1、编辑版ppt1胆道系统疾病编辑版ppt21解剖生理概要2特殊检查方式3胆道先天性畸形4胆石症5胆道感染目录目录编辑版ppt36原发性硬化性胆管炎7胆道蛔虫症8胆道疾病并发症9胆道肿瘤目录目录编辑版ppt4第节解剖生理概要1PART ONE编辑版ppt5肝内胆道：肝段胆管，肝内胆道：肝段胆管，肝叶胆管，肝内左、右肝叶胆管，肝内左、右肝管肝管肝外胆道：肝外左、右肝外胆道：肝外左、右肝管、肝总管、胆囊、肝管、肝总管、胆囊、胆囊管、胆总管。胆囊管、胆总管。编辑版ppt6 分泌、贮存、浓缩、输送胆汁。分泌、贮存、浓缩、输送胆汁。成人每天分泌成人每天分泌600-800ml600-800ml胆汁。胆汁。肝胆
2、汁呈金黄色，而胆囊内的胆汁因经浓肝胆汁呈金黄色，而胆囊内的胆汁因经浓缩而成深绿色。缩而成深绿色。1.胆道系统的生理功能？2.成人每天分泌多少胆汁？3.胆汁的颜色？编辑版ppt7第节特殊检查方法2PART ONE编辑版ppt8特殊检查方法特殊检查方法24135超声检查超声检查核素扫描检查核素扫描检查十二指肠引流十二指肠引流放射学检查放射学检查胆道镜检查胆道镜检查编辑版ppt91腹部平片腹部平片多适用于胆石症2口服胆囊造影口服胆囊造影口服碘番酸显影，准确性低，逐渐被替代。3静脉胆道造影静脉胆道造影静脉注射50%胆影葡胺20ml，受肝功能状态影响已被替代。4经皮肝穿胆经皮肝穿胆道造影道造影（PTC）
3、经皮穿刺置管引流术（PTCD），有创操作，发生出血、胆瘘、胆道感染并发症，术前查凝血功能。5内镜逆行胆内镜逆行胆胰管造影胰管造影（ERCP）有创操作，发生急性胆管炎和胰腺炎等并发症。放射学检查编辑版ppt106CT、MRI无创，适用于B超检查怀疑为肿瘤的患者7磁共振胆胰管磁共振胆胰管成像（成像（MRCP）无创，对扩张的胆胰管显像优于ERCP。8术中及术后胆术中及术后胆管造影管造影置入胆总管T管进行胆道造影9多排螺旋多排螺旋CT合并三维结合并三维结构重建技术构重建技术显示肝内胆管及胰胆管的精细解剖结构10PET/CT全身成像，肿瘤有无复发和转移放射学检查编辑版ppt11第节胆道先天性畸形3PAR
4、T ONE编辑版ppt12先天性胆道闭锁先天性胆道闭锁先天性胆道闭锁（Congenital biliary atresia，CBA）是胆道先天性发育障碍所引起的胆道梗阻，是新生儿期少见的严重梗阻性黄疸的最常见原因，是胚胎期胆道发育畸形或胆道系统炎性病变的结果。病因：尚未明确 胚胎先天性发育畸形学说 炎性感染学说编辑版ppt13分型：肝内型，肝外型，混合型临床表现：1.黄疸：进行性梗阻性黄疸是本病的突出表现，巩膜黄染是最早的体征，在生理性黄疸消退1-2周后出现进行性加深。粪便变为白陶土色，晚期转为淡黄色，尿色加深，皮肤有瘙痒和抓痕。2.营养和发育不良：3个月后一般情况逐渐恶化，5-6月后全身状况
5、进一步恶化，出现脂肪吸收障碍，脂溶性维生素缺乏。3.肝脾肿大：出生时肝脾正常，之后逐渐肿大，查 体见腹部膨胀，表面光滑，质地坚硬，边缘圆钝。治疗：唯一有效治疗方法是手术建立胆汁引流通道。编辑版ppt14先天性胆管囊状扩张症先天性胆管囊状扩张症先天性胆管囊状扩张症（congenital cystic dilatstion of the bile duct）以往称为先天性胆总管囊肿，可发生于除胆囊外的肝内、外胆管的任何部位。病因：尚未明确 先天性因素 后天性因素 先天性因素合并后天性因素编辑版ppt15分型：胆总管囊状扩张分型：胆总管囊状扩张 胆总管憩室样扩张胆总管憩室样扩张 胆总管末端囊肿胆总管
6、末端囊肿 肝内外胆管扩张肝内外胆管扩张 肝内胆管单发或多发性囊性扩张肝内胆管单发或多发性囊性扩张临床表现：临床表现：腹痛腹痛 右上腹，呈持续性钝痛右上腹，呈持续性钝痛 黄疸黄疸 梗阻性黄疸，晚期可出现胆汁性肝硬化和门静脉高梗阻性黄疸，晚期可出现胆汁性肝硬化和门静脉高 压的临床表现压的临床表现 肿块肿块 右上腹可扪及肿块，表面光滑，可左右移动，质地右上腹可扪及肿块，表面光滑，可左右移动，质地 坚韧坚韧编辑版ppt16第节 胆石症4PART ONE编辑版ppt17胆石的分类胆石的分类主要成分是胆固醇结晶，软圆形或多面体，主要成分是胆固醇结晶，软圆形或多面体，表面平滑或呈不平颗粒状，色白或呈灰黄表面
7、平滑或呈不平颗粒状，色白或呈灰黄或黄色，质硬，或黄色，质硬，80%位于胆囊内。位于胆囊内。主要成分是胆红素，呈棕色、棕褐色或棕主要成分是胆红素，呈棕色、棕褐色或棕黑色，形状各异，多发，质地软为泥沙样黑色，形状各异，多发，质地软为泥沙样结石，主要分布在胆管内。结石，主要分布在胆管内。成分为胆红素、胆固醇、钙盐等，结石可成分为胆红素、胆固醇、钙盐等，结石可呈不同的形状和颜色。呈不同的形状和颜色。据其组成成分编辑版ppt18肝外胆肝外胆管结石管结石胆囊结石胆囊结石肝内胆肝内胆管结石管结石胆石的分布编辑版ppt19临床表现临床表现胆囊胆囊结石结石结石堵塞胆囊壶腹部或结石堵塞胆囊壶腹部或颈部，胆囊胆汁排
8、空受颈部，胆囊胆汁排空受阻，引起急性胆囊炎而阻，引起急性胆囊炎而发生胆绞痛。疼痛可向发生胆绞痛。疼痛可向右肩背部放射，多伴恶右肩背部放射，多伴恶心、呕吐。部分患者有心、呕吐。部分患者有夜间痛。夜间痛。进食油腻食物后，出现右上进食油腻食物后，出现右上腹胀闷不适、隐痛、饱胀、腹胀闷不适、隐痛、饱胀、伴嗳气、呃逆。伴嗳气、呃逆。反复发作的胆管炎，反复发作的胆管炎，腹痛，高热寒战，腹痛，高热寒战，黄疸。黄疸。可发生胆源性胰腺可发生胆源性胰腺炎，胆石性肠梗阻，炎，胆石性肠梗阻，或有白胆汁。或有白胆汁。胆囊炎症较重时，胆囊炎症较重时，Murphy征多为阳征多为阳性。性。MirizziMirizzi综合征综
9、合征胃肠道胃肠道症状症状胆绞痛胆绞痛其他其他MurphyMurphy征征编辑版ppt20胆囊结石的治疗 首选胆囊切除术。对于无症状的胆囊结石应观察，不需要立即手术。编辑版ppt21病因病因胆道感染胆道感染胆管异物胆管异物代谢因素代谢因素继发性胆管结石继发性胆管结石胆道梗阻胆道梗阻肝外胆管结石肝外胆管结石编辑版ppt22右上腹部闷痛，右上腹部闷痛，可向右肩背部可向右肩背部放射，常发生放射，常发生在进食油腻食在进食油腻食物或体位改变物或体位改变后后。弛张热，弛张热，39-40，因细菌，因细菌和毒素经毛细和毒素经毛细胆管进入体循胆管进入体循环所致。环所致。在胆总管完全在胆总管完全梗阻梗阻24h后发后
10、发生，先有腹痛、生，先有腹痛、高热寒战，后高热寒战，后有黄疸。有黄疸。恶心，少有呕恶心，少有呕吐，可有腹胀、吐，可有腹胀、嗳气、厌油腻嗳气、厌油腻食物。食物。临床表现临床表现腹痛寒战高热黄疸消化道症状Charcot三联征三联征编辑版ppt23治疗治疗胆总管切开取石、胆总管切开取石、T行管引流术行管引流术1胆肠吻合术胆肠吻合术2Oddi括约肌成形术括约肌成形术3ERCP取石术取石术4腔镜技术腔镜技术5编辑版ppt24肝内胆管结石肝内胆管结石症状：急性胆管炎、胆绞痛和梗阻性黄疸，典型的临床表现为Charcot三联征。治疗：手术治疗：1.高位胆管切开取石 2.去除肝内病灶 3.胆肠内引流术 中西医结
11、合治疗 胆道残余结石的处理编辑版ppt25第节 胆道感染5PART ONE编辑版ppt26急性胆囊炎急性胆囊炎慢性胆囊炎慢性胆囊炎 急性梗阻性化脓性胆管炎急性梗阻性化脓性胆管炎胆道感染胆道感染编辑版ppt27 急性胆囊炎急性胆囊炎（一（一)急性结石性胆囊炎急性结石性胆囊炎病因：绝大部分是由胆囊结石引起的。主要是因胆囊结石嵌顿于胆囊颈部，造成胆囊管梗阻，胆囊内压力升高，胆汁瘀滞浓缩并刺激损害粘膜，造成胆囊黏膜炎症、水肿，细菌容易滋生。症状：右上腹或剑突下持续性疼痛，可向右肩部放射，有恶心呕吐等消化道症状，炎症加重出现反跳痛，腹肌紧张，Murphy征阳性。治疗：非手术治疗：禁饮食，胃肠减压，纠正水
12、电解质及酸碱平衡紊乱和营养支持治疗。手术治疗：胆囊切除术或LC。对不能耐受的病人可行胆囊造口术、经皮胆囊取石+置管引流术。编辑版ppt28急性非结石性胆囊炎急性非结石性胆囊炎 病因：胆汁瘀滞、各种原因引起的严重创伤、细病因：胆汁瘀滞、各种原因引起的严重创伤、细菌感染菌感染 症状：右上腹痛持续性胀痛，伴发热、恶心、呕症状：右上腹痛持续性胀痛，伴发热、恶心、呕吐等消化道症状。吐等消化道症状。治疗：胆囊切除术。若患者不能耐受可选胆囊造治疗：胆囊切除术。若患者不能耐受可选胆囊造口术。口术。编辑版ppt29慢性胆囊炎慢性胆囊炎u病因：由急性胆囊炎反复发作所致，约70%-95%患者合并有胆囊结石。u临床表
13、现：右上腹或剑突下胀痛不适，腹痛可向右肩胛下放射。部分患者仅表现为上腹部轻度不适，食后饱胀、嗳气、消化不良等消化道症状。u治疗：无明显症状可用口服消炎利胆药物。手术：胆囊切除术。编辑版ppt30最多见原因为胆道结石最多见原因为胆道结石性梗阻，胆盐不能进入性梗阻，胆盐不能进入肠道，易造成细菌异位，肠道，易造成细菌异位，以大肠埃希菌、变形杆以大肠埃希菌、变形杆菌为常见。菌为常见。多为上行感染，肠道的多为上行感染，肠道的细菌可经十二指肠逆行细菌可经十二指肠逆行进入胆道。进入胆道。主要来源于门静脉系统，主要来源于门静脉系统，细菌可经门静脉入肝到细菌可经门静脉入肝到达胆道。达胆道。急性梗阻性化脓性胆管炎
14、（急性梗阻性化脓性胆管炎（AOSCAOSC）编辑版ppt31临床表现临床表现 发病急骤，病情发展迅速，出现典型的腹痛、寒战发热、黄疸为主要特点，若出现休克和神经系统症状既为Reynolds五联征。胆管结石导致的本病多表现为全身皮肤、巩膜黄染、尿黄、陶土样大便。胆道蛔虫引起的本病腹痛多位于剑突下，呈钻顶样阵发性绞痛。治疗：非手术治疗：禁饮食，持续胃肠减压，解痉止痛，抗休克、感染治疗，对重要脏器的保护治疗。ERCP治疗：创伤小，效果好，避免开腹手术。手术治疗。编辑版ppt32第节 原发性硬化性胆管炎6PART ONE编辑版ppt33原发性硬化性胆管炎原发性硬化性胆管炎病因病因1.溃疡性结肠炎溃疡性
15、结肠炎2.自身免自身免疫性疾病疫性疾病3.其他因素其他因素症状症状血清胆红素增高，进行性血清胆红素增高，进行性黄疸，皮肤瘙痒，右上腹黄疸，皮肤瘙痒，右上腹不适和腹痛。不适和腹痛。诊断诊断血清胆红素明显增高，淋血清胆红素明显增高，淋巴细胞和嗜酸性粒细胞增巴细胞和嗜酸性粒细胞增高。高。ERCP或或MRCP诊断。诊断。治疗治疗药物治疗：免疫抑制剂。手术治药物治疗：免疫抑制剂。手术治疗：预后不佳，常用是胆道扩张疗：预后不佳，常用是胆道扩张+支撑引流术。介入：支撑引流术。介入：ERCP放置放置架。架。编辑版ppt34第节 胆道蛔虫症7PART ONE编辑版ppt35胆道蛔虫症胆道蛔虫症临床临床表现表现突
16、发性右上腹或突发性右上腹或剑突下钻钉样疼剑突下钻钉样疼痛，向右肩背部痛，向右肩背部放射。合并胆道放射。合并胆道感染时可出现畏感染时可出现畏寒、发热及轻度寒、发热及轻度黄疸。黄疸。诊断诊断首选首选B超，超，ERCP可将诊断与治疗可将诊断与治疗结合进行。结合进行。MRCP和和CT也有很好的也有很好的诊断价值。诊断价值。治疗治疗原则：控制感染、驱除蛔原则：控制感染、驱除蛔虫和防止复发。非手术治虫和防止复发。非手术治疗：解痉镇痛（疗：解痉镇痛（6542），），利胆驱虫（利胆驱虫（50%硫酸镁口硫酸镁口服，使用抗生素，服，使用抗生素，ERCP。手术治疗：胆总管切手术治疗：胆总管切开取蛔虫，开取蛔虫，T管
17、引流。管引流。编辑版ppt36第节 胆道疾病并发症8PART ONE编辑版ppt37病理病理由于结石嵌顿而引起胆囊和胆由于结石嵌顿而引起胆囊和胆管内压力升高，胆囊和胆管壁管内压力升高，胆囊和胆管壁血液循环障碍，导致胆囊和胆血液循环障碍，导致胆囊和胆管壁缺血坏死而形成穿孔。管壁缺血坏死而形成穿孔。诊断诊断既往有胆道疾病史，诊断性腹既往有胆道疾病史，诊断性腹部穿刺如抽出含胆汁液体，对部穿刺如抽出含胆汁液体，对胆囊和胆管穿孔具有诊断意义。胆囊和胆管穿孔具有诊断意义。临床临床表现表现突发上腹部持续性疼痛，伴寒突发上腹部持续性疼痛，伴寒战、发热，严重患者可出现皮战、发热，严重患者可出现皮肤、巩膜黄染和血
18、压下降心率肤、巩膜黄染和血压下降心率增快等脓毒性休克表现。增快等脓毒性休克表现。治疗治疗急诊手术治疗，胆囊切除术或急诊手术治疗，胆囊切除术或胆总管修补胆总管修补+T管引流术，同时管引流术，同时做腹腔引流。抗感染治疗。做腹腔引流。抗感染治疗。一、胆囊和胆管穿孔一、胆囊和胆管穿孔编辑版ppt38病因01胆道感染是胆道出血最胆道感染是胆道出血最常见的病因，多继发于常见的病因，多继发于各种原因引起的化脓性各种原因引起的化脓性胆管炎或多发性肝脓肿胆管炎或多发性肝脓肿等并发症。等并发症。诊断03B B超，纤维十二指肠镜，超，纤维十二指肠镜，CTCT，选择性肝动脉造，选择性肝动脉造影等方法对胆道出血影等方法
19、对胆道出血进行定位诊断。进行定位诊断。临床表现02突发右上腹及剑突部剧烈绞突发右上腹及剑突部剧烈绞痛，随后出现呕吐、便血或痛，随后出现呕吐、便血或黑便等上消化道出血症状，黑便等上消化道出血症状，有留置有留置T T管可见新鲜血液自管可见新鲜血液自T T管流出。管流出。治疗04非手术治疗：快速输血、非手术治疗：快速输血、输液、补充血容量，纠正输液、补充血容量，纠正休克和贫血。手术治疗和休克和贫血。手术治疗和介入放射治疗。介入放射治疗。二、胆道出血二、胆道出血编辑版ppt39三、胆管狭窄三、胆管狭窄损伤结石解损伤结石解剖异常其他剖异常其他感染，梗阻性黄疸感染，梗阻性黄疸血清胆红素增高，血清胆红素增高
20、，B B超检查，超检查，MRCPMRCP诊断。诊断。手术治疗：胆管手术治疗：胆管-胆管对端吻胆管对端吻合术等，介入治疗合术等，介入治疗ERCPERCP放入胆放入胆道支架，道支架，ENBDENBD管外引流。管外引流。发热，寒战，可出现黄发热，寒战，可出现黄疸，严重时发生胆汁性疸，严重时发生胆汁性肝硬化。肝硬化。编辑版ppt40四、胆源性肝脓肿四、胆源性肝脓肿临床表现临床表现1发热、乏力、寒战、发热、乏力、寒战、食欲减退，多为弛食欲减退，多为弛张热，肝区持续性张热，肝区持续性胀痛，可伴右肩牵胀痛，可伴右肩牵涉痛。涉痛。诊断诊断2白细胞计数明显升白细胞计数明显升高。胸部平片可见高。胸部平片可见右侧膈
21、肌抬高，运右侧膈肌抬高，运动受限，还可出现动受限，还可出现右侧胸腔反应性积右侧胸腔反应性积液。液。治疗治疗3非手术治疗：采用大剂量非手术治疗：采用大剂量抗生素。介入治疗：抗生素。介入治疗：B B超超引导下穿刺抽脓，引导下穿刺抽脓，PTCDPTCD管管引流，手术治疗脓肿切开引流，手术治疗脓肿切开外引流术。外引流术。编辑版ppt41五、胆瘘五、胆瘘1.1.胆道医源性损伤胆道医源性损伤2.2.胆石症引起胆石症引起3.3.少数有消化性溃疡少数有消化性溃疡所致所致病病因因自引流管或伤口引自引流管或伤口引流出胆汁，或胆汁流出胆汁，或胆汁聚集于腹腔内并发聚集于腹腔内并发感染感染 表现为发热、表现为发热、腹痛
22、、黄疸。腹痛、黄疸。临临床床表表现现瘘管造影，瘘管造影，ERCPERCP和和PTC,MRCPPTC,MRCP也可也可帮助诊断。帮助诊断。诊诊断断非手术治疗：保持非手术治疗：保持引流通畅，应用生引流通畅，应用生长抑素，抗感染，长抑素，抗感染，纠正水电解质失衡纠正水电解质失衡手术治疗：封闭胆手术治疗：封闭胆道破损。道破损。治治疗疗编辑版ppt42第节 胆道肿瘤9PART ONE编辑版ppt43胆囊息肉样病变胆囊息肉样病变 胆囊息肉样病变（polypoid lesions of gallbladder，PLG）是指来源于胆囊壁并向胆囊腔内突出或隆起的病变。临床上分为胆囊息肉和胆囊腺瘤两种。临床表现：
23、右上腹隐痛不适，消化道症状如厌油、恶心、呕吐等。治疗：无症状可每3-6月彩超复查。手术治疗：首选胆囊切除术。编辑版ppt44胆囊癌胆囊癌分分期期期粘膜内原位癌期粘膜内原位癌期侵犯黏膜和肌层期侵犯黏膜和肌层期侵犯胆囊壁全层期侵犯胆囊壁全层期侵犯胆囊壁全层并有周围期侵犯胆囊壁全层并有周围淋巴结转移淋巴结转移期侵及肝或转移到其他脏器期侵及肝或转移到其他脏器治治疗疗外科手术仍是主要治疗手外科手术仍是主要治疗手段治疗原则早期发现，早段治疗原则早期发现，早期诊断，及时行根治性切期诊断，及时行根治性切除。除。病病因因与胆囊结石有关，女性多与胆囊结石有关，女性多见，胆道解剖异常亦是胆见，胆道解剖异常亦是胆囊癌
24、的高危因素。囊癌的高危因素。临床临床表现表现右上腹疼痛，右上腹肿块，右上腹疼痛，右上腹肿块，黄疸，体重下降及其他。黄疸，体重下降及其他。血清胆红素升高，血清胆红素升高，AKPAKP升升高及血清转氨酶升高。高及血清转氨酶升高。预预后后多数为晚期，术后多数为晚期，术后1 1年年生存率小于生存率小于80%80%，5 5年生年生存率小于存率小于5%5%。编辑版ppt45胆管癌胆管癌 临床表现：进行性无痛性黄疸大便变白肝大胆囊临床表现：进行性无痛性黄疸大便变白肝大胆囊肿大胆道感染肿大胆道感染 血清总胆红素和直接胆红素明显升高，血清总胆红素和直接胆红素明显升高，ALPALP升高，尿胆红升高，尿胆红素阳性。素阳性。治疗：手术切除肿瘤是首选手段。治疗：手术切除肿瘤是首选手段。预后：巨大肝内胆管癌伴黄疸患者多在预后：巨大肝内胆管癌伴黄疸患者多在3 3月内死亡。小的月内死亡。小的肝门胆管癌无肝门淋巴转移者肝门胆管癌无肝门淋巴转移者5 5年生存率在年生存率在40%40%以上。以上。编辑版ppt46ThanksBY:BY:秃了个驴秃了个驴dydy
