊，门诊予肠镜检查示：院就诊，门诊予肠镜检查示
3、：1.1.结肠、直肠多发性息肉结肠、直肠多发性息肉2.2.直肠炎直肠炎3.3.内内痔胃镜检查示：痔胃镜检查示：1.1.糜烂性胃炎（糜烂性胃炎（IIIIII级）级）2.2.食管炎食管炎B B级级3.3.十二直肠球炎。十二直肠球炎。未经特殊处理，以未经特殊处理，以“结肠息肉结肠息肉”收入我科。收入我科。起病以来，食欲一般，精神可、睡眠尚可，近段时间以来偶有腹泻，小起病以来，食欲一般，精神可、睡眠尚可，近段时间以来偶有腹泻，小便尚可，体力正常，体重便尚可，体力正常，体重72kg72kg。厚德厚德 精业精业 仁爱仁爱 尚新尚新3.3.既往史：既往体检有肾结石，否认高血压、糖尿病、冠心病病史，既往史：既
4、往体检有肾结石，否认高血压、糖尿病、冠心病病史，否认肝炎、肺结核病史，否认手术史、外伤史，否认输血史，否认药否认肝炎、肺结核病史，否认手术史、外伤史，否认输血史，否认药物及食物过敏史。物及食物过敏史。4.4.个人史：个人史：出生于武汉，生活条件可，否认疫区、疫水接触史。有饮出生于武汉，生活条件可，否认疫区、疫水接触史。有饮酒史酒史30年，每天年，每天2两，未戒烟，有吸烟史，具体不详两，未戒烟，有吸烟史，具体不详5.家族史：父母已故，死因不详，否认家族性遗传病史家族史：父母已故，死因不详，否认家族性遗传病史6.婚育史：男性患者，育有一女，配偶体健。婚育史：男性患者，育有一女，配偶体健。厚德厚德
5、精业精业 仁爱仁爱 尚新尚新姐姐姐姐姐姐姐姐哥哥哥哥妹妹妹妹患者患者妻子妻子女儿女儿注：图上“”表示男士；“”表示女士；“”“”去世；父亲父亲母亲母亲厚德厚德 精业精业 仁爱仁爱 尚新尚新注：图上三条线：代表关系很好；两条线：代表关系一般；一条线：代表关系较差，椭圆形圈入代表住在一起；现患者与妻子女儿住在一起患者患者女儿女儿妻子妻子姐姐姐姐姐姐姐姐妹妹妹妹哥哥哥哥厚德厚德 精业精业 仁爱仁爱 尚新尚新查体：体温：查体：体温：36.36.5 5 脉搏：脉搏：7777次次/分分 呼吸：呼吸：2020次次/分分 血压：血压：12120 0/7/75 5mmHgmmHg 体格检查：体格检查：发育正常，
6、营养中等，全身皮肤及巩膜无黄染发育正常，营养中等，全身皮肤及巩膜无黄染,浅表淋巴结未触及肿浅表淋巴结未触及肿大大,双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。无鼻翼扇动，鼻部无分泌物，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。无鼻翼扇动，鼻部无分泌物，副鼻窦无压痛。唇色正常，口腔黏膜无溃疡，伸舌居中，齿龈正常，副鼻窦无压痛。唇色正常，口腔黏膜无溃疡，伸舌居中，齿龈正常，扁桃体不大，声音正常。双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿啰音。心扁桃体不大，声音正常。双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿啰音。心律齐，律齐，7777次次/分，未闻及明显杂音。腹部质软，无压痛，无反跳痛，分，未闻及明显杂音。腹部质软，无压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触
7、及。四肢：下肢肌力正常，双下肢无水肿。神经系统：肝脾肋下未触及。四肢：下肢肌力正常，双下肢无水肿。神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。生理反射存在，病理反射未引出。望诊：神识清楚，精神可；望诊：神识清楚，精神可；望色：面色正常；望色：面色正常；望形：发育正常，望形：发育正常，形体中等，营养中等；形体中等，营养中等；望态：自动体位，步入病房。闻诊：多发语望态：自动体位，步入病房。闻诊：多发语声正常，无异常气味闻及。舌象情况：舌淡，苔白腻。切诊：切诊：声正常，无异常气味闻及。舌象情况：舌淡，苔白腻。切诊：切诊：脉弦。脉弦。厚德厚德 精业精业 仁爱仁爱 尚新尚新血液阳性检查结果：血液阳性检查结果
8、：丙氨酸氨基转移酶 51u/L -谷氨酰转移酶 116u/L 尿酸 429.7umol/L 肌酸激酶 151U/L 总胆固醇 6.10mmol/L 肠镜检查示肠镜检查示：1.结肠、直肠多发息肉 2.直肠炎 3.内痔；胃镜检查示胃镜检查示：1.糜烂性胃炎（III级）2.食管炎（B级）3.十二指肠球炎胸部胸部CT+CT+三维重建三维重建：右肺中叶微小结节肝胆脾胰肝胆脾胰+双肾输尿管彩超双肾输尿管彩超：1、脂肪肝 2、右肾结石厚德厚德 精业精业 仁爱仁爱 尚新尚新主要治疗经过：主要治疗经过：患者患者2017-2-11步行入院，神志清楚步行入院，神志清楚胃镜结果示糜烂性胃炎（胃镜结果示糜烂性胃炎（II
9、IIII级）给予奥美拉唑级）给予奥美拉唑40mg40mg静滴，抑酸护胃。静滴，抑酸护胃。结肠、直肠多发息肉于结肠、直肠多发息肉于2017-2-142017-2-14行结直肠多发息肉内镜下治疗，并给予相应的行结直肠多发息肉内镜下治疗，并给予相应的止血补液治疗止血补液治疗因需行结肠、直肠多发息肉内镜下治疗，脂肪肝及血液结果稍微升高异常，无特因需行结肠、直肠多发息肉内镜下治疗，脂肪肝及血液结果稍微升高异常，无特定意义，所以未行药物治疗。定意义，所以未行药物治疗。厚德厚德 精业精业 仁爱仁爱 尚新尚新2 2月月1313责任护士责任护士与患者讲解口服与患者讲解口服恒康正清的用法恒康正清的用法及注意事项，
10、讲及注意事项，讲解术前健康宣教解术前健康宣教2 2月月1515日查房日查房患者术后无出患者术后无出血腹痛，可饮血腹痛，可饮温水。温水。遵医嘱低盐低遵医嘱低盐低脂无渣饮食，脂无渣饮食，仍行输液对症仍行输液对症支持治疗支持治疗2 2月月1313日患者晚间日患者晚间8 8点开始口服泻药点开始口服泻药后开始腹泻，最后开始腹泻，最后解出清水样无后解出清水样无渣大便可以行肠渣大便可以行肠息肉治疗息肉治疗2 2月月1414日日12:0012:00患者患者禁食禁食2424小时小时禁水禁水6 6小时小时给予止血抗给予止血抗炎补液对症炎补液对症支持治疗支持治疗2 2月月1414日日11:2011:20患者行肠息肉
11、患者行肠息肉治疗，内镜下治疗，内镜下病变治疗病变治疗4343处，处，12:0012:00安返病安返病房房2012017-2-117-2-11因上腹部因上腹部腹胀腹痛腹胀腹痛入院入院积极完善相关检查（血积极完善相关检查（血常规，生化，凝血功常规，生化，凝血功能）；给予抑酸护胃、能）；给予抑酸护胃、保护胃粘膜、补液等对保护胃粘膜、补液等对症支持治疗，拟周二患症支持治疗，拟周二患者行肠镜下息肉治疗；者行肠镜下息肉治疗；2 2月月1212责任护士责任护士与患者及陪护人与患者及陪护人员沟通，给予肠员沟通，给予肠息肉相关知识讲息肉相关知识讲解解厚德厚德 精业精业 仁爱仁爱 尚新尚新1.1.患者观点：患者观
12、点：疾病影响生活质量，对疾病害怕，担心预后，希望得到疾病影响生活质量，对疾病害怕，担心预后，希望得到专业的治疗，尽快康复。专业的治疗，尽快康复。2.2.家属的观点：家属的观点：希望患者不要有太大压力，配合医生治疗，尽快康复，希望患者不要有太大压力，配合医生治疗，尽快康复，改变患者不良生活习惯，减少复发。改变患者不良生活习惯，减少复发。3.3.患者的感受：患者的感受：目前腹痛腹胀症状已得到缓解目前腹痛腹胀症状已得到缓解 ，对疾病有一定程度的，对疾病有一定程度的认识，心情愉悦，治疗积极。认识，心情愉悦，治疗积极。4.4.患者的期待：患者的期待：尽快康复，早日出院，减少肠息肉的复发。尽快康复，早日出
13、院，减少肠息肉的复发。厚德厚德 精业精业 仁爱仁爱 尚新尚新（1 1）护理诊断：排便形态改变）护理诊断：排便形态改变与结直肠息肉及直肠炎有关与结直肠息肉及直肠炎有关 护理目标：患者排便次数减少，排便性状改变护理目标：患者排便次数减少，排便性状改变 护理措施：护理措施：1 1.观察患者大便的次数、颜色、性状、量并做好记录观察患者大便的次数、颜色、性状、量并做好记录 2.2.指导和帮助患者重建正常的排便习惯。指导和帮助患者重建正常的排便习惯。3.3.鼓励患者病人适当运动；建立合理膳食；合理安排排鼓励患者病人适当运动；建立合理膳食；合理安排排 便环境和时间。便环境和时间。厚德厚德 精业精业 仁爱仁爱
14、 尚新尚新（2 2）护理诊断：）护理诊断：潜在并发症：出血、穿孔、感染潜在并发症：出血、穿孔、感染与肠息肉电凝、电切术有关与肠息肉电凝、电切术有关 护理目标：预防并发症的发生护理目标：预防并发症的发生 护理措施：护理措施：1.1.观察患者生命体征的变化，并做好记录。观察患者生命体征的变化，并做好记录。2 2.密切观察患者术后有无活动性出血、便血的情况，有无腹胀、腹痛密切观察患者术后有无活动性出血、便血的情况，有无腹胀、腹痛及肠蠕动活跃及肠蠕动活跃（6-106-10次次/分）分），及时巡视，及时巡视。如有发生及时告知医生，做好如有发生及时告知医生，做好相关记录。相关记录。3 3.做好术后宣教。做
15、好术后宣教。厚德厚德 精业精业 仁爱仁爱 尚新尚新(3)(3)护理诊断：有低血糖反应的可能护理诊断：有低血糖反应的可能与术前术后禁食有关与术前术后禁食有关护理目标：护理目标：住院期间无低血糖的发生住院期间无低血糖的发生护理措施：护理措施：1 1.入院时给予安全健康宣教，告知低血糖发生时的症状入院时给予安全健康宣教，告知低血糖发生时的症状 2.2.让患者备好水果糖，以备发生低血糖时含服。让患者备好水果糖，以备发生低血糖时含服。3.3.遵医嘱补充液体及遵医嘱补充液体及 能量，术后补液能量，术后补液20002000毫升。毫升。4.4.必要时监测血糖变化。必要时监测血糖变化。厚德厚德 精业精业 仁爱仁
16、爱 尚新尚新（4 4）护理诊断：知识缺乏）护理诊断：知识缺乏与患者及家属对疾病相关知识不了解有关与患者及家属对疾病相关知识不了解有关护理目标：让患者熟悉并了解肠息肉的相关知识护理目标：让患者熟悉并了解肠息肉的相关知识护理措施：护理措施：1.1.关心体贴患者，通过交谈了解患者对疾病的认识程度。关心体贴患者，通过交谈了解患者对疾病的认识程度。2.2.采取多种形式向患者及家属进行疾病相关知识的宣教。采取多种形式向患者及家属进行疾病相关知识的宣教。3.3.创造一个相互尊重、和谐信任的氛围，认真倾听患者的叙述，并认真解创造一个相互尊重、和谐信任的氛围，认真倾听患者的叙述，并认真解答，鼓励患者及家属自学有
17、关疾病的知识。答，鼓励患者及家属自学有关疾病的知识。4.4.请患有相同疾病且恢复良好的患者进行现身说法，帮助患者树立战胜疾请患有相同疾病且恢复良好的患者进行现身说法，帮助患者树立战胜疾病的信心。病的信心。5.5.康复知识指导：戒烟酒，改变饮食结构，神阙穴位腹部按摩。康复知识指导：戒烟酒，改变饮食结构，神阙穴位腹部按摩。6.6.定期复查肠镜定期复查肠镜 。厚德厚德 精业精业 仁爱仁爱 尚新尚新（5 5）护理诊断：恐惧）护理诊断：恐惧-与患者担心疾病预后有关与患者担心疾病预后有关 护理目标：减轻患者恐惧感护理目标：减轻患者恐惧感 护理措施：护理措施：1.1.多鼓励患者，增强其恢复信心。多鼓励患者，
18、增强其恢复信心。2.2.责任护士对患者多进行心理疏导及沟通。责任护士对患者多进行心理疏导及沟通。3.3.倾听患者的诉求，为患者解决问题。倾听患者的诉求，为患者解决问题。4.4.与管床医生沟通，多于患者交流与管床医生沟通，多于患者交流厚德厚德 精业精业 仁爱仁爱 尚新尚新（6 6）护理诊断：跌倒护理诊断：跌倒/坠床坠床-与术后禁食肢体乏力有关与术后禁食肢体乏力有关 护理目标：住院期间无跌倒护理目标：住院期间无跌倒/坠床发生坠床发生 护理措施：护理措施：1.1.入院时给予安全健康宣教，入院时给予安全健康宣教，2424小时留陪，告知防止跌倒坠的注意事项小时留陪，告知防止跌倒坠的注意事项 2.2.提供安全住院环境，光线明亮，地面保持干燥，防湿防滑提供安全住院环境，光线明亮，地面保持干燥，防湿防滑 3.3.告知患者穿大小合适的鞋及衣裤；心慌、头晕不适时卧床休息。告知患者穿大小合适的鞋及衣裤；心慌、头晕不适时卧床休息。厚德厚德 精业精业 仁爱仁爱 尚新尚新治疗 一、行肠息肉治疗术前，需怎么样做好肠道准备？一、行肠息肉治疗术前，需怎么样做好肠道准备？二、二、肠息肉治疗术前及术肠息肉治疗术前及术后的健康教育有后的健康教育有哪些哪些？三、肠息肉的发病原因？三、肠息肉的发病原因？四、肠息肉的症状有哪些？四、肠息肉的症状有哪些？厚德厚德 精业精业 仁爱仁爱 尚新尚新谢谢 谢谢 聆聆 听听 ！
