1、 第一章 肺与纵隔第三节 肺与纵隔疾病的影像学征象疾病的影像学诊断一、局限性病变（五）肺癌(tumor of lung)原发性支气管肺癌（primary bronchogenic carcinoma）1.起源：支气管上皮、腺体 细支气管或肺泡上皮 a.按组织学分类 鳞癌40%80%为男性，生长慢，易坏死，中央型腺癌30%，女性多见，周围型，早转移 细支气管肺泡癌为腺癌的一个亚型，约25%，女性多见，发展速度悬殊小细胞癌20%，常发生于较大的支气管，生长快，转移早。为肺癌中恶性程度最高者，发病年青大细胞未分化癌较少见，有早期转移倾向，周围型复合癌同一肿瘤内有两种类型的癌细胞，以腺鳞癌多见疾病的影
2、像学诊断b.按发生部位分型中央（中心）型发生于段及段以上支气管外围型发生于段以下，细支气管以上弥漫型（细支气管肺泡癌）发生于细支气管或肺泡上皮c.按生长方阶段、瘤体大小早期肺癌直径 2cm，无转移进展期肺癌体积较大，有转移d.按生肺癌细胞分化程度高分化、中分化、低分化疾病的影像学诊断2.X线表现（1）中央型肺癌 发生于肺段或段以上支气管的肺癌按生长方式分型疾病的影像学诊断管内型息肉样，菜花样管壁型管壁增厚管外型肺内肿块，支气管穿行其中a.直接征象肿块或厚壁偏心空洞 阻塞性肺过度充气 早期征象，但难于见到 阻塞性肺炎反复发作，吸收缓慢 阻塞性肺不张右上肺癌合并右上肺肺不张可出现反“S”下缘b.间
3、接征象疾病的影像学诊断 早期胸片可无异常表现或仅见某些阻塞征象，但CT、MR可见支气管管壁增厚、狭窄、腔内结节进展期则可见：左上肺中央型肺癌左侧肺门区肿块影(B、C)，A为正常对照ABC右上肺中央型肺癌并上肺尖后段不张右上肺中央型肺癌并上中叶不张（反“S”下缘）右上肺中央型肺癌并上叶不张（反“S”下缘）右上肺中央型肺癌并上叶不张（反“S”下缘）左中央型肺癌并阻塞性肺炎左侧肺门区肿块，邻近左上肺内见片状模糊阴影体层摄影或支气管造影腔内息肉不规则狭窄（环形）鼠尾状狭窄（锥形）平直中断杯口状狭窄疾病的影像学诊断右中央型肺癌：体层片示右上叶支气管内息肉样密影堵塞，支气管截断左中央型肺癌并左上肺不张体层
4、摄影示左上肺支气管阻塞右上肺中央型肺癌合并阻塞性肺炎右侧肺门区肿块，右上肺后段片状模糊阴影。体层摄影示右上叶支气管鼠尾状狭窄（）右中央型肺癌合并右下肺不张，体层摄影见右下支气管中断lCT表现表现中央型肺癌：图A、B肺门肿块，管腔狭窄，管壁增厚()，并与主动脉相连，纵隔内淋巴结肿大()。图C支气管内肿块阻塞并左下肺不张ABC（2）外围型肺癌a.肿瘤的轮廓与形态 与肿瘤的生长方式和肿瘤周围肺间质反应密切相关 早期癌肿 2cm者，结节状或小片状 3cm者，光滑或分叶状（征），短毛刺形成，“胸膜凹陷征”，空洞形成b.肿瘤内空泡征 瘤体内小的透亮区c.肿瘤空洞 厚壁偏心空洞，洞内壁不整或 呈结节状，如图
5、示：疾病的影像学诊断外围型肺癌右中肺野内见一肿块影，密度不均，呈分叶状左下肺外围型肺癌：肿块位于心影重叠处右上肺外围型肺癌左下肺外围型肺癌外围型肺癌：癌性厚壁偏心空洞，外缘呈分叶状CT见肿瘤内含气支气管征周围型肺癌AB周围型肺癌图A.不规则厚壁空洞，外 壁边缘分叶毛刺 图B.肿块外缘分叶周围型肺癌周围型肺癌右pancoast瘤，右侧13肋骨破坏（3）细支气管肺泡癌 结节状或肺炎状，可有支气管气像，一肺或两肺大小不等，边界不清，容易误诊为小叶性肺炎或慢性支气管炎，但进展快 疾病的影像学诊断肺泡癌双肺弥漫分布点状、小片状阴影，边缘模糊，点状影1cm肺泡癌右下肺野斑片状模糊阴影，类似于肺炎表现肺泡癌
6、左侧中下肺野、右侧下肺野弥漫分布斑点状、小片状模糊阴影，左肺门增大肺泡癌合并胸积液ACB肺泡癌图A.大片肺炎样实变，可见空气支气管征 图B.两肺弥漫分布小结节 图C.孤立结节状，内含空泡征2.临床症状及并发症 中、老年a.阻塞性症状发热、咳嗽b.侵蚀性症状疼痛、积液、痰中带血（重要）c.压迫性症状上腔静脉压迫、神经压 迫，Horner syndrome Pancoast瘤：肺尖部位的肺癌（肺尖癌）d.内分泌改变Cushing syndrome、甲旁亢、杵状指 疾病的影像学诊断（4）肺癌转移 a.淋巴转移 b.血行转移 c.直接浸润 d.支气管播散 疾病的影像学诊断右外围型肺癌()转移至纵隔、压
7、迫气管()左中央型肺癌并左第7后肋骨破坏右上肺中心型肺癌并右侧胸膜、左下肺转移右侧外围型肺癌（）并纵隔、肺门淋巴结转移、胸膜转移右肺癌并右肱骨中段转移肺癌并双肺转移（六）肺转移性肿瘤 血行转移 淋巴转移 直接蔓延 绒癌、乳癌、肝癌、胃癌、骨肉瘤、甲状腺癌、肾癌、前列腺癌疾病的影像学诊断血行转移多见特点：中下肺野内中带；两肺多发；边界清；密度均匀；可有空洞、钙化子宫平滑肌肉瘤肺转移双肺多发类圆形结节影，边缘清晰、光滑贲门癌肺转移甲状腺癌肺转移甲状腺肿大，气管受压、变窄。左侧上下肺各见一类圆形结节影，边界清楚肝癌肺转移右膈升高，双肺多发结节乳腺癌肺转移左上纵隔增宽，左膈神经受压致左膈麻痹肺转移性肿
8、瘤血行播散性转移。双肺多发圆形结节肺转移性肿瘤淋巴逆行转移。右肺纹理增粗，沿纹理分布无数小结节影胸壁肿瘤侵犯肺（七）肺错构瘤 肺内最常见的良性肿瘤成分：不同程度的纤维、平滑肌、脂肪、软骨分型：周围型；中央型X线表现：边界清、浅分叶；可有“爆米花”样钙化、脂肪；无明显强化疾病的影像学诊断肺错构瘤（八）纵隔原发性肿瘤（Primary mediastinal tumor）1.肿瘤的发病率与临床症状 2.X线诊断时注意要点 肿瘤部位 纵隔肿瘤有其好发部位，如图所示 肿瘤的形态与密度 肿瘤的活动 疾病的影像学诊断神经源性肿瘤淋巴瘤胸内甲状腺胸腺瘤畸胎瘤后纵隔 中纵隔前纵隔各类纵隔肿瘤的好发部位支气管囊肿
9、3.各纵隔肿瘤的X线表现 胸内甲状腺疾病的影像学诊断分两类：胸骨后甲状腺肿；迷走甲状腺肿影像表现：一侧或两侧上纵隔增宽；与颈部软组织相连；气管受压；随吞咽动；CT见密度较高，可出血、囊变、钙化前纵隔肿瘤甲状腺肿右上纵隔肿块向右上肺野突出，肿块影延续至颈部，密度均匀甲状腺肿右上纵隔肿块向右上肺野突出，明显强化，密度均匀胸内甲状腺癌CT表现前纵隔肿块，有不规则散在钙化，及小灶性不规则无强化区胸腺瘤分型：上皮细胞型、淋巴细胞型、混合型；侵蚀性、非侵蚀性影像表现：多位于前纵隔中部；大肿瘤位于中线两侧；类圆形，可分叶；增强扫描近似均匀强化；可囊变成胸腺囊肿疾病的影像学诊断 胸腺瘤前纵隔肺门水平见肿块影，
10、边缘光滑，密度均匀ACB胸腺瘤图A、B、C为各三例胸腺瘤病例，图C例并肿瘤钙化胸腺瘤侵及胸膜畸胎瘤疾病的影像学诊断分型：囊性畸胎瘤（皮样囊肿）；实性畸胎瘤影像表现：囊性、囊实性或实性；脂肪（低密度）、钙化、牙齿、骨骼（高密度）；良性类圆形，边缘光整；恶性多分叶，边缘可不规则；畸胎瘤（内见钙化 ）畸胎瘤（见囊壁钙化）左上纵隔畸胎瘤 左侧前上纵隔内椭圆形肿块影，边缘清楚、光滑，密度均匀AB畸胎瘤图A内见大块钙化图B内见脂肪密度中纵隔肿瘤 支气管囊肿疾病的影像学诊断分型：空腔性；囊性影像表现：与气管、支气管关系密切；X线呈类圆形，边缘光滑，均匀密度；呼吸时形态可略变化；囊壁可钙化。CT密度均匀，无强
11、化 支气管囊肿中纵隔气管旁肿物，密度均匀，边界清楚（）支气管囊肿胸部正位于右心缘旁见一椭圆形肿物，边界清楚、光滑，密度均匀，侧位居中（斑状白影为伪影）支气管囊肿中纵隔气管旁肿物，水样密度、均匀，边界清楚。图A、B是不同病例 BA淋巴瘤疾病的影像学诊断分型：HD；NHD影像表现：纵隔影增宽，多为双侧，边缘清，分叶状；CT密度均匀，轻度强化；胸膜、心包、肺内侵犯表现 淋巴瘤中纵隔巨大肿块，累及双侧，密度均匀，边缘清楚，CT示病灶位于主动脉弓前方及上腔静脉与气管之间，为多个肿大淋巴结融合成S：上腔静脉；A：主动脉SA中纵隔淋巴瘤双肺门多数肿大淋巴结融合成团 淋巴瘤神经源性肿瘤后纵隔肿瘤疾病的影像学诊
12、断分型：周围神经源；交感神经源两大类。神经纤维瘤和神经鞘瘤影像表现：脊柱旁经椎间孔形成椎管内外的哑铃状；邻近锥体、肋骨受压，椎间孔扩大。CT密度均匀，比肌肉密度低。恶性者边界不清、密度不均神经原性肿瘤 神经纤维瘤、肋间隙加宽右上后纵隔神经纤维瘤后纵隔巨大椭圆形肿物，密度均匀，边界清楚右后纵隔神经节细胞瘤、侧位片示椎间孔加大神经源性肿瘤肿块密度均匀，边界清楚，肋骨受压变扁AAT神经源性肿瘤 两个不同病例。左上箭头示肿瘤；右下（T）为巨大肿瘤，从椎间孔向外生长A是主动脉神经母细胞瘤 神经母细胞瘤，CT见肿瘤内钙化4.纵隔肿瘤与靠近纵隔的肺部肿瘤的鉴别明显不明显食管移位钝角锐角与纵隔间夹角在纵隔内在
13、肺内肿块最大径无有透亮带肿块与纵隔间+呼吸动度光滑毛糙边缘肺内肿瘤纵隔肿瘤疾病的影像学诊断5.纵隔肿瘤与非肿瘤性纵隔增宽的鉴别 椎旁脓肿 食管贲门失弛缓症 纵隔淋巴结结核 主动脉瘤疾病的影像学诊断（九）胸部外伤肋骨骨折气胸及液气胸肺挫伤肺撕裂伤与肺血肿气管和支气管裂伤 疾病的影像学诊断l胸部外伤骨折血肿挫伤挫伤、血肿气胸挫伤疾病的影像学诊断二、弥漫性病变（一）慢性支气管炎（二）血行播散型肺结核（急性、亚急性或慢性）（三）特发性肺间质纤维化 疾病的影像学诊断（一）慢性支气管炎 病理：小支气管壁及肺间质炎症细胞浸润 淋巴管、淋巴结炎症 肺泡也可轻度炎性浸润小支气管部分或完全阻塞肺气肿肺不张X线表现：肺纹理呈网点状；也可肺门模糊，密度增高；肺气肿疾病的影像学诊断双肺纹理增多、混乱，以双下肺野为主，部分呈网状慢性支气管炎并肺气肿慢支肺气肿并肺大泡左上肺野透亮度增加左上肺野透亮度增加左上肺未见肺纹理左上肺未见肺纹理下缘见清晰的肺大泡下缘见清晰的肺大泡边缘边缘（三）特发性肺间质纤维化疾病的影像学诊断两肺纹理多乱、网状，并间有小点状或毛玻璃状病灶广泛蜂窝状，分布于两肺胸膜下肺硬变，体积缩小，肺源性心脏病磨砂玻璃样蜂窝样胸膜下线特发性肺间质纤维化第四节 肺与纵隔疾病影像学检查方法的比较 和选择诊断根据病情优选根据病程优选根据病变优选1.根据病人优选疾病的影像学诊断
