1、诊断学(Diagnostics）现病史：患者缘于23年前无明显诱因逐渐出现口渴，每日饮水量可达4000ml，尿量明显增多。伴多食、易饥。自觉乏力，体力下降。体重下降约10Kg。于承德医学院附属医院查血糖20mmol/L。诊断”糖尿病“，口服“消渴丸“3粒日三次治疗，血糖可降至14mmol/L左右。患者口渴、多尿症状减轻。平素未规律复查。7年前因“视物模糊”就诊，于我院眼科查眼底提示“糖尿病视网膜病变、双眼白内障”。同年发现有尿蛋白阳性。之后应用诺和灵30R早10U晚10U降糖治疗。半个月前无诱因患者症状再次加重，伴有肢体乏力，偶有头晕表现，无肢体活动障碍，无胸闷、胸痛。无心悸、手抖、出汗、意识
2、障碍，有腹泻与便秘交替现象，无尿失禁、尿储留。今日于我科查血糖21.6mmol/L，为进一步检查和治疗入院。患者自发病以来精神状况较好，饮食正常，睡眠可，小便同上，大便同上，体重变化同上。1诊断学(Diagnostics）问诊练习 发热2诊断学(Diagnostics）问诊要点 1.发热时间、诱因 2.时间：多长时间发热1次，每次发热持续多长时间，3.体温最高多少 4.伴随症状，如：发冷、寒战、皮疹、黏膜出血头痛、咳痰、腹痛、尿痛 5.是否就诊，有何检查，应用药物、剂量、疗效 6.一般情况 7.既往史、个人史、家族史3诊断学(Diagnostics）头痛、眩晕、晕厥、水肿头痛、眩晕、晕厥、水肿
3、4诊断学(Diagnostics）疼痛分类部位深浅：皮肤痛 内脏痛：A 内脏器官过度膨胀收到牵拉 B 平滑肌痉挛或强烈收缩 C 化学刺激和机械性刺激表现形式：局部痛 放射痛 扩散痛 牵涉痛：内脏痛扩散到远离脏器的体表 机制：内脏和体表的传入神经纤维由同一后根进入脊髓56诊断学(Diagnostics）n原发性头痛：功能障碍原发性头痛：功能障碍 偏头痛、丛集性头痛、紧张性头痛偏头痛、丛集性头痛、紧张性头痛n继发性头痛：器质性病变或全身性疾患继发性头痛：器质性病变或全身性疾患 感染、外伤、肿瘤感染、外伤、肿瘤 7诊断学(Diagnostics）n反复发作或持续性头痛：病情加重反复发作或持续性头痛：
4、病情加重n头痛进行性加重：病情加重头痛进行性加重：病情加重8诊断学(Diagnostics）n颅脑病变颅脑病变n颅外病变颅外病变n全身性疾病全身性疾病n神经症神经症(神经衰弱、神经衰弱、癔症性头痛等癔症性头痛等)9诊断学(Diagnostics）n属于血管性头痛，是由于颅内外血管舒缩功能障碍所引起属于血管性头痛，是由于颅内外血管舒缩功能障碍所引起的反复发作性头痛。的反复发作性头痛。n起止突然，间歇期如常人，病程较长。起止突然，间歇期如常人，病程较长。n常起病于青春期，常起病于青春期，女性女性发病居多。发病居多。n发作时以搏动性头痛为主，也可呈胀痛。发作时以搏动性头痛为主，也可呈胀痛。n单侧或由
5、一侧转向另一侧头痛为主，也可为全头痛。单侧或由一侧转向另一侧头痛为主，也可为全头痛。n头痛发作前有或无视觉性、感觉性、运动性、精神性等先头痛发作前有或无视觉性、感觉性、运动性、精神性等先兆症状或伴随症状，但发作时多数都伴有兆症状或伴随症状，但发作时多数都伴有恶心、呕吐等明恶心、呕吐等明显的植物性神经症状显的植物性神经症状n家族家族有或无偏头痛的同样患病者。有或无偏头痛的同样患病者。n某些饮食、月经、情绪波动、过劳等因素可诱发，压迫颈某些饮食、月经、情绪波动、过劳等因素可诱发，压迫颈总动脉、眶上动脉或短时休息、睡眠可使头痛减轻。总动脉、眶上动脉或短时休息、睡眠可使头痛减轻。10诊断学(Diagn
6、ostics）n称称组织胺性头痛组织胺性头痛，由于颈部血管对组织胺超，由于颈部血管对组织胺超过敏过敏反应所致，紧张、饮酒、服用硝酸甘油可以激发。反应所致，紧张、饮酒、服用硝酸甘油可以激发。n其发病机制是患者头痛时其发病机制是患者头痛时头颅外动脉扩张现象头颅外动脉扩张现象，因此传统上列为血管性偏头痛特殊类型。因此传统上列为血管性偏头痛特殊类型。n常在常在夜间或患者熟睡后夜间或患者熟睡后突然发作，头痛剧烈而被突然发作，头痛剧烈而被惊醒，在短时间内达到高峰，开始在一侧眼眶周惊醒，在短时间内达到高峰，开始在一侧眼眶周围或眼上方，迅速扩展到同侧额处，以至一侧面围或眼上方，迅速扩展到同侧额处，以至一侧面部
7、，甚至同侧肩、颈部。疼痛性质为跳痛或烧灼部，甚至同侧肩、颈部。疼痛性质为跳痛或烧灼样疼痛，站立时疼痛减轻，发作时多伴有同侧眼样疼痛，站立时疼痛减轻，发作时多伴有同侧眼部、面部发红，流涕，鼻塞，流泪，颞动脉充盈部、面部发红，流涕，鼻塞，流泪，颞动脉充盈及病侧皮肤温度升高，每次发作持续数十分钟，及病侧皮肤温度升高，每次发作持续数十分钟，极少超过极少超过24小时。发作多在同一侧，每天以十分小时。发作多在同一侧，每天以十分规律的方式发作，规律的方式发作，11诊断学(Diagnostics）n血管因素：收缩、扩张、牵引、伸展。血管因素：收缩、扩张、牵引、伸展。n脑膜受刺激或牵拉。脑膜受刺激或牵拉。n脑神
8、经、颈神经受累。脑神经、颈神经受累。n肌肉收缩。肌肉收缩。n五官、颈椎病变。五官、颈椎病变。n内分泌紊乱。内分泌紊乱。n神经功能紊乱。神经功能紊乱。12诊断学(Diagnostics）n头痛的特点头痛的特点1.头痛的起病方式头痛的起病方式 急性头痛：急性头痛：病程病程2周内周内 血管病变、感染、血管病变、感染、青光眼青光眼 亚急性头痛亚急性头痛 病程病程2周至周至3个月内个月内 脑瘤脑瘤 慢性头痛慢性头痛 病程长于病程长于3个月个月 紧张性头痛紧张性头痛13诊断学(Diagnostics）2.头痛部位：额、顶、颞、枕、全头、偏头痛）头痛部位：额、顶、颞、枕、全头、偏头痛）3.头痛性质：胀痛、搏
9、动性、爆裂样、钝痛、头痛性质：胀痛、搏动性、爆裂样、钝痛、紧箍感、电击样紧箍感、电击样4.头痛程度：微、轻、中、重头痛程度：微、轻、中、重5.头痛发作的时间与规律：清晨、夜间头痛发作的时间与规律：清晨、夜间6.头痛加重与缓解的因素：头痛加重与缓解的因素：14诊断学(Diagnostics）n呕吐呕吐n眩晕眩晕n发热发热n意识障碍意识障碍n视力障碍视力障碍n脑膜刺激征脑膜刺激征n癫痫发作癫痫发作n神经功能紊乱神经功能紊乱15诊断学(Diagnostics）n此外此外 情绪、睡眠、职业情绪、睡眠、职业 服药史、中毒史、家族史服药史、中毒史、家族史16诊断学(Diagnostics）n结核性脑膜炎。
10、n脑血管疾病。n全身性疾病。1718诊断学(Diagnostics）n患者感到自身或周围物体旋转或摇动的一种主观感觉障碍。常伴有客观的平衡障碍，一般无意识障碍。n是一种运动性或位置性错觉，也可为动荡、漂浮、不稳定感。n由迷路、前庭神经、脑干、小脑病变导致。19诊断学(Diagnostics）n前庭平衡觉前庭平衡觉人一生中对重力会有持续的信息输入，如果缺乏重力感，会产生无法判断视觉空间现象，无法判断距离和方向。前庭功能随时告诉我们头和身体的方向使我们的眼球移动平稳视觉信息有意义。前庭神经会将信息传到身体各个部分，通知肌肉的收缩和运动，同时也将肌肉关节的信息传到前庭神经核及小脑，使我们保持适度的清
11、醒。n运动觉运动觉：来自于我们身体内部的肌肉、关节的感觉，是了解肢体的位置与运动的感觉，也是大脑充分掌握自己身体的能力；运动觉是人的一种深度感觉，是一种复杂的神经应变能力。运动觉成熟最慢最晚，和胎位有关。n触 觉：指分布于全身皮肤上的神经细胞接受来自外界的温度、湿度、疼痛、压力及震动的感觉。20诊断学(Diagnostics）前庭平衡系前庭平衡系统统由内耳的由内耳的两个前庭的两个前庭的接收器、脑接收器、脑干、小脑、干、小脑、前庭神经核前庭神经核组成，和大组成，和大脑有密切的脑有密切的关系。关系。21诊断学(Diagnostics）22诊断学(Diagnostics）1.生理性眩晕生理性眩晕 晕
12、动病、航天病、高处眩晕晕动病、航天病、高处眩晕2.系统性眩晕：前庭系统病变，可伴眼震系统性眩晕：前庭系统病变，可伴眼震 A 周围性眩晕：脑干神经核以下的病变周围性眩晕：脑干神经核以下的病变 梅尼埃病、良性发作性位置性眩晕、内耳药物中梅尼埃病、良性发作性位置性眩晕、内耳药物中毒性眩晕、前庭神经元炎毒性眩晕、前庭神经元炎 B 中枢性眩晕：后颅窝中枢性眩晕：后颅窝 血管病变、肿瘤、小脑或脑干感染、头颈部外伤、血管病变、肿瘤、小脑或脑干感染、头颈部外伤、颅内脱髓鞘病变及变性病变颅内脱髓鞘病变及变性病变3.非系统性眩晕：前庭系统以外的全身或局部病变非系统性眩晕：前庭系统以外的全身或局部病变 低血压、心律
13、失常、贫血、低血糖、屈光不正低血压、心律失常、贫血、低血糖、屈光不正 23诊断学(Diagnostics）1.发作特点发作特点 2.诱因及有关病史诱因及有关病史3.伴随症状伴随症状 A耳鸣、听力耳鸣、听力 B恶心、呕吐恶心、呕吐 C站立不稳站立不稳24诊断学(Diagnostics）n体格检查体格检查n实验室检查实验室检查n听力学检查听力学检查n眼震检查眼震检查n影像学检查影像学检查25诊断学(Diagnostics）26诊断学(Diagnostics）2728诊断学(Diagnostics）晕厥(syncope)是指各种原因导致的突然、短暂的意识丧失和身体失控，继而又自行恢复的一组临床表现。
14、典型的晕厥发作时间短暂，意识丧失时间很少超过20-30秒。部分晕厥发作之前出现头晕、耳鸣、出汗、视力模糊、面色苍白、全身不适等前驱症状，此期称为前驱期。发作之后出现疲乏无力、恶心、呕吐、嗜睡、甚至大小便失禁等症状，称之为恢复期。因此，晕厥的整个过程可能持续数分钟或更长。晕厥通常不会产生逆行性遗忘，且定向力和正确行为常迅速恢复。晕厥应与癫痫发作、睡眠障碍、意外事故、精神病等真正的引起意识丧失的疾病相鉴别。！意识丧失=晕厥29诊断学(Diagnostics）n神经介导性晕厥（自主神经性心血管功能衰竭）神经介导性晕厥（自主神经性心血管功能衰竭）30诊断学(Diagnostics）31诊断学(Diag
15、nostics）n心源性晕厥心源性晕厥n脑源性晕厥：血管循环障碍脑源性晕厥：血管循环障碍 n血液成分异常性晕厥：血液成分异常性晕厥：32晕厥的诊断与治疗晕厥的诊断与治疗 指南摘要指南摘要By Duncan DengBy Duncan Deng33诊断学(Diagnostics）n暈厥是各年龄层的常見病(发病频率)-18岁前有15%-17-26岁的军人有25%-17-46岁的飞行員有20%-40-59岁的男性在10年间有16%-40-59岁的女性在10年间有19%-70岁以上的老人在10年间有23%在年龄在年龄70岁的人群中岁的人群中平均发病率平均发病率=6%每年每年34诊断学(Diagnost
16、ics）不安/忧虑严重影响日常生活限制驾驶影响就业35诊断学(Diagnostics）正常人的脑血流量需达到5060毫升/100克组织/分钟才可满足脑组织代谢需要,相当于12-15%的心输出量。所以任何原因引起心输出量下降或外周血管阻力下降导致循环血容量相对不足都可引起急性脑供血不足。脑供血中断或严重不足达6-8秒或20%的脑供氧量减少可导致意识丧失。正常情况下机体存在着一套动态的调节机制，但是当其中的任何一个机制失代偿就会最终导致晕厥的发生1.脑血管管径根据血压而变动的自动调节机制。2.脑局部过低的氧分压或过高的二氧化碳分压对脑循环血管的扩张作用。3.外周动脉通过动脉壁反馈回路调节心率，心收
17、缩力和外周体循环阻力以保证脑血供。4.肾脏与神经内分泌系统对循环血容量的调节作用。36诊断学(Diagnostics）诊断要点 3个重点问题是否为晕厥？有无心脏病？病史中有无重要临床症状足以确立诊断？病史询问的重点晕厥时的处境晕厥前期晕厥时（目击）晕厥末期37诊断学(Diagnostics）晕厥时的处境n姿势(坐或站)，动作(休息、变换姿勢、正在或运动后、正在或刚小便完、大便、咳嗽或吞咽)n促发因素(拥挤或溫暖的地方，长时间站立，餐后)及事件(害怕、剧痛、颈部转动)晕厥前期n恶心、呕吐、腹部不适 n畏寒、流汗 n先兆 n颈或肩部酸痛 n視力模糊38诊断学(Diagnostics）晕厥时（目击）
18、n倒下的方式(暴跌或跪下)n肤色(苍白、发绀、躁热)n失神期长短 n呼吸状态 n抽搐及持续时间 n抽搐发生时与跌倒的关系 n咬舌 晕厥末期n恶心、呕吐 n流汗、感觉冷 n神智混淆 n受伤 n胸痛 n心悸 n大小便失禁 39诊断学(Diagnostics）背景n猝死的家族史、心律失常。n心脏病史。n神经科病史(巴金森氏病,癫痫)n代谢疾病(糖尿病等)n药物史(抗高血压、抗心绞痛、抗忧郁症药物、抗心率失常、利尿及QT延长药物)n反复发生晕厥的历史 40诊断学(Diagnostics）n心血管：阿斯综合征n脑血管：TIAn肺血管:PTEn血液成分异常:糖尿病、换气过度综合征。n单纯性晕厥常见疾病常见
19、疾病41诊断学(Diagnostics）n是由扭转型室性心动过速引起的一种症状，常表现为严重的心律失常。n发病机制：病窦综合征、房室传导阻滞等致心室率缓慢或停顿，室速、室颤等快速性心律失常以及左房粘液瘤等所致的排血受阻，均可引起心排量过性减少而使脑缺血、缺氧。n临床表现：为短暂意识丧失、面色苍白、紫绀、血压下降、大小便失禁、抽搐等。心跳停止2-3秒可表现为头晕；4-5秒则面色苍白、神志模糊；5-10秒则可出现晕厥；15秒以上则发生抽搐和紫绀。症状的出现和严重程度与起病缓急、病人耐受情况等有关。症状发作时心音消失、脉搏和血压测不到，EKG示窦性静止、室速、室颤或严重窦缓等n阿斯综合症一旦出现，即
20、予以心外按压。心动过缓者可予阿托品、654-2、异丙肾上腺素等，也可根据情况植入临时或永久起搏器；心动过速者可予利多卡因、普鲁帕酮、胺碘酮等，室颤应立即予除颤抢救。42诊断学(Diagnostics）n体格检查n实验室检查n心电图检查n影像学检查n倾倒试验43edema诊断学(Diagnostics）44诊断学(Diagnostics）n人体组织间隙有过多的液体积聚使组织肿胀n部位 一般情况下,水肿这一术语不包括内脏器官的局部水肿45诊断学(Diagnostics）46诊断学(Diagnostics）毛细血管小静脉端毛细血管小动脉端组织间隙组织间隙组织液组织液47诊断学(Diagnostics
21、）血管血管组织间隙组织间隙毛细血管内静水压毛细血管内静水压血浆胶体渗透压血浆胶体渗透压组织间隙机械压组织间隙机械压（组织压）（组织压）组织液胶体渗透压组织液胶体渗透压48诊断学(Diagnostics）n钠与水的潴留n毛细血管滤过压升高n毛细血管通透性升高n血浆胶体渗透压降低n淋巴回流受阻49诊断学(Diagnostics）心源性心源性 肾源性肾源性 肝源性肝源性 营养不良性营养不良性 其他其他全身性水肿全身性水肿局部性水肿局部性水肿50诊断学(Diagnostics）有效循环血量有效循环血量 肾血流量肾血流量 静脉淤血静脉淤血继发性醛固酮继发性醛固酮 钠、水潴留钠、水潴留静脉压静脉压 水肿水
22、肿伴随症状伴随症状：颈静脉怒张、颈静脉怒张、肝肿大、静脉压升高肝肿大、静脉压升高毛细血管滤过压压毛细血管滤过压压 组织液回吸收组织液回吸收 程度部位51诊断学(Diagnostics）大量蛋白尿大量蛋白尿低蛋白血症低蛋白血症肾性钠、水潴留肾性钠、水潴留血浆胶体渗透压血浆胶体渗透压 水肿水肿伴随症状：伴随症状：低蛋白血症低蛋白血症 高脂血症高脂血症 尿液改变尿液改变 高血压高血压 肾功能减退肾功能减退肾小球超滤肾小球超滤系数及滤过系数及滤过率下降肾小率下降肾小管回吸收增管回吸收增加加醛固酮醛固酮活性增活性增加加前列腺前列腺素产生素产生减少减少52诊断学(Diagnostics）53诊断学(Dia
23、gnostics）鉴别点肾源性水肿心源性水肿开始部位从眼睑、颜面开始而延及全身从足部开始，向上延及全身发展快慢发展常迅速发展较缓慢水肿性质软而移动性大比较坚实，移动性较小伴随病症伴有其他肾脏病症，如高血压、蛋白尿、血尿、管型尿、眼底改变等伴有心功能不全病症，如心脏增大、心脏杂音、肝肿大、静脉压升高等54诊断学(Diagnostics）肝脏生成减少肝脏生成减少低蛋白血症低蛋白血症血浆胶体渗透压血浆胶体渗透压 水肿水肿肝硬化主要症状：肝硬化主要症状：肝功能减退肝功能减退 门脉高压门脉高压门静脉压力门静脉压力 肝淋巴液回流障碍肝淋巴液回流障碍继发性醛固酮继发性醛固酮55诊断学(Diagnostics
24、）56诊断学(Diagnostics）低蛋白血症低蛋白血症维生素维生素B1缺乏缺乏血浆胶体渗透压血浆胶体渗透压 水肿水肿组织压降低组织压降低伴随症状：伴随症状：消瘦消瘦体重减轻体重减轻57诊断学(Diagnostics）2004年5月2日，福建省立医院医务人员在为4个月大的“大头娃娃”付样琪体检。因长期服用劣质奶粉，被确诊为重度营养不良，现已引发严重水肿、呼吸道感染、腹泻和皮肤病等并发征。在闽北山区的浦城县忠信镇源里村出生的小样琪出生时体重为3.8公斤，4个月后体重才达5公斤。因缺少母乳，她一直食用“贝智宝”奶粉。经工商部门查实，“贝智宝”奶粉由福建霞浦一家私人小作坊生产，现该厂已空无一人。目
25、前，工商部门已查扣了当地所有的“贝智宝”奶粉。58诊断学(Diagnostics）粘液性水肿：粘液性水肿：组织液所含蛋白质较高。多见于甲组织液所含蛋白质较高。多见于甲减减为非凹陷性水肿为非凹陷性水肿(图例图例）经前期紧张综合征：经前期紧张综合征：经后好转经后好转药物性水肿：药物性水肿：肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素 钙拮抗剂钙拮抗剂 雄激素、雌激素、胰岛素等雄激素、雌激素、胰岛素等特发性水肿特发性水肿（图例图例）妊高症、硬皮病、皮肌炎等妊高症、硬皮病、皮肌炎等（图例图例）转到局部水肿59诊断学(Diagnostics）与体内雌激素与体内雌激素(estrogen)、孕激素、孕激素(progesto
26、gen)水平变化和对直立水平变化和对直立位体位有关位体位有关 仅发生于女性仅发生于女性单纯性下肢、颜面水肿，活动后单纯性下肢、颜面水肿，活动后明显，休息可消失。明显，休息可消失。立卧位水实验立卧位水实验有助于诊断有助于诊断60诊断学(Diagnostics）立卧位水实验立卧位水实验清晨空腹排小便后，清晨空腹排小便后，20分钟内饮水分钟内饮水1000ml;去枕卧位休息状态下每小时排尿一次去枕卧位休息状态下每小时排尿一次,连续连续4 次次,计算总尿量计算总尿量 第二天同样饮水第二天同样饮水1000ml;立位活动状态下每立位活动状态下每小时排尿一次小时排尿一次,连续连续4次次,计算总尿计算总尿 量量
27、 两次之差两次之差大于大于50%为阳性为阳性返回返回水肿病因水肿病因61诊断学(Diagnostics）62诊断学(Diagnostics）先天性甲减发病率1/30001/4000。患儿于新生儿和小婴儿期常无典型的临床表现；婴幼儿及年长儿表现为精神运动发育迟滞，呈现智力低下和身材矮小，又称“呆小病”。返回返回水肿病因水肿病因63诊断学(Diagnostics）64诊断学(Diagnostics）返回返回水肿病因水肿病因65诊断学(Diagnostics）常由于局部静脉、淋巴回流受阻或毛细血管通透性增加所致66诊断学(Diagnostics）67诊断学(Diagnostics）68诊断学(Diagnostics）n伴肝肿大n伴重度蛋白尿n伴呼吸困难与发绀n与月经周期有关n伴消瘦、体重减轻者69诊断学(Diagnostics）n水肿出现时间、缓急、部位等n有无相关疾病的症状n与药物、饮食、月经、妊娠的关系70诊断学(Diagnostics）n水肿情况水肿情况n全身体检全身体检n实验室检查实验室检查n特殊检查：特殊检查：X线检查、超声线检查、超声71诊断学(Diagnostics）n1.全身性水肿有那些病因？n2.心源性水肿和肾源性水肿的鉴别72
