1、胆石症护理查房12 查房内容查房内容查房目的A胆石症疾病相关知识BLOREMIPSUMDOLORSITC个案分享C3 查房目的查房目的掌握胆石症掌握胆石症病因病因、分类及、分类及临临床表现，床表现，巩固专科知识，补汲巩固专科知识，补汲新知识。新知识。提高理论与实践相结合、与提高理论与实践相结合、与患者的有效患者的有效沟通沟通能力能力,准确采准确采集病史集病史能够熟练应用能够熟练应用护理程序，护理程序，对对胆石症围手术期患者实施整体胆石症围手术期患者实施整体护理护理科室护士其他参与者病人该类疾病的相关知识该类疾病的相关知识的普及，增进对肝胆专的普及，增进对肝胆专业疾病治疗趋势的了解业疾病治疗趋势
2、的了解责任护士得到启发，责任护士得到启发，使患者使患者获得专业、优质获得专业、优质的护理服务的护理服务4胆石症相关知识胆石症相关知识5一、概述一、概述发生在胆囊和胆管的结石，发生在胆囊和胆管的结石，为常见病、多发病。为常见病、多发病。生活水平生活水平 饮食结构变化饮食结构变化 胆石病胆石病 分类比较分类比较 女性发病率男性发病率女性发病率男性发病率 胆囊结石发病率胆囊结石发病率 胆管结石发病率胆管结石发病率 胆固醇结石胆固醇结石 胆色素结石胆色素结石6分类分类 1.1.按部位分按部位分:胆囊结石胆囊结石肝外胆管结石肝外胆管结石肝内胆管结石肝内胆管结石壶腹部嵌顿结石7分类分类2.按结石成分按结石
3、成分:胆固醇结石胆固醇结石80%80%发生于胆囊发生于胆囊胆色素结石胆色素结石75%75%发生于胆管发生于胆管混合型结石混合型结石胆红素、胆固醇、钙盐等混合组成胆红素、胆固醇、钙盐等混合组成其中以胆固醇结石最为多见。其中以胆固醇结石最为多见。8机制机制代谢异常代谢异常胆汁理化性状的改变胆汁理化性状的改变胆色素或胆固醇析出胆色素或胆固醇析出结石结石胆汁内含有胆盐、胆固醇、卵磷脂，它们以一定比例混合保持着胆汁的胶状溶解状态，三者比例失调就会形成结石胆道梗阻胆道梗阻胆汁淤滞胆汁淤滞胆汁中水分被过多吸收胆汁中水分被过多吸收胆汁过胆汁过度浓缩度浓缩胆色素或胆固醇析出胆色素或胆固醇析出结石结石细菌感染细菌
4、感染胆汁中的脂质被水解胆汁中的脂质被水解结合胆红素转为游离结合胆红素转为游离胆红素胆红素游离胆红素与钙结合游离胆红素与钙结合结石结石胆管异物（细菌群蛔虫残体及虫卵等）胆管异物（细菌群蛔虫残体及虫卵等）结石的核心结石的核心结石结石多种因素综合作用的结果多种因素综合作用的结果9临床表现临床表现胆囊结石：胆囊结石：症状：腹痛症状：腹痛，起病常在饱餐、进食油腻食物后，或夜间发作。主要表现为右上腹阵发性绞痛，疼痛常放射至右肩或右背部，伴恶心呕吐、畏食等，病情重者还会有畏寒和发热；部分病人可有轻度黄疸。腹膜刺激征：右上腹有压痛、反跳痛和肌紧张腹膜刺激征：右上腹有压痛、反跳痛和肌紧张MurphyMurphy
5、阳性阳性（深压胆囊区，嘱病人深吸气，可有触痛反应）（深压胆囊区，嘱病人深吸气，可有触痛反应）右上腹触及肿大而有触痛的胆囊。右上腹触及肿大而有触痛的胆囊。10临临床表床表现现肝外胆管结石肝外胆管结石：消化道症状，消化道症状，恶心、腹胀、呃逆、嗳气、厌食油腻食物等。CharcotCharcot（夏柯）三联症：（夏柯）三联症：(1)(1)腹痛（胆绞痛）腹痛（胆绞痛）起病急骤起病急骤,突发右上腹部阵发性绞痛或持续性疼痛伴阵发性加剧突发右上腹部阵发性绞痛或持续性疼痛伴阵发性加剧,常发生在进油腻食常发生在进油腻食物或体位改变后物或体位改变后;由于胆管内结石下移由于胆管内结石下移,嵌于胆总管下端壶腹部引起阻
6、塞嵌于胆总管下端壶腹部引起阻塞,刺激胆管平刺激胆管平滑肌痉挛而诱发绞痛滑肌痉挛而诱发绞痛.疼痛常向右肩胛和背部放射疼痛常向右肩胛和背部放射,伴恶心、呕吐。伴恶心、呕吐。(2)(2)寒战高热寒战高热 继胆绞痛后出现。细菌及毒素逆行扩散，通过肝窦进入体循环引起全继胆绞痛后出现。细菌及毒素逆行扩散，通过肝窦进入体循环引起全身感染症状；病人急性病容，高热呈弛张热型。身感染症状；病人急性病容，高热呈弛张热型。(3)(3)黄疸黄疸 结石堵塞胆管后，胆红素逆流入血。常于胆绞痛及高热后出现，黄疸呈结石堵塞胆管后，胆红素逆流入血。常于胆绞痛及高热后出现，黄疸呈间歇性和波动性变化间歇性和波动性变化 当结石梗阻胆道
7、并发急性梗阻性胆管炎时还可出现当结石梗阻胆道并发急性梗阻性胆管炎时还可出现ReynoldsReynolds（雷诺）五联症：（雷诺）五联症：CharcotCharcot（夏柯）三联症（夏柯）三联症+休克休克+中枢神经系统受抑制。中枢神经系统受抑制。神经系统症状主要表现为神情淡漠神经系统症状主要表现为神情淡漠/嗜睡嗜睡/神志不清神志不清/甚至昏迷；合并休克可表现为烦甚至昏迷；合并休克可表现为烦躁不安躁不安/瞻望等。瞻望等。11临临床表床表现现肝内胆管结石的临床表现肝内胆管结石的临床表现与肝外胆管结石相似。单纯性肝内胆管结石可无症状或肝区和患侧胸背部持续胀痛，合并感染时除有Charcot（夏柯）三联
8、症外，还易并发胆源性肝脓肿等12诊诊 断断 主要依据胆石症的临床表现、实验室及影像学检查结果而作出正主要依据胆石症的临床表现、实验室及影像学检查结果而作出正确诊断。确诊断。13（一）典型胆管炎表现（一）典型胆管炎表现夏柯三联症夏柯三联症(Charcot三联症三联症)即腹痛、寒战高热、黄疸，三者并存即腹痛、寒战高热、黄疸，三者并存 是结石阻塞胆总管继发胆道感染的典型表现。是结石阻塞胆总管继发胆道感染的典型表现。1.1.腹痛：位于剑突下或右上腹部，呈阵发性、刀割样绞痛，腹痛：位于剑突下或右上腹部，呈阵发性、刀割样绞痛，或持续性疼或持续性疼 痛伴阵发性加剧，疼痛可向右肩背部放射。痛伴阵发性加剧，疼痛
9、可向右肩背部放射。2.2.寒战、高热：体温可达寒战、高热：体温可达39-4039-40，呈弛张热。，呈弛张热。3.3.黄疸：结石堵塞胆管后，胆红素逆流入血。黄疸：结石堵塞胆管后，胆红素逆流入血。14ReynoldsReynolds五联症五联症CharcotCharcot三联症十血压下降、中枢神经抑制三联症十血压下降、中枢神经抑制 是急性梗阻性化脓性胆管炎的特有表现。是急性梗阻性化脓性胆管炎的特有表现。(1)(1)突发性剑突下或右上腹部胀痛或绞痛突发性剑突下或右上腹部胀痛或绞痛 (2)(2)寒战高热伴恶心、呕吐寒战高热伴恶心、呕吐 (3)(3)黄疸黄疸 (4)(4)神经系统症状神志淡漠、烦躁、谵
10、妄或嗜睡、神志不清神经系统症状神志淡漠、烦躁、谵妄或嗜睡、神志不清 (5)(5)严重者出现代谢性酸中毒、感染性休克严重者出现代谢性酸中毒、感染性休克 (6)(6)体检体检 1)1)急性病容、神志改变、全身发绀急性病容、神志改变、全身发绀 2)2)体温体温39394040 3)3)脉搏脉搏120120次分，血压下降次分，血压下降 4)4)腹部触诊上腹压痛或腹膜刺激征、胆囊、肝脏肿大、腹部触诊上腹压痛或腹膜刺激征、胆囊、肝脏肿大、肝区叩击痛肝区叩击痛(+)(+)、MurphyMurphy征征(+)(+)15典型胆管炎表现典型胆管炎表现 腹痛腹痛 寒战、高热寒战、高热 黄疸黄疸 休克休克 中枢神经系
11、统受抑制中枢神经系统受抑制CharcotCharcot三联症三联症CharcotCharcot三联症三联症ReynoldsReynoldsReynoldReynolds s五联症五联症五联症五联症16常用胆道疾病辅助检查常用胆道疾病辅助检查诊断性检查诊断性检查1 1、B B超检查超检查胆道疾病首选诊断方法胆道疾病首选诊断方法 可显示胆囊内结石、胆管内结石影，近端扩张。可显示胆囊内结石、胆管内结石影，近端扩张。2 2、CTCT及及MRIMRI检查，了解结石部位、数量、大小和胆管梗阻的部位等。检查，了解结石部位、数量、大小和胆管梗阻的部位等。3 3、实验室检查、实验室检查 合并感染时可有血合并感染
12、时可有血RTRT，WBCWBC计数及中性粒细胞比例计数及中性粒细胞比例升高，肝细胞损害时，血清转氨酶和碱性磷酸酶增高。血清胆红素、尿升高，肝细胞损害时，血清转氨酶和碱性磷酸酶增高。血清胆红素、尿胆红素升高，尿胆原降低或消失，粪中尿胆原减少。胆红素升高，尿胆原降低或消失，粪中尿胆原减少。17常用胆道疾病辅助检查常用胆道疾病辅助检查诊断和治疗性检查诊断和治疗性检查4.4.纤维胆道镜检查纤维胆道镜检查5 5.经皮肝穿剌胆管造影：经皮肝穿剌胆管造影：PTCPTC6 6.内镜逆行胰胆管造影：内镜逆行胰胆管造影：ERCPERCP184.4.纤维胆道镜检查纤维胆道镜检查术中或术后胆道镜检查用于协助诊断和治疗
13、胆道结石，术中或术后胆道镜检查用于协助诊断和治疗胆道结石，了解胆道有无狭窄、畸形、肿瘤和蛔虫等病变。了解胆道有无狭窄、畸形、肿瘤和蛔虫等病变。195.经皮肝穿剌胆管造影：经皮肝穿剌胆管造影：PTC 了解胆道梗阻情况及病变部位了解胆道梗阻情况及病变部位 必要时可行置管引流（必要时可行置管引流（PTCDPTCD）X X线透视下或线透视下或B B超引导超引导 穿刺针经皮肤穿入穿刺针经皮肤穿入 肝胆管肝胆管 造影剂注入胆道造影剂注入胆道 显影显影 有创性顺行性胆道造影方法有创性顺行性胆道造影方法并发症：胆漏、出血和胆道感染并发症：胆漏、出血和胆道感染20 机制：在直视下将机制：在直视下将 十二指肠镜通
14、过十二指肠乳头十二指肠镜通过十二指肠乳头 插管至胆管和（或）插管至胆管和（或）胰管内，注入造影剂行逆行造影。胰管内，注入造影剂行逆行造影。显示胰管和胆管，协助诊断十二指肠、胰腺和胆道疾病；显示胰管和胆管，协助诊断十二指肠、胰腺和胆道疾病；某些特殊治疗，包括内镜下乳头括约肌切开术、取石术、胆管支架引流术，鼻某些特殊治疗，包括内镜下乳头括约肌切开术、取石术、胆管支架引流术，鼻胆管引流术、胆管多支架管引流、胆胰管双支架引流、胰管括约肌切开术、胰管胆管引流术、胆管多支架管引流、胆胰管双支架引流、胰管括约肌切开术、胰管取石术、鼻胰管引流术、胰腺假性囊肿引流术等。取石术、鼻胰管引流术、胰腺假性囊肿引流术等
15、。6.内镜逆行胰胆管造影：内镜逆行胰胆管造影：ERCP2122 胆石症的治胆石症的治疗疗 目的 缓解症状减少复发，消除结石减少复发，消除结石避免并发症的发生避免并发症的发生 急性发作期宜先行非手术治疗，待症状控制后，进一步检急性发作期宜先行非手术治疗，待症状控制后，进一步检查，明确诊断；如病情严重、非手术治疗无效，应在初步诊断查，明确诊断；如病情严重、非手术治疗无效，应在初步诊断的基础上及时进行手术治疗的基础上及时进行手术治疗 23非手非手术疗术疗法法1.卧床休息卧床休息2.2.控制饮食：在急性发作期应禁食脂肪类食物，而采用高糖流质饮食。富含胆固醇的食控制饮食：在急性发作期应禁食脂肪类食物，而
16、采用高糖流质饮食。富含胆固醇的食物，如脑、肝、肾、鱼卵、蛋黄等，不论在胆石症的发作期或静止期均少食为宜。无物，如脑、肝、肾、鱼卵、蛋黄等，不论在胆石症的发作期或静止期均少食为宜。无胆总管梗阻或在胆石静止期，植物油脂有利胆作用可不必限制。胆总管梗阻或在胆石静止期，植物油脂有利胆作用可不必限制。3.3.缓解疼痛：轻度疼痛可经控制饮食、休息、肛门排气等治疗而缓解症状，严重病例除缓解疼痛：轻度疼痛可经控制饮食、休息、肛门排气等治疗而缓解症状，严重病例除禁食外，应插鼻胃管行胃肠减压。此外还可以应用解痉止痛药与镇静药。禁食外，应插鼻胃管行胃肠减压。此外还可以应用解痉止痛药与镇静药。4.4.遵嘱应用抗生素、
17、护肝药物等。遵嘱应用抗生素、护肝药物等。5.5.溶石药物治疗溶石药物治疗6.6.降温、止痒等降温、止痒等7.7.经皮肝穿刺胆道引流术经皮肝穿刺胆道引流术(PTCD)(PTCD)8.8.内镜下十二指肠乳头括约肌切开取石术内镜下十二指肠乳头括约肌切开取石术24手术疗法适应症长期反复发生的梗阻和黄疸，经非手术疗法治疗无效长期反复发生的梗阻和黄疸，经非手术疗法治疗无效X X线造影发现胆道有狭窄或结石嵌顿线造影发现胆道有狭窄或结石嵌顿胆结石大于胆结石大于2cm2cm，症状发作频繁者，症状发作频繁者胆囊造影时胆囊不显影胆囊造影时胆囊不显影病程超过病程超过5 5年，年龄在年，年龄在5050岁以上的女性病人岁
18、以上的女性病人胆囊萎缩或瓷样胆囊胆囊萎缩或瓷样胆囊25手手术术治治疗疗法法1.切除胆囊是治疗胆囊结石的首选方法，根据病情选择切除胆囊是治疗胆囊结石的首选方法，根据病情选择LCLC或或OCOC，OMOM2.2.肝外胆管结石常用的手术方法：肝外胆管结石常用的手术方法：（1）胆总管探查+T管引流术 （2）胆肠吻合术 （3）Oddi括约肌成形术 （4）经内镜Oddi括约肌切开取石术3.3.肝内胆管结石常用手术方法：肝内胆管结石常用手术方法：（1）高位胆管切开取石 （2）去除肝内病灶 （3）胆肠内引流26个个案案分享分享27病史简介病史简介床号：27床姓名：王秀奎性别：男年龄：48岁入院时间：2015.
19、10.17入院诊断：结石性胆囊炎胆总管结石胆系感染？28病史简介病史简介主诉：腹痛、发热1年余，再发1天。现病史：无明显诱因出现右上腹部隐痛，并伴有发热，1年来症状反复发作，均就诊于消化内科对症治疗。1天前进食油腻食物后出现上腹部胀痛，呈持续性，程度较轻，无肩背部放射，无恶心呕吐，伴有高热，为进一步治疗就诊我科。生命体征：T39.4P133次/分R22次/分BP102/71mmHg体征：腹部平软，剑突下压痛阳性，无明显反跳痛，墨菲氏征阳性，肝肾区无叩击痛，肠鸣音正常。29病史简介病史简介辅助检查：B超：2015.10.18，胆囊炎、胆总管增宽，胆总管结石（多发），肝内钙化灶胆囊大小7.0*3.
20、4，囊壁毛糙，胆总管内径1.05,胆总管内可见数个强回声团，大者月0.6880.462015.10.18，MRI,胆管成像磁共振平扫结果，胆总管多发结石，胆总管和左肝肝管轻度梗阻性扩张，胆囊结石伴胆囊炎实验室检查 白细胞数13.7X109/L和中性粒细胞86.70%30病史简介病史简介2015.10.23，在全麻下行LC、胆总管切开取石、胆道探查、T管引流术手术简要经过：腔镜4孔入腹，探查胆囊，大约8.05.04.0cm，水肿明显，解剖胆囊三角，游离胆囊管及胆囊动脉，顺行切除胆囊，探查胆总管明显增宽，直径约1.1，张力较高，与十二指肠上段胆总管前壁纵行切口植入胆道镜探查，内有2枚黑色结石及较多
21、泥沙样结石，以取石网篮取出，NS冲洗完毕。远端结石嵌顿于胆总管？，以激光碎石后取出，再次探查见胆总管内有少量絮状物，胆总管十二指肠乳头处舒缩功能良好，退镜，与胆总管置入18号T管一根，胆囊窝引流管一根，妥善缝合固定，术中出血10ml，顺利，安返病房。31 术后护理术后护理术后患者神志清，精神软，切口引流管口敷料干洁，胆囊窝引流管一根，T管引流一根，胃肠减压，持续导尿。术后护理常规：一级护理，禁饮食，心电监护，吸氧，静脉补液给予止血、抑酸、抗炎、保肝、营养支持及对症治疗。32思考思考问题问题1 1患者术后返回病房我们需要评估哪些情况？33总结总结术术后后评评估估手术情况生命体征（包括疼痛）体位、
22、活动肺部情况引流管情况切口敷料及骶尾部皮肤情况心理评估34思考问题思考问题2术术后后护护理干理干预预措施主要有措施主要有哪哪些？些？35总结总结术后干预术后干预生命体征监测体位、活动的宣教呼吸道管理疼痛护理引流管管理营养支持体液平衡的护理并发症的观察36思考问题思考问题3患出患出者者 现现术术 主主后后 要要可可 并并能能发发会会 症症？3738总结术后并发症胆瘘切口疼痛出血胆道结石残留腹腔感染39并发症的观察和预防并发症的观察和预防出血：术后早期出血多由于止血不彻底或结扎血管脱落所致。观察病人出血量，若每小时出血大于100ml，持续3小时以上，或病人有血压下降、脉细速、面色苍白等休克征象，应
23、立即与医生联系，并立即配合医生进行抢救。40并发症的观察和预防并发症的观察和预防胆漏：由于胆管损伤、胆总管下端梗阻、T管脱落所致。注意观察腹腔引流情况，若病人切口处有黄绿色胆汁样引流物，每小时50ml以上者，应疑有胆漏，立即与医生联系。长期大量胆漏者，遵医嘱及时补充水和电解质，以维持平衡。长期胆汁丢失将影响脂肪消化、吸收，可引起营养障碍和脂溶性维生素缺乏，应补充热量和维生素。能进食者，鼓励进食低脂、高蛋白、高维生素饮食，少量多餐。41T管引流的护理42T管引流目的管引流目的引流胆汁和减压，防止因胆汁排出受阻导致胆总管内压增高，胆汁外漏而引起胆汁性腹膜炎。引流残余结石，使胆道内残余结石，尤其是泥
24、沙样结石通过T管排出体外。支撑胆道，防止胆总管切口瘢痕狭窄，管腔变小，粘连狭窄等。4.经T管取石或造影等43T管引流护理管引流护理妥善固定：缝线固定，长度适宜有效引流：检查通畅，放置位置引流液的观察:颜色，量，性状预防感染：保护皮肤，无菌，更换拔管护理44T管引流护理管引流护理有效引流经常检查引流管是否通畅注意引流袋放置的高度：平卧时不能高于腋中线，站立活动时不能高于腹部切口45T管引流护理管引流护理色：早期引流液较浓后渐淡，如有严重感染颜色依然较浓,正常胆汁色泽为深绿色或棕色。量：胆汁量每天约6001000ml,34天后逐渐减少至每日200400ml,如观察到胆汁量锐减，应注意引流管是否扭曲
25、受压或是泥沙结石或蛔虫堵塞。性状：正常胆汁应为黄色或黄绿色，清亮而无杂质，若颜色过淡、过稀，提示胆功能不良。46T管引流护理管引流护理胆汁的量太多或太少应如何解释？多：肝细胞功能差；炎症感染后有炎性渗出液者；胆肠吻合术后十二指肠液倒流；胆总管下端梗阻少：肝细胞坏死，没有制造胆汁功能；中毒性休克全身血容量低，导致肝血流量减少，胆汁分泌相对减少47T管引流护理管引流护理胆汁颜色异常应如何解释？草绿色：胆红素受到细菌作用或受到胃酸氧化白色：由于长期梗阻，胆色素和胆盐被吸收，由胆囊黏膜、胆管黏膜所分泌的黏性物质所代替红色：胆道内有出血脓性及泥沙样混浊：胆道内感染严重及泥沙样残余结石48T管引流护理管引
26、流护理预防感染保护好引流管周围皮肤定时更换引流袋严格无菌操作49T管引流护理管引流护理拔管护理拔管时间：术后2周左右，在T管腹腔段周围由大网膜等组织包绕粘连形成牢固窦道，此时拔管，不会使胆汁漏入腹腔。年老体弱或合并低蛋白血症、糖尿病、长期应用皮质激素的病人应延长拔管时间50带带T管出院病人的健康指导管出院病人的健康指导注意劳逸结合，避免过度活动衣服应宽松柔软，勿使引流管受压用防水贴膜覆盖置管处后可淋浴避免提举重物或过度活动，以免牵拉T管而致其脱落在T管上标明记号，以便观察其是否脱落指导病人自己换药，保持局部清洁干燥指导患者如何记录引流量，以及如何观察引流量、色、性状51健康教育健康教育指导病人合理饮食：宜进低脂肪、少量多餐，多饮水少量多餐，多饮水高热量、高维生素饮食，忌油炸、油腻食品。烹饪方式烹饪方式以蒸煮为宜，少吃油炸类的食物。以蒸煮为宜，少吃油炸类的食物。要限制含丰富动物性脂肪的蛋、奶油、牛油、肝、鱼卵类等食物。适当的体育锻炼，提高机体抵抗力适当的体育锻炼，提高机体抵抗力指导病人对异常的观察，若存在或有腹痛、恶心、呕吐、指导病人对异常的观察，若存在或有腹痛、恶心、呕吐、黄疸、白陶土大便、茶色尿液等不适，或伤口红肿热痛应黄疸、白陶土大便、茶色尿液等不适，或伤口红肿热痛应及时就诊。及时就诊。5253
