1、.1肺部感染病人的护理查房.2病史概述：l 患者，余良云，男性，76岁，退休，因发热、咳嗽、咳痰、神志障碍10余天，再发加重伴气促4天入院。入院体查：T38，P99次/分，R42次/分Bp170/86mmHg，神志呈浅昏迷状，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射迟钝，口唇发绀，呼吸急促，双下肺呼吸音粗，可闻及散在痰鸣音及极少量干性罗音，双下肢稍浮肿。骶尾部有一23cm2 不明压疮，辅助资料：我院CT示肺部改变，考虑肺部感染，胆囊结石，头颅CT示皮层下动脉硬化型脑病，血气示：PH 7.475，Pco2,24.4mmHg P02 33mmHg HCO3 18mmol/l BE-5.8mmol/
2、l，SO2 70%，血生化示：k+2.7mmol/l,Na+150mmol/l,BUN(尿素氮）18.1mmol/l,Cr（血肌酐）231.1mmol/l,GLU（血糖）24.63mmol/l血常规:WBC 6.47109/L、N（中性粒细胞）92.31%、L（淋巴细胞）3.62%；心电图示窦性心动过速，I度房室传导阻滞，T波异常，右房增大。.3l入院诊断：1、肺部感染 2、2型糖尿病 3、高血压病（3级）极高危组 4、脑梗塞后遗症期 5、低钾高钠血症.4l 诊疗计划：l 1 完善三大常规，肝肾功能，血气，痰培养+药敏等相关检查。l 2应用哌拉西林抗感染，予以氨茶碱、地塞米松解痉平喘、盐酸溴已
3、新化痰，沐舒坦雾化吸入化痰，雷米替丁（6月22号停止）护胃于补液等对症处理。l 3告病危，监测生命体征Q1H，记24小时出入量l 4胰岛素6U皮下注射于早、中、晚餐前，KCL20ml注入Q4 h.l 4予以留置胃管(于24号拔出）尿管l 5请心内科、神经内科会诊。l .5l 6月21日入院当天:检查结果回报：WBC16.82g/L N 90.7%、L5.4%，提示感染；血气分析示 PH 7.595，Pco2 31.7mmHg P02 36mmHg HCO3-30.5mmol/l BE-8.9mmol/l，SO2 77.7%，提示代谢性碱中毒、型呼吸衰竭；凝血功能正常；肝功能示：TB（总胆红素）
4、27.1mmol/l DB（直接胆红素）14umol/l稍偏高，考虑感染可能性大；电解质示K+2.36mmol/l Na+153.9mmol/l提示低钾高钠血症；肾功能示BUN17.1mmol/l Cr185umol/l提示肾功能不全，考虑糖尿病肾病可能性大；CRP（C反应蛋白）22.21mg/ml,提示感染，且疾病处于活动期。因无法进食，大小便失禁，予以留置导尿管胃管，予以鼻饲补钾。.6护理诊断：1清理呼吸道无效：与患者意识障碍导致咳嗽无效，不能咳嗽有关2体温升高：与感染有关3潜在并发症：感染性休克4潜在并发症：糖尿病酮症酸中毒.7清理呼吸道无效相关因素：与患者意识障碍导致咳嗽无效，不能咳嗽
5、有关l 预期目标：患者意识改变，能咳出痰液l 1）环境：维持合适的室温（18-20）和湿度（50-60）以充分发挥呼吸道的自然防御功能，注意通风。l 2)饮食的护理：给予高蛋白、高维生素、足够热量的饮食，每天饮水1500ml以上，足够的水分可以保证呼吸道粘膜的湿润和病变粘膜的修复，利于痰液的稀释和排出。l 3）雾化吸入和胸部叩击l 4）机械吸痰：每次吸引的时间少于15s两次抽吸的时间大于3min吸痰动作要迅速、轻柔，在吸痰前、中、后适当提高吸入氧的浓度，避免吸痰引起的低氧血症，严格无菌操作，避免呼吸道交叉感染l 5）用药的护理:遵医嘱给予抗生素、化痰的药物，静滴l 口服、雾化吸入，掌握疗效和不
6、良反应。l 评价：患者神志清楚，能回答问题，但吐词不清，无明显气喘、咳嗽、咳痰.8体温升高相关因素：与感染有关 预期目标：患者的体温维持在正常范围 1）降温：可采用物理降温或药物降温的方法。2)休息：休息可减少能量的消耗，有利于机体的康复。需室温适宜、环境安静、空气流通等。l 3)饮食：给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的流质或半流质食物。提高机体的抵抗力。给病人多喂水，每日25003000ml，以补充高热消耗的大量水分，并促进毒素和代谢产物的排出。l 4)保持清洁与舒适：加强口腔护理，应保持口腔清洁：加强皮肤护理，退热期往往大量出汗，应随时擦干汗液，更换衣服和床单，防止受凉，保持皮肤的清洁
7、干燥，对于长期持续高热卧床者，要注意防止压疮的发生。7)加强病情观察：观察体温，并观察其热型及临床过程，伴随症状、治疗效果等l 8)用药的护理：遵医嘱使用抗生素，观察疗效和不良反应。l 评价：6月22日T37.3，未出现高热现象.9潜在并发症相关因素：感染性休克l 预期目标：患者感染得到有效控制，未出现休克l 1）病情监测:a生命体征，有无心率加快、脉搏细数、血压下降、脉压变小、体温不升或高热，呼吸困难等。B体位：病人取中凹位，抬高头胸部20。抬高下肢约30。有利于呼吸和静脉血回流。l 2）吸氧:给予高流量吸氧维持PO260mmhg，改善缺氧状况l 3）补充血容量：建立两条静脉通道，给予右旋糖
8、酐或平衡液以维持有效血容量，降低血液粘滞度，防止弥漫性血管内凝血。l 4）用药的护理：给予多巴胺、可拉明等血管活性药物l 5）控制感染l 6）纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱。l 评价：7月2号呼吸尚平稳，双下肺呼吸音稍粗，未闻及明显干湿性啰音.10潜在并发症：糖尿病酮症酸中毒 高渗性昏迷l 预期目标：患者血糖得到有效的控制l 1）预防措施:定期监测血糖，合理用药，不要随意减量或停用药物;保证充足的水分摄入。l 2）病情监测：密切观察是否出现酮症酸中毒、高渗性昏迷的征象，严密观察和记录病人的生命体征、神志、24h液体出入量等的变化，遵医嘱定时监测血糖变化，及时准确做好各种检验标本的采集和送检。l
9、3）急救配合与护理：立即开放两条静脉通路，准确执行医嘱，确保液体和胰岛素的输入，病人绝对卧床休息，注意保暖，予以低流量吸氧，加强生活护理，注意皮肤、口腔护理l 评价：6月28到7月2日血糖控制可.11压疮的护理：l 1，定期翻身、减压，睡气垫床，强调体位及翻身，经常更换体位每23小时翻身1次，使用压疮防治气垫床。l 2 保持床铺平整、清洁、干燥、无碎屑也是防治压疮的重要环节，同时也要保持患者的皮肤清洁和干燥。l 3 局部护理：每天清除疮面坏死组织，彻底清洁消毒，换药前，操作者戴无菌手套，用无菌棉球从伤口中心环形向外消毒。每天换药时用20 ml注射器先后抽取3%双氧水，和生理盐水以2 ml/s速
10、度推出水流，由疮面中心点环形向外冲洗反复冲洗，直至伤口清洁再用碘伏消毒，涂抹上烧伤湿润膏，最后用敷料包扎。l 4 除局部换药外，配合红外线照射：照射距离离患处约30 cm，12次/d，30 min/次。照射时应随时观察局部情况，以防烫伤。l 5 重点加强营养支持：主要是供给患者高蛋白、高热量、高维生素饮食。注意调配食物，促进食欲；鼓励患者多进食，以增强患者的抵抗力，促进伤口愈合。多吃些牛奶、豆奶、鸡、鱼等高蛋白食物和新鲜水果、蔬菜，必要时给以静脉滴注氨基酸、白蛋白或血浆等。.12胃管护理：1胃管口用纱布包裹后夹住，防止胃内液体流出。2鼻饲服药时应将药片研碎，溶解后在注入。3鼻饲期间保持口腔卫生
11、。4.每次鼻饲前要检查胃管确定在胃内灌注液保持38左右为宜。灌注量不宜过多（以300ml为宜），以免呕吐。灌注间隙时间不应少于2小时。.13导尿管护理：l 1 保持引流通畅。避免导管受压、扭曲、堵塞。l 2.防止逆行感染。保持尿道口清洁，每日络合碘消毒尿道口2次，每日定时更换集尿袋，记录尿量，每周更换导尿管1次，无论何时，引流管及集尿袋均不可高于耻骨联合，切忌尿液逆流。l 3多给病人喂水，常更换卧位，观察尿液是否混浊，沉淀或出现结晶，予以膀胱冲洗。l 4.训练膀胱功能。可采用间歇性阻断引流，使膀胱定时充盈、排空、促进膀胱功能的恢复。l 5.病人作检查时，可携集尿袋前往。其方法：将导尿管固定于下
12、腹部；保持集尿袋低于耻骨联合。亦可将导尿管与集尿袋分离，用无菌纱布包裹导尿管末端反折后以胶布扎紧，固定于下腹部；集尿袋开口端用无菌纱布包裹或套入无菌试管内，固定于床单上。l.14l 6月22日SPO284%-94%,神志呈嗜睡，体查：双肺呼吸音粗，可闻及散在痰鸣音及极少量哮鸣音，心率90次/分，低热37.3。C腹平软，剑突下压痛、无反跳痛，双下肢浮肿。治疗上监测血糖变化，及时控制血糖，防止糖尿病酮症酸中毒及糖尿病高渗性昏迷的发生。4患者剑突下压痛明显予以急查淀粉酶、脂肪酶、胰淀粉酶，密切观察腹部压痛情况，用洛赛克制酸、护胃，硫糖铝保护胃黏膜；5复查电解质、肾功能、血气分析.15l 6月22日2
13、0:00检查结果回报：乙肝、丙肝免疫示乙肝核心抗体阳性，提示既往可能感染乙肝病毒；糖尿病监测示Glu6.87mol/l 电解质示K+3.13mol/l,Na+148.7mol/l提示低钾高钠血症，淀粉酶、脂肪酶、胰淀粉酶未见异常；肾功能示Cr215.6umol/l,BUN20.46mol/l,UA472.5umol/l,B2-MG5.83mg/l GFR（肾小球率过滤）51.07ml/min,肾功能不全较前有所加重；血气分析示PH 7.499Pco2 P02 54mmHg HCO3-30.3mmol/l SO2 90.3%提示型呼吸衰竭及代碱，较前有所好转。.16l 6月23日患者仍处于嗜睡状
14、态，呼之可睁眼，偶能言语，但言语混乱，吐词不清楚，血糖波动在8.0-15.7mmol/ll 治疗：予以至灵胶囊1gtid、尿毒清颗粒5gtid护肾治疗；患者肺部听诊无啰音，停用地塞米松，但是晚餐前血糖高，加大晚餐前胰岛素用量至8U，血压波动在120-160/85-100mmHg之间，予以尼群地平片10mgBID。l 6月24日心内科会诊考虑：1高血压病，2低钾血症，治疗上：停病危改病重，；2.患者上腹仍有压痛，需完善腹部彩超，以明确诊断；3.治疗继予抗感染、护肾、降糖、降压、解痉、平喘、化痰、护胃，补液等支持及对症处理。.17l 6月24日检查结果回报：腹部彩超示胆囊结石，其中一个声宽13mm
15、，前列腺增生，前列腺内强光斑，考虑结石或钙化。患者腹部压痛，以上腹部为甚，腹部彩超示胆囊结石，前列腺增生。消化内科会诊：1.完善肿瘤标志物、血淀粉酶、腹部CT扫描；2.予抗感染及“洛赛克”40mg 静推Qd，防止应激性溃疡。患者腹部仍有压痛，予进一步完善腹部CT，治疗加用硫糖铝护胃治疗。.18l 6月28日患者神志嗜睡状，有咳嗽、气喘，无明显咳痰，检查结果回报：血气PH 7.530，PCO2 25.2mmHg，PO2 83mmHg，HCO3-21.1mmol/L，仍提示呼碱，但较前稍好转；血常规示WBC15.91*109/L，N89.7；肾功能示BUN15.61 mmol/l，2-MG3.49
16、mg/l，GFR60.78ml/min，肾功能较前有所好转；电解质示钾3.18mmol/l，钠153.2mmol/l，氯117.2mmol/l，渗透压332.93mOsm/kg，提示低钾高钠高氯；肝胆脾CT扫描示胆囊结石，双下肺炎症，左侧少量胸水。内分科会诊，分析患者电解质紊乱原因考虑为进食及饮水过少所致，治疗上：1.积极补水、补液，24h内钠摄入量控制在4g以内；2.监测血糖、羟丁酸及血乳酸，注意能量补充，防止酮症酸中毒。普外科会诊，诊断考虑腹痛查因，建议：1.完善腹部立位片及胰酶等检查，2.予以抗炎、解痉对症支持治疗。泌尿外科会诊，建议加强会阴部护理。.19l 6月28日患者神志清楚、口唇
17、发绀，呼吸急促，双肺呼吸音粗，双下肺可闻及散在痰鸣音，治疗上予以银杏叶分散片活血、胞磷胆碱钠护脑治疗肤科会诊协助诊疗并改用罗氏芬加强抗感染治疗；患者前列腺特异性抗原高于正常值，腹部彩超示前列腺增生，前列腺内强光斑。l 6月29日左耳外耳道流脓，量较多，约3ml，稍有臭味请耳鼻喉科会诊耳鼻喉科会诊l 7月2日耳鼻喉科会诊：考虑左耳急性中耳炎，局部用3%双氧水洗耳后滴用0.3%氧氟沙星眼水Tid予以氧氟沙星眼水局部抗感染治疗.20护理诊断：l 清理呼吸道无效：与痰液积聚有关l 气体交换受损：与气道内痰液积聚、肺部感染有关l 活动无耐力：与氧的供需失调有关l 焦虑：与担心疾病预后有关l 自理生活缺陷
18、:与疾病限制绝对卧床、乏力有关.21清理呼吸道无效相关因素：与痰液积聚有关l 护理目标：患者痰鸣音减少。l 1.营造良好的治疗环境，温度保持在1822度，湿度在50%60%；l 2.给予营养丰富，易消化的食物；l 3.注意休息；生理和心理；l 4.加强心理方面的护理或支持；l 5.观察病情变化；l 6.多饮水。l 评价：7月2日患者偶有咳嗽、气喘，无咳痰。，呼吸尚平稳，双下肺呼吸音稍粗，未闻及明显干湿性啰音。.22气体交换受损相关因素：与气道内痰液积聚、肺部感染有关l 预期目标：患者呼吸平稳l 护理措施l 1）保持室内空气新鲜l 2）给患者取有利于呼吸的体位，如半坐卧位或高枕卧位，因合适的体位
19、有利于呼吸和咳痰，从而减轻呼吸困难，持续高流量吸氧（面罩+鼻塞）l 3）鼓励病人咳嗽、排痰、深呼吸，促进痰液的排出 l 4）予以心理护理，以免焦虑和恐惧而过度通气l 5）按医嘱给予雾化及化痰药l 评价：7月2日患者呼吸尚平稳.23活动无耐力相关因素：与氧的供需失调有关l 预期目标：能在床上进行翻身l 护理措施：l 1）绝对卧床l 2）做好生活护理l 3)制定活动计划，指导患者进行能够耐受的活动l 评价：7月2日患者神志清楚，检查欠合作，不能在床上进行翻身.24焦虑相关因素：与担心疾病预后有关l 预期目标：患者焦虑情绪减轻l 护理措施：l 1)评估患者焦虑的原因、程度l 2）向患者做好疾病相关知识宣教、配合治疗及护理的必要性l 3）多与患者沟通，做好心理护理，鼓励家属多与患者沟通，建立信心减轻焦虑情绪l 4）必要时使用镇静剂l 评价：7月2日患者神志清楚，检查欠合作.25自理生活缺陷相关因素:与疾病限制绝对卧床、乏力有关l预期目标：基本满足生活所需l护理措施：l1）加强基础护理和生活护理l2）将呼叫器放在患者伸手可及之处l3）经常巡视病人，以满足患者所需l评价：患者神志清楚，绝对卧床休息.26
