1、.肺肺 癌癌.流行病学流行病学epidemiology.美国癌症死亡率美国癌症死亡率(1992-1996)01020304050607080直肠癌直肠癌胰腺癌胰腺癌肺癌肺癌前列腺癌前列腺癌乳腺癌乳腺癌卵巢癌卵巢癌男男女女死亡率死亡率 100,000 人人/每年每年Ries et al 1999.美国肺癌发病率和死亡率美国肺癌发病率和死亡率(1973-1996)1050100Incidence-malesMortality-malesIncidence-femalesMortality-femalesRate per 100,000 people(log scale)1974 76 78 80
2、82 84 86 88 90 92 94 96Year of diagnosis/deathRies et al 1999.肺癌发生率：病理类型、性别、种族肺癌发生率：病理类型、性别、种族(1973-1996)6010194-685-71973-5男性黑人男性黑人男性白人男性白人女性黑人女性黑人女性白人女性白人Year of diagnosis鳞癌鳞癌腺癌腺癌大细胞癌大细胞癌小细胞癌小细胞癌94-685-773-5Rate per 100,000people(log scale)94-685-773-594-685-773-5Wingo et al 1999.肺癌的流行病学特点 90-92年肺
3、癌占恶性肿瘤死因第1位的省市:u上上 海海:43.53/10万万u天天 津津:38.86u辽辽 宁宁:32.07u黑龙江黑龙江:29.06u吉吉 林林:28.06u云云 南南:23.07u北北 京京:22.25u内蒙古内蒙古:22.04.肺癌的流行病学特点肺癌的流行病学特点全 国上海广东051015202530354045全 国上海广东72-7490-92.解剖和病理解剖和病理Anatomy and Pathology.肺癌的分类学肺癌的分类学l 按部位分按部位分:中央型中央型 周围型周围型l 按生物学分按生物学分:小细胞肺癌小细胞肺癌:(15-20%)非小细胞肺癌非小细胞肺癌:(80-85%
4、)u鳞癌鳞癌 腺癌腺癌 大细胞癌大细胞癌 u 腺鳞癌腺鳞癌 其它其它.肺癌病理类型肺癌病理类型l 鳞癌鳞癌 0.30-0.35l 腺癌腺癌 0.35-0.40l 大细胞癌大细胞癌 0.10l 小细胞癌小细胞癌 0.20-0.25.症状和诊断症状和诊断Symptoms and Diagnosis.肺癌的症状学肺癌的症状学l发生发展 表现 肺癌形成 无症状 累及小支气管 咳嗽 累及粘膜微血管 血痰 侵及胸膜胸壁 胸闷胸痛 阻塞支气管 气促发热 胸膜播散 胸水l非特异性症状:食欲不振 体重下降 .肺癌的症状学肺癌的症状学l 外侵和转移症状外侵和转移症状 上腔静脉综合征上腔静脉综合征 Horners
5、Syndrome Pancoasts Syndromel 肺癌伴随症状肺癌伴随症状:肺性骨关节病肺性骨关节病 类癌综合征类癌综合征 男性乳房发育男性乳房发育.肺癌的主要症状和体征肺癌的主要症状和体征020406080100咯血咯血纳差纳差疼痛疼痛咳嗽咳嗽呼吸困难呼吸困难患者患者(%)Hollen et al 1999.Transthoracic needle aspiration(TTNA)of a non-small cell Pancoast tumor.肺癌的诊断学肺癌的诊断学l 几个需要遵循的原则几个需要遵循的原则 警惕经治未愈的呼吸道症状警惕经治未愈的呼吸道症状 注意少见的肺外表现注
6、意少见的肺外表现 从常规到复杂从无创到有创从常规到复杂从无创到有创 重视获取病理学诊断重视获取病理学诊断u细胞学细胞学,组织学组织学.非小细胞肺癌的诊断非小细胞肺癌的诊断Physical examinationDetect signsVisualize and sample mediasturial lymph nodesDetect position,size,number of tumorsDetect chest wall invasion mediastinal lymphodenopathy distant metastasesLymph node stagingDetect cha
7、nges in hormone production,and hematological manifestations of lung cancerPrecise location of tumor obtain biopsyChest X-rayCT scanPET scanLaboratory analysisBronchoscopyMediastinoscopyFNACytologyNCCN Guidelines 2000.诊断（诊断（Diagnosis）1、CXR，CT，B 2、对肺周围型病变经皮肺穿刺是合适的，但非 强制性，特别是既往胸片检查无病变者。B 3、CT提示纵隔淋巴结1 c
8、m（短径）应行纵隔 镜检，前纵隔切开活检或穿刺。B BTS Guidelines Thorax 2001,56 89-108.非小细胞肺癌非小细胞肺癌 X线胸片线胸片.非小细胞肺癌非小细胞肺癌 CT 扫描扫描.纵隔镜检查纵隔镜检查.分期和预后分期和预后staging and prognostication.Mountain 1997非小细胞肺癌分期非小细胞肺癌分期DiseaseEarlyLocalizedAdvancedStage0IAIBIIAIIBIIIAIIIBIVTNMTIS N0 M0(carcinoma in situ)T1 N0 M0T2 N0 M0T1 N1 M0T2 N1 M
9、0T3 N0 M0T3 N1 M0T1-3 N2 M0T4,Any N,M0Any T,N3,M0Any T,Any N,M1.非小细胞肺癌分期非小细胞肺癌分期Stage 0Stage IAStage IIBStage IIIBStage IVLymph nodesMain bronchusContralateral lymph nodeMetastasis to distant organsInvasion of chest wall.非小细胞肺癌：临床分期与预后非小细胞肺癌：临床分期与预后1 year3 years5 years0102030405060708090100IAIBIIAT2
10、N1M0IVIIBIIIAIIIBClinical stage at presentationSurvival(%)Mountain 1997T3N0M0T3N1M0T1-3N2M0T4N3.Probability of survival according to clinical stage.非小细胞肺癌非小细胞肺癌:其他影响预后因素其他影响预后因素可手术可手术(0-IIIA期期)l 肺部症状肺部症状l 肿瘤的最大径肿瘤的最大径l erbB-2,p53过表达过表达l 血管侵犯血管侵犯 l 肿瘤血管形成肿瘤血管形成Harpole 1995.非小细胞肺癌非小细胞肺癌:其他影响预后因素其他影响预后
11、因素不可手术不可手术(IIIB-IV期期)l PS评分评分l 年龄和性别年龄和性别l 体重下降体重下降l 转移灶转移灶l LDH,AKP（碱性磷酸酶）（碱性磷酸酶）,血钙，血红蛋白血钙，血红蛋白l 含铂化疗方案含铂化疗方案Albain et al 1991.治疗治疗Treatment.肺癌治疗思维决策肺癌治疗思维决策l 先进行肺癌的生物学分类先进行肺癌的生物学分类 小细胞肺癌小细胞肺癌 非小细胞肺癌非小细胞肺癌l 再根据资料作肺癌的分期再根据资料作肺癌的分期l 决定肺癌的治疗方案决定肺癌的治疗方案l 治疗结束安排随防计划治疗结束安排随防计划.非小细胞肺癌：治疗概况非小细胞肺癌：治疗概况l 肿瘤
12、局限肿瘤局限手术l 肿瘤范围较大肿瘤范围较大化疗,放疗(手术)l 晚期肿瘤晚期肿瘤化疗PDQ Guidelines.非小细胞肺癌的治疗：非小细胞肺癌的治疗：0期期l 肺叶，肺段切除术，或楔形切除术肺叶，肺段切除术，或楔形切除术l 根治性化疗（有手术禁忌者）根治性化疗（有手术禁忌者）l 内镜下光动力学治疗内镜下光动力学治疗(疗效待评估疗效待评估)PDQ Guidelines.非小细胞肺癌的治疗：非小细胞肺癌的治疗：I期期 和和 II期期l 肺叶切除术或肺切除术肺叶切除术或肺切除术l 根治性化疗（有手术禁忌者）根治性化疗（有手术禁忌者）l 辅助化疗辅助化疗l 辅助放疗辅助放疗l 新辅助化疗新辅助化
13、疗PDQ Guidelines.I期非小细胞肺癌期非小细胞肺癌:手术手术Locoregionalrecurrencerate(per person-year)Locoregionalrecurrencerate(%of patients)01020304050Segmen-tectomy(n=68)Lobectomy(n=105)00.00.010.020.030.040.050.060.070.080.090.10Limitedresection(n=122)Lobectomy(n=125)p=0.008Warren and Faber 1994Ginsberg and Rubinstein
14、1995p65 Gray60 GrayT1T2T3Radiation doseDisease-free survival(%).非小细胞肺癌的治疗：非小细胞肺癌的治疗：III期期l 单纯手术治疗单纯手术治疗(部分部分 IIIA 期患者期患者)l 术后放疗术后放疗l 化疗化疗+放疗放疗l 单纯放疗单纯放疗l 单纯化疗单纯化疗(IIIB期伴恶性胸腔积液）期伴恶性胸腔积液）PDQ Guidelines.III期非小细胞肺癌期非小细胞肺癌:手术联合其他治疗手术联合其他治疗StudyPass et al 1992Roth et al 1994Rosell et al 1994RegimensSurger
15、y plus chemotherapy(n=13)Surgery plus radiotherapy(n=14)Surgery plus chemotherapy(n=28)Surgery alone(n=32)Surgery plus radiotherapy plus chemotherapy(n=30)Surgery plus radiotherapy(n=30)Median survival(months)28.715.66411268p value 0.0950.0080.001.I-IIIB期非小细胞肺癌期非小细胞肺癌:CHART 0102030405060701-year2-ye
16、arConventional radiotherapy(n=225)CHART(n=338)Survival(%patients)Saunders et al 1997p=0.004.III期非小细胞肺癌期非小细胞肺癌:联合放、化疗联合放、化疗NSCLC Collaborative Group 19950.00.51.01.52.0Radiotherapy pluschemotherapy betterRadiotherapy(control)betterBuenos AiresBrusselsFLCSG 2EssenSLCSGCEBI 138WSLCRG/FIPerugiaCALGB 843
17、3EORTC 08842SWOG 8300aSWOG 8300bSubtotalp=0.005.IV期非小细胞肺癌的治疗期非小细胞肺癌的治疗l 化疗（含铂方案）化疗（含铂方案）,有生存获益有生存获益l 新一代化疗药物新一代化疗药物l 外放射治疗外放射治疗(姑息治疗姑息治疗)l 内镜下激光治疗或近距离化疗（解除气道阻内镜下激光治疗或近距离化疗（解除气道阻塞）塞）PDQ Guidelines.IV期非小细胞肺癌期非小细胞肺癌:联合化疗联合化疗05101520253035PVpPVpmPVePVeMiFOMi/CAPResponserate(%)p0.001 across treatments012
18、345678910PVpPVpmPVePVeMiFOMi/CAPMediansurvival(months)p=0.61 across treatmentsWeick et al 1991.IV期非小细胞肺癌期非小细胞肺癌:新一代化疗药物新一代化疗药物l Paclitaxel,vinorelbine,docetaxel l Gemcitabine,topotecan,irinotecanl 单药疗效优于顺铂单药疗效优于顺铂l 联合化疗：在研联合化疗：在研Jassem 1999.晚期非小细胞肺癌的联合化疗晚期非小细胞肺癌的联合化疗:近年的随机试验近年的随机试验(1)StudyLe Chevali
19、er et al 1994Bonomi et al 1996Crino et al 1998Belani et al 1998 Cardenal et al 1999RegimensVindesine/cisplatinVinorelbine/cisplatinEtoposide/cisplatinPaclitaxel(135)/cisplatinPaclitaxel(250)/cisplatin/G-CSFMitomycin/ifosfamide/cisplatinGemcitabine/cisplatinEtoposide/cisplatinPaclitaxel/cisplatinEtop
20、oside/cisplatinGemcitabine/cisplatinMedian survival(months)7.69.5*7.69.5*9.9*9.68.68.27.77.28.71-year survival(%)2837323739343337322632Tumor response(%)1930*12*27*32*2638*1423*21.940.6*p0.05Gandara et al 1999.晚期非小细胞肺癌的联合化疗晚期非小细胞肺癌的联合化疗:近年的随机试验近年的随机试验(2)StudyKelly et al 1999Schiller et al 2000Regimen
21、sVinorelbine(25)/cisplatin(100)Paclitaxel(225)/carboplatin(AUC6)Paclitaxel(135)/cisplatin(75)Gemcitabine(1000)/cisplatin(100)Docetaxel(75)/cisplatin(75)Paclitaxel(225)/carboplatin(AUC6)Median survival(months)887.88.17.48.2Tumor response(%)272721.321.017.315.3Schiller et al 2000Kelly et al 1999.非小细胞肺
22、癌化疗后复发非小细胞肺癌化疗后复发l 手术手术(部分伴局限脑转移灶部分伴局限脑转移灶)l 姑息放疗姑息放疗l 姑息化疗姑息化疗l 内镜下激光治疗或组织内放疗内镜下激光治疗或组织内放疗PDQ Guidelines.顺铂耐药顺铂耐药l Significant problem in many solid tumors,including NSCLCl Multifactorial:reduced transport into cells deactivation by intracellular thiols increased DNA repair increased DNA damage tol
23、erancePerez 1997.展望未来展望未来Future developments.非小细胞肺癌非小细胞肺癌:未来发展未来发展目前的治疗方案疗效欠佳目前的治疗方案疗效欠佳l 预防预防l 早期诊断早期诊断l 提高治疗疗效提高治疗疗效PDQ Guidelines.预防预防l 教育教育 避免环境致癌物，如吸烟避免环境致癌物，如吸烟l 化学预防化学预防?vitamin A 异维甲酸异维甲酸.早期诊断早期诊断l 阻塞性肺部疾病阻塞性肺部疾病l 遗传危险因素遗传危险因素 l 痰脱落细胞学痰脱落细胞学l 分子肿瘤标记物分子肿瘤标记物l CT扫描扫描l PETEdell 1997.治疗治疗NSCLCNo
24、vel biological targetsImmunology:-interleukins-interferons-vaccinesNewchemotherapydrugsGene therapy:-interleukins-K-ras.新的化疗方法新的化疗方法l 拓扑异构酶抑制剂拓扑异构酶抑制剂 l 新的抗叶酸剂新的抗叶酸剂.新的生物学治疗方法新的生物学治疗方法l 表皮生长因子酪氨酸激酶抑制剂表皮生长因子酪氨酸激酶抑制剂 (EGF-TKIs)l 抗血管治疗抗血管治疗l 金属蛋白酶抑制剂金属蛋白酶抑制剂.克服顺铂耐药克服顺铂耐药l Chemopotentiators l 多聚铂酸盐类多聚铂酸盐类l 不同的不同的 DNA 结合方式结合方式l 克服巯基失活克服巯基失活.免疫治疗和基因治疗免疫治疗和基因治疗l 免疫调节剂免疫调节剂 干扰素干扰素,白介素白介素l 疫苗疫苗被动免疫被动免疫主动免疫主动免疫l 基因治疗基因治疗?癌基因，如癌基因，如 K-ras免疫调节剂，如免疫调节剂，如 白介素白介素
