1、胃肠胰疾病的生物化学诊断（优选）胃肠胰疾病的生物化学诊断3目录目录 胃肠胰的结构与功能胃肠胰的结构与功能 1胃肠疾病的生物化学诊断胃肠疾病的生物化学诊断 2胰腺疾病的发生机制与诊断胰腺疾病的发生机制与诊断3胃泌素及消化酶的测定与应用胃泌素及消化酶的测定与应用 4小结与展望小结与展望 5返回总目录返回总目录4第一节第一节 胃肠胰的结构与功能胃肠胰的结构与功能 一、胃的结构与功能一、胃的结构与功能 胃具有运胃具有运动、分泌、消动、分泌、消化、吸收、杀化、吸收、杀菌等多种生理菌等多种生理功能。功能。胃的结构示意图胃的结构示意图5 胃液主要含有盐酸、各种酶（胃蛋白酶、凝胃液主要含有盐酸、各种酶（胃蛋白
2、酶、凝乳酶、乳酸脱氢酶等）、内因子、粘液、电解质乳酶、乳酸脱氢酶等）、内因子、粘液、电解质（钾、钠、氯、碳酸氢盐等），以及一些肽类激（钾、钠、氯、碳酸氢盐等），以及一些肽类激素（胃泌素、生长抑素等）。素（胃泌素、生长抑素等）。（一）胃液成分（一）胃液成分6v胃酸通常指壁细胞分泌的盐酸。胃酸通常指壁细胞分泌的盐酸。v其分泌量与粘膜壁细胞数量呈正相关，并受神经体液调节。其分泌量与粘膜壁细胞数量呈正相关，并受神经体液调节。胃酸的主要功能是激活胃蛋白酶原转变为胃蛋白酶，并提胃酸的主要功能是激活胃蛋白酶原转变为胃蛋白酶，并提供其最适供其最适pH。胃酸还有抑菌和杀菌作用。但其分泌过多对。胃酸还有抑菌和杀菌
3、作用。但其分泌过多对粘膜有侵蚀作用。粘膜有侵蚀作用。胃液成分胃液成分胃酸胃酸7v 胃蛋白酶胃蛋白酶(pepsin,PP)是由胃腺底部主细胞分泌的胃蛋白酶是由胃腺底部主细胞分泌的胃蛋白酶原原(pepsinogen,PG)激活而来。激活而来。v 胃液中主要的消化酶之一，作用于蛋白质的芳香氨基酸连胃液中主要的消化酶之一，作用于蛋白质的芳香氨基酸连接链，可将蛋白质水解。接链，可将蛋白质水解。胃液成分胃液成分胃蛋白酶胃蛋白酶 8v胃粘液胃粘液(mucus)为无色透明粘稠液体，由粘膜上皮细胞和胃为无色透明粘稠液体，由粘膜上皮细胞和胃腺粘液细胞分泌，主要成分为粘蛋白。腺粘液细胞分泌，主要成分为粘蛋白。v 覆
4、盖于胃粘膜表面的粘液层，与表面粘液细胞分泌的覆盖于胃粘膜表面的粘液层，与表面粘液细胞分泌的HCO3-共同形成稳定的共同形成稳定的“粘液粘液-HCO3-”屏障，可中和、缓冲屏障，可中和、缓冲胃酸，抵抗胃蛋白酶的侵蚀。它还有润滑作用，使食物易胃酸，抵抗胃蛋白酶的侵蚀。它还有润滑作用，使食物易于通过，保护胃粘膜免受机械性损伤。于通过，保护胃粘膜免受机械性损伤。胃液成分胃液成分粘液粘液9v内因子内因子(intrinsic factor,IF)是胃粘膜壁细胞分泌的一种糖蛋是胃粘膜壁细胞分泌的一种糖蛋白。白。v它可与它可与VitB12结合形成复合物，保护结合形成复合物，保护VitB12在小肠不被破坏，在小
5、肠不被破坏，并促进肠对并促进肠对VitB12的吸收。内因子缺乏或失活时，即可发的吸收。内因子缺乏或失活时，即可发生生VitB12吸收不良，影响红细胞生成而引起恶性贫血。吸收不良，影响红细胞生成而引起恶性贫血。胃液成分胃液成分内因子内因子10v食物是引起胃酸分泌的自然刺激物，胃酸的分泌受神经反食物是引起胃酸分泌的自然刺激物，胃酸的分泌受神经反射、内分泌、旁分泌途径间复杂的相互作用调节。射、内分泌、旁分泌途径间复杂的相互作用调节。v胃酸分泌的调节机制：胃酸分泌的调节机制：壁细胞膜上有组织胺壁细胞膜上有组织胺-2（H2）、乙酰胆碱）、乙酰胆碱(Ach)和胃泌和胃泌素三种兴奋性受体，另外还有生长抑素和
6、前列腺素素三种兴奋性受体，另外还有生长抑素和前列腺素E2两种两种抑制性受体。抑制性受体。xx（二）胃酸分泌的调节（二）胃酸分泌的调节11粘液-碳酸氢盐屏障；MEN也可见于一个内分泌腺瘤分泌多种功能性激素，造成临床多发性内分泌腺瘤综合征(表20-3)。进餐中脂肪被胰脂肪酶消化吸收，测定粪便中排出的剩余脂肪量清激素测定才可作出诊断。胃蛋白酶原同工酶和与胃肠道肿瘤关系密切，胃癌患者PG含量及PG/PG比值均明显降低。抑制生长素及全部消化道激素分泌；目前认为胰腺癌的病因主要与吸烟、饮酒、高脂肪和蛋白质饮食、糖尿病、慢性胰腺炎等环境和遗传因素有关。CRP测定方法简便，适合作为胰腺炎患者的常规检查。以CR
7、P浓度120 mg/L作为区别水肿型和坏死型急性胰腺炎的临界值，诊断准确率达85%。第1部分，回顾消化系统中胃与胰腺的结构与功能，并介绍部分重要胃肠激素及其作用；如果BAO15mmol/L/h，BAO/MAO0.2急性时相反应蛋白检测v胃粘膜屏障胃粘膜屏障(gastric mucosal barrier)是指胃粘膜在结构和是指胃粘膜在结构和功能上，保护胃组织免受进食和胃液损伤的一系列机制。功能上，保护胃组织免受进食和胃液损伤的一系列机制。v 胃粘膜屏障的保护机制主要依赖于以下几方面：胃粘膜屏障的保护机制主要依赖于以下几方面：紧密联结的上皮及其表面的疏水脂蛋白层；紧密联结的上皮及其表面的疏水脂蛋
8、白层；粘液粘液-碳酸氢盐屏障；碳酸氢盐屏障；前列腺素的保护作用。前列腺素的保护作用。x（三）胃粘膜屏障（三）胃粘膜屏障12二、胰腺的结构与功能二、胰腺的结构与功能 胰腺是具有胰腺是具有内分泌和外分泌内分泌和外分泌双重功能的器官。双重功能的器官。胰腺的内分泌功胰腺的内分泌功能主要是调节代能主要是调节代谢；外分泌功能谢；外分泌功能主要是分泌胰液主要是分泌胰液和多种消化酶。和多种消化酶。胰腺的结构胰腺的结构13正常人血液LPS 含量极少，但在急性胰腺炎时，2 h 12 h血液LPS显著升高，24 h至峰值，可达10 ULN，甚至50 ULN 60 ULN，至48 h 72 h可能恢复正常，但随后又可
9、持续升高8 d15 d。型多发性内分泌肿瘤肠道缩短：如肠扭转、肠套叠、梗塞等；胃溃疡时胃蛋白酶多为正常，十二指肠溃疡时胃蛋白酶明显增高。（2）幽门螺旋杆菌感染；恶性贫血时极低或无活性。其敏感性和特异性较高，但需要插管，病人不易接（二）卓-艾综合征的生物化学检验（1）临床上测定血清(浆)AMY主要用于诊断急性胰腺炎，血中AMY常在腹痛后2 h 3 h 开始升高(也有延至12 h后升高者)，多在12 h 24 h 达峰值，2 d5 d恢复正常。或测定粪便中脂肪间接反映胰腺外分泌功能状态，由于（二）消化性溃疡的生物化学检验ZES病人的胃酸分泌几乎均处于胃泌素最大刺激状态，当进一步进行刺激试验时，胃酸
10、很少或不再增加，其分泌增加值不超过BAO的60%。（一）胰腺的内分泌（一）胰腺的内分泌表表20-1 胰腺内分泌功能胰腺内分泌功能胰岛分泌细胞胰岛分泌细胞分泌激素分泌激素残基数残基数分子量分子量(D)作作 用用A细胞细胞(细胞细胞)胰高血糖素胰高血糖素293485促进肝糖原分解和糖异生；加速脂促进肝糖原分解和糖异生；加速脂肪分解和酮体生成肪分解和酮体生成B细胞细胞(细胞细胞)胰岛素胰岛素515714促进组织摄取、贮存和利用葡萄糖，促进组织摄取、贮存和利用葡萄糖，抑制糖异生；促进脂肪和蛋白质的抑制糖异生；促进脂肪和蛋白质的合成合成D细胞细胞(细胞细胞)生长激素释放抑生长激素释放抑制素制素(SRIH
11、)141638抑制生长素及全部消化道激素分泌；抑制生长素及全部消化道激素分泌；抑制消化腺外分泌；促进肠系膜血抑制消化腺外分泌；促进肠系膜血管收缩管收缩D1细胞细胞血管活性肠肽血管活性肠肽(VIP)283326抑制胃酸和胃蛋白酶的分泌；扩张抑制胃酸和胃蛋白酶的分泌；扩张血管，降低血压和增强心肌收缩力；血管，降低血压和增强心肌收缩力；扩张支气管和肺血管，提高肺通气扩张支气管和肺血管，提高肺通气量量PP细胞细胞胰多肽胰多肽364200调节胃液和胰液的分泌调节胃液和胰液的分泌14（二）卓-艾综合征的生物化学检验胃溃疡患者胃酸分泌多正常或稍高于正常，但有些患者胃酸分泌不增反降，可能是这些病人胃粘膜结构的
12、缺陷，H+大量自胃反向弥散入粘膜而致。胰腺炎可分为急性和慢性两类，急性胰腺炎可复发但一般不会进展为慢性，而慢性胰腺炎为慢性病损引起，即使去除病因，仍持续存在并常有发展。清激素测定才可作出诊断。如果病人同时有高胃泌素血症和高胃酸分泌，则高度提示ZES。（三）重要胃肠激素及其作用急性上皮异常：如急性感染、乙醇损伤等；慢性胰腺炎时直接试验胰液排量、最大碳酸氢盐浓度和淀粉酶排量3项指标均见降低。胰液是无色的碱性液体，略带粘性。胰液是无色的碱性液体，略带粘性。pH 7.48.4，渗透压与血浆相似。正常情况下，每日分泌的胰液量约渗透压与血浆相似。正常情况下，每日分泌的胰液量约1 L2 L，主要含有水、电解
13、质和各种消化酶。，主要含有水、电解质和各种消化酶。（二）胰腺的外分泌（二）胰腺的外分泌15v由胃肠道粘膜上散在的内分泌细胞和胰腺内的内分泌细胞由胃肠道粘膜上散在的内分泌细胞和胰腺内的内分泌细胞所分泌激素统称为胃肠激素所分泌激素统称为胃肠激素(gastrointestinal hormone)。v胃肠激素的主要功能：调节消化器官的运动、分泌和吸收；胃肠激素的主要功能：调节消化器官的运动、分泌和吸收；调节胆汁和胰腺激素分泌并影响血管张力、血压和心排血调节胆汁和胰腺激素分泌并影响血管张力、血压和心排血量等。量等。v某些胃肠激素还同时存在于消化器官的末梢神经，以神经某些胃肠激素还同时存在于消化器官的末
14、梢神经，以神经递质的方式发挥作用。部分胃肠激素既存在于胃肠道又见递质的方式发挥作用。部分胃肠激素既存在于胃肠道又见于中枢神经系统，构成胃肠激素内分泌调控的重要部分。于中枢神经系统，构成胃肠激素内分泌调控的重要部分。三、胃肠激素三、胃肠激素16 目前将大多数胃肠激素根据其同源性归类为胃泌素族、目前将大多数胃肠激素根据其同源性归类为胃泌素族、促胰液素族、胰多肽族、生长因子族、阿片肽族、速激肽促胰液素族、胰多肽族、生长因子族、阿片肽族、速激肽族、胰岛素族、降钙素族、生长抑素族、神经降压素族和族、胰岛素族、降钙素族、生长抑素族、神经降压素族和孤立的多肽等孤立的多肽等11个家族。个家族。（一）胃肠激素的
15、分族（一）胃肠激素的分族17 胃肠激素释放后，通过不同途径作用于相应的靶细胞胃肠激素释放后，通过不同途径作用于相应的靶细胞而产生效应，其作用方式多样化，包括远距分泌、旁分泌、而产生效应，其作用方式多样化，包括远距分泌、旁分泌、自分泌、神经分泌和内在分泌等方式。自分泌、神经分泌和内在分泌等方式。（二）胃肠激素的作用方式（二）胃肠激素的作用方式18 胃泌素胃泌素(gastrin)：为多肽类激素，有分子量大小不同的多种形式为多肽类激素，有分子量大小不同的多种形式(2 kD5 kD)。由。由17个氨基酸残基组成的小胃泌素（个氨基酸残基组成的小胃泌素（G-17）是胃窦胃）是胃窦胃泌素的主要形式，占泌素的
16、主要形式，占80%90%。胃泌素最主要的作用是刺激胃酸分泌，并能刺激胃蛋胃泌素最主要的作用是刺激胃酸分泌，并能刺激胃蛋白酶原、促胰液素、内因子、胰酶等的分泌。白酶原、促胰液素、内因子、胰酶等的分泌。（三）重要胃肠激素及其作用（三）重要胃肠激素及其作用图图20-1 人小胃泌素的化学结构人小胃泌素的化学结构19 缩胆囊素缩胆囊素(cholecystokinin，CCK)：即胆囊收缩素，也属胃泌素族，具有即胆囊收缩素，也属胃泌素族，具有CCK-58、CCK-39、CCK-33、CCK-22、CCK-8等多种形式。等多种形式。CCK主要的生理作用是引起胆囊收缩和胆总管括约肌主要的生理作用是引起胆囊收缩
17、和胆总管括约肌松弛，促进胰酶分泌。松弛，促进胰酶分泌。CCK对胰腺有重要的营养作用，促对胰腺有重要的营养作用，促进胰腺组织的生长。进胰腺组织的生长。CCK可引起饱感，调节食物的摄入量，可引起饱感，调节食物的摄入量，是人类重要的饱食因子。是人类重要的饱食因子。（三）重要胃肠激素及其作用（三）重要胃肠激素及其作用20 促胰液素促胰液素(secretin)：为为27个氨基酸残基组成的多肽，主要由分布在十二指个氨基酸残基组成的多肽，主要由分布在十二指肠粘膜的肠粘膜的S细胞分泌，刺激促胰液素释放的主要因素是进入细胞分泌，刺激促胰液素释放的主要因素是进入十二指肠腔的胃酸。十二指肠腔的胃酸。促胰液素的主要生
18、理功能是促进胰腺分泌水和促胰液素的主要生理功能是促进胰腺分泌水和HCO3-；刺激肝细胞分泌胆汁；加强刺激肝细胞分泌胆汁；加强CCK的促胰酶分泌作用；抑制的促胰酶分泌作用；抑制胃泌素的释放及胃酸的分泌等。胃泌素的释放及胃酸的分泌等。（三）重要胃肠激素及其作用（三）重要胃肠激素及其作用返回章目录返回章目录21 消化性溃疡消化性溃疡(peptic ulcer，PU)是指发生在消化道暴是指发生在消化道暴露于胃酸及胃蛋白酶的任何部位的溃疡，因其发生与胃酸露于胃酸及胃蛋白酶的任何部位的溃疡，因其发生与胃酸及胃蛋白酶的及胃蛋白酶的“消化作用消化作用”有关而得名。消化性溃疡是一有关而得名。消化性溃疡是一种常见
19、的胃肠道疾病，人群中患病率高达种常见的胃肠道疾病，人群中患病率高达5%10%，其中，其中以发生在胃和十二指肠最为多见，分别称之为胃溃疡和十以发生在胃和十二指肠最为多见，分别称之为胃溃疡和十二指肠溃疡。二指肠溃疡。一、胃粘膜屏障损害与消化性溃疡一、胃粘膜屏障损害与消化性溃疡第二节第二节 胃肠疾病的生物化学诊断胃肠疾病的生物化学诊断22 消化性溃疡的病因及发病机制：消化性溃疡的病因及发病机制：尚未完全清楚，目前比较一致的观点是：对胃和十二尚未完全清楚，目前比较一致的观点是：对胃和十二指肠粘膜有损害作用的攻击因子与粘膜自身防御因子之间指肠粘膜有损害作用的攻击因子与粘膜自身防御因子之间失去平衡，当攻击
20、因子增强或防御因子减弱时则可致病。失去平衡，当攻击因子增强或防御因子减弱时则可致病。胃溃疡以防御因子作用减弱为主要致病因素胃溃疡以防御因子作用减弱为主要致病因素十二指肠溃疡以攻击因子作用增强为主要致病因素。十二指肠溃疡以攻击因子作用增强为主要致病因素。（一）消化性溃疡的发病机制（一）消化性溃疡的发病机制23（1）胃液的消化作用；）胃液的消化作用；（2）幽门螺旋杆菌感染）幽门螺旋杆菌感染；（3）某些化学因素的损伤作用）某些化学因素的损伤作用。1攻击因子作用增强攻击因子作用增强 幽门螺旋杆菌幽门螺旋杆菌幽门螺旋杆菌幽门螺旋杆菌24（1）胃粘膜保护功能减弱；）胃粘膜保护功能减弱；（2）胃粘膜血供障碍
21、）胃粘膜血供障碍；（3）其他防御因子作用减弱）其他防御因子作用减弱：前列腺素前列腺素(PG)、表皮生长因子、表皮生长因子(EGF)、生长抑、生长抑素素(SS)等可增强胃粘膜上皮对攻击因子的抵抗力。等可增强胃粘膜上皮对攻击因子的抵抗力。其合成、分泌减少，必将减弱胃粘膜的保护功能，其合成、分泌减少，必将减弱胃粘膜的保护功能，促进溃疡形成。促进溃疡形成。2防御因子功能减弱防御因子功能减弱251、胃酸测定、胃酸测定 十二指肠溃疡患者常有胃酸分泌过多，其基础胃酸分泌量十二指肠溃疡患者常有胃酸分泌过多，其基础胃酸分泌量（BAO）和最大胃酸分泌量（）和最大胃酸分泌量（MAO）均明显增高。）均明显增高。胃溃疡
22、患者胃酸分泌多正常或稍高于正常，但有些患者胃胃溃疡患者胃酸分泌多正常或稍高于正常，但有些患者胃酸分泌不增反降，可能是这些病人胃粘膜结构的缺陷，酸分泌不增反降，可能是这些病人胃粘膜结构的缺陷，H+大量自胃反向弥散入粘膜而致。大量自胃反向弥散入粘膜而致。（二）消化性溃疡的生物化学检验（二）消化性溃疡的生物化学检验262、幽门螺杆菌检测、幽门螺杆菌检测 幽门螺杆菌幽门螺杆菌(HP)是消化性溃疡的重要致病因子，可用是消化性溃疡的重要致病因子，可用14C-尿素呼气试验、免疫学方法检测粪便中尿素呼气试验、免疫学方法检测粪便中HP抗原或血清中抗原或血清中HP抗体。抗体。胃溃疡患者胃溃疡患者HP检出率可达检出
23、率可达72%100%，十二指肠溃疡为，十二指肠溃疡为73%100%。HP检测还有助于观察溃疡愈合及复发情况。检测还有助于观察溃疡愈合及复发情况。（二）消化性溃疡的生物化学检验（二）消化性溃疡的生物化学检验273、胃蛋白酶原测定、胃蛋白酶原测定 人胃液中存在多种类型的胃蛋白酶原（人胃液中存在多种类型的胃蛋白酶原（PG），由胃体主细），由胃体主细胞分泌的胞分泌的PG型和型和PG型均可出现于血清。型均可出现于血清。血清中血清中PG型高者易发生十二指肠溃疡，而胃溃疡患者多型高者易发生十二指肠溃疡，而胃溃疡患者多为为PG型增高，型增高，PG/PG比值降低。比值降低。胃溃疡时胃蛋白酶多为正常，十二指肠溃疡
24、时胃蛋白酶明胃溃疡时胃蛋白酶多为正常，十二指肠溃疡时胃蛋白酶明显增高。显增高。（二）消化性溃疡的生物化学检验（二）消化性溃疡的生物化学检验284、血清胃泌素测定、血清胃泌素测定 胃溃疡患者血清胃泌素较正常人稍高，而十二指肠溃疡患胃溃疡患者血清胃泌素较正常人稍高，而十二指肠溃疡患者餐后应答较正常人强。者餐后应答较正常人强。血清胃泌素水平一般与胃酸分泌呈反比，高胃泌素血症的血清胃泌素水平一般与胃酸分泌呈反比，高胃泌素血症的胃溃疡患者胃溃疡患者BAO通常不高，甚至可降低。通常不高，甚至可降低。（二）消化性溃疡的生物化学检验（二）消化性溃疡的生物化学检验29 消化不良指消化酶缺乏或胃肠功能紊乱所致肠腔
25、内营消化不良指消化酶缺乏或胃肠功能紊乱所致肠腔内营养物不能很好地裂解或水解为适合吸收的物质。消化不良养物不能很好地裂解或水解为适合吸收的物质。消化不良时必然导致吸收不良，而吸收不良时也会影响消化功能，时必然导致吸收不良，而吸收不良时也会影响消化功能，因此从广义上讲，吸收不良包括了消化与吸收两个方面。因此从广义上讲，吸收不良包括了消化与吸收两个方面。许多疾病或其后果均可引起消化不良或吸收不良，而导致许多疾病或其后果均可引起消化不良或吸收不良，而导致吸收功能损伤的机制也可以是直接的吸收不良。吸收功能损伤的机制也可以是直接的吸收不良。二、消化吸收不良二、消化吸收不良30 消化吸收不良见于多种疾病：消
26、化吸收不良见于多种疾病：胃混合不充分：如胃结肠瘘、胃肠吻合术等；胃混合不充分：如胃结肠瘘、胃肠吻合术等；消化因子不足：消化因子不足：如慢性胰腺炎、乳糖酶缺乏症等；如慢性胰腺炎、乳糖酶缺乏症等；“环境环境”不良：不良：如卓如卓-艾综合征、细菌过度生长艾综合征、细菌过度生长-盲袢等；盲袢等；急性上皮异常：急性上皮异常：如急性感染、乙醇损伤等；如急性感染、乙醇损伤等；慢性上皮异常：慢性上皮异常：如乳糜泄、缺血等；如乳糜泄、缺血等；肠道缩短：肠道缩短：如肠扭转、肠套叠、梗塞等；如肠扭转、肠套叠、梗塞等；输送障碍：输送障碍：肠淋巴管扩张、乳糜管阻塞肠淋巴管扩张、乳糜管阻塞-淋巴瘤等淋巴瘤等。（一）消化吸
27、收不良的常见原因（一）消化吸收不良的常见原因31 直接测定粪便中的脂肪含量可能是确诊吸收不良最可直接测定粪便中的脂肪含量可能是确诊吸收不良最可靠的试验。但由于引起消化吸收不良的原因众多，因此其靠的试验。但由于引起消化吸收不良的原因众多，因此其有关的实验室检查除粪便观察与显微镜检查确有必要外，有关的实验室检查除粪便观察与显微镜检查确有必要外，尚需结合临床并通过各种特殊检查以确诊。尚需结合临床并通过各种特殊检查以确诊。（二）消化吸收不良的生物化学检验（二）消化吸收不良的生物化学检验32胃肠内分泌肿瘤主要见于卓胃肠内分泌肿瘤主要见于卓-艾综合征艾综合征(Zollinger-Ellison syndr
28、ome，ZES)。卓。卓-艾综合征又艾综合征又称胃泌素瘤，由称胃泌素瘤，由Zollinger和和Ellison于于1955年首次报年首次报道而得名。道而得名。三、胃肠内分泌肿瘤三、胃肠内分泌肿瘤33 ZES以高胃酸、高血清胃泌素、严重的消化性溃疡和以高胃酸、高血清胃泌素、严重的消化性溃疡和腹泻为特征。腹泻为特征。由胃窦由胃窦G细胞增生所致者为细胞增生所致者为型型ZES；由胃泌素瘤所；由胃泌素瘤所致者称致者称型型ZES。胃泌素瘤大多发生于胰腺。胃泌素瘤大多发生于胰腺。胃泌素大量分泌是胃泌素大量分泌是ZES临床症状和继发病变的基本原临床症状和继发病变的基本原因。因。（一）卓（一）卓-艾综合征的病因
29、艾综合征的病因341胃酸测定胃酸测定 ZES病人的胃酸分泌几乎均处于胃泌素最大刺激状病人的胃酸分泌几乎均处于胃泌素最大刺激状态，当进一步进行刺激试验时，胃酸很少或不再增加，态，当进一步进行刺激试验时，胃酸很少或不再增加，其分泌增加值不超过其分泌增加值不超过BAO的的60%。如果。如果BAO15mmol/L/h，BAO/MAO0.6，则基本上可诊断为，则基本上可诊断为ZES。（二）卓（二）卓-艾综合征的生物化学检验艾综合征的生物化学检验352血清胃泌素测定血清胃泌素测定 血清胃泌素正常空腹参考值血清胃泌素正常空腹参考值500ng/L。如果病人同时有高胃泌素血症和高胃酸分泌，。如果病人同时有高胃泌
30、素血症和高胃酸分泌，则高度提示则高度提示ZES。血清胃泌素测定是血清胃泌素测定是ZES较特异和可靠的诊断方法，较特异和可靠的诊断方法，但高胃泌素血症并非但高胃泌素血症并非ZES所特有所特有，应根据临床表现和其，应根据临床表现和其他实验室检查做出鉴别诊断。他实验室检查做出鉴别诊断。（二）卓（二）卓-艾综合征的生物化学检验艾综合征的生物化学检验363 3激发试验激发试验 激发试验适用于血清胃泌素正常而临床激发试验适用于血清胃泌素正常而临床上又怀疑上又怀疑ZES诊诊断的患者。断的患者。胰泌素激发试验静脉注射胰泌素后胰泌素激发试验静脉注射胰泌素后ZES患者于患者于5 min 10 min血清胃泌素达高
31、峰，比基础水平超过血清胃泌素达高峰，比基础水平超过200ng/L以上可作诊以上可作诊断。这是目前最敏感、可靠和安全的方法。断。这是目前最敏感、可靠和安全的方法。（二）卓（二）卓-艾综合征的生物化学检验艾综合征的生物化学检验37钙离子激发试验钙离子激发试验ZESZES患者的血清胃泌素值在滴注钙剂后患者的血清胃泌素值在滴注钙剂后比基础值增高比基础值增高400ng/L400ng/L以上，则可予诊断。以上，则可予诊断。试餐激发试验试餐激发试验ZESZES患者在给予标准餐后，血清胃泌素值患者在给予标准餐后，血清胃泌素值不增加或仅轻度增加，增高值在基础水平的不增加或仅轻度增加，增高值在基础水平的50%50
32、%以下。正以下。正常人或一般十二指肠溃疡患者进餐后，血清胃泌素可明常人或一般十二指肠溃疡患者进餐后，血清胃泌素可明显增高。显增高。（二）卓（二）卓-艾综合征的生物化学检验艾综合征的生物化学检验38 胃癌胃癌(gastric cancer)是源自胃粘膜上皮细胞的恶性肿瘤，是源自胃粘膜上皮细胞的恶性肿瘤，占胃恶性肿瘤的占胃恶性肿瘤的95%，是严重危害人类健康的最常见的恶，是严重危害人类健康的最常见的恶性肿瘤之一。在我国，胃癌的年死亡率为性肿瘤之一。在我国，胃癌的年死亡率为16/10万，居各类万，居各类肿瘤之首。胃癌多发于肿瘤之首。胃癌多发于40岁以上，其中岁以上，其中4160岁者约占岁者约占2/3
33、，男女之比约为男女之比约为2:1。四、胃癌四、胃癌39 胃癌的发生为多因素共同作用的结果，是一个漫长胃癌的发生为多因素共同作用的结果，是一个漫长的过程。的过程。目前认为胃癌的发病模式为：正常粘膜目前认为胃癌的发病模式为：正常粘膜慢性活动慢性活动性胃炎性胃炎萎缩性胃炎萎缩性胃炎肠上皮化生肠上皮化生异型增生异型增生原位癌原位癌早期胃癌早期胃癌进展性胃癌。进展性胃癌。其发病机制与环境因素、幽门螺杆菌感染、遗传因其发病机制与环境因素、幽门螺杆菌感染、遗传因素及癌前期变化等因素有关。素及癌前期变化等因素有关。（一）胃癌的发病机制（一）胃癌的发病机制401糖蛋白类抗原标志物糖蛋白类抗原标志物 CA72-4
34、和和CA19-9是胃癌最敏感的糖蛋白类抗原是胃癌最敏感的糖蛋白类抗原标志物，标志物，CA72-4对胃癌诊断的敏感性为对胃癌诊断的敏感性为40%50%，CA19-9在胃癌中的阳性率为在胃癌中的阳性率为30%40%，术后出现转，术后出现转移时水平显著升高，可作为判断术后是否复发的主要移时水平显著升高，可作为判断术后是否复发的主要指标。指标。（二）胃癌的生物化学检验（二）胃癌的生物化学检验412酶和同工酶酶和同工酶 胃蛋白酶原同工酶胃蛋白酶原同工酶和和与胃肠道肿瘤关系密与胃肠道肿瘤关系密切，胃癌患者切，胃癌患者PG含量及含量及PG/PG比值均明显降比值均明显降低。采用低。采用RIA法测定胃癌患者胎盘
35、型谷胱苷肽法测定胃癌患者胎盘型谷胱苷肽-S-转转移酶移酶(GST-)的阳性率为的阳性率为61%，其含量与病情进展密，其含量与病情进展密切相关。切相关。（二）胃癌的生物化学检验（二）胃癌的生物化学检验423基因类标志物基因类标志物 现已知在胃癌中有异常表达的癌基因和抑癌基因现已知在胃癌中有异常表达的癌基因和抑癌基因有几十种，其中有几十种，其中met、ras基因过量表达发生在癌变早基因过量表达发生在癌变早期，而期，而EGFR、c-erbB-2、akt-2等的过量表达多发生等的过量表达多发生在胃癌进展期。此外，在胃癌进展期。此外，APC、p53、p16、FHIT等抑等抑癌基因的点突变和缺失也与胃癌的
36、发生密切相关。癌基因的点突变和缺失也与胃癌的发生密切相关。（二）胃癌的生物化学检验（二）胃癌的生物化学检验434其他标志物其他标志物 CEA一般作为胃肠道肿瘤的标志物，诊断胃癌的一般作为胃肠道肿瘤的标志物，诊断胃癌的敏感性为敏感性为20%30%。MG7-Ag是利用鼠抗人胃癌的是利用鼠抗人胃癌的单克隆抗体单克隆抗体MG7来检测的一种胃癌相关抗原标志物，来检测的一种胃癌相关抗原标志物，采用放免法测定对胃癌的阳性率为采用放免法测定对胃癌的阳性率为60%，而用免疫，而用免疫PCR技术测定的阳性率可达技术测定的阳性率可达82%，被认为是最敏感的，被认为是最敏感的胃癌标志物之一。胃癌标志物之一。（二）胃癌
37、的生物化学检验（二）胃癌的生物化学检验返回章目录返回章目录44胰腺炎可分为急性和慢性两类，急性胰腺炎可复发胰腺炎可分为急性和慢性两类，急性胰腺炎可复发但一般不会进展为慢性，而慢性胰腺炎为慢性病损引起，但一般不会进展为慢性，而慢性胰腺炎为慢性病损引起，即使去除病因，仍持续存在并常有发展。即使去除病因，仍持续存在并常有发展。第三节第三节 胰腺疾病的发生机制与诊断胰腺疾病的发生机制与诊断一、胰腺炎一、胰腺炎45急性胰腺炎急性胰腺炎(acute pancreatitis，AP)是指各种原因所是指各种原因所致胰腺内酶原群激活，胰腺自身及其周围脏器的自我消致胰腺内酶原群激活，胰腺自身及其周围脏器的自我消化
38、而引起的炎症性疾病，是一种常见的急腹症。化而引起的炎症性疾病，是一种常见的急腹症。临床上根据病理变化分为：临床上根据病理变化分为：单纯水肿型单纯水肿型 常见，以突发上腹痛、恶心、呕吐及血清、常见，以突发上腹痛、恶心、呕吐及血清、尿淀粉酶升高为主要表现，病程一周左右，预后良好。尿淀粉酶升高为主要表现，病程一周左右，预后良好。出血坏死型出血坏死型 少见，但病情严重，胰腺出血坏死，易并少见，但病情严重，胰腺出血坏死，易并发休克、腹膜炎等，死亡率较高。发休克、腹膜炎等，死亡率较高。（一）急性胰腺炎（一）急性胰腺炎46慢性胰腺炎慢性胰腺炎（chronic pancreatitis，CP）是各种原是各种原
39、因引起的胰腺组织结构和功能持续性、进行性和不可逆因引起的胰腺组织结构和功能持续性、进行性和不可逆性损害。其临床表现主要为长期反复发作的腹痛、腹泻、性损害。其临床表现主要为长期反复发作的腹痛、腹泻、消瘦、糖尿病等。消瘦、糖尿病等。发病因素与急性胰腺炎相似，主要有胆道疾病、酒发病因素与急性胰腺炎相似，主要有胆道疾病、酒精中毒、甲状旁腺功能亢进、高脂血症、手术和外伤、精中毒、甲状旁腺功能亢进、高脂血症、手术和外伤、遗传因素等，大多由急性胰腺炎长期存在或反复发作而遗传因素等，大多由急性胰腺炎长期存在或反复发作而致。此外，尚有约致。此外，尚有约10%30%为病因不明的特发性胰腺为病因不明的特发性胰腺炎。
40、炎。（二）慢性胰腺炎（二）慢性胰腺炎471酶学检测酶学检测（1）淀粉酶）淀粉酶 血清淀粉酶测定是急性胰腺炎的重要诊断指标之一，血清淀粉酶测定是急性胰腺炎的重要诊断指标之一，淀粉酶活性升高的程度与胰腺炎损伤程度不一定成平行淀粉酶活性升高的程度与胰腺炎损伤程度不一定成平行关系，但活性愈高，诊断的正确率愈高。尿淀粉酶在急关系，但活性愈高，诊断的正确率愈高。尿淀粉酶在急性胰腺炎发病后性胰腺炎发病后12 h24 h开始升高，可持续开始升高，可持续1周左右。周左右。因尿淀粉酶升高时间较晚且持续升高时间比血淀粉酶长，因尿淀粉酶升高时间较晚且持续升高时间比血淀粉酶长，故临床上测定尿淀粉酶可弥补测定血淀粉酶的不
41、足并具故临床上测定尿淀粉酶可弥补测定血淀粉酶的不足并具有无创检验的特点。慢性胰腺炎早期淀粉酶活性可一过有无创检验的特点。慢性胰腺炎早期淀粉酶活性可一过性增高，后期可不增高或增高不明显。性增高，后期可不增高或增高不明显。（三）胰腺炎的生物化学检验（三）胰腺炎的生物化学检验48（2）脂肪酶）脂肪酶血清脂肪酶在急性胰腺炎发病后血清脂肪酶在急性胰腺炎发病后2 h12 h内升高，内升高，24 h达峰值，一般可持续达峰值，一般可持续8 d15 d。脂肪酶活性。脂肪酶活性升高与淀粉酶基本平行，特异性大于淀粉酶。肾小球滤过升高与淀粉酶基本平行，特异性大于淀粉酶。肾小球滤过的脂肪酶可被肾小管全部重吸收，所以尿中
42、一般测不到脂的脂肪酶可被肾小管全部重吸收，所以尿中一般测不到脂肪酶活性。因脂肪酶在急性胰腺炎病程中持续升高的时间肪酶活性。因脂肪酶在急性胰腺炎病程中持续升高的时间比淀粉酶长，故测定血清脂肪酶可用于急性胰腺炎后期的比淀粉酶长，故测定血清脂肪酶可用于急性胰腺炎后期的诊断，特别是在血清淀粉酶和尿淀粉酶已恢复正常时，更诊断，特别是在血清淀粉酶和尿淀粉酶已恢复正常时，更有诊断意义（图有诊断意义（图20-2）。此外，有些疾病如腮腺炎伴发腹）。此外，有些疾病如腮腺炎伴发腹痛时，可用脂肪酶作鉴别诊断，因为单纯腮腺炎不累及胰痛时，可用脂肪酶作鉴别诊断，因为单纯腮腺炎不累及胰腺时，只表现为淀粉酶升高而脂肪酶正常。
43、腺时，只表现为淀粉酶升高而脂肪酶正常。49图图20-2 急性胰腺炎发生后淀粉酶与脂肪酶活性的变化急性胰腺炎发生后淀粉酶与脂肪酶活性的变化50（3）胰蛋白酶）胰蛋白酶虽然胰液中含有大量的胰蛋白酶，正虽然胰液中含有大量的胰蛋白酶，正常时却很少进入血循环。血清放免法测定参考值小于常时却很少进入血循环。血清放免法测定参考值小于400 g/L，急性胰腺炎时可增高，急性胰腺炎时可增高10倍倍40倍，阳性率约为倍，阳性率约为淀粉酶的淀粉酶的2倍。检测尿中的胰蛋白酶原倍。检测尿中的胰蛋白酶原-2方法简单、灵敏方法简单、灵敏度高，与胰腺炎的严重程度有很好的相关性。有研究报度高，与胰腺炎的严重程度有很好的相关性。
44、有研究报道急性胰腺炎时尿胰蛋白酶原道急性胰腺炎时尿胰蛋白酶原-2检测的特异性为检测的特异性为95%，敏感性为敏感性为94%，优于淀粉酶，是一个比较敏感而特异的，优于淀粉酶，是一个比较敏感而特异的诊断指标，可作为急诊时的筛选试验。诊断指标，可作为急诊时的筛选试验。51（4）磷脂酶）磷脂酶A2 磷脂酶磷脂酶A2由胰腺腺泡合成，以磷脂酶由胰腺腺泡合成，以磷脂酶A2的酶原形式分泌，其激活时在氨基端裂解下来的一段的酶原形式分泌，其激活时在氨基端裂解下来的一段多肽称为磷脂酶多肽称为磷脂酶A2活性肽（活性肽（PLAP）。急性胰腺炎时磷）。急性胰腺炎时磷脂酶脂酶A2活性升高，其增高水平与疾病严重程度、预后密活
45、性升高，其增高水平与疾病严重程度、预后密切相关，诊断急性坏死型胰腺炎的敏感性为切相关，诊断急性坏死型胰腺炎的敏感性为75%，特异，特异性为性为78%，阳性预测值，阳性预测值71%。PLAP的浓度可反映磷脂的浓度可反映磷脂酶的激活情况，利用放免法测定尿酶的激活情况，利用放免法测定尿PLAP的峰值出现在的峰值出现在急性胰腺炎发作后急性胰腺炎发作后12 h 24 h，且与疾病的严重程度正，且与疾病的严重程度正相关，是较灵敏的诊断指标。相关，是较灵敏的诊断指标。522急性时相反应蛋白检测急性时相反应蛋白检测 C-反应蛋白是组织损伤和炎症的非特异性标志物，反应蛋白是组织损伤和炎症的非特异性标志物，近期研
46、究揭示，测定近期研究揭示，测定CRP水平对急性胰腺炎早期诊断很水平对急性胰腺炎早期诊断很有价值，并有助于对病情严重程度的评估。以有价值，并有助于对病情严重程度的评估。以CRP浓度浓度120 mg/L作为区别水肿型和坏死型急性胰腺炎的临界值，作为区别水肿型和坏死型急性胰腺炎的临界值，诊断准确率达诊断准确率达85%。CRP测定方法简便，适合作为胰腺测定方法简便，适合作为胰腺炎患者的常规检查。其他急性时相反应蛋白如炎患者的常规检查。其他急性时相反应蛋白如2-巨球蛋巨球蛋白、白、1-抗胰蛋白酶、抗胰蛋白酶、1-抗糜蛋白酶等对急性胰腺炎的抗糜蛋白酶等对急性胰腺炎的诊断价值与诊断价值与CRP相似。相似。5
47、33胰腺外分泌功能测定胰腺外分泌功能测定 胰腺外分泌功能测定通过直接和间接试验来了解胰胰腺外分泌功能测定通过直接和间接试验来了解胰腺外分泌功能状态。慢性胰腺炎时直接试验胰液排量、腺外分泌功能状态。慢性胰腺炎时直接试验胰液排量、最大碳酸氢盐浓度和淀粉酶排量最大碳酸氢盐浓度和淀粉酶排量3项指标均见降低。约项指标均见降低。约80%90%慢性胰腺炎病例有胰外分泌功能异常。慢性胰腺炎病例有胰外分泌功能异常。544血清正铁血红清蛋白测定血清正铁血红清蛋白测定 胰组织出血坏死时，红细胞破坏释放的血红素在脂肪胰组织出血坏死时，红细胞破坏释放的血红素在脂肪酶和弹性蛋白酶作用下转变为正铁血红素酶和弹性蛋白酶作用下
48、转变为正铁血红素(hematin)，入血，入血后与清蛋白结合形成正铁血红清蛋白后与清蛋白结合形成正铁血红清蛋白(methemalbumin，MHA)。出血坏死型胰腺炎发病后。出血坏死型胰腺炎发病后12h即出现即出现MHA，可持，可持续数日，而水肿型胰腺炎为阴性，故可用作两型胰腺炎的续数日，而水肿型胰腺炎为阴性，故可用作两型胰腺炎的鉴别。鉴别。55（一）胰腺癌（一）胰腺癌 胰腺癌是恶性程度很高的消化道肿瘤，由于胰腺的胰腺癌是恶性程度很高的消化道肿瘤，由于胰腺的解剖位置较深，早期癌肿不易发现，且该病的症状无特解剖位置较深，早期癌肿不易发现，且该病的症状无特异性，癌肿呈多中心扩散，是预后最差的恶性肿
49、瘤之一，异性，癌肿呈多中心扩散，是预后最差的恶性肿瘤之一，其发病率呈逐年上升趋势。其发病率呈逐年上升趋势。（二）胰腺内分泌肿瘤（二）胰腺内分泌肿瘤 胰腺内分泌肿瘤胰腺内分泌肿瘤(pancreatic endocrine tumor,PET)是消化系统中最常见的内分泌肿瘤，均起源于神经内分是消化系统中最常见的内分泌肿瘤，均起源于神经内分泌细胞，因而具有神经内分泌肿瘤的特征。泌细胞，因而具有神经内分泌肿瘤的特征。二、胰腺肿瘤二、胰腺肿瘤56（一）胰腺癌（一）胰腺癌病因与发病机制：病因与发病机制：目前认为胰腺癌的病因主要与吸烟、饮酒、高脂肪目前认为胰腺癌的病因主要与吸烟、饮酒、高脂肪和蛋白质饮食、糖
50、尿病、慢性胰腺炎等环境和遗传因素和蛋白质饮食、糖尿病、慢性胰腺炎等环境和遗传因素有关。有关。57（一）胰腺癌（一）胰腺癌胰腺癌的生物化学检验胰腺癌的生物化学检验:（1）糖蛋白类抗原标志物）糖蛋白类抗原标志物 与胰腺癌诊断相关的糖蛋与胰腺癌诊断相关的糖蛋白类抗原主要有白类抗原主要有CA19-9、CA242、CA494、CA50、CA19-5、CA72-4等。其中等。其中CA19-9是目前临床上最有诊是目前临床上最有诊断价值也是应用最多的一种胰腺癌相关抗原，其血清临断价值也是应用最多的一种胰腺癌相关抗原，其血清临界值为界值为37 kU/L，肿瘤普查的分界值定为，肿瘤普查的分界值定为120 kU/L
