1、肺血栓栓塞症防治策略优选肺血栓栓塞症防治策略可以来源于可以来源于或或其中其中特别是从腘静脉上端到髂特别是从腘静脉上端到髂静脉段的下肢静脉段的下肢(约占约占5090)。而。而的血栓所占比例较小。的血栓所占比例较小。2654例患者使用多普例患者使用多普勒超声检测出勒超声检测出DVT，并，并且都不是由远端且都不是由远端DVT延伸而来延伸而来S.L Hill，et al.The Origin of Lower Extremity Deep Vein Thrombi Acute Venous Thrombosis.American Journal of Surgery.1997，173:485-490大
2、面积大面积PTE 1h内死亡率可高达内死亡率可高达95%。在一项前瞻性研究中，。在一项前瞻性研究中，814例最初存活的例最初存活的PTE患者中，患者中，死亡死亡7%，死死亡亡13%，死亡死亡18%。PTE已成为已成为每年有每年有5万万20万死于万死于PTE，PTE每年发生率超过每年发生率超过10万例，万例，的住院患者中每年有的住院患者中每年有PTE患者患者6.5万例，而在万例，而在每年发生每年发生PTE的病例的病例不少于不少于6万例万例过去一直认为过去一直认为PTE的发病的发病率比较低。然而最近研究发现率比较低。然而最近研究发现PTE的的发病率一直在上升发病率一直在上升对近对近15年尸检患者研
3、究发现，年尸检患者研究发现，PTE的发病率已由的发病率已由1960年的年的1.1%上升到上升到现在的现在的2.8%的流行病学调查发现，的流行病学调查发现，PTE的发病率接近欧美的发病率接近欧美对对2003年年2月月2003年年4月间月间233例大手术患者，于手术后例大手术患者，于手术后310d进行超声进行超声检查，检查，DVT检出率为检出率为47.64%对对103例例DVT病例进行回顾性研病例进行回顾性研究，发现究，发现PTE的发生率为的发生率为44.7%，有发生，有发生DVT危险因素者占危险因素者占88.3%，对对2001年年12月月2002年年12月间月间神经内外科神经内外科488例卒中患
4、者进行研究发现，例卒中患者进行研究发现，DVT发生率为发生率为21.7%PTE-DVT协作组部分医院协作组部分医院PTE例数资料例数资料血液淤滞血液淤滞静脉静脉壁损壁损伤伤血液血液成份成份改变改变Virchow三角三角健康的静脉壁健康的静脉壁正常的血液成份正常的血液成份良好的血液循环良好的血液循环溶栓的时间窗一般定为14d以内，但鉴于可能存在血栓的动态形成过程，对溶栓的时间窗不作严格规定。北京朝阳医院对2001年12月2002年12月间神经内外科488例卒中患者进行研究发现，DVT发生率为21.在亚洲，过去一直认为PTE的发病率比较低。对于大面积PTE，因其对生命的威胁极大，上述绝对禁忌证亦应
5、被视为相对禁忌证。主要为机械的预防方法，包括序贯加压袜(GCS)、间歇充气压缩泵(IPC)。Chest，2001，119:1325-17561个月内的神经外科或眼科手术D-聚体对PTE诊断的敏感较高(92%100%)，但特异性差。UK负荷量4400IU/kg，静注10min，随后以2200IU/(kg.DVT导致的静脉瓣功能不全仍然会导致再次发生DVTEndothelial以休克和低血压为主要表现，即收缩压30min肥胖以及怀孕肥胖以及怀孕静脉曲张或下肢水肿静脉曲张或下肢水肿年龄年龄40岁岁心脏病变心脏病变-心房纤颤心房纤颤低温疗法低温疗法慢性支气管肺炎慢性支气管肺炎高脂血症或脱水高脂血症或脱
6、水静脉炎静脉炎手术外伤手术外伤怀孕怀孕StasisBloodCoagulationChangesVascularEndothelialDamageStasisBloodCoagulationChangesVascularEndothelialDamage如下肢和盆腔如下肢和盆腔DVT或血栓性静脉炎、长或血栓性静脉炎、长期卧床或不活动、慢性心肺疾病、手术、期卧床或不活动、慢性心肺疾病、手术、创伤、恶性肿瘤、肥胖症、血液病、妊创伤、恶性肿瘤、肥胖症、血液病、妊娠及口服避孕药等。娠及口服避孕药等。有有资料统计，资料统计，PTE的临床症状中，呼的临床症状中，呼吸困难占吸困难占84%、胸痛、胸痛74%、
7、焦虑、焦虑59%、咳嗽、咳嗽53%、咯血、咯血30%、出汗、出汗27%、晕厥、晕厥13%是反映是反映的颈静脉充盈、搏动，的颈静脉充盈、搏动，肿胀、压痛、僵硬、色肿胀、压痛、僵硬、色素沉着和浅静脉曲张等。素沉着和浅静脉曲张等。即有即有诊断意义。诊断意义。超声心动图能直接和间接显示PTE征象，诊断敏感性和特异性80%90%但是该项检查的相关并发症为2%5%，死亡率为1%，故限制了广泛的应用。rtPA可能对血栓有较快的溶解作用。主要为机械的预防方法，包括序贯加压袜(GCS)、间歇充气压缩泵(IPC)。中华医学会呼吸病学分会,肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南中华结核和呼吸杂志2001,24(5):259中
8、华医学会呼吸病学分会,肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南中华结核和呼吸杂志2001,24(5):259因此与肝素需至少重叠应用45d，当连续两天测定的PT延长至1.中华医学会呼吸病学分会,肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南中华结核和呼吸杂志2001,24(5):259Chest，2001，119:1325-1756中华医学会呼吸病学分会,肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南中华结核和呼吸杂志2001,24(5):2591个月内的神经外科或眼科手术而接受治疗者的病死率仅为2%8%。北京朝阳医院对2001年12月2002年12月间神经内外科488例卒中患者进行研究发现，DVT发生率为21.核磁共振(MRI)敏感度高达
9、100%，特异度为95%两个因素同时存在增加 DVT发生率PTE-DVT协作组部分医院PTE例数资料L Hill，et al.中华医学会呼吸病学分会,肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南中华结核和呼吸杂志2001,24(5):259据统计，未经治疗的PTE病死率高达25%30%。70%以上有症状以上有症状的的PTE患者可有心电图非特异性表患者可有心电图非特异性表现。现。QRS电轴电轴右偏、右偏、S Q T 型、右胸前导联及型、右胸前导联及 avF导联导联T波倒置、顺钟向转位波倒置、顺钟向转位、完全性或不完全性右束支阻滞。完全性或不完全性右束支阻滞。是交联纤维蛋白的特异性降是交联纤维蛋白的特异性降解产物
10、，体内凝血和纤溶系统激活时，解产物，体内凝血和纤溶系统激活时，D-二聚二聚体水平可显著提高。当体水平可显著提高。当。D-聚体对聚体对PTE诊断的敏诊断的敏感较高感较高(92%100%)，但特异性差。，但特异性差。80%PTE患者在发病后患者在发病后1236h或数天内出现或数天内出现X线线胸片异常，其中胸片异常，其中65%表现表现为肺实变或肺不张，为肺实变或肺不张，48%表现为胸膜渗出，表现为胸膜渗出，X线胸片对线胸片对于于PTE的诊断，其敏感性，的诊断，其敏感性，特异性均较低。特异性均较低。是诊断是诊断PTE的主要方法。其敏感性及的主要方法。其敏感性及特异性均特异性均85%，对检出外周性，对检
11、出外周性PTE有较高价值，可呈现通气显像正常而有较高价值，可呈现通气显像正常而肺动脉灌注缺损。肺动脉灌注缺损。敏感度高达敏感度高达100%，特异度为，特异度为95%能直接和间接显示能直接和间接显示PTE征象，诊断敏感性和特异性征象，诊断敏感性和特异性80%90%是诊断是诊断PTE的金的金标准，敏感性约标准，敏感性约98%，特异性为，特异性为95%98%。但是该项检查的相关并。但是该项检查的相关并发症为发症为2%5%，死亡率为，死亡率为1%，故，故限制了广泛的应用。限制了广泛的应用。确诊率为确诊率为14%44%，CT对于肺段对于肺段水平的水平的PTE有有更高的准确性更高的准确性在完成胸在完成胸部
12、扫描的同时可以进行下腔部扫描的同时可以进行下腔静脉系造影检查，敏感度静脉系造影检查，敏感度57%100%，特异性，特异性78%100%即收缩压即收缩压90mmHg、或较基础值下降幅度或较基础值下降幅度40mmHg，持持续续15min以上。须除外新发生的心律失常、低血以上。须除外新发生的心律失常、低血容量或感染中毒症所致血压下降容量或感染中毒症所致血压下降不符合以上标准的不符合以上标准的PTE多发性PTE更为常见1990，13:173-178在亚洲，过去一直认为PTE的发病率比较低。中华医学会呼吸病学分会,肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南中华结核和呼吸杂志2001,24(5):259以休克和低血压为
13、主要表现，即收缩压1/10DVT发生后，许多患者身体衰退，如下肢慢性肿胀、发生后，许多患者身体衰退，如下肢慢性肿胀、疼痛以及下肢溃疡等疼痛以及下肢溃疡等主要有肝素主要有肝素、低分子肝素、低分子肝素、华法林、合成戊糖、华法林、合成戊糖和抗血小板因子等。和抗血小板因子等。包括药物和非药物两种方法包括药物和非药物两种方法年龄小于年龄小于40岁，小手术，无其岁，小手术，无其他危险因素者，他危险因素者，坚坚持早期持续活动持早期持续活动非大型外科手术，患者年龄非大型外科手术，患者年龄4060岁不伴其他危险因素，或小手术伴有岁不伴其他危险因素，或小手术伴有其他危险因素者，推荐小剂量其他危险因素者，推荐小剂量
14、UFH(5000U，bid)或或LMWH3400U/d美国胸科医师学会美国胸科医师学会,抗栓和溶栓治疗指南抗栓和溶栓治疗指南,Chest,2004,9有多重危险因素或进行髋关有多重危险因素或进行髋关节、膝关节置换、髋部骨折或严重创伤、节、膝关节置换、髋部骨折或严重创伤、脊柱创伤的患者，推荐药物脊柱创伤的患者，推荐药物(小剂量小剂量UFH，tid或或LMWH3d)，。年龄大于年龄大于60岁，或年龄岁，或年龄4060岁之间伴其他危险因素者，推荐小剂量岁之间伴其他危险因素者，推荐小剂量UFH(5000U，tid)或或LMWH3400U/d美国胸科医师学会美国胸科医师学会,抗栓和溶栓治疗指南抗栓和溶栓
15、治疗指南,Chest,2004,9普外普外25%妇科妇科16%髋关节置换髋关节置换5060%膝关节置换膝关节置换4084%多发性创伤多发性创伤50%心肌梗塞心肌梗塞24%脑外科脑外科22%脊髓损伤脊髓损伤67100%中风中风55%Geerrs WH Heic JA，Clager GP et al.Prvention of Venous Thrombolism.Sixth ACCP Conference on Antithrombotic Therapy.Chest，2001，119:1325-1756主要为机械的预防方法，主要为机械的预防方法，包括包括通过弹力通过弹力作用作用通过置于小腿周通过
16、置于小腿周围的围的促使静脉促使静脉血回流，同时可血回流，同时可一旦确诊为一旦确诊为PTE应该立即进行应该立即进行系统的和规范化的治疗。据统系统的和规范化的治疗。据统计，未经治疗的计，未经治疗的PTE病死率高病死率高达达25%30%。而接受治疗者。而接受治疗者的病死率仅为的病死率仅为2%8%。绝对卧床以防栓子再次脱落绝对卧床以防栓子再次脱落适当使用镇静、止痛剂适当使用镇静、止痛剂对低氧血症者，给予氧气吸入；合对低氧血症者，给予氧气吸入；合并呼吸衰竭时，可使用机械通气并呼吸衰竭时，可使用机械通气酌情使用血管活性药物酌情使用血管活性药物主要适用于主要适用于对对于于若若但鉴于可能存在但鉴于可能存在血栓
17、的动态形成过程，对溶栓的血栓的动态形成过程，对溶栓的时间窗不作严格规定。时间窗不作严格规定。中华医学会呼吸病学分会中华医学会呼吸病学分会,肺血栓栓塞症的诊断与治疗肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南中华结核和呼吸杂志指南中华结核和呼吸杂志2001,24(5):259有活动性内出血有活动性内出血近期自发性颅内出血近期自发性颅内出血中华医学会呼吸病学分会中华医学会呼吸病学分会,肺血栓栓塞症的诊断与治疗肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南中华结核和呼吸杂志指南中华结核和呼吸杂志2001,24(5):2592周内的大手术、分娩、器官活检或不能以压迫周内的大手术、分娩、器官活检或不能以压迫止血部位的血管穿刺止血部位的血
18、管穿刺2个月内的缺血性中风个月内的缺血性中风10d内的胃肠道出血内的胃肠道出血15d内的严重创伤内的严重创伤难于控制的重度高血压难于控制的重度高血压(收缩压收缩压180mmHg，舒舒张压张压110mmHg)细菌性心膜炎细菌性心膜炎中华医学会呼吸病学分会中华医学会呼吸病学分会,肺血栓栓塞症的诊断与治肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南中华结核和呼吸杂志疗指南中华结核和呼吸杂志2001,24(5):259出血性疾病等出血性疾病等1个月内的神经外科或眼科手术个月内的神经外科或眼科手术血小板计数降低血小板计数降低妊娠妊娠严重肝肾功能不全严重肝肾功能不全糠尿病出血性视网膜病变糠尿病出血性视网膜病变近期曾行心肺复
19、苏近期曾行心肺复苏中华医学会呼吸病学分会中华医学会呼吸病学分会,肺血栓栓塞症的诊断与治肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南中华结核和呼吸杂志疗指南中华结核和呼吸杂志2001,24(5):259对于大面积对于大面积PTE，因其对生因其对生命的威胁极大，命的威胁极大，文献提示低血压和缺氧是文献提示低血压和缺氧是PTE立即溶栓的指标立即溶栓的指标。中华医学会呼吸病学分会中华医学会呼吸病学分会,肺血栓栓塞症的诊断与治疗肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南中华结核和呼吸杂志指南中华结核和呼吸杂志2001,24(5):259常用的溶栓药物有常用的溶栓药物有UK、SK和和rtPA。三者溶栓效果相仿，三者溶栓效果相仿，临床上
20、可根据条件选用。临床上可根据条件选用。中华医学会呼吸病学分会中华医学会呼吸病学分会,肺血栓栓塞症的诊断与治疗肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南中华结核和呼吸杂志指南中华结核和呼吸杂志2001,24(5):259qSK250000IU，静注静注30min，随后随后以以10000IU/h持续静滴持续静滴24h。4400IU/kg，静注静注10min，随随后以后以2200IU/(kg.h)持续静滴持续静滴12h；20000IU/(kg.h)持续静滴持续静滴2h。qrtPA50100mg持续静滴持续静滴2h。中华医学会呼吸病学分会中华医学会呼吸病学分会,肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南中肺血栓栓塞症的诊断与治疗
21、指南中华结核和呼吸杂志华结核和呼吸杂志2001,24(5):259而接受治疗者的病死率仅为2%8%。两个因素同时存在增加 DVT发生率香港对近15年尸检患者研究发现，PTE的发病率已由1960年的1.中华医学会呼吸病学分会,肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南中华结核和呼吸杂志2001,24(5):2597%，有发生DVT危险因素者占88.但是该项检查的相关并发症为2%5%，死亡率为1%，故限制了广泛的应用。中华医学会呼吸病学分会,肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南中华结核和呼吸杂志2001,24(5):259主要为机械的预防方法，包括序贯加压袜(GCS)、间歇充气压缩泵(IPC)。中华医学会呼吸病学分会,
22、肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南中华结核和呼吸杂志2001,24(5):259超声心动图能直接和间接显示PTE征象，诊断敏感性和特异性80%90%X线胸片对于PTE的诊断，其敏感性，特异性均较低。中华医学会呼吸病学分会,肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南中华结核和呼吸杂志2001,24(5):259PTE已成为严重威胁人们生命安全的四大死因之一。对低氧血症者，给予氧气吸入；合并呼吸衰竭时，可使用机械通气香港对近15年尸检患者研究发现，PTE的发病率已由1960年的1.肺动脉造影检查是诊断PTE的金标准，敏感性约98%，特异性为95%98%。PTE引起的死亡人数 195中华医学会呼吸病学分会,肺血栓栓塞症
23、的诊断与治疗指南中华结核和呼吸杂志2001,24(5):259常见心电图改变是QRS电轴右偏、S Q T 型、右胸前导联及 avF导联T波倒置、顺钟向转位、完全性或不完全性右束支阻滞。治疗前应测定基础治疗前应测定基础APTT、PT及血常及血常规；注意是否存在抗凝的禁忌证，如规；注意是否存在抗凝的禁忌证，如活动性出血，凝血功能障碍，血小板活动性出血，凝血功能障碍，血小板减少，未予控制的严重高血压等。减少，未予控制的严重高血压等。中华医学会呼吸病学分会中华医学会呼吸病学分会,肺血栓栓塞症的诊断与治疗肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南中华结核和呼吸杂志指南中华结核和呼吸杂志2001,24(5):25920
24、005000IU或按或按80IU/kg静注，继之以静注，继之以18IU/(kg.h)持续静滴。持续静滴。在开始治疗后的最初在开始治疗后的最初24h内每内每46h测定测定APTT一次，根据测定结果调整剂量，尽一次，根据测定结果调整剂量，尽快使快使APTT达到并维持于正常值的达到并维持于正常值的1.52.5倍。达稳定治疗水平后，改每天上午测定倍。达稳定治疗水平后，改每天上午测定APTT一次。一次。中华医学会呼吸病学分会中华医学会呼吸病学分会,肺血栓栓塞症的诊断与治疗肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南中华结核和呼吸杂志指南中华结核和呼吸杂志2001,24(5):259一般根据体一般根据体重决定给药剂量，不
25、需监测重决定给药剂量，不需监测APTT和调整剂量，使用较普和调整剂量，使用较普通肝素方便，疗效不低于普通通肝素方便，疗效不低于普通肝素肝素。中华医学会呼吸病学分会中华医学会呼吸病学分会,肺血栓栓塞症的诊断与治疗肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南中华结核和呼吸杂志指南中华结核和呼吸杂志2001,24(5):259在在UFH/LMWH开始开始应用后的第应用后的第13d内加用口服华法林，初始内加用口服华法林，初始剂量为剂量为3.05.0mg/d。由于华法林需要数由于华法林需要数天才能发挥全部作用。因此与肝素需至少天才能发挥全部作用。因此与肝素需至少重叠应用重叠应用45d，当连续两天测定的当连续两天测定的P
26、T延延长至长至1.52.5倍时，即可停止使用倍时，即可停止使用UFH/LMWH，单独口服华法林治疗。一单独口服华法林治疗。一般口服华法林的疗程至少为般口服华法林的疗程至少为36个月。个月。中华医学会呼吸病学分会中华医学会呼吸病学分会,肺血栓栓塞症的诊断与治疗肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南中华结核和呼吸杂志指南中华结核和呼吸杂志2001,24(5):259导管介入治疗适用于肺动脉主干或主导管介入治疗适用于肺动脉主干或主要分支大面积要分支大面积PTE并存在以下情况者并存在以下情况者溶栓和抗凝治疗禁忌；经溶栓或积极溶栓和抗凝治疗禁忌；经溶栓或积极的内科治疗无效；缺乏手术条件。用的内科治疗无效；缺乏手术
27、条件。用导管碎解和抽吸血栓或行球囊血管成导管碎解和抽吸血栓或行球囊血管成型，同时还可进行局部溶栓。型，同时还可进行局部溶栓。中华医学会呼吸病学分会中华医学会呼吸病学分会,肺血栓栓塞症的诊断与治疗肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南中华结核和呼吸杂志指南中华结核和呼吸杂志2001,24(5):259X线胸片对于PTE的诊断，其敏感性，特异性均较低。北京朝阳医院对2001年12月2002年12月间神经内外科488例卒中患者进行研究发现，DVT发生率为21.而接受治疗者的病死率仅为2%8%。D-聚体对PTE诊断的敏感较高(92%100%)，但特异性差。常用的溶栓药物有UK、SK和rtPA。主要有肝素(UFH
28、)、低分子肝素(LMWH)、华法林、合成戊糖和抗血小板因子等。肺动脉造影检查是诊断PTE的金标准，敏感性约98%，特异性为95%98%。中华医学会呼吸病学分会,肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南中华结核和呼吸杂志2001,24(5):259中华医学会呼吸病学分会,肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南中华结核和呼吸杂志2001,24(5):259中华医学会呼吸病学分会,肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南中华结核和呼吸杂志2001,24(5):259多处PTE较单独常见、右侧多于左侧、下肺多于上肺Autopsy proven pulmonary embolism in hospital patients are we
29、 detecting enough deep vein thrombosis?J of Royal Society of Medicine 1989，Vol，82中华医学会呼吸病学分会,肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南中华结核和呼吸杂志2001,24(5):259须除外新发生的心律失常、低血容量或感染中毒症所致血压下降因此与肝素需至少重叠应用45d，当连续两天测定的PT延长至1.核磁共振(MRI)敏感度高达100%，特异度为95%溶栓的时间窗一般定为14d以内，但鉴于可能存在血栓的动态形成过程，对溶栓的时间窗不作严格规定。D-二聚体3400U/d尸解发现50%55%的致命性PTE有老的或新发的栓子中华医学会呼吸病学分会,肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南中华结核和呼吸杂志2001,24(5):259核磁共振(MRI)敏感度高达100%，特异度为95%为防止下肢为防止下肢DVT再次脱落导致再次脱落导致PTE，可安装下腔静脉滤器。置，可安装下腔静脉滤器。置入滤器后，如无禁忌证，入滤器后，如无禁忌证，中华医学会呼吸病学分会中华医学会呼吸病学分会,肺血栓栓塞症的诊断与治疗肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南中华结核和呼吸杂志指南中华结核和呼吸杂志2001,24(5):259
