1、肩关节周围炎的病因病理研究现状及治疗概况l肩关节周围炎是一种中老年常见病，高发年龄在40-60岁。据统计，临床发病率可达20.6%。l通常认为肩周炎有一定自愈倾向，但自然病程长达6个月至3年，甚至更长，给患者带来极大痛苦和不便。l长期以来，国内外许多学者对此病做了大量探讨和研究工作，但对其疼痛和活动障碍产生的基本原因，以及多数病人能自行好转的自限现象，至今仍存在种种不同认识，由此亦提出不同的治疗方法。(一)中国传统医学对肩周炎的认识。l内因：年老体弱，气血不足，肝肾亏虚。l外因：风寒湿邪、劳累伤损等。l五旬之人肝血肾精不足，气血虚衰，筋腱失于濡养，腠理空疏，易于感受风寒湿邪。外邪侵入经络，凝滞
2、关节，使气血不畅，阻滞不通，而产生疼痛，筋肉拘挛不利，而致活动障碍。l跌打损伤，筋脉受损，血溢脉外，停于肌肤经络之中，而致气血不通，也可致肩痛。久之，筋脉失养，拘急不用而出现屈伸不利。l劳逸失度或积劳成伤，造成肌筋疲劳或磨损，肩部活动渐少，而致气滞血凝，脉络闭阻，产生关节痹痛。分类l风寒湿型：可见于病变各期。l表现为肩部疼痛，肩关节活动轻度受限，恶风畏寒。复感风寒 之邪疼痛加剧，得温则痛减，或伴头晕、耳鸣，舌淡，苔薄白，脉浮紧或弦。l治宜祛风散寒，舒筋通络。l方用三痹汤或桂枝附子汤加减。l瘀滞型：多见于病变的早、中期。l肩部疼痛或肿胀，以夜间为重，肩关节活动受限，舌有瘀斑，苔白或薄黄，脉弦或涩
3、。l治宜活血化瘀，行气止痛。l方用身痛逐瘀汤加减。l气血亏虚型：多见病变后期。l肩部酸痛，劳累痛剧。肩关节活动受限，或伴肩部肌萎缩等，舌淡，苔白，脉细弱或沉，可伴有气血之虚的全身表现。l偏气虚者，治宜益气，舒筋通络，方用黄芪桂枝五物汤加减；l偏血虚者，治宜养血，舒筋通络，方用当归鸡血藤汤加减。l以上各型均可配合外用药，以舒筋活血、祛风止痛。l常见海桐皮汤外洗，外贴狗皮膏、热敷散等。（二）现代医学对肩周炎的认识l早期：认为肩周炎是盂肱关节外组织的病理变化引起的肩痛和关节运动受限。这种观点比较粗糙。l近年：倾向于，肩周炎是一组表现为肩痛及运动功能障碍的症候群。l广义：包括肩峰下滑囊炎、冈上肌腱炎、
4、肩袖损伤、肱二头肌长头腱及其腱鞘炎、喙突炎、冻结肩、肩锁关节病变等。l狭义：仅指冻结肩（或称五十肩）。中年以后突发性的肩关节疼痛及关节挛缩症。l现主要讨论后者。l1、炎症因素 l 1896年Duplay首先提出原发性冻结肩的病因为肩峰下滑囊炎所引起的盂肱关节周围炎。l1934年Codman认为是一种原因不明的肩袖肌腱炎。Depalma曾在42例冻结肩病人手术中发现肩关节周围的一切组织都存在低度炎性过程，使肌腱滑动受累。l黄公怡认为肩周炎是肩关节的组成部分包括：肩峰下滑囊、冈上肌腱、肱二头肌长头腱及腱鞘、肩肱关节囊等不同部位、不同程度炎症的总称。l急性期急性期：称为冻结进行期，以疼痛为主，疼痛剧
5、烈，肌肉痉挛，夜间症状加重，l关节镜观察，可见滑膜充血，绒毛增厚，容量减少，肱二头肌长头腱关节内段表面为血管翳复盖。l慢性期慢性期：，疼痛减轻，挛缩及关节运动障碍渐趋明显。l关节囊增厚及纤维化，滑膜粘连，皱襞间隙闭锁，容量明显减少。l关节镜下可观察到关节内有小碎片漂浮于腔内。肩的各方面活动度明显受限，僵硬。l压痛范围广泛：喙突、肩峰下，结节间沟，四边孔等部位均可发现压痛点。l急性期2-4周，转入慢性期，关节僵硬加重，三角肌、岗上肌、岗下肌萎缩，l普遍X线片一般无异常发现，偶尔发现肩峰和大结节骨质稀疏，囊样变。l关节造影，肩峰下滑囊消失，肩盂下滑膜皱襞闭锁，肱二头肌长头腱充盈不良，关节腔容量从正
6、常20-35ml降至5-15ml。关节内压力增高。l2、局部微循环障碍因素 l外伤，劳损等因素，可造成肩关节周围组织不同程度的肌纤维断裂，毛细血管破裂，形成渗出性水肿，使肌肉内压力增高，局部血循环受阻，引起缺氧及代谢产物堆积，这些代谢产物的堆积又刺激肌肉血管挛缩，进一步加重微循环障碍。大量儿茶酚、胺类物质聚积，产生疼痛。组织细胞由于缺血缺氧而水肿、变性、坏死，导致关节粘连僵硬。l据此，局部保温，热疗，中药活血化瘀，局麻药物局部注射，均有效。l3、机械性因素 l 位于肱骨头与喙突之间的关节囊组织没有肌腱加强，解剖学上称为肩袖间隙。在肱骨内旋时，肩袖间隙受挤压，而造成局部组织不同程度的缺血。久之，
7、缺血组织可出现变性坏死及伴随相邻组织的反应性炎性反应，导致疼痛，继而引起肩关节周围肌肉的保护性肌紧张，使肱骨保持在内收内旋的位置上，形成瘢痕，从而使关节活动受限。l王惠生等将其命名为喙肱冲击症，并认为是引起“原发性冰冻肩”的主要病因。而且据此将病程分为三期：充血水肿期，痉挛期（溃疡期），僵硬期（疤痕形成期）。相应地采用局部封闭或喙肱间减压术治疗，取得较好的效果。l4、神经损伤因素 l 肩肱关节及周围滑液囊，主要受C5-6支配，即肩胛上神经、肌皮神经、腋神经的关节支配。l王震寰等认为感觉支比肌支易受伤而引发肩痛。他们通过对30具尸体解剖观察，发现肩胛上神经的上、下关节支分别与喙突和肩胛下韧带紧贴
8、穿经肩胛上、下孔，分布至肩锁关节、肩关节囊后上部、肩袖、肩关节囊后下部。在肩胛上、下孔处，韧带肥厚、炎症、外伤后出血和瘢痕形成等病理因素均可导致上述神经受卡压而引起肩痛。l5、纤维增生因素 l Bunker从935名肩痛病人中严格筛选出50名原发冻结肩患者进行治疗观察，其中12名经保守治疗无效者采取手术治疗，对术中所取标本的组织学和免疫学研究发现了类似于掌腱膜挛缩症的表现，即主要是肩关节囊及肩袖间隙的挛缩，但未发现有炎症和粘连的存在。l提出一个新的观点：原发性冻结肩的实质是纤维增生，是一种掌腱膜挛缩症状疾病，而不是慢性炎症。l6、退变性因素 l肩部的解剖结构复杂，活动范围大，经常遭受来自各方面
9、的创伤性外力，是人体最易产生退行性改变的部位之一。l陈九如等通过肩关节x线造影分析肩周炎的发病机制，认为老年人的肩袖易致缺血性变性、慢性损伤或非特异性炎症。l病变局限时，仅出现相互拮抗的肩袖肌之间不协调的收缩而形成功能性关节不稳定。l肩袖病变弥漫时，关节囊外有纤维组织增生，关节囊增厚粘连，关节囊受压变小，肩袖与关节囊之间不相适应，出现器质性肩关节不稳定。l两者都可以表现出肩部疼痛和关节功能障碍。l7、肩外因素 l 冠心病、肺炎、胆囊炎等疾病反射性地引起肩部疼痛、肌肉痉挛，使肩关节活动减少；l上臂创伤，偏瘫，长期静脉输液，肩周围手术等因素使上肢固定于身旁过久，都可能最后出现冻结肩的典型症状。l颈
10、椎病通过颈源性疼痛的反射机制可以引起冻结肩。其机制可能是窦椎神经末梢受到突出的椎间盘、增生的关节突等刺激，神经冲动通过节段反射弧从背根进入脊髓，再经由前角细胞与腹根反射至颈肩部引起肌肉痉挛与疼痛，久之引起肩周炎。l8、全身因素 l 1973年Macnab认为此症是一种自体免疫性疾病。1976年Bulgen等发现此症患者血液中组织相容性抗原HLA-B27较高，支持Macnab的观点。l近年来越来越多的临床资料显示糖尿病与肩周炎的发病有明显相关性。Satter和Lugman发现糖尿病患者与非糖尿病患者相比，肩周炎的发病率分别为19%和3%，Kay发现糖尿病人的冻结肩发病年龄较小，病程长，多为双侧发
11、病。l尚有资料表明冻结肩患者血清中甘油三酯和胆固醇水平显著高于对照组，这表明血脂水平或许是探讨肩周炎病因的一条线索。治疗概况l1、中药：风寒湿型，治宜祛风散寒，舒筋通络。瘀滞型，治宜活血化瘀行气止痛，气血亏虚型，补气血舒筋通络。l2、手法：急性期，手法宜轻，以推、滚、点、揉等为主。着重于活血舒筋镇痛。后期，以被动活动为主，着重于松解粘连，增加活动度。l3、功能锻炼：有静止痛，应少动。无静止痛，应多动。宜循序渐进，持之以恒。l4、针灸：急性期，局部取穴加远道取穴，后期行局部取穴配电针、温灸。l5、局封：痛点注射，腱鞘管内注射。肩胛上神经、阻滞。l6、麻醉下一次松解粘连：静脉麻醉或肌间沟麻醉下，一次性松解粘连。缺点：损伤较大，术后肩部肿胀明显，疼痛严重，影响功能锻炼，以致出现再粘边。并发症：肩关节脱位，肱骨外科颈骨折，大结节骨折等。l7、肩关节囊内液压扩张术。液体：局麻药、冰水、碱液。l8、关节镜松解：l9、针刀治疗：l 针刀激痛点治疗。l 针刀松解粘连和挛缩带。
