1、如何调整ICD参数减少ICD误识别 福建省立医院福建省心血管病研究所内科陈林ICD的误识别 ICD误识别将导致ICD误放电的增加，通过 调整ICD的程控参数，可以有效的减少ICD 误识别的发生率。ICD误识别的主要原因感知与鉴别有误感知与鉴别有误 VTVT与与SVTSVT的鉴别的鉴别房颤伴快心室率窦速其他SVT NSVTNSVT T T波过感知波过感知 各种干扰各种干扰可以减少可以减少ICDICD误治疗程控参数误治疗程控参数 感知调整感知调整 逻辑运算法则逻辑运算法则 形态鉴别和向量计时形态鉴别和向量计时感知调整感知调整感知调整感知调整 一般起搏器多为固定的感知灵敏度一般起搏器多为固定的感知灵
2、敏度NSRVT/VFICD的感知的感知-自动感知灵敏度调整自动感知灵敏度调整 可有效避免T波过感知或R波双重计数T波过感知导致不恰当电击可程控的感知功能可程控的感知功能 可程控的感知功能可程控的感知功能 阈值起始阈值起始(Threshold start)衰减延迟衰减延迟(Decay delay)最大感知灵敏度最大感知灵敏度(Maximum sensitivity)不应期不应期(Refractory periods)当存在感知问题时，调整这些功能中的一个或多当存在感知问题时，调整这些功能中的一个或多 个参数可有助于解决问题个参数可有助于解决问题阈值起始阈值起始 定义定义:感知到的最大峰值振幅的百
3、分比，用作感知到的最大峰值振幅的百分比，用作于线性衰减的起始于线性衰减的起始心室感知阈值起始心室感知阈值起始50%、62.5%(默认值默认值)、75%或或 100%心房感知阈值起始心房感知阈值起始50%(默认值默认值)、62.5%、75%或或 100%阈值起始阈值起始默认值默认值:测得测得R波的波的62.5%(如果如果R波波6mV，则最大起始值为，则最大起始值为3.75mV)默认值默认值:测得测得P波的波的50%(如果如果P波波3mV，则最大起始值为，则最大起始值为1.5mV)固定的衰减率固定的衰减率 心房心房:每每312ms衰减衰减0.5mV 心室心室:每每312ms衰减衰减1.0mV50%
4、62.5%R波波T波波衰减延迟衰减延迟 在一段时间内使阈值维持于起始值在一段时间内使阈值维持于起始值 如果发生过感知，则可增加衰减延迟如果发生过感知，则可增加衰减延迟 RV通道上的通道上的T波过感知波过感知 RA通道上的远场通道上的远场R波波0 ms60 ms衰减延迟的程控衰减延迟的程控 心室心室 感知后感知后:0、30、60ms(默认值默认值)、95、125、160、195 和和 220ms 起搏后起搏后:自动和以上选项自动和以上选项 心房心房 感知后感知后:0(默认值默认值)、30、60、95、125、160、195 和和 220ms 起搏后起搏后:同感知后同感知后最大感知灵敏度最大感知灵
5、敏度 定义定义:ICD能衰减到的最敏感水平能衰减到的最敏感水平 任何低于最大感知灵敏度的信号都不能被任何低于最大感知灵敏度的信号都不能被ICD看见看见ICD和起搏器的最大感知灵敏度可分开程控和起搏器的最大感知灵敏度可分开程控 默认值默认值:心室心室0.3mV(最大为最大为0.2mV)心房心房0.2mV(最大为最大为0.1mV)最大感知灵敏度最大感知灵敏度衰减直至达到最大感知灵敏度或感知到另一个信号衰减直至达到最大感知灵敏度或感知到另一个信号V-最大感知灵敏度最大感知灵敏度=0.3mVA-最大感知灵敏度最大感知灵敏度=0.2mV0.3 mV被感知的被感知的R波波感知不应期感知不应期R波波=6mV
6、R波波=4 mV阈值起始阈值起始 62.5%=2.5 mV阈值起始阈值起始62.5%=3.75 mV3.75 mV2.5 mV被感知的被感知的R波波感知不应期感知不应期最大感知灵敏度最大感知灵敏度衰减延迟衰减延迟60 ms衰减延迟衰减延迟60 msICDICD可程控的感知功能可程控的感知功能感知灵敏度数值的自动调整感知灵敏度数值的自动调整 AGC AGC？自动增益控制（Automatic Gain ControlAGC）一种感知心脏电活动的方法，感知灵敏度和感知动态范围根据心脏电活动的频率和振幅而自动调整定义峰值的峰值的75%最大感知灵敏度最大感知灵敏度 (在动态范围内)心房心房AGC 在该动
7、态范围内，感知灵敏度可从信号峰值的75%调整至最大 心房和心室AGC的规则和运算是独立的每跳感知感知每次心跳的信号振幅，并调整感知灵敏度峰值的峰值的75%最大感知灵敏度最大感知灵敏度 (在动态范围内)心室心室AGC(Note:Examples above are for Normal Sinus Rhythm.)自动增益控制自动增益控制 (AGC)(AGC)感知灵敏度的变化速度（俯角）根据心律的变化而变化：正常节律、心动过速或心动过缓（3个模板）每跳感知 感知灵敏度的绝对最大值只有在感知（而非起搏）时才能达到自动增益控制自动增益控制(AGC)起点起点 俯角俯角起点：信号的75%俯角：比NSR更
8、快，以避免感知不足-心室每150ms敏感度增加一倍-心房每125ms敏感度增加一倍心动过速事件心房AGC心室AGCECG 一旦发生事件预警，心动过速模板就会启动 心动过速AGC根据房颤波不稳定的振幅改变，进行快速调整，以确保合适的感知AGC模板可程控的最大感知灵敏度可程控的最大感知灵敏度心房和心室的最大感知灵敏度的程控是分开的最大感知灵敏度最大感知灵敏度较低最低常规0.29 mV0.43 mV0.24 mV0.27 mV0.18 mV0.18 mV 设置常规最低最高设置心房心室一位植入ICD的患者接受了不恰当电击,您将如何为患者调整ICD的程控，以提高治疗的有效性例如：减少过感知和不恰当电击的
9、可能性?举例：举例：改变感知灵敏度，消除过感知改变感知灵敏度，消除过感知常规的感知灵敏度常规的感知灵敏度较低的感知灵敏度较低的感知灵敏度最低的感知灵敏度最低的感知灵敏度(DB=Deep Breathing)远场远场R波感知波感知 问题问题:心房通道上感知到远场心房通道上感知到远场R波，属过感知。波，属过感知。同时心房感知灵敏度需足够敏感，才能可靠感知到同时心房感知灵敏度需足够敏感，才能可靠感知到 房颤，以避免误治疗。房颤，以避免误治疗。远场远场R波感知波感知VentricleAtrium远场远场R波感知波感知 解决方案解决方案:解决方案一：解决方案一：打开远场R波抑制功能，设置心房空白期设置心
10、房空白期解决方案二：解决方案二：SMART与自动增益控制(AGC)结合，减少心室 感知后的敏感性远场远场R波抑制波抑制PVABFRSFRS感知感知远场远场R波抑制波抑制体表心电图体表心电图RV EGMRA EGM起搏起搏解决方案解决方案:打开远场打开远场R波抑制波抑制 目的：使心房事件的感知最大化 限制远场的心室事件被感知 临床/对患者的好处：减少不恰当的电击(心室率 心房率)对心律失常反应快速准确 如何工作?可程控的心室感知后心房空白期：45,65,85 ms 和 SMART(15 ms)SMART与自动增益控制(AGC)结合，减少心室感知后的敏感性 SMART最小的空白期：15 ms智能感
11、知（SMARTSensing）As的75%心房事件心房事件(遗漏遗漏)感知选项减少空白期容易造成远场R波感知ASVS空白期空白期15 msAS心房通道感知到远场心室信号心房通道感知到远场心室信号固定的对应心腔空白期VS心房感知灵敏度阈值心房感知灵敏度阈值空白期空白期4585 msASASAs的75%智能感知（SMARTSensing）智能感知在调整空白期同时，也在调整心房感知灵敏度，避免远场R波感知 ASVSAS心房通道感知的远场心室信号心房通道感知的远场心室信号AGC是是As的的75%现在的现在的AGC是前一个是前一个As的的3/8（37.5%）智能感知允许：感知自身心房事件-减少不恰当的电
12、击(V A)-快速检测和分类房性心律失常 通过调整心房AGC，限制感知远场心室事件空白期空白期15 ms智能感知（SMARTSensing）感知选项时间间期的自动调整时间间期的自动调整SMART Sensing逻辑运算法则逻辑运算法则VTC节律相关节律相关?逻辑运算法则：逻辑运算法则：DRDR模式初始检测模式初始检测 SVT心室率心室率 (心房率心房率+10 bpm)VT是是是是否否心房率心房率 200 bpm和和心室率不稳定心室率不稳定(20 ms)否否VT是是被检测到的落入被检测到的落入VT或或VT-1频频率区域的未知节律率区域的未知节律 SVT否否ICDICD可程控的鉴别诊断参数可程控的
13、鉴别诊断参数 心动过速检测的持续时间 NSVT SVT鉴别标准 频率分支（双腔）AV：房颤、房扑 A=V：窦速、房速 房室结折返性心动过速 心室EGM形态 所有SVT 突发性 窦速 稳定性 房颤 SVT鉴别超时遗漏对VT的判别为避免对以下情况的治疗为避免对以下情况的治疗SVTSVT鉴别标准：突发性与稳定性鉴别标准：突发性与稳定性突发性突发性稳定性稳定性窦速窦速 VT AF VT形态鉴别和向量计时形态鉴别和向量计时SVT和和VT的形态鉴别的形态鉴别窦性窦性室性室性SVTSVT和和VTVT的形态鉴别的形态鉴别 比较 实时波群与窦性模板(存储的)评价 心室波群的形态，包括波形峰值的数目、顺序、振幅和
14、面积 评分 评估实时波群与模板的相似度窦律窦律VT匹配匹配=提示提示SVT(治疗被抑制治疗被抑制)不匹配不匹配=提示提示VT(发放治疗发放治疗)Rhythm ID的的概念基础概念基础根据不同节律的传导向量的相似性和差异性，Rhythm ID使用向量计时和相关性来进行分析 正常窦性节律（正常窦性节律（NSRNSR）SVTSVT VTVTVT 向量向量NSR 向量向量SVT 向量向量向量计时和相关性的向量计时和相关性的ECGECG来源来源 频率通道：-RV心尖部的近场EGM（RV头端电极 RV线圈）电击通道：-ICD除颤电极之间的远场EGM（RV线圈 SVC线圈+机壳）.RV头端电极头端电极 RV
15、线圈线圈 SVC线圈线圈 机壳机壳 频率频率 电击电击 TriSpect系统系统向量计时和相关性的计时排列和向量计时和相关性的计时排列和EGMEGM的区别的区别频率频率 NSR SVT VT 频率频率频率频率电击电击电击电击电击电击计时排列计时排列排列的排列的SVT电击信号与电击信号与NSR电击信号非常相似电击信号非常相似排列的排列的VT电击信号与电击信号与NSR电击信号非常不同电击信号非常不同向量计时和相关性的未知节律与模板向量计时和相关性的未知节律与模板NSR 模板模板频率频率电击电击未知节律未知节律 计时排列计时排列频率频率 电击电击计时排列计时排列NSR 模板模板未知节律未知节律如果相关性 94%未知的心跳被认为“相关的”显示SVT如果相关性 94%未知的心跳被认为“不相关”显示VT形态 采用匹配%评分|A面积-A面积|+|B面积-B面积|+|C面积-C面积|+|D面积-D面积|差值的总和越小，匹配%评分越大(为越相似的波群)模板模板测试测试 ABCABCDDSVT和和VT的形态鉴别的形态鉴别 谢谢！
