1、肩周炎的关节松动（优选）肩周炎的关节松动大纲 认识肩周炎 病因 解剖结构基础 病机 功能与功能障碍 临床分期 临床检查方法 鉴别诊断 认识关节松动术 肩周炎的关节松动术临床实践认识肩周炎 肩周炎又称肩关节组织炎，这是肩周肌肉、肌腱、滑囊和关节囊等软组织的慢性炎症。五十肩、僵冻肩、冻结肩、寒凝肩病因 原发性 肌腱本身血供较差，年龄增长，发生退行性改变，关节频繁活动，发生慢性劳损。压迫。制动。病因继发性上肢创伤后颈椎病腰背部疾病内脏异常肝脏胆囊胃部肺心脏病 1.肩关节的骨骼组成 2.肩关节中各小关节的组成结构 3.肩关节周围的肌肉及神经支配肩部解剖基础肩关节的关节组成 1.胸锁关节 2.肩锁关节
2、3.肩胛胸廓关节 4.盂肱关节生理运动（physiological movement）外旋（外展90）90治疗僵硬时，手法应超过僵硬点(through stiffness)通常在46小时后应消失治疗师下方手放在肱骨远端内侧，将肱骨托起并固定，上方手放在肱骨头上，将肱骨向后推动。治疗师外侧手托住上臂远端及肘部，内侧手四指放在腋窝下肱骨头内侧，拇指放在腋前,向外侧持续推肱骨，然后放松，重复次。肩关节不舒适、发凉、束缚感；水平后伸 50疼痛减轻，肩关节、盂肱关节也逐渐地恢复部分活动；患者坐位，肩前屈90，屈肘，前臂旋前，手搭在对侧肩上。外层为叁角肌，内层为岗上肌、岗下肌、肩胛下肌和小圆肌四个短肌及其
3、联合肌腱。后伸 60维持关节正常活动不可缺少骨骼沿一静止的机械轴做旋转。两骨骼面不吻合，运动中两骨骼面接触点均不相同。三角肌中束外展45抗阻后伸 60在关节内，旋转很少单独发生，多半与转动及滑移一起发生。骨性结构肩部解剖基础血管、神经分布 血运 腋动脉胸上动脉、胸肩峰动脉、胸外侧动脉 旋肱前动脉、旋肱后动脉、肩胛下动脉 肩胛上动脉 大结节血供 神经 冈上、下肌肩胛上神经 三角肌和小圆肌腋神经 肩胛下肌和大圆肌肩胛下神经 前锯肌胸长神经 背阔肌胸背神经病机 肩关节周围软组织退行性变病机肌和肌腱 外层为叁角肌，内层为岗上肌、岗下肌、肩胛下肌和小圆肌四个短肌及其联合肌腱。联合肌腱与关节囊紧密相连，附
4、着于肱骨上端如袖套状，称为旋转肩袖或肩袖。病机肌和肌腱 肩袖损伤 肱二头肌长头肌腱损伤 肱二头肌短头肌腱损伤病机滑囊 叁角肌下滑囊炎症 肩峰下滑囊炎症 喙突下滑囊炎症病机关节囊 盂肱关节囊 急性损伤 慢性损伤 增生 粗糙 粘连外层为叁角肌，内层为岗上肌、岗下肌、肩胛下肌和小圆肌四个短肌及其联合肌腱。肩周炎又称肩关节组织炎，这是肩周肌肉、肌腱、滑囊和关节囊等软组织的慢性炎症。大范围、慢速度可缓解紧张或挛缩一个骨骼滑过另一骨骼。促进关节液的流动，增加关节软骨和软骨盘的营养疼痛可局限于肩关节的前外侧，也可延伸到三角肌的抵止点，不影响运动骨骼绕着静止机械轴旋转骨骼沿一静止的机械轴做旋转。利用关节的生理
5、运动和附属运动一个骨骼滑过另一骨骼。大范围、慢速度可缓解紧张或挛缩每次治疗的总时间在1520分钟轻微的疼痛多为正常的治疗反应治疗师外侧手托住上臂远端及肘部，内侧手四指放在腋窝下肱骨头内侧，拇指放在腋前,向外侧持续推肱骨，然后放松，重复次。通常在46小时后应消失三角肌中束外展45抗阻治疗僵硬时，手法应超过僵硬点(through stiffness)根据问题的主次，选择有针对性的手法。患者仰卧，上肢外展，屈肘，前臂旋前放在治疗师前臂内侧。肩关节功能主动运动 前屈前屈-上举上举 180180后伸后伸 6060外展外展-上举上举 180180内收内收 5050外旋（中立位）外旋（中立位）4545 内旋
6、（中立位）内旋（中立位）7070外旋（外展外旋（外展9090）9090 内旋（外展内旋（外展9090）7070水平前屈水平前屈 135135 水平后伸水平后伸 5050肩关节功能障碍 疼痛 关节活动受限 初期期初期期 肩关节不舒适、发凉、束缚感；疼痛可局限于肩关节的前外侧，也可延伸到三角肌的抵止点，不影响运动 粘连期粘连期 疼痛可轻可重，夜间加重；肩关节活动时则可引起强烈的疼痛及肌肉痉挛；肩关节的活动限制，数月，甚至数年。后期后期 疼痛减轻，肩关节、盂肱关节也逐渐地恢复部分活动；肩关节活动部分恢复或呈强直。临床分期临床检查四诊 辅助检查 徒手检查 静态检查 痛点检查 外观检查 动态检查 关节活
7、动 临床试验问 诊 年龄、职业、家族史 损伤史损伤动作 疼痛注意排除以上肩部以外疾病；可向肘腕部传导；休息或夜间痛；肩上活动痛；特殊动作痛 力弱如肩袖撕裂可表现为外展力弱，抬臂困难；也可因疼痛而力弱问 诊 活动受限疼痛、力弱所致 不稳 脱位史、肩部不稳、特殊动作恐惧感、突发短暂麻痹感、主动造成脱位 弹响或绞锁 视诊 确定优势侧 外形 皮色、皮温 患者姿态 肩部三角 触诊 压痛 凹陷 萎缩动量 弹响 压痛点 关节活动度 临床试验主动运动 前屈前屈-上举上举 180180后伸后伸 6060外展外展-上举上举 180180内收内收 5050外旋（中立位）外旋（中立位）4545 内旋（中立位）内旋（中
8、立位）7070外旋（外展外旋（外展9090）9090 内旋（外展内旋（外展9090）7070水平前屈水平前屈 135135 水平后伸水平后伸 5050骨骼绕着静止机械轴旋转、级 治疗因疼痛引起的关节活动受限；患者仰卧，上肢休息位。级 治疗关节因周围组织粘连、挛缩而引起的关节活动受限。疼痛可局限于肩关节的前外侧，也可延伸到三角肌的抵止点，不影响运动主动运动与被动活动最大角度的差距患者肩关节外展90，水平位内收30，拇指向下；疼痛减轻，肩关节、盂肱关节也逐渐地恢复部分活动；外侧手托住肘部，并使肩稍外旋和后伸,将肱骨在外展终点范围内摆动。一个骨骼滑过另一骨骼。治疗师下方手放在肱骨远端内侧，将肱骨托起
9、并固定，上方手放在肱骨头上，将肱骨向后推动。在关节内，旋转很少单独发生，多半与转动及滑移一起发生。治疗师外侧手托住上臂远端及肘部，内侧手四指放在腋窝下肱骨头内侧，拇指放在腋前,向外侧持续推肱骨，然后放松，重复次。活动范围大的关节如腰椎，手法的强度可以大一些，移动的幅度要大于活动范围小的关节，如颈椎治疗师下方手放在肱骨远端内侧，将肱骨托起并固定，上方手放在肱骨头上，将肱骨向后推动。水平前屈 135一个骨骼滑过另一骨骼。患者仰卧，上肢前屈90，屈肘，前臂自然下垂。关节面必须被拉开才能在关节内产生牵张。动量 被动活动 主动运动与被动活动最大角度的差距 抗阻运动 三角肌前束前屈90抗阻 三角肌中束外展
10、45抗阻 三角肌后束屈肘位后伸抗阻 二头肌屈肘抗阻 肩袖损伤 抗阻运动 冈上肌冈上肌试验（Jobes test）患者肩关节外展90，水平位内收30，拇指向下；患者做外展动作，检查者对抗，疼痛或者无力为冈上肌试验阳性，提示冈上肌腱撕裂、肩峰下撞击或者肩胛上神经损伤。冈下肌和小圆肌外展90或中立位外旋抗阻 肩胛下肌Liftoff test，Belly Press test 胸大肌双臂侧平举抗阻内收；双手合十用力 外层为叁角肌，内层为岗上肌、岗下肌、肩胛下肌和小圆肌四个短肌及其联合肌腱。力弱如肩袖撕裂可表现为外展力弱，抬臂困难；治疗师下方手放在肱骨头前面固定肩部并稍向下加压，上方手握住前臂远端及腕部
11、，将前臂向床面运动，使肩外旋。（无论移动中的骨骼是a凸面或b凹面）一个骨骼滑过另一骨骼。“凹凸定律”滑移的方向取决于移动面是凸面，还是凹面。肩关节周围软组织退行性变靠近所治疗的关节，一手固定关节的一端，一手松动另一端。生理运动（physiological movement）水平后伸 50可以每天或隔12天治疗一次治疗僵硬时，手法应超过僵硬点(through stiffness)外旋（中立位）45患者仰卧，上肢休息位。内收 50骨骼沿一静止的机械轴做旋转。腋动脉胸上动脉、胸肩峰动脉、胸外侧动脉鉴别诊断 肩关节脱位肩关节脱位 杜加斯杜加斯(Degas)征又称肩内收试验。让病人征又称肩内收试验。让病
12、人屈曲患肢肘关节，然后用患肢的手去扣对屈曲患肢肘关节，然后用患肢的手去扣对侧肩部，若肘关节能贴近胸壁即为正常，侧肩部，若肘关节能贴近胸壁即为正常，否则为阳性，说明有肩关节脱位。否则为阳性，说明有肩关节脱位。肩三角试验肩峰、喙突、大结节三点组成肩三角试验肩峰、喙突、大结节三点组成三角形。脱位时，大结节位置变动，故所三角形。脱位时，大结节位置变动，故所在三角与对侧不同。在三角与对侧不同。肩关节半脱位肩关节半脱位 肩锁关节脱位肩锁关节脱位 肩峰骨折及肱骨骨折肩峰骨折及肱骨骨折 肩胛骨颈骨折肩胛骨颈骨折 肱骨上段骨折肱骨上段骨折鉴别诊断关节松动术基础关节松动术基础关节松动术关节松动术(joint mo
13、bilization)治疗师在关节活动允许范围内完成的一种手法操作技术治疗师在关节活动允许范围内完成的一种手法操作技术属于被动运动范畴属于被动运动范畴利用关节的生理运动和附属运动利用关节的生理运动和附属运动特点特点针对性强，见效快针对性强，见效快实用、有效实用、有效病人容易接受病人容易接受治疗治疗关节功能障碍如活动受限或疼痛关节功能障碍如活动受限或疼痛关节关节基本运动 生理运动（生理运动（physiological movement）关节在生理范围内完成的运动关节在生理范围内完成的运动如屈、如屈、伸、内收、外展、旋转等伸、内收、外展、旋转等可以由病人主动完成，也可以由治疗师被动完成可以由病人主
14、动完成，也可以由治疗师被动完成 附属运动附属运动(accessory movement)关节在自身及其周围组织允许范围内完成的运动关节在自身及其周围组织允许范围内完成的运动不能主动完成，需要由其他人帮助才能完成，如不能主动完成，需要由其他人帮助才能完成，如脊柱关节的分离脊柱关节的分离相邻椎体发生前后移位、旋转相邻椎体发生前后移位、旋转维持关节正常活动不可缺少维持关节正常活动不可缺少关节松动术手法关节松动术手法等级、级级 治疗因疼痛引起的关节活动受限；治疗因疼痛引起的关节活动受限；级级 治疗关节疼痛并伴有僵硬；治疗关节疼痛并伴有僵硬；级级 治疗关节因周围组织粘连、挛缩而引起的关节活动受限。治疗关
15、节因周围组织粘连、挛缩而引起的关节活动受限。手法分级范围随着关节可动范围的大小而变化。手法分级范围随着关节可动范围的大小而变化。I I II II III III IV IV A B 起始端 终末端 A-B 关节活动允许范围 关节松动技术分级（Maitland）手法等级随治疗而变化A-B 关节活动受限关节活动受限A1-B1 治疗后关节活动改善治疗后关节活动改善AA1BB1IIIIIIIVIIIIIIIV35关节松动术关节松动术应用操作的程度（幅度）操作的程度（幅度）治疗疼痛时，手法应达到痛点，但不超过痛点治疗疼痛时，手法应达到痛点，但不超过痛点(to pain)治疗僵硬时，手法应超过僵硬点治疗
16、僵硬时，手法应超过僵硬点(through stiffness)操作中，手法要平稳，有节奏操作中，手法要平稳，有节奏不同的松动速度产生的效应不同不同的松动速度产生的效应不同小范围、快速度可抑制疼痛小范围、快速度可抑制疼痛大范围、慢速度可缓解紧张或挛缩大范围、慢速度可缓解紧张或挛缩操作的强度（力度）操作的强度（力度）活动范围大的关节如腰椎，手法的强度可以大一些，移活动范围大的关节如腰椎，手法的强度可以大一些，移动的幅度要大于活动范围小的关节，如颈椎动的幅度要大于活动范围小的关节，如颈椎36治疗时间治疗时间治疗时每一种手法可以重复治疗时每一种手法可以重复34次次每次治疗的总时间在每次治疗的总时间在1
17、520分钟分钟可以每天或隔可以每天或隔12天治疗一次天治疗一次治疗反应轻微的疼痛多为正常的治疗反应轻微的疼痛多为正常的治疗反应通常在通常在46小时后应消失小时后应消失如第二天仍未消失或较前加重如第二天仍未消失或较前加重手法强度太大，应调整强度或暂停治疗一天手法强度太大，应调整强度或暂停治疗一天如果经如果经35次的正规治疗，症状仍无缓解或反而加重，应次的正规治疗，症状仍无缓解或反而加重，应重新评估，调整治疗方案重新评估，调整治疗方案治疗作用缓解疼痛缓解疼痛 力学作用力学作用促进关节液的流动，增加关节软骨和软骨促进关节液的流动，增加关节软骨和软骨盘的营养盘的营养防止因活动减少引起的关节退变防止因活
18、动减少引起的关节退变 神经作用神经作用抑制脊髓和脑干致痛物质的释放，提高痛抑制脊髓和脑干致痛物质的释放，提高痛阈阈治疗作用改善关节活动范围改善关节活动范围 I、IV级手法、关节活动差级手法、关节活动差组织纤维增生组织纤维增生关节内粘连关节内粘连肌腱、韧带和关节囊挛缩肌腱、韧带和关节囊挛缩、级手法级手法直接牵拉了关节周围的软组织直接牵拉了关节周围的软组织保持或增加其伸展性保持或增加其伸展性临床应用适应证力学因素引起的关节功能障碍力学因素引起的关节功能障碍关节疼痛、肌肉紧张及痉挛关节疼痛、肌肉紧张及痉挛可逆性关节活动降低可逆性关节活动降低进行性关节活动受限进行性关节活动受限/功能性关节制动功能性关
19、节制动维持现有的活动范围维持现有的活动范围延缓病情发展延缓病情发展预防因不活动引起的其它不良影响预防因不活动引起的其它不良影响旋肱前动脉、旋肱后动脉、肩胛下动脉手法操作前，对拟治疗的关节先进行评估，分清具体的关节，找出存在的问题（疼痛、僵硬）及其程度。治疗师外侧手托住上臂远端及肘部，内侧手四指放在腋窝下肱骨头内侧，拇指放在腋前,向外侧持续推肱骨，然后放松，重复次。肩周炎的关节松动术临床实践生理运动（physiological movement）指一骨骼在另一骨骼上滚动。在关节内，旋转很少单独发生，多半与转动及滑移一起发生。肌腱本身血供较差，肩胛下肌Liftoff test，Belly Pres
20、s test如果只单独发生转动，将发生骨骼面一端压迫、另一端分离。A B生理运动（physiological movement）肌腱本身血供较差，治疗师在关节活动允许范围内完成的一种手法操作技术患者仰卧，上肢外展，屈肘，前臂旋前放在治疗师前臂内侧。三角肌和小圆肌腋神经肩胛下肌Liftoff test，Belly Press test利用关节的生理运动和附属运动禁忌证关节活动过度关节活动过度关节渗出增加关节渗出增加骨性融合粘连骨性融合粘连关节关节 感染性炎症（急性期）感染性炎症（急性期）恶性疾病恶性疾病 未愈合的关节内骨折未愈合的关节内骨折 疼痛敏感疼痛敏感关节运动种类 当一个骨骼的力臂以一运动
21、轴为中心移动时，关节内两个相对应骨骼面也会产生运动。转动 滑动 旋转 牵引、挤压 摆动转动（roll）指一骨骼在另一骨骼上滚动。特点 两骨骼面不吻合，运动中两骨骼面接触点均不相同。转动的方向与骨骼运动的方向相同。如果只单独发生转动，将发生骨骼面一端压迫、另一端分离。转动的方向与骨骼运动方向相同转动的方向与骨骼运动方向相同（无论移动中的骨骼是（无论移动中的骨骼是a凸面或凸面或b凹面）凹面）滑动（slide）一个骨骼滑过另一骨骼。特点 对于单纯的滑移，两骨骼面必须非常吻合（单纯的滑移不会发生在关节内，因两关节面并非完全吻合）。一骨骼面上的同一点与相对骨骼面上的不同点接触。“凹凸定律”滑移的方向取决
22、于移动面是凸面，还是凹面。若移动的关节面是凸面，滑移的方向与骨骼产生角运动的方向相反，若移动的关节面为凹面，滑移的方向与骨骼产生角运动的方向相同。旋转（spin）一骨骼在另一骨骼上旋转。特点 骨骼沿一静止的机械轴做旋转。在关节内，旋转很少单独发生，多半与转动及滑移一起发生。如，肩关节屈曲及伸展、髋关节屈曲及伸展和肱桡关节的旋前及旋后。骨骼绕着静止机械轴旋转骨骼绕着静止机械轴旋转 挤压 指两骨骼间关节腔减少 通常发生在载重的肢体及脊柱关节 肌肉收缩时会发生某种程度的挤压 一骨骼在另一骨骼上转动时，形成角度处的一端也会产生某些压迫。正常的间歇性挤压使滑膜液可以流动，维持软骨的营养；不正常的高强度挤
23、压负荷会使软骨发生退行性变。牵引 指关节面的牵开或分离 关节面必须被拉开才能在关节内产生牵张。沿骨骼的纵轴牵拉时，称为长轴牵引。当骨骼面成角拉开时，称为关节牵引或关节分离。a.a.长轴牵引；长轴牵引；b.b.关节牵引关节牵引摆动 指骨骼力臂的动作。包括 屈曲 伸直 外展 内收 旋转肩部关节松动技术1、分离牵引 患者仰卧，肩外展约50并内旋。治疗师外侧手托住上臂远端及肘部，内侧手四指放在腋窝下肱骨头内侧，拇指放在腋前,向外侧持续推肱骨，然后放松，重复次。操作中要保持分离牵引力与关节盂的治疗平面相垂直。长轴牵引 仰卧位，上肢稍外展。站在患者躯干及外展上肢之间，外侧手握住肱骨远端，内侧手放在腋窝，拇
24、指在腋前。外侧手向足的方向持续牵拉肱骨约10秒，使肱骨在关节盂内滑动，然后放松，操作中要保持牵引力与肱骨长轴的平行。2、前屈向足侧滑动 患者仰卧，上肢前屈90,屈肘，前臂自然下垂。治疗师双手分别从内侧和外侧握住肱骨近端，同时向足的方向牵拉肱骨。3、外展向足侧滑动 患者仰卧，上肢外展，屈肘，前臂旋前放在治疗师前臂内侧。治疗师外侧手握住肘关节内侧，稍向外牵引,内侧手虎口放在肱骨近端外侧，四指向下向足的方向推动肱骨。4、前后向滑动 患者仰卧，上肢休息位。治疗师下方手放在肱骨远端内侧，将肱骨托起并固定，上方手放在肱骨头上，将肱骨向后推动。如果关节疼痛明显，也可以双手拇指放在肱骨头上操作。5、后前向滑动
25、 患者仰卧，上肢放在体侧，屈肘，前臂放在胸前。治疗师双手拇指放在肱骨头后方，其余四指放在肩部及肱骨前方,将肱骨头向前推动。6、侧方滑动 患者仰卧，上肢前屈90，屈肘，前臂自然下垂。治疗师外侧手握住肱骨远端及肘部固定,内侧手握住肱骨近端内侧并向外侧推动肱骨。如果关节僵硬明显，治疗师也可以用双手握住肱骨近端，颈肩部抵住肱骨远端外侧。松动时，双手向外，肩部向内同时推动肱骨。7、后前向转动 患者健侧卧位，患侧在上，肩稍内旋，稍屈肘，前臂放在身后。治疗师双手拇指放在肱骨头后面，其余四指放在肩部及肱骨近端前面,由后向前转动肱骨。8、前屈摆动 患者仰卧,上肢前屈至受限处,屈肘90。治疗师外侧下肢屈宽屈膝放在
26、床上与患侧上臂接触,内侧手握住患者腕部,外侧手握住肘部,在活动受限处摆动。9、外展摆动 患者仰卧位，肩外展至活动受限处，屈肘90，前臂旋前。治疗师内侧手从肩背部后方穿过，固定肩胛骨，手指放在肩上，以防耸肩的代偿作用。外侧手托住肘部，并使肩稍外旋和后伸,将肱骨在外展终点范围内摆动。10、水平内收摆动 患者坐位，肩前屈90，屈肘，前臂旋前，手搭在对侧肩上。治疗师同侧手托住患侧肘部，对侧手握住患侧手部，将患侧上肢水平内收摆动。11、内旋摆动 患者仰卧，肩外展90，屈肘90，前臂旋前。治疗师上方手握住肘窝部固定，下方手握住前臂远端及腕部,将前臂向床面运动,使肩内旋。12、外旋摆动 患者仰卧，肩外展，屈
27、肘90。治疗师下方手放在肱骨头前面固定肩部并稍向下加压，上方手握住前臂远端及腕部，将前臂向床面运动，使肩外旋。13、松动肩胛骨 患者健侧卧位，患侧在上，屈肘，前臂放在上腹部。治疗师上方手放在肩部，下方手从上臂下面穿过，拇指与四指分开，固定肩胛骨下角。双手同时向各个方面活动肩胛骨，使肩胛骨作上抬、下降、前伸（向外）、回缩（向内）运动，也可以把上述运动结合起来，作旋转运动。1、治疗前评估 手法操作前，对拟治疗的关节先进行评估，分清具体的关节，找出存在的问题（疼痛、僵硬）及其程度。根据问题的主次，选择有针对性的手法。当疼痛和僵硬同时存在时，一般先用小级别手法(、级)缓解疼痛后，再用大级别手法(、级)
28、改善活动。治疗中要不断询问患者的感觉，根据患者的反馈来调节手法强度。2、患者体位 舒适、放松、无疼痛的体位。通常为卧位或坐位，尽量暴露所治疗的关节并使其放松，以达到关节最大范围的被松动。3、治疗师位置 靠近所治疗的关节，一手固定关节的一端，一手松动另一端。为叙述方便，本节中凡是靠近患者身体的手称内侧手；远离患者身体的手称外侧手；靠近患者头部一侧的手为上方手；靠近患者足部一侧的手为下方手。其他位置术语与标准解剖位相同，即靠近腹部为前，靠近背部为后，靠近头部为上，靠近足部为下。4、治疗时间 治疗时每一种手法可以重复34次，每次治疗的总时间在1520分钟。根据患者对治疗的反应，可以每天或隔12天治疗一次。
