1、胆总管结石腹腔镜手术规范2018.10.296.1%From 1992Present situation现状现状胆囊结石肝外胆管结石肝内胆管结石胆囊胆管均有原发胆管结石80年代 52.820.116.210.936.390年代 79.96.14.79.210.8？胆总管结石微创方式胆总管结石微创方式腹腔镜胆总管切开取石腹腔镜胆总管切开取石+T管引流术管引流术ERCP/EST腹腔镜胆总管切开取石腹腔镜胆总管切开取石+一期缝合术一期缝合术腹腔镜经胆囊管探查取石术腹腔镜经胆囊管探查取石术微创术式微创术式腹腔镜胆总管结石切开取石术腹腔镜胆总管结石切开取石术腹腔镜胆总管切开纤维胆道镜探查取石 T 型管引
2、流术(LCHTD),于 1991 年由美国的 Phillip 1 率先开展并获得成功;我国于 1992 年相继开展此项手术,由于需在胆管内留置 T 型管,带管时间长,患者在生活、护理上存在着一定程度上的不便。近几年来,国内选择性对一部分胆管结石的患者实施胆总管探查后不置 T 型管而作一期缝合,并取得了成功的。适应症破坏了Oddis括约肌的功能，肠液反流，胆汁成分改变，增强感染及结石复发率ERCP/EST适应症腹腔镜胆总管探查术相对禁忌症腹腔镜胆总管探查术相对禁忌症合并有肝内外胆管狭窄的结石患者;广泛的、多发性肝内外胆管结石,结石数量较多者;须作肝叶切除或胆肠内引流的结石患者;胆道肿瘤及疑有恶变
3、可能者;胆总管下段炎性狭窄、不完全通畅者;病情比较复杂以及其他特殊类型、有腹腔镜手术禁忌证者和术者认为腹腔镜手术不能完成,需中转开腹手术的患者不适合行腹腔镜手术治疗。Hunter 认为胆总管直径小于 5mm者不要切开取石,以免出现胆管狭窄等并发症窄，多，难，瘤腹腔镜胆总管探查一期缝合术腹腔镜胆总管探查一期缝合术适应症适应症初次发病或反复发作次数不多、病程不长、非急性发作期内的胆囊结石伴有胆管结石的患者。胆总管内单枚结石或结石数较少及泥沙样结石,胆总管无明显炎症者。手术时未对胆总管反复探查,刺激不大者。胆总管直径小于0.8-2.0cm 者。胆总管探查取石后行术中胆管造影阴性者。胆总管探查缝合后无
4、张力或张力不高者取的干净炎症较轻胆管直径合适腹腔镜经胆囊管胆总管结石术腹腔镜经胆囊管胆总管结石术适应症适应症适合结石小，数目少，无嵌顿且胆囊管较粗患者。限制较大，如粗胆道镜一般适合初步探查。不适合肝总管及左右肝管的结石手术体会手术体会Trocar位置：为便于缝合,剑突下的 Trocar位置可较 LC时适当下移,锁骨中线 Trocar则可适当外移。锁骨中线 Trocar外移后,方便放置T管（短粗直）。视情况选择留置胃管取石方法取石方法挤压法腹腔镜器械法开放器械法 适合体型较瘦冲洗法胆道镜取石胆道镜碎石取石导管扩张取石 适合胆管狭窄患者联合EST取石小切口辅助取石术后处理术后处理饮食：术后即可拔除
5、胃管，6小时可改半流腹腔引流管：一般48小时后视引流液情况拔除。T管：5天后开始间歇夹闭T管，逐渐延长夹管时间至每3天开放2小时。（4-6）（2）周后T管造影，如无结石可拔除。如有结石待8周后胆道镜取石。老年人，营养状态差，腹腔镜手术患者可适当延长留置T管时间。如一期缝合患者，可加用解痉药物减少胆管压力，避免使用利胆药物。术后常见并发症及处理术后常见并发症及处理胆瘘结石残留出血T管相关并发症：T管滑脱：1周内低危 2周内中危 2周后低危 T管引流过多：每日2000ml以上，T管堵塞：需排除胆瘘、脱管 300-500600-700逐渐减少至每日200ml术后常见并发症及处理术后常见并发症及处理T管滑脱：1周内高危：如出现腹膜炎体征，目前首选手术。2周内中危：视胃肠功能及腹膜炎局限度可选择通畅引流。2周后低危：一般不出现胆瘘。T管引流过多：每日1000ml以上 改善肝功能 ERCP，T管长臂过长T管引流过少：每日100ml以下 相应处理 术后12天滑脱需再次手术重新置管；术后34天滑脱，试行插入导尿管，若不成功需再次手术置管；术后56天以后滑脱者可插入导尿管，一般都能顺利插入。T管相关并发症：THANK YOU!谢谢 谢！谢！放映结束 感谢各位的批评指导！让我们共同进步此课件下载可自行编辑修改，供参考！感谢您的支持，我们努力做得更好！
