1、 病因和发病机制 诊断方法的进步 治疗方法的选择 ACTH依赖性 垂体性，即库欣病 （60-70%）异位ACTH综合征 （10-20%）异位CRH综合征 （罕见）ACTH非依赖性 肾上腺皮质腺瘤 （10-20%）肾上腺皮质腺癌 （2-3%）大结节增生 （2-3%）多发小结节增生-家族性 肾上腺发育不良（罕见）垂体ACTH腺瘤具有一定的自主性 NELSON综合征的垂体瘤有其特点 垂体ACTH细胞癌 垂体ACTH细胞增生（弥漫；结节性；增生基础上形成腺瘤）多数来源于APUD细胞 肿瘤细胞中POMC基因由不表达变得表达 POMC基因在异位肿瘤中的表达不同于垂体ACTH细胞，导致高比例无生物活性的大分
2、子POMC肽进入血循环 异位ACTH分泌瘤分显性（OVERT)和隐性(OCCULT)两类肿瘤分类肺癌（尤其是小细胞性肺癌）50来自前肠的内分泌肿瘤36 胸腺类癌11 胰岛细胞瘤及胰腺类癌11 甲状腺髓样癌5 支气管类癌5 其他4嗜铬细胞瘤，神经母细胞瘤，神经节及节旁瘤4性腺肿瘤，前列腺及子宫肿瘤4未确定部位6 自90年代初以后已认为是库欣综合征的独立病因 双侧肾上腺分叶状增生，重量自28克至176克不等 行为和肾上腺腺瘤相似 病因尚不清楚，有人报告细胞膜尚有Vasopressin受体；有人报告血F分泌与进食有关；进食刺激胃抑多肽（GIP)分泌，后者刺激F分泌；有家族病例报告。临床表现实验室检查
3、 血F昼夜节律消失 24小时尿UFC或17-OHCS 小剂量地塞米松抑制试验不被抑制 胰岛素低血糖试验：血F50%单纯性肥胖 代谢综合征 PCOS 外源性类固醇引起的类库欣 忧郁症症状或体征频率（）症状或体征频率（）向心性肥胖多血质糖耐量受损无力及近端肌病高血压心理改变瘀斑女子多毛月经稀发或闭经阳萎痤疮79-9750-9439-9029-9074-8731-8623-8464-8155-8055-8026-80紫纹水肿背疼、病理性骨折多饮、多尿肾结石色素沉着头痛突眼皮肤癣腹痛51-7128-6040-5025-4415-194-160-470-330-300-218Am 血F:诊断价值不大Ed
4、dy等：25库欣综合征患者：正常47单纯肥胖者：高于正常协和医院：49（74/150)库欣综合征患者：正常0Am 血F:正常值5g/dl如5g/dl，有助于诊断本院资料 97.8（131/134)库欣综合症患者符合。库欣病肾上腺瘤肾上腺癌异位ACTH综合征合计北京协和医院97.6%93.1%100%87.5%94.3%(122/125)(22/29)(5/5)(7/8）Mayo Clinic98.80%100%100%100%98.20%（162/164）（17/17）（14/14）（22/22）服药第二日服药次日 方法24h UFC血F小剂量l 2天法 0.5mg,q6h820mgl 过夜法
5、 1.0mg(1.5mg),0Am4g/dl大剂量l 2天法 2mg,q6h8对照日的50l 过夜法 8.0mg,0Am服药前50两法都符合过夜法符合2无法符合两法都不符合库欣病（n42）33351肾上腺腺瘤(n=10)91异位ACTH综合征(n=4)4n=564645182.1%7.1%8.9%1.8%过夜法符合率89.2%；2无法符合率91.0%；两法都做符合率98.2%。1、临床表现 差别不大2、大剂量地塞米松抑制试验3、血ACTH测定4、CRH兴奋试验5、双侧岩下静脉插管取血ACTH，加CRH 兴奋试验（双海绵岩窦；双颈内静脉插管）6、影像检查临床表现阳性比例向心性肥胖18/2090.
6、0%多血质18/2090.0%下肢浮肿18/2090.0%低血钾碱中毒17/2085.0%高血压16/2080.0%骨质疏松13/1681.3%肌萎缩15/2075.0%DM/IGT13/1872.2%色素沉着13/1872.2%紫纹11/1861.1%女性多毛6/875.0%月经紊乱5/862.5%病因结果l肾上腺肿瘤l大结节增生l垂体性l异位ACTH综合征不被抑制不被抑制80被抑制，20%不被抑制大多数不被抑制，少数被抑制（如支气管类癌）两法都符合2天法符合过夜法符合两法都不符合库欣病（n15）11（73.2%)1(6.7%)2(13.3%)1(6.7%)肾上腺腺瘤(n=9)9(100%)
7、-异位ACTH综合征(n=2)2(100%)-病因血ACTH水平ACTH非依赖性l肾上腺肿瘤l大结节增生ACTH依赖性l垂体性l异位ACTH综合征 隐性肿瘤 显性肿瘤10 pg/ml1000 pg/ml病因结果l垂体性库欣l异位ACTH综合征ACTH和F呈高反应（ACTH50%,F30%)ACTH和F升高不明显（ACTH50%,F30%)意义：1，鉴别库欣综合征是垂体性还是异位ACTH综合征；2，若是垂体性，ACTH瘤在左侧还是右侧方法：1，经股静脉插入导管直至双肾岩下静脉相同位置，2，经导管同时取双侧血测ACTH，（IPS），同时抽 取外周静脉血测ACTH(P)，（不同时间）3，静脉注射CR
8、H100g，重复步骤2判断1，IPS:P2:1支持垂体性 2:1支持异位ACTH综合征2，注射CRH后，1,IPS:P 3:1支持垂体性 3:1 支持异位ACTH综合征3，双侧IPS比较：2:1或3:1（CRH后）,高的一侧提 示有垂体ACTH瘤 肾上腺：CT、B超、MRI、131I-胆固醇显象 垂体：MRI、MRI动态强化、CT 胸部：平片、CT 腹部脏器：CT、B超、MRI111In-奥曲肽显象 骨骼系统：平片、核素显象 肾上腺意外瘤很常见。（占腹部CT检查总病例数的0.44.4%)肾上腺意外瘤中215具有自主分泌F的功能；临床上无典型库欣综合征，但可能有肥胖和/或高血压和/或糖尿病；UF
9、C一般正常，血F昼夜节律可能不正常，过夜小剂量（1mg）DXM可能不被抑制。手术切除肾上腺腺瘤后可能出现一过性肾上腺皮质功能低下。如不治疗，有些会发展为典型的库欣综合征。经蝶窦垂体手术80近期治愈 1030复发3050未治愈垂体放射治疗40治愈（其中85为18岁以下青年人60未治愈（但可避免出现Nelson综合征)米托坦80治愈20未治愈接下页肾上腺酶抑制剂双侧肾上腺全切术症状缓解治愈接上页药名作用机制剂量用法副作用米托坦（mitolane,o.p-DDD)抑制皮质醇多种合成酶，损伤肾上腺皮质细胞6-10 g/d 分次口服 X6-9mo胃肠道反应、头晕、头痛、皮疹氨鲁米特（氨基导眠能)(ami
10、noglutethamide)抑制皮质醇多种合成酶0.75-1.0 g/d 分次口服轻度头痛、头晕、嗜睡、皮疹酮康唑（ketoconazole)抑制皮质醇多种合成酶0.2-1.0 g/d 从小剂量开始，分次口服恶心、发热、肝功能受损，个别人肝昏迷美替拉酮（metyrapone)11羟化酶抑制剂1.0 g/d 分次口服轻度头晕、头痛赛庚啶(cyproheptadine)血清素拮抗剂，作用于下丘脑24mg/d 分次服，持续三个月以上食欲增加、发胖、嗜睡 方法：60Co，直线加速器，刀、直线加速质子刀 剂量：总剂量4245Gy(4200-4500rad)每次剂量1.8-2.0Gy(180-200ra
11、d)对成人一般为第二选择，对儿童可作为首选，适应症宽，妊娠也可用，儿童治愈率约80，成人治愈率1565，2530改善。达到最大效果的时间：1218个月，作用可持续若干年。副作用小，出现垂体前叶功能低下的副作用在5以下。刀的经验还不多20多例单次100Gy(10,000rad)，追随14年，治愈率约70。放疗方法疗程（天）12年治愈率25年治愈率510年治愈率常规方法3052常规方法opDDD30818181Proton beam1507085伽马刀1417676 明确诊断，找到肿瘤是关键；手术切除是首选；尽量切除原发肿瘤，积极切除转移肿瘤，在找不到原发灶时切除双侧肾上腺。辅以：放射治疗 化疗 药物 手术摘除腺瘤 手术后610个月需糖皮质激素（强的松）替代治疗 不作任何治疗，平均存活期仅3个月（平均数），经过治疗，存活期可延长至14.5个月至3年（均数）治疗方法：尽可能手术切除原发肿瘤大剂量米托坦（1020g/d)，从小剂量开始。文献报告有存活15.5年化疗米托坦，疗效未明显改善。放疗：一般效果不好，个别病例报告有效。
