1、胆系超声胆系超声胆系超声思考题？n1.胆系超声扫查常用切面和主要观察内容胆系超声扫查常用切面和主要观察内容n2.正常胆系超声表现正常胆系超声表现n3.急、慢性胆囊炎的声像图表现急、慢性胆囊炎的声像图表现n4.胆囊结石、胆囊息肉和胆囊癌的超声鉴别胆囊结石、胆囊息肉和胆囊癌的超声鉴别n5.梗阻性黄疸的诊断与鉴别诊断梗阻性黄疸的诊断与鉴别诊断胆系超声胆系超声n胆囊检查：胆囊检查：n1、必须空腹；、必须空腹；n2、根据病人本身的条件准（如肠梗、根据病人本身的条件准（如肠梗阻、肠胀气时可服消胀片等）；阻、肠胀气时可服消胀片等）；n3、探头选择因病人而变（胖瘦不同，、探头选择因病人而变（胖瘦不同，胖胖高频
2、；瘦高频；瘦低频）。低频）。一）胆囊：分底、体、颈，长径约一）胆囊：分底、体、颈，长径约7cm；前后径约前后径约3cm；壁厚壁厚0.3cm。哈氏囊哈氏囊:胆囊颈部的囊状膨出胆囊颈部的囊状膨出。二）二）肝内胆管肝内胆管 二级以上肝内胆管超声难以显示。二级以上肝内胆管超声难以显示。三）三）肝外胆管肝外胆管:走行于门静脉的腹侧面走行于门静脉的腹侧面 肝总管：长肝总管：长3cm，直径，直径0.4-0.6cm。胆总管：长胆总管：长4-8cm，直径，直径0.6-0.8cm。胆总管中下段超声显示不满意。胆总管中下段超声显示不满意。左肝管左肝管右肝管右肝管肝总管肝总管 常用切面n1、肋下斜切：显示第一肝门；胆
3、囊长、肋下斜切：显示第一肝门；胆囊长轴；轴；n2、肋间斜切肋间斜切：显示胆囊长轴；：显示胆囊长轴；n3、胆囊横断面：与胆囊长轴切面垂直；、胆囊横断面：与胆囊长轴切面垂直；n4、剑下斜切：、剑下斜切：“工工”字部显示左肝管；字部显示左肝管；n5、显示肝外胆管；、显示肝外胆管；n6、剑下横切下移，胰头处胆总管。、剑下横切下移，胰头处胆总管。右肋缘下斜切右肋缘下斜切示胆囊纵断图形胆囊（GB）门静脉右支（PV）右肋间斜切经门静脉右支长轴切面图探头置于第探头置于第8 8肋间，声束朝向下腔静脉。显示肋间，声束朝向下腔静脉。显示胆囊、门静脉胆囊、门静脉右支长轴和下腔静脉的关系。右支长轴和下腔静脉的关系。GB
4、IVCPV“飞鸟飞鸟”征征胆囊肋间斜切超声显像图（显示胆囊纵切全貌）胆囊肋缘下斜切超声显像图 胆囊吸气时改变（左图）及胆囊折叠（右图白箭头）图5一l一7 胆囊收缩功能检查B图：脂餐后胆囊声像图，示胆囊收缩功能良好A图：脂餐前空腹胆囊声像图 与门静脉长轴垂直的切面上显示门静脉、胆总管和肝动脉呈米老鼠征（Mickey sign）肋缘下斜切显示肝内胆管探头置于剑突下斜切，声束斜向探头置于剑突下斜切，声束斜向深部和头背部深部和头背部缓慢侧动探头缓慢侧动探头扫查，嘱受检者腹式呼吸时扫查范围更大。扫查，嘱受检者腹式呼吸时扫查范围更大。“工工”字形字形 S1S4S3S2“工字形工字形”急性胆囊炎（一）n一般
5、超声表现：一般超声表现：n1、胆囊增大；、胆囊增大；n2、胆囊壁增厚，可呈双层；、胆囊壁增厚，可呈双层；n胆囊腔内透声差，可见细小泥沙呈胆囊腔内透声差，可见细小泥沙呈云雾状或有条索状；云雾状或有条索状；n4、超声莫非氏征阳性；、超声莫非氏征阳性；急性胆囊炎（二）n化脓性胆囊炎在以上基础上：化脓性胆囊炎在以上基础上：n1、胆囊壁周围可见液性暗区。、胆囊壁周围可见液性暗区。n2、胆囊内回声更不均匀，可见、胆囊内回声更不均匀，可见漂浮状物；漂浮状物；n3、胆囊内有时可见气体强回声、胆囊内有时可见气体强回声反射；反射；急性胆囊炎（三）n坏疽性胆囊炎：坏疽性胆囊炎：n只有在胆囊穿孔时才能与化脓性胆只有在
6、胆囊穿孔时才能与化脓性胆囊炎相区别。囊炎相区别。n1、胆囊腔缩小（因为胆汁流出压迫、胆囊腔缩小（因为胆汁流出压迫胆囊）；胆囊）；n2、胆囊壁回声中断，伴有附近局灶、胆囊壁回声中断，伴有附近局灶性低回声；性低回声；n3、胆囊轮廓不清，周围大片暗区。、胆囊轮廓不清，周围大片暗区。慢性胆囊炎n轻度：轻度：n1、胆囊形态正常：大小正常，内部、胆囊形态正常：大小正常，内部回声可无明显改变，胆囊壁回声可无明显改变，胆囊壁3mm但厚薄不均但厚薄不均；n 2、脂肪餐后收缩差，（面积指数、脂肪餐后收缩差，（面积指数=长径横径，正常人缩小到长径横径，正常人缩小到1/31/4以上。）以上。）慢性胆囊炎n典型病人：典
7、型病人：n1、胆囊壁增厚，大于、胆囊壁增厚，大于0.3cm，呈双呈双层或三层；层或三层；n2、胆囊可大可小；、胆囊可大可小；n3、胆囊透声差，回声可不均匀；、胆囊透声差，回声可不均匀；n3、常伴结石。、常伴结石。图5141 慢性胆囊炎 L：肝 GB：胆裳慢性胆囊炎伴充满型胆囊结石WES征；囊壁结石声影三联征胆囊腺肌症胆囊腺肌症n分型：节段型、弥漫型、局灶型；分型：节段型、弥漫型、局灶型；n病理：胆囊壁内腺体和肌肉增生；病理：胆囊壁内腺体和肌肉增生；n超声特点：超声特点：1、增厚的壁内有无回声的小暗区；、增厚的壁内有无回声的小暗区；2、增厚的壁内可有点状强回声，、增厚的壁内可有点状强回声，后可有
8、慧尾征或声影（钙盐沉积）。后可有慧尾征或声影（钙盐沉积）。1弥漫型 2节段型 3局限型胆囊腺肌症的类型胆囊腺肌症的类型胆囊节段型腺肌增生症胆囊结石（一）n典型声像图：典型声像图：n1、胆囊回声完整，腔内出现强回声、胆囊回声完整，腔内出现强回声光团、光点；光团、光点；n2、后方伴有边缘锐利清晰的声影，、后方伴有边缘锐利清晰的声影，即一条无回声暗带；即一条无回声暗带；n3、强回声团可随体位改变而变动。、强回声团可随体位改变而变动。图518 纯胆固醇结石声像图胆囊炎胆囊结石胆囊结石不典型的胆囊结石图像不典型的胆囊结石图像:1胆囊内充满结石胆囊内充满结石 “WES”征：胆囊呈团块状实体回声，胆囊内透声
9、区消征：胆囊呈团块状实体回声，胆囊内透声区消失，仅能看到胆囊前壁呈弧形光带，其后有较宽的声影失，仅能看到胆囊前壁呈弧形光带，其后有较宽的声影带，后壁和轮廓不能显示。带，后壁和轮廓不能显示。2胆囊颈部结石胆囊颈部结石 由于囊壁与结石紧密接触，其强回声团可不明显，仅由于囊壁与结石紧密接触，其强回声团可不明显，仅表现为胆囊肿大或颈部有声影，此时可采用右前斜位，表现为胆囊肿大或颈部有声影，此时可采用右前斜位，使结石移出。使结石移出。泥沙样结石泥沙样结石 当泥沙样结石颗粒细小，沉积层较薄，仅表现为胆当泥沙样结石颗粒细小，沉积层较薄，仅表现为胆囊后壁粗糙，回声较强，声影往往不明显，此时可变动囊后壁粗糙，回
10、声较强，声影往往不明显，此时可变动体位仔细观察有无颗粒移动。体位仔细观察有无颗粒移动。充满型胆囊结石充满型胆囊结石胆囊腺肌病伴颈部结石图5118 胆囊内软结石，随体位变化移动囊壁附多粒小光点光点后伴彗星尾征 (comet tail sign)光点不随体位移动光点脂餐后可排出胆囊结石n检查时的注意点：检查时的注意点：n1、结石的大小在不同时间、不同切、结石的大小在不同时间、不同切面显示不同；面显示不同；n2、声影是结实可靠的依据，但未见、声影是结实可靠的依据，但未见声影时不能排除（结石疏松、小）；声影时不能排除（结石疏松、小）；n肠道积气可引起干扰；（改变体位肠道积气可引起干扰；（改变体位或探头
11、加压可区别）。或探头加压可区别）。胆囊息肉n息肉：腺瘤型息肉息肉：腺瘤型息肉 胆固醇性息肉胆固醇性息肉 炎症性息肉炎症性息肉胆囊息肉样变n1、强回声团，无声影，不移动；、强回声团，无声影，不移动；n2、大小不定：、大小不定：210mm；n3、形状：蕈伞型，息肉型、结节型；形状：蕈伞型，息肉型、结节型；n4、具体病变区别困难：、具体病变区别困难：一般一般d在在1cm左右的多为腺瘤或腺瘤左右的多为腺瘤或腺瘤样息肉；样息肉；大部分在大部分在0.5cm左右的区别困难。左右的区别困难。胆囊息肉样变n处理：处理：n1、诊断为息肉样变；、诊断为息肉样变；n2、要定期随访；、要定期随访；n3、d在在1cm左右
12、的建议手术；左右的建议手术；n4、边缘毛糙、外形不规则的建议手、边缘毛糙、外形不规则的建议手术。术。囊壁等回声团块向胆囊腔内突出位置固定不移动团块后方无声影胆囊内隆起性病变炎性息肉胆囊息肉图5126 腺瘤L：肝 GB：胆囊 M：肿瘤胆囊癌高危人群n临床上如有下列因素应高度怀疑:1.50岁以上的女性胆囊结石患者2.胆结石病程 5年或直径 2cm3.B超示胆囊壁有局限性增厚或萎缩4.瓷器样胆囊 5.合并有胆囊息肉样病变（单发，宽基底）6.胆囊腺肌症7.其它如胆囊造瘘、先天性胆管扩张症和 胰胆管合并异常胆囊癌n胆囊癌分型：胆囊癌分型：n1、息肉样、小结节型：弱回声或中、息肉样、小结节型：弱回声或中等
13、回声。等回声。n2、蕈伞型：肿物蕈伞状突入腔内。、蕈伞型：肿物蕈伞状突入腔内。n3、厚壁型：胆囊壁呈局限性不规则、厚壁型：胆囊壁呈局限性不规则增厚，边界不清，内壁不光整、中增厚，边界不清，内壁不光整、中断。断。胆囊癌n4、实块型：整个胆囊被肿瘤占据，、实块型：整个胆囊被肿瘤占据，囊腔消失，呈一个弱回声或回声不囊腔消失，呈一个弱回声或回声不均匀的实性肿块，胆囊轮廓不清。均匀的实性肿块，胆囊轮廓不清。n5、混合型：胆囊壁增厚伴有乳头状、混合型：胆囊壁增厚伴有乳头状或蕈伞样肿块突入胆囊腔。此型较或蕈伞样肿块突入胆囊腔。此型较常见。常见。胆囊癌n五型的共同特点：五型的共同特点：n1、胆囊壁黏膜中断，内
14、壁凹凸不平。、胆囊壁黏膜中断，内壁凹凸不平。n2、癌肿内部回声不均，不随体位变、癌肿内部回声不均，不随体位变动而变动，没有声影。动而变动，没有声影。n3、若外壁有中断，则提示已晚期。、若外壁有中断，则提示已晚期。n4、晚期：、晚期：LN转移，阻塞胆囊颈部、转移，阻塞胆囊颈部、胆总管。胆总管。图：胆囊癌类型1、隆起型 2厚壁型 3混合型 4实块型图5137 隆起型胆囊癌胆囊腺癌GB：胆囊 M：肿瘤图：胆囊腺癌GB：胆囊 M：肿瘤图5138 厚壁型胆囊癌图片5-1-39混合性胆囊癌图5140 实块型胆囊癌 GB：胆囊图521 胆管的模式图胆管结石n胆管结石的超声征象包括：胆管结石的超声征象包括：n
15、（1）肝内胆管结石以左叶多见；）肝内胆管结石以左叶多见；n（2）结石形成的强回声）结石形成的强回声;一般不随一般不随体位变化而变化。体位变化而变化。n（3）强回声后声影）强回声后声影;n（4）多发结石及铸型结石的强回声）多发结石及铸型结石的强回声可呈条索状；可呈条索状；胆管结石n（5）结石上方可见胆管扩张；）结石上方可见胆管扩张；n（6）结石合并感染时，胆管壁可增）结石合并感染时，胆管壁可增厚毛糙，胆汁内可见漂浮的沉积物厚毛糙，胆汁内可见漂浮的沉积物回声。反复感染时可引起胆管囊状回声。反复感染时可引起胆管囊状扩张，周围组织纤维化并伴萎缩。扩张，周围组织纤维化并伴萎缩。总胆管多发性结石总胆管多发
16、性结石胆道蛔虫症n1、胆管内长条形双线状回声光带，、胆管内长条形双线状回声光带，中间低回声，光带边缘光整；中间低回声，光带边缘光整；n2、有时可见蛔虫在胆囊内蠕动。、有时可见蛔虫在胆囊内蠕动。n3、死后机化、钙化，呈粗细不等的、死后机化、钙化，呈粗细不等的绳索样强回声，甚至可见声影。绳索样强回声，甚至可见声影。n4、胆囊内、胆囊内“=”状强回声。状强回声。n5、胆总管扩张，、胆总管扩张，1cm左右。左右。n胆道蛔虫病胆道蛔虫病n五、梗阻性黄疸的鉴别诊断梗阻性黄疸的鉴别诊断n梗阻部位：梗阻部位：肝内胆管肝内胆管 胆囊胆囊 肝外胆管肝外胆管 胰管胰管n肝门部肝门部 n胆囊颈部胆囊颈部 n总胆管下段
17、总胆管下段 n壶腹部壶腹部 阻塞性黄疸n梗阻部位的判断依据：梗阻部位的判断依据：n1、肝内胆管有无扩张；、肝内胆管有无扩张；n2、左、右肝管有无扩张；（正常左、右肝管有无扩张；（正常内径内径2mm以内）以内）n3、肝门部胆管有无肝门部胆管有无“双枪征双枪征”；n4、胆囊有无肿大；胆囊有无肿大；n5、胰管有无扩张。、胰管有无扩张。阻塞性黄疸n 超声检查见到胆管扩张是诊断胆管疾病超声检查见到胆管扩张是诊断胆管疾病的重要标准的重要标准n1、肝内胆管扩张：、肝内胆管扩张：（1）肝内胆管内径大于）肝内胆管内径大于3mm；（2）肝内胆管扩张与门脉分支内径接近称为）肝内胆管扩张与门脉分支内径接近称为“平行管
18、征平行管征”；重度扩张时呈；重度扩张时呈“放射状放射状”扩扩张；张；（3）恶性肿瘤压迫时发生率高，扩张程度较重。）恶性肿瘤压迫时发生率高，扩张程度较重。阻塞性黄疸n2、肝外胆管扩张、肝外胆管扩张：肝外胆管扩张与门脉内径比例缩小，称为肝外胆管扩张与门脉内径比例缩小，称为“双筒猎枪征双筒猎枪征”。（辨认门脉分支与扩张胆管困。（辨认门脉分支与扩张胆管困难时，可用彩色多普勒图像加以协助，血管内有难时，可用彩色多普勒图像加以协助，血管内有血流可出现彩色信号，胆管则无彩色信号。）血流可出现彩色信号，胆管则无彩色信号。）正常时肝外胆管上段内径不超过正常时肝外胆管上段内径不超过6mm。胆外胆外胆管中段进入胰头前可稍扩张，但不超过胆管中段进入胰头前可稍扩张，但不超过910mm，肝外胆管下段应少于肝外胆管下段应少于3mm。胆系超声思考题？n1.胆系超声扫查常用切面和主要观察内容胆系超声扫查常用切面和主要观察内容n2.正常胆系超声表现正常胆系超声表现n3.急、慢性胆囊炎的声像图表现急、慢性胆囊炎的声像图表现n4.胆囊结石、胆囊息肉和胆囊癌的超声鉴别胆囊结石、胆囊息肉和胆囊癌的超声鉴别n5.梗阻性黄疸的诊断与鉴别诊断梗阻性黄疸的诊断与鉴别诊断
