1、肺栓塞病例讨论优选肺栓塞病例讨论优选肺栓塞病例讨论病例一、病例一、患者：史金凤，女，64岁，主因：右侧胸痛伴发热10余天入院。既往高血压病史20余年，平时口服药物治疗（具体不详），血压监测差；脑梗塞病史5年；患者缘于入院前10余天，因感冒后出现右侧胸痛症状，伴发热，体温在38左右，无头痛、眩晕，无胸闷，无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻，无伴意识障碍及肢体活动障碍，在当地被诊断为：“肺炎”，给予输液治疗无好转，近1天来出现咳嗽、咳痰，为白痰，量少，于门诊查胸部CT示：1、两肺炎症；2、右侧胸腔积液。今为求进一步诊疗而入我院；查体：Bp180/100mmHg，神清，双肺呼吸音粗，右侧呼吸音低，双肺未闻及
2、明显干湿罗音，心界不大，心率74次/分，腹软，双下肢中度指凹性水肿；5.辅助检查：心电图示：窦性心律，ST-T异常。初步诊断：1.肺炎 2.高血压病3级 3.陈旧脑梗塞。生化回报：(2015-06-05 00:00:00):A-羟丁酸脱氢酶:290U/L、白蛋白:33.14g/L、碱性磷酸酶:286U/L、谷丙转氨酶:354U/L、载脂蛋白A:0.97g/L、谷草转氨酶:301.2U/L、钙:2.16mmol/L、胆固醇:5.80mmol/L、直接胆红素:7.35umol/L、r-谷氨酰转肽酶:230U/L、葡萄糖:6.56mmol/L、乳酸:5.6mmol/L、乳酸脱氢酶:456U/L、低密
3、度脂蛋白:4.85mmol/L、转铁蛋白:1.4g/L;(2015-06-05 00:00:00):D-二聚体:0.8mg/L;(2015-06-05 00:00:00):纤维蛋白原:6.04g/L;(2015-06-05 00:00:00):嗜酸性粒细胞数目:0.01*109/L、嗜酸性粒细胞百分比:0.1%、淋巴细胞数目:0.52109/L、淋巴细胞百分比:6.8%、中性粒细胞百分比:86.5%、血小板计数:410*109/L。2015-06-05 15:00:17双下肢静脉彩超：1.双下肢深静脉未见明显异常，2.左小腿肌间静脉血栓形成。肺动脉CTA：1、右下肺动脉及其分支栓塞2、右肺下叶
4、高密度影，考虑肺梗塞及炎症。标本类型标本类型:日期日期:2015-06-21符号符号名称名称检验值检验值结论结论正常值正常值PT凝血酶原时间凝血酶原时间23.20秒秒 10-14PT-INR 凝血酶原时间（凝血酶原时间（INR）1.93 0.8-1.2肺栓塞诊疗指南（肺栓塞诊疗指南（2014）基本概念肺栓塞(pulmonary embolism，PE)是内源性或外源性栓子阻塞肺动脉引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征，包括肺血栓栓塞症、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞、肿瘤栓塞等。静脉血栓栓塞易患因素静脉血栓栓塞易患因素强易患因素（OR10）中等易患因素（OR 29）骨折（髋部或腿）膝关节镜
5、手术髋或膝关节置换 中心静脉置管 普外科大手术 化疗 大创伤 慢性心衰或呼衰 脊髓损伤 激素替代治疗弱易患因素（OR2）恶性肿瘤 卧床3天 中风发作 久坐不动 口服避孕药治疗如长途车或空中旅行）怀孕/产后 年龄增长 既往下肢静脉血栓 腹腔镜手术 血栓形成倾向怀孕/产前静脉曲张 临床表现：临床表现：症状：不明原因的呼吸困难、胸痛、咯血、烦躁不安、晕厥、咳嗽、心悸 体征：呼吸加快、心动过速、DVT体征、发热、面色苍白急性肺栓塞危险分层的主要指标：急性肺栓塞危险分层的主要指标：临床特征休克 低血压a右心室功能不全 超声心动图示右心扩大运动减弱 或压力负荷过重表现 螺旋CT示右心扩大 BNP或NT-p
6、roBNP升高 右心导管术示右心室压力增大心肌损伤标志物 心脏肌钙蛋白T或I阳性 a：低血压定义：收缩压40mmHg持续15分钟以上，除外新出现的心律失常、低血容量或败血症所致低血压。肺动脉CTA：1、右下肺动脉及其分支栓塞2、右肺下叶高密度影，考虑肺梗塞及炎症。右心室功能不全 超声心动图示右心扩大运动减弱生化回报：(2015-06-05 00:00:00):A-羟丁酸脱氢酶:290U/L、白蛋白:33.2015-07-13 17:00冠脉造影术结果：LM开口斑块，狭窄40%，LAD近段狭窄90%，LCX（-），RCX近段狭窄90%，中段闭塞。56mmol/L、乳酸:5.2、可见T波电交替或T
7、波极度损伤，如T波宽大急性、Niagara瀑布样T波等。既往高血压病史20余年，平时口服药物治疗（具体不详），血压监测差；早期死亡风险 危险分层指标 推荐治疗3、快速性室性心律失常和电复律时引起严重脑缺血，能进一步导致中枢性交感兴奋。交感风暴发生时出现下列情况：04g/L;(2015-06-05 00:00:00):嗜酸性粒细胞数目:0.初步诊断：1.骨折（髋部或腿）膝关节镜手术非 中危 +心脏超声：对可疑非高危PE的诊断意义不大，敏感性只有6070%，阴性结果不能排除PE；久坐不动 口服避孕药治疗80mmol/L、直接胆红素:7.大创伤 慢性心衰或呼衰三、存在发生交感风暴的基础病因和诱因，例
8、如急性冠脉综合症、心力衰竭、颅脑损伤、躯体或精神应激，以及遗传性心律失常等。高危(15%)+a a 溶栓或栓子切除术急性肺栓塞危险分层：急性肺栓塞危险分层：早期死亡风险 危险分层指标 推荐治疗 临床表现 右心室功能不全 心肌损伤 （休克或低血压）高危(15%)+a a 溶栓或栓子切除术 非 中危 +高 (3-15)+住院治疗危 +低危 (15%)+a a 溶栓或栓子切除术体征：呼吸加快、心动过速、DVT体征、发热、面色苍白或压力负荷过重表现心肌损伤标志物 心脏肌钙蛋白T或I阳性3、快速性室性心律失常和电复律时引起严重脑缺血，能进一步导致中枢性交感兴奋。35umol/L、r-谷氨酰转肽酶:230U/L、葡萄糖:6.今为求进一步诊疗而入我院；2015-06-05 15:00:17双下肢静脉彩超：1.久坐不动 口服避孕药治疗既往高血压病史20余年，平时口服药物治疗（具体不详），血压监测差；而对于老年及住院患者，起始剂量通常为2.(1%)早期出院2015-06-05 15:00:17双下肢静脉彩超：1.8%、中性粒细胞百分比:86.交感风暴发生时出现下列情况：1、心率增快、血压升高、疼痛等症状；2、反复的体外电复律或ICD电击除颤；3、快速性室性心律失常和电复律时引起严重脑缺血，能进一步导致中枢性交感兴奋。上诉情况使交感风暴加剧，呈恶性循环。
