1、肺栓塞的早期识别及治疗肺栓塞的早期识别及治疗西安交大第一附属医院西安交大第一附属医院心内科心内科 成革胜成革胜肺栓塞（肺栓塞（PE）定义）定义 以各种栓子阻塞肺动脉系统为病因的一组以各种栓子阻塞肺动脉系统为病因的一组疾病或临床综合征的总称，包括肺血栓栓疾病或临床综合征的总称，包括肺血栓栓塞症、脂肪栓塞征、羊水栓塞及空气栓塞塞症、脂肪栓塞征、羊水栓塞及空气栓塞等。等。肺血栓栓塞症（肺血栓栓塞症（PTE）为来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分为来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为主要临支所致疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为主要临床和病理生理特征。床和病理生
2、理特征。PTE是是PE的最常见类型，通常所称的最常见类型，通常所称PE即指即指PTE。现代共识将肺栓塞与深静脉血栓（现代共识将肺栓塞与深静脉血栓（DVT）视为同）视为同一病理过程的不同表现，统称静脉血栓栓塞症（一病理过程的不同表现，统称静脉血栓栓塞症（VTE）。）。急性急性PTE是是VTE最严重的临床表现。最严重的临床表现。我国我国1010年间肺栓塞的发病情况年间肺栓塞的发病情况 9708年年60家医院肺栓塞住院病死率家医院肺栓塞住院病死率9708年年60家医院年肺栓塞住院病例数家医院年肺栓塞住院病例数 诊断病例数诊断病例数增加增加1030倍倍住院病死率住院病死率24%降至降至9%警惕警惕 V
3、TE的发生的发生 肺栓塞的临床表现多种多样，缺乏特异性。从完肺栓塞的临床表现多种多样，缺乏特异性。从完全无症状到以猝死为首发表现。全无症状到以猝死为首发表现。临床出现肺栓塞三联征（呼吸困难、胸痛和咯血）临床出现肺栓塞三联征（呼吸困难、胸痛和咯血）者不足者不足30%30%。急性急性PEPE未经治疗的患者病死率达未经治疗的患者病死率达5-30%5-30%。院内死因第一位院内死因第一位提高预防意识，早期识别规范治疗提高预防意识，早期识别规范治疗。危险因素危险因素原发性：先天性原发性：先天性,遗传变异引起遗传变异引起V V因子突变、蛋白因子突变、蛋白C C缺乏、蛋白缺乏、蛋白S S缺乏、抗凝血酶缺乏缺
4、乏、抗凝血酶缺乏继发性继发性:后天获得性后天获得性骨折、骨折、创伤、创伤、手术、手术、恶性肿瘤、口服避孕药、制动恶性肿瘤、口服避孕药、制动、肥胖、高龄、肥胖、高龄、吸烟吸烟 、产妇、产妇、肾病综合征肾病综合征大部分住院患者有大部分住院患者有1 1个或多个个或多个VTEVTE危险因素危险因素内科疾病相关危险因素内科疾病相关危险因素心功能不全、急性心梗心功能不全、急性心梗COPDCOPD、间质性肺疾病、间质性肺疾病肾病综合征肾病综合征急性感染急性感染结缔组织疾病结缔组织疾病 内科疾病急性期住院患者内科疾病急性期住院患者VTEVTE发生较一般人发生较一般人群增加群增加8 8倍倍肿瘤患者新发肿瘤患者新
5、发VTEVTE风险高风险高肿瘤患者血栓形成的总体风险普通人群肿瘤患者血栓形成的总体风险普通人群4 4倍，肺癌、结肠倍，肺癌、结肠癌和前列腺癌发生的绝对数最大，而多发性骨髓瘤（正癌和前列腺癌发生的绝对数最大，而多发性骨髓瘤（正常人常人4646倍）、脑部肿瘤（倍）、脑部肿瘤（2020倍）和胰腺癌（倍）和胰腺癌（1616倍）相对倍）相对风险最高，转移阶段的胃癌、膀胱癌、子宫癌、肾癌和风险最高，转移阶段的胃癌、膀胱癌、子宫癌、肾癌和肺癌也是高发人群。肺癌也是高发人群。肿瘤手术后最初肿瘤手术后最初6 6周发病风险是健康人群周发病风险是健康人群9090倍以上，仅次倍以上，仅次于髋关节和膝关节置换术，且术后
6、于髋关节和膝关节置换术，且术后4-124-12个月仍维持较高个月仍维持较高水平，可达水平，可达3030倍。倍。肿瘤与肿瘤与VTEVTE发生密切相关发生密切相关2014年年ESC急性肺栓塞诊断和处理指南急性肺栓塞诊断和处理指南外科手术或创伤外科手术或创伤DVT相关危险因素相关危险因素下肢骨折下肢骨折膝关节置换术膝关节置换术严重创伤严重创伤脊髓损伤脊髓损伤新发现的新发现的VTE诱发因素诱发因素 体外受精增加妊娠相关体外受精增加妊娠相关VTE的风险高达的风险高达7倍倍 输血和促红细胞生成素的增加也会增加输血和促红细胞生成素的增加也会增加VTE风险风险 儿童儿童PE通常和深静脉血栓有关通常和深静脉血栓
7、有关 严重慢性疾病和中心静脉系变化都可能触发严重慢性疾病和中心静脉系变化都可能触发PE2014年年ESC急性肺栓塞诊断和处理指南急性肺栓塞诊断和处理指南肺栓塞的预防肺栓塞的预防 一般措施一般措施 手术操作尽量轻柔、精细、避免内膜损伤；规范使用止血带；术后抬高患肢，防止深静脉回流障碍；常规进行静脉血栓知识宣教，鼓励患者勤翻身、早期功能锻炼、下床活动、做深呼吸及咳嗽动作；术中及术后适度补液，多饮水，避免脱水；建议患者改善生活方式，如戒烟、戒酒、控制血糖及控制血脂等。物理预防及措施物理预防及措施 足底静脉泵、间歇空气加压装置及梯度压力弹力袜。药物预防措施药物预防措施 对有出血风险的患者应权衡预防下肢
8、深静脉血栓形成与增加出血风险的利弊。骨科大手术后一周是VTE的高发期，致死性PE发生在术后早期，因此术后早期应选用。（低分子肝素、利伐沙班）20102010年中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南年中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南 2014ESC指南对肺栓塞严重指南对肺栓塞严重程度初始危险分层程度初始危险分层肺栓塞诊断流程肺栓塞诊断流程肺栓塞诊断流程肺栓塞诊断流程ESC2014 PTE危险分层危险分层 简化肺栓塞严重指数评分PESI（sPESI）只纳入年龄、肿瘤、慢性心力衰竭年龄、肿瘤、慢性心力衰竭/肺部疾肺部疾病、脉搏病、脉搏110次次/分、收缩压分、收缩压100mmHg和动脉血氧饱和度和
9、动脉血氧饱和度90这这6个项目，每项个项目，每项计计1分分 将患者进一步分为低危（低危（sPESI=0）和中）和中危（危（sPESI 1）基于危险度分层的急性肺栓治疗策基于危险度分层的急性肺栓治疗策略略2014ESC急性肺栓塞治疗指南 溶栓治疗溶栓治疗 高危高危APE签署知情同意书签署知情同意书 UK 20000 IU/kg/2h静脉滴注。静脉滴注。rt-PA用法：用法：50100 mg持续静脉滴注持续静脉滴注2h。时间窗时间窗 APTE起病起病48小时内溶栓可获得最大疗效，但对于有症小时内溶栓可获得最大疗效，但对于有症状的状的APTE患者在患者在614天内溶栓仍有一定作用。天内溶栓仍有一定作
10、用。溶栓治疗结束后，应每溶栓治疗结束后，应每2 24h4h测定测定APTTAPTT，当其水平，当其水平低于基线值的低于基线值的2 2倍倍(或或80 180 mm Hg，舒张压，舒张压 110 mm Hg)近期曾行心肺复苏近期曾行心肺复苏血小板计数低于血小板计数低于100 109/L妊娠妊娠细菌性心内膜炎细菌性心内膜炎严重肝肾功能不全严重肝肾功能不全糖尿病出血性视网膜病变糖尿病出血性视网膜病变出血性疾病出血性疾病动脉瘤动脉瘤左心房血栓左心房血栓年龄年龄75岁。岁。普通肝素普通肝素 首剂剂20005000IU或按或按80 IU/kg静脉注射，继之以静脉注射，继之以18 IU/kg/h持持续静脉滴注
11、。在开始治疗最初续静脉滴注。在开始治疗最初24小时内需每小时内需每4小时测定小时测定APTT1次次，调整剂量，每次调整剂量后，调整剂量，每次调整剂量后3小时测定小时测定APTT，使，使APTT尽快达尽快达到并维持于正常值的到并维持于正常值的1.52.5倍。治疗达到稳定水平后，每日测倍。治疗达到稳定水平后，每日测APTT 1次。对有严重肾功能不全者普通肝素是更好的选择。次。对有严重肾功能不全者普通肝素是更好的选择。由于应用普通肝素可能会引起由于应用普通肝素可能会引起HIT，故，故35日必须复查日必须复查PLT。若较。若较长时间使用普通肝素，应在第长时间使用普通肝素，应在第710日和日和14日复查
12、。而普通肝素日复查。而普通肝素治疗治疗2周后较少出现血小板减少症。周后较少出现血小板减少症。若患者出现血小板计数迅速或持续降低超过若患者出现血小板计数迅速或持续降低超过50%，或血小板计数，或血小板计数小于小于100109/L，应立即停用普通肝素，一般停用，应立即停用普通肝素，一般停用10日内血小板日内血小板数量开始逐渐恢复。数量开始逐渐恢复。2022-12-2921急性肺栓塞治疗指南急性肺栓塞治疗指南2010年急性肺血栓栓塞症诊断治疗中国专家共识年急性肺血栓栓塞症诊断治疗中国专家共识APTT普通肝素调整剂量普通肝素调整剂量35秒秒(90秒秒(3倍正常对照值倍正常对照值)停药停药1小时，然后小
13、时，然后静滴剂静滴剂量减少量减少3 IU/kg/h表7.根据APTT调整普通肝素剂量的方法根据根据APTT调整普通肝素剂量的方法调整普通肝素剂量的方法急性肺栓塞治疗指南急性肺栓塞治疗指南 早期肝素（早期肝素（2014ESC法安明，速碧凝）合法安明，速碧凝）合用华法林用华法林 所有低分子量肝素均应按照体重给药（所有低分子量肝素均应按照体重给药（100 IU/kg/次，皮下注射，每日次，皮下注射，每日12次次）。）。华法林口服，剂量？签署知情同意书华法林口服，剂量？签署知情同意书 INR：2-3，达标后至少，达标后至少 并用并用2天再停用肝素。天再停用肝素。2014年年ESC急性肺栓塞诊断和处理指
14、南急性肺栓塞诊断和处理指南NOACNOAC对对VTE的治疗和二级预防的治疗和二级预防 多项试验结果示多项试验结果示NOACsNOACs治疗急性治疗急性VTEVTE疗效和安全性不疗效和安全性不劣于标准的肝素劣于标准的肝素/华法林方案。推荐达比加群、利华法林方案。推荐达比加群、利伐沙班、阿哌沙班、依度沙班均可替代华法林用于伐沙班、阿哌沙班、依度沙班均可替代华法林用于初始抗凝治疗及后续治疗（初始抗凝治疗及后续治疗（I BI B）利伐沙班、阿哌沙班可作为单药治疗（利伐沙班利伐沙班、阿哌沙班可作为单药治疗（利伐沙班 15mg，bid，3周周后改为后改为20 mg，qd.。阿哌沙班。阿哌沙班 10mg,b
15、id,）7天后改为天后改为bid。达比加群、依度沙班必须在急性期胃肠外抗凝后才能应用（达比加达比加群、依度沙班必须在急性期胃肠外抗凝后才能应用（达比加群群150mg，bid。大于。大于80岁者，岁者，110mg,bid。）。）2014年年ESC急性肺栓塞诊断和处理指南急性肺栓塞诊断和处理指南利伐沙班的重要特点利伐沙班的重要特点 不需像华法林一样常规监测抗凝强度。不需像华法林一样常规监测抗凝强度。一般治疗人群不需要调整剂量。一般治疗人群不需要调整剂量。口服后吸收快血药浓度较快达到峰值并发挥抗凝口服后吸收快血药浓度较快达到峰值并发挥抗凝作用。作用。半衰期较短，停药后抗凝作用消失较快。半衰期较短，停
16、药后抗凝作用消失较快。不受食物影响。不受食物影响。肾功能损害程度肾功能损害程度推荐推荐CrClCrCl：50-80ml/min50-80ml/min轻度轻度肾功能损害肾功能损害20mg20mg，每日，每日1 1次次CrClCrCl：30-49ml/min30-49ml/min中度中度肾功能损害肾功能损害15mg15mg，每日，每日1 1次次CrClCrCl：15-29ml/min15-29ml/min重度重度肾功能损害肾功能损害15mg15mg，每日，每日1 1次，谨慎应用次，谨慎应用CrClCrCl15ml/min15ml/min不推荐应用不推荐应用肾功不全患者利伐沙班剂量肾功不全患者利伐沙
17、班剂量利伐沙班说明书 使用普通肝素或低分子肝素抗凝患者可直接过渡使用普通肝素或低分子肝素抗凝患者可直接过渡到到NOACNOAC抗凝抗凝 INRINR小于小于2.02.0时可直接开始应用时可直接开始应用NOACNOAC，若大于，若大于2.52.5，则需降低至，则需降低至2.5(2.5(降至降至2.02.0更佳更佳)以下，再考虑开以下，再考虑开始应用始应用NOACNOAC 但但NOACNOAC向华法林过渡时，二者需重叠应用，直至向华法林过渡时，二者需重叠应用，直至INRINR达到目标值才能停达到目标值才能停NOACNOAC。一般需要。一般需要5-105-10天。天。2022-12-2927急性肺栓
18、塞治疗指南急性肺栓塞治疗指南阿司匹林在阿司匹林在APEAPE二级预防中的地位二级预防中的地位 阿司匹林可以使无诱因阿司匹林可以使无诱因DVTDVT或或PEPE复发风险复发风险降低降低30-50%30-50%。（。（IIbIIb B B）虽然降低复发风险不及口服抗凝剂效果的虽然降低复发风险不及口服抗凝剂效果的一半，但出血风险很低。对于不能耐受或一半，但出血风险很低。对于不能耐受或拒绝用任何口服抗凝药物的，可考虑口服拒绝用任何口服抗凝药物的，可考虑口服阿司匹林进行预防。阿司匹林进行预防。2014年年ESC急性肺栓塞诊断和处理指南急性肺栓塞诊断和处理指南特殊情况特殊情况PE管理建议管理建议（癌症和孕
19、妇）（癌症和孕妇）妊娠期疑似妊娠期疑似PE，要注意检查方法，应该避免辐射，要注意检查方法，应该避免辐射性检查。超声发现近端血栓即可确证性检查。超声发现近端血栓即可确证PE。对于没。对于没有低血压或者休克的患者，应根据体重调整低分有低血压或者休克的患者，应根据体重调整低分子肝素的用量。子肝素的用量。对于肿瘤患者，长期应用低分子量肝素更安全有对于肿瘤患者，长期应用低分子量肝素更安全有效，前效，前3-6个月的抗凝的低分子肝素的用量应该根个月的抗凝的低分子肝素的用量应该根据体重来定，后期的治疗应该无限期延长。据体重来定，后期的治疗应该无限期延长。2014年年ESC急性肺栓塞诊断和处理指南急性肺栓塞诊断
20、和处理指南急性肺栓塞治疗指南急性肺栓塞治疗指南 APE长期抗凝疗程长期抗凝疗程 临时或可逆性诱发因素：临时或可逆性诱发因素：3月月 特发特发VTE/PE，至少，至少3个月，个月，3月后评估出血和月后评估出血和获益风险，无出血风险且方便抗凝监测的建议获益风险，无出血风险且方便抗凝监测的建议长期抗凝治疗。长期抗凝治疗。再次发生的无诱因的再次发生的无诱因的PE：长期抗凝：长期抗凝2022-12-2931INR高或出血性并发症的处理高或出血性并发症的处理2012心房颤动抗凝治疗中国专家共识心房颤动抗凝治疗中国专家共识新型口服抗凝药新型口服抗凝药 目前尚无有效拮抗剂。目前尚无有效拮抗剂。非致命性出血非致
21、命性出血 局部止血；达比加群可用利尿剂促其排泄；必要时局部止血；达比加群可用利尿剂促其排泄；必要时输注新鲜冰冻血浆、血小板等。输注新鲜冰冻血浆、血小板等。致命性出血致命性出血 凝血酶原复合物和凝血因子凝血酶原复合物和凝血因子VIIa制剂制剂 达比加群可经血液透析清除，而直接达比加群可经血液透析清除，而直接Xa拮抗剂由于拮抗剂由于血浆结合率高，透析不能显著降低血药浓度。血浆结合率高，透析不能显著降低血药浓度。介入治疗介入治疗 经皮导管内溶栓术经皮导管内溶栓术 多孔的溶栓导管在导丝的指引下进入血栓内，缓慢释放溶栓药物多孔的溶栓导管在导丝的指引下进入血栓内，缓慢释放溶栓药物 减少溶栓药物使用，提高治
22、疗效果减少溶栓药物使用，提高治疗效果 经皮导管内碎栓术经皮导管内碎栓术 利用机械方法将堵塞肺动脉内的血栓破碎，推到远端或吸出，使利用机械方法将堵塞肺动脉内的血栓破碎，推到远端或吸出，使肺动脉再通。肺动脉再通。经皮导管机械取栓术经皮导管机械取栓术滤器置入滤器置入 滤器植入绝对适应证滤器植入绝对适应证 下腔静脉系统内存在血栓，但伴有抗凝治疗禁下腔静脉系统内存在血栓，但伴有抗凝治疗禁忌证，如明显的消化道出血、颅内出血等。忌证，如明显的消化道出血、颅内出血等。正规抗凝下仍反复发生肺栓塞并有可能再次发正规抗凝下仍反复发生肺栓塞并有可能再次发生肺栓塞者。生肺栓塞者。滤器植入相对适应证滤器植入相对适应证 下
23、腔静脉、髂股静脉及下肢深静脉内存下腔静脉、髂股静脉及下肢深静脉内存在游离、悬浮的较大血栓。在游离、悬浮的较大血栓。老龄、长期卧床伴高凝血状态。老龄、长期卧床伴高凝血状态。各种血栓清除术前。各种血栓清除术前。骨盆及下肢严重创伤，伴有或可能发生骨盆及下肢严重创伤，伴有或可能发生深静脉血栓者。深静脉血栓者。常用滤器常用滤器滤器的局限性滤器的局限性 滤器预防滤器预防95%肺栓塞，无治疗作用。肺栓塞，无治疗作用。滤器长期有局部血栓的可能。滤器长期有局部血栓的可能。滤器有移位及血管损伤风险。滤器有移位及血管损伤风险。滤器有闭塞的可能！滤器有闭塞的可能！总结总结 PE具有高发病率、高死亡率的临床特点。具有高发病率、高死亡率的临床特点。增强意识，提高警惕。增强意识，提高警惕。PE是可防可治的，且是可防可治的，且“防防”胜于胜于“治治”。早期诊断、规范治疗。早期诊断、规范治疗。
