1、 关关 节节 镜镜 下下 肩肩 峰峰 成成 形形 术术相关解剖、疾病知识病历分享肩关节镜手术步骤注意事项肩关节：肩肱关节、盂肱关节、肩锁关节、胸锁关节、喙锁关节、肩胛胸壁关节。狭义的肩关节即盂肱关节 它可做前屈、后伸、内收、外展、内旋、外旋以及环转等运动。肩峰肩胛冈的外侧端，向前外伸展突起称为肩峰。上缘的外侧角有一弯曲的指状突起称为喙突，位于锁骨中外三分之一交界处的前下方2.5厘米处，体表可触及。肩峰分型通过冈上肌出口位可以评价肩峰的形状。将肩峰形状分为三型，型为平直形肩峰，型为弧型肩峰，型为钩状肩峰。肩峰下间隙肩峰下有一宽1到1.5cm前窄后宽的间隙，有肩袖和肱二头肌长头腱通过。间隙底部为肱
2、骨头，顶部为喙突、肩峰及连接两者的喙肩韧带构成的喙肩穹，又称第二肩关节肩峰撞击综合征 是肩峰下关节由于解剖结构原因或动力学原因，在肩的上举、外展运动中，因肩峰下组织发生撞击而产生的临床症状。本病包括肩峰下滑囊炎、冈上肌腱炎、冈上肌腱钙化、肩袖断裂、肱二头肌长头腱鞘炎、肱二头肌长头腱断裂。肩峰撞击综合征 依据撞击征的病理学表现，可以将其分成3期 第1期：又称水肿出血期，可发生于任何年龄。常伴有肱二头肌长腱的损伤。第2期：即慢性肌腱炎及滑囊纤维变性期，多见于中年患者。第3期：即肌腱断裂期。临床表现：疼痛：疼痛通常以肩峰周围为主,有时可放射至三角肌止点区域，尤其在肩 关节外展到60120时，疼痛最明
3、显，部分患者有夜间痛，侧卧压迫患肩 时疼痛加重。肌力下降：肩袖肌群（冈上肌、冈下肌、小圆肌、肩胛下肌）关节活动度受限：疼痛病历 患者王庆玲，女，61岁，因“右肩疼痛、活动不利10月”入院。门诊拟“右肩 峰撞击综合症”于9月7日收住入院。MRI检查符合肩峰撞击综合症。查体：神志清，呼吸平，对答好。右肩外观无畸形，无红肿发热，无明显压痛，右 肩外展近60度后感觉肩峰下疼痛，外旋时疼痛明显，右肩后展0，余活动 度可，各指活动度、感觉、血运正常。于9月12日在全麻下行“关节镜下右侧肩峰成形术”护理诊断 护理诊断：护理诊断：舒适的改变：与肢体肿胀、疼痛有关 护理措施：1、患者制动 2、保持床单整洁干燥，
4、增加舒适感 3、摆放体位时动作轻柔 4、遵医嘱用药护理诊断 护理诊断：焦虑：与担心手术愈后有关 护理措施：1、心理护理 2、向患者做好自我介绍、介绍手术室环境 3、向患者讲解手术过程、分享手术成功的案例护理诊断 护理诊断：潜在并发症：有感染的危险 护理措施：1、严格执行无菌操作 2、限制人员走动 3、术前规范使用抗生素 4、术中注意保暖，严防患者低体温护理诊断 护理诊断：潜在并发症：有神经损伤、皮肤压伤的危险 护理措施：1、正确摆放手术体位：在不影响手术的情况下，保证患者舒适 2、注意保护受压部位：用棉垫、泡沫敷料等保护骨窿突处 3、尽量缩短手术时间 4、术中注意观察患者皮肤情况肩关节镜手术
5、适应症：1、摘除游离体 2、痛性关节不稳定（习惯性脱位和半脱位）3、肱二头肌断裂：了解断裂程度，切除断端，减轻疼痛 4、肩袖断裂：慢性肩袖断裂 5、骨关节炎：清创、冲洗 6、肩化脓性关节炎：清理冲洗 7、肩峰撞击综合征：行肩峰下关节镜检查，亦可行肩峰切除术肩关节镜：禁忌症 肩部软组织有化脓性炎症者 关节僵直麻醉和体位 麻醉：全麻 体位：沙滩位或侧卧位 消毒范围：患侧的下面部、颈部、肩胛部、腋下、胸部沙滩位 侧卧位侧卧位 安置患者健侧卧位，患肢游离，身体略向后倾30，肩胛下、腋下、双下肢之间垫软垫防受压；髂前上棘、膝关节外侧、外踝等骨突出处垫棉垫。老年、肥胖、消瘦患者加泡沫敷料，预防压疮 两侧用
6、海绵垫分别固定于骶尾部和耻骨联合处 双下肢用约束带在膝上固定 消毒后患肢外展45，前倾10-15，远端皮肤悬吊牵引，重锤6KG物品准备 无菌物品：开腹敷料、双层中单、下肢骨单、盆包、手术衣、关节镜手术包、关节镜基础包 一次性物品：3-0#慕斯线，9*24角针，11#刀片，吸引管*2，吸引头*1，冲洗管，3000ml等渗冲洗液，刨刀，90度等离子刀，磨钻头，绷带，手术薄膜，关节镜手术包环消物品：刨刀手柄、光纤其他：关节镜仪器，碘伏，酒精等关节镜系统显示器显示器摄像系统冷光源刨削动力系统射频消融系统关节镜器械刨削刀手柄光纤摄像头连接线交换棒45半月板锉勾刀穿刺锥刮匙探针20度剪刀篮钳篮钳关节镜器械
7、30度镜头穿刺套管抓线钳游离体抓钳滑膜刀手术过程 妥善固定患者，合理摆放手术体位，吸引器，关节镜机器。洗手提前半小时洗手，和巡回一起清点物品。认真核对病人，健侧上肢建立静脉通道并外展，协助麻醉医生麻醉，留置导尿手术过程及配合-消毒手术过程及配合-铺巾手术过程及配合-铺巾手术配合-铺巾手术过程及配合手术过程-体表做标记喙突肩峰后主通道肩峰锁骨下方锁骨上方肩锁关节肩峰前侧通道外侧通道手术过程及配合 注射器抽取等渗生理盐水，递于术者，经关节囊后方软点注入，使肩关节腔充盈膨胀，以扩大关节镜操作空间手术过程及配合 递11号刀片给术者，在肩峰后侧做一约0.5cm的切口，递直钳分离切口周围软组织，递关节镜鞘
8、+锥给术者，拔出锥，递关节镜镜头给术者，打开灌洗系统，移动镜头进行盂肱关节镜检手术过程及配合在镜头的引导下建立外侧的辅助通道，递11号刀片给术者，做一约0.5cm的切口，递直钳分离切口周围软组织，插入等离子、刨刀，清理病损组织。手术过程及配合镜头进入肩峰下间隙，插入刨刀，清理肩峰下增生的滑囊组织，插入等离子刀，止血和清除周围软组织，充分显露肩峰下表面、前缘和后缘，可见肩峰下外侧缘有突出骨刺，递磨钻在外侧切口磨掉骨刺，使肩峰下表面变为平整的表面，打磨肩峰外緣直到成为型肩峰，调换镜头和钻头的位置，反复观察打磨手术过程及配合 冲洗切口清点纱布器械无误后，三角针1号线缝合，术后宁覆盖切口。注意事项：（
9、1）手术体位既要患者安全舒适又要便于术者的手术操作（2）腋下软垫距腋窝距离一拳，避免损伤腋神经（3）皮肤护理：预防压疮 给予各种减压措施（4）消毒铺单既要防潮又要无菌。重视防水处理：防水效果好 可保证手术野的干燥和无菌。（5)全麻患者注意闭合上下眼睑，贴透明敷贴以保护。(6)保持吸引器的通畅，及时更换防止爆满或爆裂（7)密切观察灌注液的使用情况，防止由于疏忽造成液体走 空，气泡进入手术野影响效果及手术进程，灌洗液保持一 定压力，置于患者心脏水平之上1M距离。注意事项：（8)摄像头、光纤、刨削刀台上固定时应靠近术者一侧便于 术中操作。（9）腔镜器械要轻拿轻放，仔细清洗。正确掌握特殊器械的使 用方法。（10）心理护理：耐心倾听病人的诉说，理解同情病人的感 受，对病人提出的问题给予明确有效积极的信息以减轻病 人的焦虑使其能积极配合治疗。（11）严密观察生命体征。不足之处请指教
