1、多囊卵巢综合征多囊卵巢综合征Polycystic ovarian syndrone PCOS-是内分泌紊乱性疾病之一是内分泌紊乱性疾病之一 -是引起不排卵性不孕的主要原因是引起不排卵性不孕的主要原因 1 1935年年 Stein Leventhal提出提出 闭经、肥胖、多毛、不孕和双侧卵巢呈闭经、肥胖、多毛、不孕和双侧卵巢呈多囊性增大的综合征多囊性增大的综合征 20世纪世纪50年代年代 发现其主要特征是雄激素水平增高发现其主要特征是雄激素水平增高 目前认为目前认为:胰岛素抵抗与高胰岛素血症也胰岛素抵抗与高胰岛素血症也是的主要特征是的主要特征2多囊卵巢多囊卵巢()与是两与是两个不同的概念个不同的
2、概念 :卵巢呈多囊性改变卵巢呈多囊性改变 无临床症状及血激素的改变无临床症状及血激素的改变 可由其他疾病引起可由其他疾病引起3的内分泌特征的内分泌特征 1）雄激素过多）雄激素过多 2）雌酮过多）雌酮过多 3）促性腺激素比率失常）促性腺激素比率失常 4）胰岛素过多）胰岛素过多4内分泌特征内分泌特征 雄激素雄激素1）雄烯二酮（）雄烯二酮（DA）睾酮）睾酮卵巢酶缺乏，脱氢表雄酮，雄稀二酮、卵巢酶缺乏，脱氢表雄酮，雄稀二酮、睾酮不能合成雌酮、雌二醇睾酮不能合成雌酮、雌二醇来自肾上腺：来自肾上腺：DHEADHEAS2）性激素结合球蛋白游离雄激素）性激素结合球蛋白游离雄激素5 雌酮（雌酮（E1）E2 早、
3、中卵泡期水平早、中卵泡期水平E1来自：来自：1）E2E1正常转化正常转化肝、肾、脂肪、皮肤肝、肾、脂肪、皮肤2）雄烯二酮）雄烯二酮 E1芳香化酶芳香化酶6LH/FSH(1)LH：达卵泡中期水平，：达卵泡中期水平，GnRH脉冲脉冲式释放式释放(2)FSH：卵泡早期水平：卵泡早期水平(3)LH/FSH237胰岛素胰岛素 胰岛素低抗胰岛素低抗 高胰岛素血症与高雄激素并存高胰岛素血症与高雄激素并存胰岛素胰岛素 雄烯二酮雄烯二酮 卵泡膜细胞卵泡膜细胞胰岛素样生长因子胰岛素样生长因子1 睾酮睾酮 胰岛素过多与黑棘皮症有关胰岛素过多与黑棘皮症有关8病理：病理：1）卵巢：双侧增大，色灰，白膜增厚硬化）卵巢：双
4、侧增大，色灰，白膜增厚硬化皮质表层纤维化皮质表层纤维化闭锁卵泡，不同发育期的卵泡闭锁卵泡，不同发育期的卵泡无成熟卵泡无成熟卵泡黄素化黄素化9病理：病理：子宫内膜：呈增生期子宫内膜：呈增生期子宫内膜增生过长子宫内膜增生过长子宫内膜癌子宫内膜癌10病理生理：病理生理：卵巢、肾上腺中雄激素形成酶的细胞色素功能失调。卵巢、肾上腺中雄激素形成酶的细胞色素功能失调。卵巢睾酮抑制卵泡成熟卵巢睾酮抑制卵泡成熟下丘脑弓状核脉冲分泌下丘脑弓状核脉冲分泌GnRHLHFSH不增加（不增加（LH/FSH )T高催乳激素血症高催乳激素血症高胰岛素血症、胰岛素抵抗（高胰岛素血症、胰岛素抵抗（insulin resistan
5、ce)11临床表现：临床表现：月经失调闭经，月经稀发月经失调闭经，月经稀发 不孕无排卵不孕无排卵 多毛油脂性皮肤、痤疮多毛油脂性皮肤、痤疮 肥胖肥胖 黑棘皮症黑棘皮症 双侧卵巢增大双侧卵巢增大12诊断：诊断：病史及临床表现病史及临床表现 20-40岁生育年龄妇女岁生育年龄妇女渐进性月经稀发、量少渐进性月经稀发、量少月经紊乱，月经过多月经紊乱，月经过多黄体功能不足黄体功能不足 原发不育原发不育 多毛，占多毛，占50%体重增加体重增加80%13检查：检查：体胖，均匀体胖，均匀 上唇、乳晕、腹中线、四肢上唇、乳晕、腹中线、四肢纹增多、增重纹增多、增重 妇检：常可触及双侧卵巢增大妇检：常可触及双侧卵巢
6、增大 辅助检查：辅助检查：14辅助检查（辅助检查（1）：）：1）基础体温：多单相）基础体温：多单相/不典型双相不典型双相2）B超：双侧卵巢增大超：双侧卵巢增大3）子宫内膜活检：）子宫内膜活检：诊刮诊刮6小时内小时内无分泌期变化无分泌期变化15辅助检查（辅助检查（2）4）激素测定：）激素测定：LH/FSH2.53T尿尿17酮皮质类固醇正常酮皮质类固醇正常/肾上腺功能亢进肾上腺功能亢进E1/E21OGTT胰岛素胰岛素5）腹腔镜）腹腔镜6）盆腔充气造影或盆腔双重造影：少用）盆腔充气造影或盆腔双重造影：少用16诊断PCOS的主要标准 1）持续无排卵）持续无排卵 2）高雄激素）高雄激素 3）高雄激素的临
7、床特征）高雄激素的临床特征 4）排除其它病因）排除其它病因17诊断PCOS的次要标准 1）胰岛素抵抗胰岛素抵抗 2）LH/FSH2.53 3）与高雄激素相关的间隙性无排卵）与高雄激素相关的间隙性无排卵 4）多毛症）多毛症18鉴别诊断：鉴别诊断：肾上腺皮质增生或肿瘤肾上腺皮质增生或肿瘤 功能失调性子宫出血功能失调性子宫出血 卵泡膜细胞增殖症卵泡膜细胞增殖症 卵巢男性化肿瘤卵巢男性化肿瘤 垂体性闭经垂体性闭经19治疗：治疗：建立有排卵的月经周期建立有排卵的月经周期恢复生育功能恢复生育功能扭转多毛扭转多毛20（一）一般治疗：减轻体重锻炼、限糖、（一）一般治疗：减轻体重锻炼、限糖、限高脂限高脂（二）药
8、物治疗：（二）药物治疗：1）降低）降低LH水平水平 口服避孕药口服避孕药 醋酸甲羟孕酮醋酸甲羟孕酮 GnRH-：曲普瑞林、达必佳、达菲林：曲普瑞林、达必佳、达菲林212）抗雄激素：）抗雄激素：螺内酯：安体舒通螺内酯：安体舒通100mg/d69个月个月 糖皮质类固醇糖皮质类固醇 醋酸环内孕酮：达英醋酸环内孕酮：达英353）改善）改善PCOS胰岛素抵抗胰岛素抵抗 降低体重降低体重 二氮嗪二氮嗪 甲福明甲福明224）诱发排卵：）诱发排卵：CCHMGHCG不作为首选不作为首选多个卵泡达成熟多个卵泡达成熟/卵巢直径卵巢直径6cm，不加，不加用用HCG腹腔镜腹腔镜5）手术治疗：）手术治疗：楔形切除楔形切除
9、23痛经痛经dysmenorrhea最常见症状之一最常见症状之一与子宫内膜释放前列腺素（与子宫内膜释放前列腺素（PG）有关）有关分泌期子宫内膜分泌期子宫内膜PG无排卵性子宫内膜无排卵性子宫内膜PG，不发生痛经，不发生痛经24鉴别诊断：鉴别诊断：子宫内膜异位症、子宫腺肌症：子宫内膜异位症、子宫腺肌症：继发性痛经进行性加重继发性痛经进行性加重急、慢性盆腔炎急、慢性盆腔炎慢性阑尾炎、慢性结肠炎慢性阑尾炎、慢性结肠炎宫外孕宫外孕25治疗治疗 心理治疗：适当应用镇痛、镇静、解痉药心理治疗：适当应用镇痛、镇静、解痉药 前列腺素合成酶抑制剂：前列腺素合成酶抑制剂：布洛芬布洛芬消炎痛消炎痛 口服避孕药抑制排卵
10、口服避孕药抑制排卵2627围绝经期综合征围绝经期综合征定义：定义：围绝经期围绝经期从接近绝经出现与绝经有关从接近绝经出现与绝经有关的内分泌、生物学和临床特的内分泌、生物学和临床特征起至绝经一年内的期间。征起至绝经一年内的期间。绝绝 经经月经完全停止月经完全停止1年以上。年以上。28内分泌变化（内分泌变化（1）：）：卵巢功能衰退卵巢功能衰退 下丘脑、垂体功能退化下丘脑、垂体功能退化1）卵巢变化：排卵停止）卵巢变化：排卵停止 卵巢皮质变薄，卵泡耗尽卵巢皮质变薄，卵泡耗尽 少数卵泡对促性腺激素刺激少数卵泡对促性腺激素刺激 不敏感不敏感29内分泌变化（内分泌变化（2）2）性激素：）性激素：E E1/E
11、213）促性腺激素：促性腺激素：FSH LH4）催乳激素）催乳激素5）GnRH6）抑制素）抑制素30临床表现：临床表现：1）月经紊乱）月经紊乱2）全身症状：）全身症状：潮热潮热 精神、神经症状精神、神经症状激动易怒，焦虑不激动易怒，焦虑不 安，情绪低落，睡安，情绪低落，睡 眠不良，老年痴呆眠不良，老年痴呆31泌尿、生殖道症状：泌尿、生殖道症状：粘膜变薄，阴道上皮细胞内糖原含粘膜变薄，阴道上皮细胞内糖原含量减少，量减少，PH ，易引起炎症，易引起炎症尿道短，括约肌松弛，尿失禁尿道短，括约肌松弛，尿失禁膀胱炎膀胱炎32心血管疾病：心血管疾病：动脉粥样硬化动脉粥样硬化心肌缺血心肌缺血心肌梗死心肌梗死
12、高血压高血压脑卒中脑卒中血胆固醇血胆固醇脂蛋白高密度脂蛋白脂蛋白高密度脂蛋白/低密度脂蛋白低密度脂蛋白33骨质疏松：骨质疏松：雌激素降钙素骨质吸收抑制雌激素降钙素骨质吸收抑制甲状旁腺激素骨质吸收甲状旁腺激素骨质吸收骨小梁减少骨骼压缩骨折骨小梁减少骨骼压缩骨折34皮肤和毛发：皮肤和毛发：皮肤胶原纤维丧失，皮肤皱纹多、深皮肤胶原纤维丧失，皮肤皱纹多、深皮肤薄、干，色素沉着，出现斑点皮肤薄、干，色素沉着，出现斑点毛发分布改变毛发分布改变35治疗：治疗：一、一般治疗：一、一般治疗：锻练锻练心理治疗心理治疗镇静药镇静药植物神经功能调节植物神经功能调节36激素替代治疗激素替代治疗 适应征：适应征：雌激素缺
13、乏老年性阴道炎雌激素缺乏老年性阴道炎泌尿道感染泌尿道感染潮红、潮热潮红、潮热心血管疾病心血管疾病骨质疏松骨质疏松37 禁忌征：禁忌征：妊娠妊娠严重肝病严重肝病胆汁淤积性疾病胆汁淤积性疾病血栓栓塞性疾病血栓栓塞性疾病原因不明子宫出血原因不明子宫出血雌激素依赖性肿瘤雌激素依赖性肿瘤38选择：选择：原则：天然雌激素原则：天然雌激素剂量个体化剂量个体化最小有效量最小有效量39用药途径：用药途径：口服肝脏首过效应口服肝脏首过效应肝病、血栓栓塞性疾病禁用肝病、血栓栓塞性疾病禁用肠外途径阴道肠外途径阴道皮肤贴片皮肤贴片皮下埋藏皮下埋藏40用药时间：用药时间：短期用药：解除症状短期用药：解除症状长期用药：预防
14、骨质疏松长期用药：预防骨质疏松510年年/终终 身用药身用药41常用方案常用方案 周期联合治疗：周期联合治疗：E 停药停药 16 P 25 30 序贯联合治疗：序贯联合治疗：E 10 30 P 1014天天 连续联合治疗：连续联合治疗：单一雌激素单一雌激素42副作用及危险性副作用及危险性 子宫出血子宫出血 子宫内膜癌：子宫内膜癌：612倍倍倍美力倍美力0.625mg/d，5年以上年以上 乳癌乳癌 性激素：性激素：E乳房胀，白带多，水肿，色素沉着乳房胀，白带多，水肿，色素沉着P抑郁，多怒，浮肿抑郁，多怒，浮肿T高血脂、动脉粥样硬化高血脂、动脉粥样硬化 血栓栓塞性疾病血栓栓塞性疾病43其他药物治疗
15、其他药物治疗 钙剂钙剂 维生素维生素D 降钙素降钙素 双磷酸盐类双磷酸盐类444546病理生理病理生理 广泛涉及神经内分泌、糖、脂肪、广泛涉及神经内分泌、糖、脂肪、蛋白质代谢及卵巢局部调控因素异常，蛋白质代谢及卵巢局部调控因素异常，原因尚不清楚原因尚不清楚 1.促性腺激素分泌异常促性腺激素分泌异常:血清黄体生成素血清黄体生成素/促卵泡激素促卵泡激素 (/)23 下丘脑促性腺激素释放激素下丘脑促性腺激素释放激素()脉冲发放频率增高脉冲发放频率增高 较高频率的脉冲，更多地促较高频率的脉冲，更多地促进的分泌进的分泌47病理生理病理生理 2.高雄激素血症高雄激素血症:女性体内的雄激素主要有女性体内的雄
16、激素主要有 雄烯二酮、睾酮、脱氢表雄酮雄烯二酮、睾酮、脱氢表雄酮()硫酸脱氢表雄酮硫酸脱氢表雄酮()、双氢睾酮、双氢睾酮()雄烯二酮和睾酮绝大部分来源于卵巢和肾上腺雄烯二酮和睾酮绝大部分来源于卵巢和肾上腺,两者各占一半两者各占一半 脱氢表雄酮脱氢表雄酮()和硫酸脱氢表雄酮和硫酸脱氢表雄酮()几乎均来源于肾上腺几乎均来源于肾上腺;双氢睾酮双氢睾酮()是睾酮经局部皮肤的是睾酮经局部皮肤的5还原还原酶作用转化而来酶作用转化而来48病理生理病理生理 增多的雄激素来源较为复杂增多的雄激素来源较为复杂 对患者行激动剂对患者行激动剂()兴奋试验时兴奋试验时,血清雄烯二酮、血清雄烯二酮、睾酮和睾酮和17羟孕酮
17、明显升高羟孕酮明显升高 说明、分泌增多可以增强说明、分泌增多可以增强卵泡膜细胞的雄激素合成限速酶卵泡膜细胞的雄激素合成限速酶细胞色素细胞色素450c17羟化酶的活性，致使羟化酶的活性，致使雄激素产生增多雄激素产生增多49病理生理病理生理 细胞色素细胞色素450c 17羟化酶具有羟化酶具有17酶和酶和17，20裂解裂解酶的双重活性，既能在肾上腺表达，又能在卵巢表酶的双重活性，既能在肾上腺表达，又能在卵巢表达，可解释同时有卵巢和肾上腺源性的雄达，可解释同时有卵巢和肾上腺源性的雄激素增多激素增多 卵泡内适量的雄激素可促进卵泡发育卵泡内适量的雄激素可促进卵泡发育 当过多时，似乎可干扰对颗粒细胞的作用和
18、卵当过多时，似乎可干扰对颗粒细胞的作用和卵泡成熟，阻止优势卵泡出现，并加速卵泡闭锁泡成熟，阻止优势卵泡出现，并加速卵泡闭锁50病理生理病理生理 体内外实验表明体内外实验表明 患者卵泡膜细胞的细胞色素患者卵泡膜细胞的细胞色素45017羟羟化酶活性异常增高化酶活性异常增高 不论刺激与否，在培养基中均分泌过多的甾不论刺激与否，在培养基中均分泌过多的甾体激素体激素 当给予患者人绒毛膜促性腺激素当给予患者人绒毛膜促性腺激素()时，其分泌时，其分泌17羟孕酮和雄烯二酮均是亢进的羟孕酮和雄烯二酮均是亢进的 提示：患者卵泡膜细胞上的甾体激素合提示：患者卵泡膜细胞上的甾体激素合成系统自身存在某种缺陷，同样的缺陷
19、也存在于成系统自身存在某种缺陷，同样的缺陷也存在于肾上腺肾上腺51病理生理病理生理 3.胰岛素抵抗与高胰岛素血症胰岛素抵抗与高胰岛素血症 胰岛素抵抗：机体组织对胰岛素敏感性的下胰岛素抵抗：机体组织对胰岛素敏感性的下降降 胰岛素抵抗和高胰岛素血症是许多肥胖和非胰岛素抵抗和高胰岛素血症是许多肥胖和非肥胖的患者的一个显著临床表现肥胖的患者的一个显著临床表现 胰岛素抵抗可能在的发病中起着早胰岛素抵抗可能在的发病中起着早期和中心的作用期和中心的作用52 胰岛素通过自身受体增加卵巢和肾上腺甾体胰岛素通过自身受体增加卵巢和肾上腺甾体激素的合成激素的合成,增加垂体的释放，增高的胰增加垂体的释放，增高的胰岛素抑
20、制肝脏性激素结合球蛋白岛素抑制肝脏性激素结合球蛋白()的合成的合成 体内胰岛素抵抗产生的机制不很清体内胰岛素抵抗产生的机制不很清楚楚 可能是由于胰岛素信号转导受损所致可能是由于胰岛素信号转导受损所致 胰岛素增敏剂二甲双胍胰岛素增敏剂二甲双胍(metformin)可以降低可以降低细胞色素细胞色素45017羟化酶的活性，改善高雄羟化酶的活性，改善高雄激素血症激素血症 53病理生理病理生理 4.肥胖肥胖:体重指数体重指数体重体重()/身高身高2(2)25为肥胖为肥胖 约约50%的患者是肥胖的患者是肥胖 其中许多患者在出现临床症状前表其中许多患者在出现临床症状前表现为体重快速增长，增多的脂肪多集中分布
21、现为体重快速增长，增多的脂肪多集中分布于上身，尤其腹部和内脏较为明显，腰、臀于上身，尤其腹部和内脏较为明显，腰、臀围比率围比率0.83，形成向心性脂肪分布，形成向心性脂肪分布54病理生理病理生理 肝脏合成性激素结合球蛋白肝脏合成性激素结合球蛋白()降低降低 血清游离睾酮水平增高，雄激素作用被放大血清游离睾酮水平增高，雄激素作用被放大 雄烯二酮在外周脂肪组织芳香化为雌酮的量增多雄烯二酮在外周脂肪组织芳香化为雌酮的量增多 无周期性变化的高雌酮环境，加重了不排卵无周期性变化的高雌酮环境，加重了不排卵 导致高甘油三脂血症和极低密度脂蛋白胆固醇血症导致高甘油三脂血症和极低密度脂蛋白胆固醇血症 脂质代谢的
22、紊乱和动脉粥样硬化的形成脂质代谢的紊乱和动脉粥样硬化的形成 有些患者降低体重可以改善排卵，但肥胖和有些患者降低体重可以改善排卵，但肥胖和的准确关系仍有待阐明的准确关系仍有待阐明 55病理生理病理生理 5.卵巢局部调控因子异常卵巢局部调控因子异常:原始卵泡发育到初级卵泡的早期不受垂原始卵泡发育到初级卵泡的早期不受垂体促性腺激素的控制，其发育取决于卵体促性腺激素的控制，其发育取决于卵泡的内在因素泡的内在因素 的各期卵泡包括窦前卵泡，均的各期卵泡包括窦前卵泡，均比正常卵巢增多，这一现象提示比正常卵巢增多，这一现象提示与正常卵巢之间存在着不同与正常卵巢之间存在着不同 的原发障碍可能位于卵巢的原发障碍可能位于卵巢 56
