1、肺癌肺癌SBRT的进展的进展厦门大学附属第一医院放疗科厦门大学附属第一医院放疗科李夷民李夷民目录目录一、背景一、背景二、不可手术二、不可手术NSCLC三、可手术三、可手术NSCLC 四、中央型肺癌四、中央型肺癌五、并发症五、并发症六、治疗技术与局限性六、治疗技术与局限性七、小结七、小结Rebecca Siegel，Cancer Statistics,2014SBRTSBRT定义定义体部立体定向放射治疗体部立体定向放射治疗(stereotactic body radiotherapy，SBRT)技术通常指疗程短、分次技术通常指疗程短、分次剂量大的精确放疗技术，其实现的方式有三维适形放剂量大的精确
2、放疗技术，其实现的方式有三维适形放疗疗(3D-CRT)、容积弧形调强治疗、容积弧形调强治疗(VMAT)、赛博、赛博刀全方位旋转跟踪治疗刀全方位旋转跟踪治疗(Cyber-knife)三种。三种。SBRT生物效应的可能生物效应的可能机制pSBRT 单次剂量高，肿瘤细胞存活曲线呈直线下降；单次剂量高，肿瘤细胞存活曲线呈直线下降；pSBRT 肿瘤细胞迅速坏死可能更容易产生瘤苗作用；肿瘤细胞迅速坏死可能更容易产生瘤苗作用；目录目录一、背景一、背景二、不可手术二、不可手术NSCLC三、可手术三、可手术NSCLC 四、中央型肺癌四、中央型肺癌五、并发症五、并发症六、治疗技术与局限性六、治疗技术与局限性七、小
3、结七、小结由于患者高龄、心肺功能差等由于患者高龄、心肺功能差等原因，部分早期肺癌患者无法原因，部分早期肺癌患者无法行手术治疗，研究表明这部分行手术治疗，研究表明这部分患者行患者行SBRT治疗可获得较好治疗可获得较好的局部控制率与生存率。的局部控制率与生存率。Radiat Oncol J 2015;33(2):57-65目录目录一、背景一、背景二、不可手术二、不可手术NSCLC三、可手术三、可手术NSCLC 四、中央型肺癌四、中央型肺癌五、并发症五、并发症六、治疗技术与局限性六、治疗技术与局限性七、小结七、小结Onishi H,2007研究种类：回顾性、多中心研究研究种类：回顾性、多中心研究病例
4、特征：病例特征：I 期期NSCLC，Pts 257，中位年龄中位年龄,74岁岁分期：分期：T1 164,T2 93，N0，M0放疗方式：非共面弧面，总剂量放疗方式：非共面弧面，总剂量：18-75 Gy/1-22f，中位随访中位随访38 m,结果：结果：SBRT治疗与常规放射治疗的治疗与常规放射治疗的5年生存率年生存率(64.8%VS 35.0%，P0.001），），其中其中BED100Gy的结果可与手术相的结果可与手术相媲美。媲美。J Thorac Oncol.2007 Jul;2(7 Suppl 3):S94-100J Thorac Oncol.2007 Jul;2(7 Suppl 3):S
5、94-100J Thorac Oncol.2007 Jul;2(7 Suppl 3):S94-100Chang JY et al，Lancet Oncol.2015 Jun;16(6):630-7Chang JY et al，Lancet Oncol.2015 Jun;16(6):630-7试验设计试验设计Chang JY et al，Lancet Oncol.2015 Jun;16(6):630-7病例资料病例资料*组织病理：组织病理：随机之前有随机之前有14例病理不明确，其例病理不明确，其中中6例在手术组例在手术组(术后病理为：术后病理为：腺癌腺癌3、支气管肺泡癌支气管肺泡癌1、鳞癌鳞癌1
6、例例，良性病变良性病变1例例);SABR 组组8例患者病理不明确。例患者病理不明确。Chang JY et al，Lancet Oncol.2015 Jun;16(6):630-7OS(A)、RFS(B)SABR 组：死亡组：死亡1人、复发人、复发5人；人；手术组：死亡手术组：死亡6人、复发人、复发6人；人；Radiat Oncol J 2015;33(2):57-65王嘉，北京肿瘤医院，王嘉，北京肿瘤医院，2014第第7版分期方案对版分期方案对2003年年1月至月至2011年年10月在月在某大型肿瘤医院进行手术某大型肿瘤医院进行手术治疗的治疗的1469例非小细胞例非小细胞肺癌病例分期构成。其
7、中肺癌病例分期构成。其中I期占比超过期占比超过40%。SBRT对手术治疗早期肺对手术治疗早期肺癌治疗形成挑战。癌治疗形成挑战。目录目录一、背景一、背景二、不可手术二、不可手术NSCLC三、可手术三、可手术NSCLC 四、中央型肺癌四、中央型肺癌五、并发症五、并发症六、治疗技术与局限性六、治疗技术与局限性七、小结七、小结近端支气管树周围近端支气管树周围2 cm范围内的中范围内的中央型肺癌央型肺癌定义定义Location map of central lung lesionsCancers 2015,7,981-1004pTaremi等采用等采用50/60 Gy分分8次照射的分割模式，次照射的分割
8、模式，未见严重不良反应，但是未见严重不良反应，但是20例患者中例患者中7例出现复发，例出现复发，其中其中5例接受例接受50 Gy照射剂量。照射剂量。Int J Radiat Oncol Biol Phys,2012,82(2):967-973p中央型肺癌的中央型肺癌的SBRT不是常规。不是常规。p因靠近重要器官，常规因靠近重要器官，常规60 Gy/3f的剂量分割模式并的剂量分割模式并不适用。不适用。p3-5级不良反应发生率达级不良反应发生率达46%，发生严重肺不良风，发生严重肺不良风险是周围型的险是周围型的11倍。倍。p降低分割剂量、增加分割次数可以降低不良反应，同降低分割剂量、增加分割次数可
9、以降低不良反应，同时也降低肿瘤局控率。时也降低肿瘤局控率。J Clin Oncol,2006,24(30):4833-4839目录目录一、背景一、背景二、不可手术二、不可手术NSCLC三、可手术三、可手术NSCLC 四、中央型肺癌四、中央型肺癌五、并发症五、并发症六、治疗技术与局限性六、治疗技术与局限性七、小结七、小结J Thorac Oncol.2013 Aug;8(8):1050-81998-2011，德国、澳大利亚共，德国、澳大利亚共13个中心个中心582例患者，例患者，术后平均随访术后平均随访21个月，个月，3年局部无进展（年局部无进展（FFLP）和总生存（）和总生存（OS）分别为分别
10、为79.6%和和47.1%。BED106 Gy的的3年年 FFLP和和OS分别分别为为92.5%和和62.2%，2级的级的放射性肺炎放射性肺炎发生率为发生率为7.4%，5级肺级肺炎患者炎患者2例。例。Ueki et al，J Thorac Oncol.2015 Jan;10(1):116-25放疗前后的肺功能测定及放疗后的放疗前后的肺功能测定及放疗后的CT扫描可能早期发现肺部的扫描可能早期发现肺部的解剖功能变化，但相关的研究较少，目前尚不能作为标准的预解剖功能变化，但相关的研究较少，目前尚不能作为标准的预测工具。测工具。Ueki et al，J Thorac Oncol.2015 Jan;10
11、(1):116-25Int J Radiat Oncol Biol Phys.2014 Apr 1;88(5):1092-9RTOG 0236的的II期临床试验的肺功能参数（包括血液气体分期临床试验的肺功能参数（包括血液气体分析）在析）在SBRT治疗前后的变化数据进行了报道。在这份报告中，治疗前后的变化数据进行了报道。在这份报告中，55例行例行SBRT治疗的患者随访超过治疗的患者随访超过2年，年，FEV1和和DLCO百分比百分比平均下降平均下降5.8%和和6.3%，下降不明显，下降不明显，血氧饱和度的下降血氧饱和度的下降的的数值也没有统计学意义。作者认为没有证据表明数值也没有统计学意义。作者认
12、为没有证据表明SBRT（54Gy/3f）后临床上的肺功能会有显著的变化。后临床上的肺功能会有显著的变化。Radiat Oncol J 2015;33(2):57-65SBRT的其它并发症包括的其它并发症包括肋骨骨折及神经痛肋骨骨折及神经痛，其发生常见于肿瘤，其发生常见于肿瘤靠近胸壁的患者。对靠近胸壁的患者。对臂丛神经严重毒性臂丛神经严重毒性（神经性疼痛，肌肉无（神经性疼痛，肌肉无力或感觉的改变），力或感觉的改变），大支气管（肺不张或狭窄）大支气管（肺不张或狭窄），与，与食管（溃食管（溃疡，穿孔，瘘管）疡，穿孔，瘘管）也有相关的报道，但均较罕见。也有相关的报道，但均较罕见。Int J Radia
13、t Oncol Biol Phys.2010 Mar 1;76(3):796-801Dunlap等研究证明了胸壁受量超过等研究证明了胸壁受量超过30 Gy与与SBRT治疗后重治疗后重度疼痛和肋骨骨折的风险增加密切相关，度疼痛和肋骨骨折的风险增加密切相关，因此他们推荐胸壁受因此他们推荐胸壁受量超过量超过30 Gy体积应尽可能限制在体积应尽可能限制在10cm3以内。以内。Radiother Oncol.2009 Dec;93(3):408-13美国印第安纳大学美国印第安纳大学Forquer等研究了等研究了36 例位于肺尖病灶例位于肺尖病灶(定义定义为病灶中心位于主动脉弓上方为病灶中心位于主动脉弓上
14、方)SBRT 治疗后反应治疗后反应(27 例患者例患者接受接受3 次分割放疗和次分割放疗和9 例接受例接受4 次分割次分割)。治疗后治疗后7(6-23)个个月月,36 例患者中有例患者中有7 例出现例出现2-4 级臂丛神经损伤。级臂丛神经损伤。臂丛神经接臂丛神经接受最大剂量受最大剂量26Gy患者患者2 年内发生臂丛神经损伤风险为年内发生臂丛神经损伤风险为46%,而剂量而剂量26Gy者风险为者风险为8%，因此该研究认为臂丛最大因此该研究认为臂丛最大受量限制在受量限制在26 Gy以内以内,分割次数为分割次数为3-4次。次。Kylie H et al.Cancers 2015,7,981-1004K
15、ylie H et al.Cancers 2015,7,981-1004Kylie H et al.Cancers 2015,7,981-1004NCCN Guideline of Non-Small cell Lung Cancer，2016.Version 1，www.nccn.orgNCCN的推荐剂的推荐剂量量目录目录一、背景一、背景二、不可手术二、不可手术NSCLC三、可手术三、可手术NSCLC 四、中央型肺癌四、中央型肺癌五、并发症五、并发症六、治疗技术与局限性六、治疗技术与局限性七、小结七、小结p4DCT定位定位,不同时相的不同时相的CT 靶区融合成靶区融合成ITV；pCobeam
16、 CT与治疗计划中与治疗计划中PTV和和ITV 进行配准；进行配准；p多野或者旋转照射多野或者旋转照射,一般采用一般采用9-12 个个,非对穿非对穿,共面共面或非共面；或非共面；p旋转照射可以更好地降低皮肤和胸壁的剂量；旋转照射可以更好地降低皮肤和胸壁的剂量；p射野过少容易造成较严重的治疗并发症。射野过少容易造成较严重的治疗并发症。CobeamCT直线直线加速器加速器JAMA.2010 Mar 17;303(11):1070-6p实时追踪治疗；实时追踪治疗；p治疗前实时采集患者的动态呼吸节律治疗前实时采集患者的动态呼吸节律(胸壁运动节律胸壁运动节律),通过金标通过金标(肿瘤肿瘤)计算出肿瘤的呼
17、吸运动模型计算出肿瘤的呼吸运动模型,在运动中在运动中加速器进行照射加速器进行照射,p这是目前唯一的主动追踪肿瘤运动这是目前唯一的主动追踪肿瘤运动,能够动态照射的能够动态照射的治疗技术。治疗技术。射波刀射波刀(Cyberk nife)袁智勇袁智勇.中华放射肿瘤杂中华放射肿瘤杂,2008,17(3):180-183p体部伽马刀和直线加速器在没有体部伽马刀和直线加速器在没有CobeamCT 时期时期,没有在线影像确认肿瘤的位置没有在线影像确认肿瘤的位置,单次照射剂量一般都在单次照射剂量一般都在5Gy左右左右。p影像引导技术将成为影像引导技术将成为SBRT的趋势的趋势,具备具备CobeamCT的直线加
18、速器或的直线加速器或Cyberknife为西方国家为西方国家SBRT治疗早期治疗早期NSCLC的主要设备。的主要设备。袁智勇袁智勇.中华放射肿瘤杂中华放射肿瘤杂,2008,17(3):180-183p 部分患者病理无法明确；部分患者病理无法明确；p 中心型肺癌中心型肺癌SBRT副反应大；副反应大；p 不宜接受不宜接受放疗的其它情况放疗的其它情况:p 不能连续平躺不能连续平躺30-40 min(不吸氧不吸氧)；p 不能保证治疗期间体位稳定不动不能保证治疗期间体位稳定不动；p 不能和治疗人员正常交流和配合不能和治疗人员正常交流和配合SBRT局限性局限性赵*，男，70岁，右上肺腺癌cT2N0M0，E
19、GFR-，ALK-。肺气肿，TLCO 50%，弥散 30%。外科会诊：肺功能差，手术风险大，患者选择放疗，VMAT 10Gy*5次。右图为放疗后2月余，2016-3-18 复查放疗前定位CT图像我院病例我院病例我院病例我院病例我院病例我院病例 2016-3-1 复查。目录目录一、背景一、背景二、不可手术二、不可手术NSCLC三、可手术三、可手术NSCLC 四、中央型肺癌四、中央型肺癌五、并发症五、并发症六、治疗技术与局限性六、治疗技术与局限性七、小结七、小结p早期外周型肺癌早期外周型肺癌SBRT在高龄、合并内科疾病或拒绝手术治疗在高龄、合并内科疾病或拒绝手术治疗的患者中已经成为标准治疗；的患者
20、中已经成为标准治疗；p可手术早期肺癌中可手术早期肺癌中SBRT不亚于手术治疗；不亚于手术治疗；p中心型肺癌的中心型肺癌的SBRT不是常规，其分割方案仍在研究探索中；不是常规，其分割方案仍在研究探索中；p治疗前如何更准确的获得诊断需要进一步研究；治疗前如何更准确的获得诊断需要进一步研究；p具有在线影像功能的放射治疗设备的定位及治疗是未来具有在线影像功能的放射治疗设备的定位及治疗是未来SBRT技术的发展趋势；技术的发展趋势；p由于由于SBRT治疗后远地转移是失败的主要原因，选择性病例进治疗后远地转移是失败的主要原因，选择性病例进行治疗后化疗或联合免疫治疗可能是今后的研究方向。行治疗后化疗或联合免疫治疗可能是今后的研究方向。小 结Thanks!
