1、胆系感染性疾病及胰腺炎诊治规范优选胆系感染性疾病及胰腺炎诊治规范急性胆道系统感染 急性胆囊炎 急性胆管炎急性胆囊炎 急性胆囊炎的危险因素有蛔虫、妊娠、肥胖、艾滋病等。短期服用纤维素类、噻嗪类、第三代头孢菌素类、红霉素、氨苄西林等药物，长期应用奥曲肽、激素替代治疗均可能诱发急性胆囊炎。急性胆囊炎 急性非结石性胆囊炎是一种特殊类型的急性胆囊炎，通常起病严重，预后比急性结石性胆囊炎差，总病死率为。急性非结石性胆囊炎的危险因素主要有大手术、严重创伤、烧伤、肠外营养、肿瘤、感染以及糖尿病等。急性胆囊炎 腹部超声检查的诊断依据（级）为 征阳性（用超声探头压迫胆囊时出现疼痛）。胆囊壁增厚。胆囊增大。胆囊颈部
2、结石嵌顿，胆囊周围积液，胆囊壁“双边征”。在不伴有慢性肝脏疾病和（或）腹腔积液或右心衰竭时胆囊壁厚度胆囊 长轴 短轴急性胆囊炎 检查的诊断依据（级）胆囊周围液体聚集 胆囊增大 胆囊壁增厚 胆囊周围脂肪组织出现条索状高信号区。急性胆囊炎 检查的诊断依据（级）胆囊周围高信号 胆囊增大 胆囊壁增厚。急性胆管炎的总病死率为，死因大多是感染性休克以及多器官功能衰竭。伴严重水、电解质紊乱；胆汁中存在细菌和内镜逆行胰胆管造影是急性胆管炎的危险因素。在我国引起胆道系统感染的致病菌中，革兰阴性细菌约占，前位依次为大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌。急性胆管炎 指肝、内外胆管的急性炎症。重度急性胆囊炎首选抗菌
3、药物首选内镜下的胆道引流术（级推荐）。如存在明显影响患者日常工作、生活的症状或继发急性胆囊炎等并发症时，可选择胆囊切除术。乌司他丁、加贝酯抑制胰酶活性，主张早期使用。注重度胆管炎符合重度评估标准项中任何项首选内镜下的胆道引流术（级推荐）。根据Ranson评分、APACHE评分、CT分级等判断AP严重程度和预后。轻度急性胆囊炎抗菌治疗氧合指数（中度和重度急性胆囊炎应首先进行经验性治疗（级推荐），然后应根据药敏结果选择合适的抗菌药物进行目标治疗，并定期对疗效进行评估，避免不必要地长期使用抗菌药物。呼吸衰竭主要包括急性呼吸窘迫综合征（ARDS），循环衰竭主要包括心动过速、低血压或休克，肾功能衰竭主要
4、包括少尿、无尿、血肌酐升高。低血压，需要使用多巴胺（）维持，或需要使用多巴酚丁胺在我国引起胆道系统感染的致病菌中，革兰阴性细菌约占，前位依次为大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌。急性胆囊炎表急性胆囊炎的诊断标准诊断依据诊断标准症状和体征右上腹疼痛（可向右肩背部放射），征阳性、右上腹包块压痛肌紧张反跳痛全身反应发热，反应蛋白升高（），白细胞升高影像学检查超声、检查发现胆囊增大，胆囊壁增厚，胆囊颈部结石嵌顿、胆囊周围积液等表现注：确诊急性胆囊炎：症状和体征及全身反应中至少各有项为阳性；疑似急性胆囊炎：仅有影像学证据支持诊断急性非结石性非结石性胆囊炎最佳的影像学方法是腹部超声和检查，但诊断困难，
5、确诊率低。急性胆囊炎表急性胆囊炎严重程度表急性胆囊炎严重程度严重程度评估标准轻度胆囊炎症较轻，未达到中、重度评估标准中度白细胞右上腹可触及包块发病持续时间局部炎症严重：坏疽性胆囊炎，胆囊周围脓肿，胆源性腹膜炎，肝脓肿重度低血压，需要使用多巴胺（）维持，或需要使用多巴酚丁胺意识障碍氧合指数（凝血酶原时间国际标准化比值少尿（尿量），血肌酐血小板注：中度胆囊炎：符合中度评估标准项中任何项；重度胆囊炎：符合重度评估标准项中任何项急性胆囊炎 抗菌治疗急性胆囊炎对所有急性胆囊炎患者，尤其是重度患者应进行胆汁和血液培养胆汁和血液培养（级推荐）。在我国引起胆道系统感染的致病菌中，革兰阴性细菌约占，前位依次为大
6、肠埃希菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌。革兰阳性细菌前位依次为粪肠球菌、屎肠球菌、表皮葡萄球菌。的患者合并厌氧菌感染，以脆弱拟杆菌为主。大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌对第三代、四代头孢菌素耐药率分别为和，对氟喹诺酮类药物耐药率分别为和。铜绿假单胞菌对亚胺培南、头孢哌酮舒巴坦耐药率分别为、。屎肠球菌对抗菌药物耐药率高于粪肠球菌，革兰阳性细菌对万古霉素和替考拉宁耐药率较低急性胆囊炎 轻度急性胆囊炎抗菌治疗 如果患者腹痛程度较轻，实验室和影像学检查提示炎症反应不严重，可以口服抗菌药物治疗，甚至无需抗菌药物治疗。在解痉、止痛、利胆治疗的同时，适当使用非甾体类抗炎药物（级，级推荐）。如需抗菌药物治疗，应使用单一
7、抗菌药物，首选第一代或二代头孢菌素（如头孢替安、替唑等）或氟喹诺酮类药物（如莫西沙星等）。由于肠道致病菌多可产生内酰胺酶，对青霉素类和头孢唑啉耐药，推荐使用含内酰胺酶抑制剂的复合制剂如头孢哌酮舒巴坦、哌拉西林他唑巴坦、氨苄西林舒巴坦等。急性胆囊炎中度和重度急性胆囊炎应首先进行经验性治疗（级推荐），然后应根据药敏结果选择合适的抗菌药物进行目标治疗，并定期对疗效进行评估，避免不必要地长期使用抗菌药物。对中度急性胆囊炎，应静脉用药。经验性用药首选含内酰胺酶抑制剂的复合制剂、第二代头孢菌素或者氧头孢烯类药物。重度急性胆囊炎常为多重耐药菌感染（级），应静脉用药，首选含内酰胺酶抑制剂的复合制剂、第三代及四
8、代头孢菌素、单环类药物（级、级）。如果首选药物无效，可改用碳青霉烯类药物，如美罗培南，亚胺培南西司他丁，帕尼培南倍他米隆。急性胆囊炎抗菌治疗后，如果急性感染症状、体征消失，体急性感染症状、体征消失，体温和白细胞计数正常可以考虑停药温和白细胞计数正常可以考虑停药。需要强调的是，不适当地使用或过度使用第三代、四代头孢菌素以及碳青霉烯类药物可能导致耐药菌株出现。急性胆囊炎中度急性胆囊炎的首选抗菌药物抗菌药物种类抗菌药物名称和用量含内酰胺酶抑制剂的复合制剂头孢哌酮舒巴坦（）或（哌拉西林他唑巴坦氨苄西林舒巴坦第二代头孢菌素或者氧头孢烯类药物头孢美唑头孢替安拉氧头孢低血压，需要使用多巴胺（）维持，或需要使
9、用多巴酚丁胺1、轻度AP具备AP的临床表现和生化改变，不伴有器官功能衰竭及局部或全身并发症，通常在12周内恢复，病死率极低。建议药物溶石治疗、排石治疗、体外震波碎石治疗的治愈率低，且具有导致严重并发症的副作用，目前不建议临床应用。体温38C或28，胸腔积液、72小时后CRP150mg/L，并持续升高等，均为有意义的严重程度评估指标。任何肝叶切除应在急性胆道感染完全控制后方能实施（级）。SIRS伴心动过速、呼吸急促，经一般处理效果不明显；在确诊AP的基础上，应尽量明确其病因，并努力去除病因，以防复发。头孢哌酮舒巴坦（）急性胆管炎 指肝、内外胆管的急性炎症。诊断急性非结石性胆囊炎最佳的影像学方法是
10、腹部超声和检查，但诊断困难，确诊率低。轻度AP无器官功能衰竭，无全身或局部并发症，Ranson评分3分，APACHE评分8分，BISAP评分3分，改良CT严重指数评分38C或90次/分 呼吸频率20次/分，或PCO232mmHg WBC12 109/L。SIRS持续存在将会增加发生器官功能衰竭的风险。（3）全身感染主要以格兰阴性杆菌感染为主，以可有真菌感染。（4）IAH和ACS重度AP发生IAH和ACS的几率分别为40%和10%，已作为判断重度AP预后的重要指标之一，容易导致多器官功能不全。膀胱测圧是诊断ACS的重要指标，膀胱圧（UBP）20mmHg，伴有少尿、无尿、呼吸困难、吸气圧增高、血压
11、降低时应考虑ACS。（5）胰性脑病是AP的严重并发症之一，可表现为耳鸣、复视、谵妄、语言障碍、肢体僵硬、昏迷等，多发生于AP早期。（二）辅助检查 1、血清酶学检查强调血淀粉酶的临床意义，尿淀粉酶仅做参考，血淀粉酶的高低与病情严重程度不呈相关性。血淀粉酶持续升高应注意病情反复、并发假性囊肿或脓肿，疑有结石或肿瘤、肾功能不全、高淀粉酶血症等。血脂肪酶测定具有重要的临床意义，与疾病的严重程度也不呈正相关。2、血清标志物推荐使用CRP，发病72小时后CRP150mg/L，提示胰腺组织坏死。动态测定血清 IL6水平升高提示预后不良。3、影像学诊断发病2448小时行超声检查可以初步判断胰腺组织形态，同时有
12、助于判断有无胆道疾病，但易受肠道气体干扰，推荐CT扫描作为诊断AP的标准影像学方法，且发病1周后增强CT价值更高，可有效区分液体积聚和坏死的范围。在重度AP病程中，强调密切随访CT检查，建议按病情需要平均每周一次。CT分级（改良CT严重指数）胰腺炎性反应分级正常胰腺0分，胰腺和（胰周）炎性改变2分，单发或多个积液区或胰周脂肪坏死4分。胰腺坏死分级无胰腺坏死0分，坏死范围30%4分。胰腺外并发症（2分）包括胸水、腹水、血管、胃肠道。注评分4分，可诊断中度或重度AP。（三）AP的诊断体系 1、AP的诊断标准与AP符合的腹痛（急性、突发、持续、剧烈的上腹痛，常向背部放射）血清淀粉酶或脂肪酶3倍正常上
13、限值增强CT/MRI或腹部超声呈AP影像学改变。符合上述三项中的2项可诊断。2、AP的分级诊断轻度AP无器官功能衰竭，无全身或局部并发症，Ranson评分3分，APACHE评分8分，BISAP评分3分，改良CT严重指数评分28，胸腔积液、72小时后CRP150mg/L，并持续升高等，均为有意义的严重程度评估指标。NoImage 1、发病初期的处理主要目的是纠正水、电解质紊乱，支持治疗，防止局部及全身并发症。观察内容包括腹部症状、体征及肠鸣音改变，记录24小时尿量，心电监护、血压监测、血氧饱和度监测、血气监测，查肝肾功、电解质、血糖、血脂、血钙、三大常规及凝血功能等。行胸部X线或CT、监测中心静
14、脉圧。根据Ranson评分、APACHE评分、CT分级等判断AP严重程度和预后。常规禁食，腹胀明显、麻痹性肠梗阻者应胃肠减压。患者腹痛、腹胀减轻或消失，肠蠕动恢复或部分恢复时可开发饮食，开始以糖分为主，再过渡到低脂饮食，不以淀粉酶高低作为开放饮食的标准。2、脏器功能的维护早期液体复苏。一经诊断成立应开始进行控制性液体复苏。主要分为快速扩容和调整体内液体分布2个阶段，必要时使用血管活性药物。补液量包括基础需要量和流入组织间隙的液体量。输液种类包括胶体、生理盐水和平衡液，扩容时应注意胶体与晶体的比例，并及时补充微量元素和维生素。针对呼吸功能衰竭的治疗给予鼻导管或面罩吸氧，维持氧饱和度95%以上，动
15、态监测血气分析。发生ARDS时予以机械通气，短程糖皮质激素应用，有条件可行气管镜下肺泡灌洗。针对急性肾功能衰竭予以血液透析或持续肾脏替代疗法（CRRT）。CRRT指征伴有急性肾功能衰竭，或尿量0.5ml/kg/h；早期伴2个或2个以上器官功能障碍；SIRS伴心动过速、呼吸急促，经一般处理效果不明显；伴严重水、电解质紊乱；伴胰性脑病。可联合持续性静脉静脉血液滤过（CVVT）和持续性血浆滤过吸附（CPFA）2种模式。其它脏器支持保肝、DIC时使用肝素、PPI预防治疗消化道出血等。还应注意维护肠道功能，观察排便情况及肠鸣音变化，及早予以生大黄、芒硝、硫酸镁、乳果糖等促肠道动力，应用谷氨酰胺制剂保护肠
16、道功能，同时可用中药皮硝外敷。3、抑制胰液分泌和胰酶活性奥曲肽、生长抑素、PPI等抑制胰液及胃酸分泌；乌司他丁、加贝酯抑制胰酶活性，主张早期使用。4、营养支持肠内营养（放置鼻营养管），为能量密度为0.187J/ml的要素饮食，如能耐受则逐渐加大剂量，注意观察腹部症状及体征是否加重，并定期复查肝肾功、电解质、血糖、血脂等指标。肠外营养，对于高脂血症患者应减少脂类物质的补充，应补充谷氨酰胺制剂。5、抗生素的应用对于非胆源性胰腺炎不推荐预防使用抗生素，对于胆源性胰腺炎应常规使用抗生素。胰腺感染的致病菌主要为革兰氏阴性杆菌及厌氧菌，抗生素的应用应遵循“降阶梯”策略。推荐方案碳青霉烯类；青霉素+酶抑制剂；三代头孢+抗厌氧菌；喹诺酮+抗厌氧菌。疗程714天，特殊情况可延长使用时间。注意真菌感染。6、胆源性胰腺炎的内镜治疗对怀疑或已经证实的AP患者，如果符合重症指标，和（或）有胆管炎、黄疸、胆总管扩张，或最初判断是轻度AP，于治疗过程中病情恶化，应行鼻胆管引流或内镜下十二指肠乳头括约肌切开术（EST）。胆源性重度AP发病4872小时内为ERCP最佳时机，而胆源性轻度AP于住院期间可行ERCP治疗。在胆源性AP恢复后应及早行胆囊切除术。
